Современные подходы к лечению синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Диагностика

Поскольку синдром хронической тазовой боли у мужчин является диагнозом исключения, на основании оценки жалоб и данных осмотра алгоритм обследования устанавливается для каждого пациента индивидуально. Изначально уролог исключает потенциально угрожающие жизни состояния (рак простаты и мочевого пузыря, обструктивную уропатию), которые могут протекать самостоятельно или совместно с простатодинией. Могут быть полезны консультации невролога, онколога, психотерапевта и других специалистов. Клинико-лабораторное обследование базируется на:

  • Методах визуализации.ТРУЗИ, УЗИ мочевого пузыря с контролем остаточной мочи, допплерография, МРТ органов малого таза помогают уточнить состояние предстательной железы, наличие обструкции, особенности кровоснабжения. Эти исследования направлены на исключение других заболеваний, поддающихся лечению, но ни одно из них не является универсальным.
  • Лабораторной диагностике. Основная задача – исключение ИППП. Секрет простаты, эякулят, мочу высевают на питательные среды с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к препаратам, оценивают с помощью микроскопии. Достоверная корреляция между количеством лейкоцитов и бактерий с выраженностью симптоматики отсутствует. Их повышенное количество в секрете свидетельствует об инфекционном генезе. Для идентификации инфекционных агентов предпочтительнее проведение ПЦР-диагностики. ПСА исследуют у мужчин старше 45 лет.
  • Видеоуродинамическом обследовании. Оценка уродинамики показывает признаки спастической дисфункции мочевого пузыря и простатической части уретры. Основная цель исследования – выявление скрытых невропатий и подбор правильной схемы лечения, которая облегчит состояние. О патологии свидетельствуют неполное расслабление шейки и сужение простатического отдела мочеиспускательного канала из-за сдавления простатой.
  • Цистоскопии. Цистоскопию выполняют для получения данных о воспалении в мочевом пузыре, опухолевом процессе. Седация во время обследования способствует лучшему наполнению, что позволяет диагностировать интерстициальный цистит. Кроме этого, по показаниям возможно взятие образца ткани для биопсии и выполнение малых вмешательств – удаления полипа, лечения кольцевой стриктуры уретры.

Дифференциальную диагностику проводят с проктологическими заболеваниями: хронической трещиной прямой кишки, синдромом раздраженного кишечника. Со стороны урологии похожие проявления могут быть у камней мочевого пузыря, бактериального простатита, урогенитального туберкулеза, опухолевых процессов урогенитальной сферы, фиброза простаты.

Лечение синдрома хронической тазовой боли опирается на патогенетический фактор. Изначально используются наименее инвазивные способы, в случае их неэффективности возможно выполнение хирургического вмешательства. Тактика ведения преимущественно консервативная, крайне редко – оперативная:

Лечение хронической тазовой боли у мужчин. Хронический простатит

Некоторые случаи острого простатита переходят в хронический простатит. Существование хронического бактериального (инфекционного) простатита сомнениям не подвергается. Но если взять все случаи хронического простатита за 100%, то на долю хронического бактериального простатита, который чаще всего вызывает группа бактерий кишечной палочки (E. coli), приходится не больше 10-15% случаев. Остальные же случаи никак с инфекциями не связаны. Т.е. большинство случаев заболеваний, которые вызывают тазовую боль у мужчин, сложно назвать именно хроническим бактериальным поражением предстательной железы.

  • Мультидисциплинарный подход

Проблема хронического простатита очень сложная, многофакторная, не решённая медицинской наукой до конца. В Ильинской больнице лечением хронической тазовой боли у мужчин занимается мультидисциплинарная команда экспертов – урологи, проктологи, лучевые диагносты, неврологи, психотерапевты, специалисты по лечению боли и др. Тесное взаимодействие врачей разных специальностей, их глубокие клинические знания и аналитические способности позволяют провести сложную дифференциальную диагностику, выявить и устранить причину тазовой боли.

  • Трёхстаканная проба мочи

Этот диагностический тест был разработан в 60-х годах 20-го века двумя американскими профессорами-урологами E. Mearesи T. Stameyи позволил разделить инфекцию мочевых путей (пиелонефрит, цистит, воспаление почек и мочевого пузыря) и воспаление, которое находится непосредственно в предстательной железе. При этом тесте пациента просят помочиться самой первой порцией мочи (10 мл) в первую пробирку. Если в этой порции мочи много лейкоцитов, это однозначно говорит об уретрите при том условии, что в остальных порциях мочи лейкоцитов нет. Затем пациент должен выпустить 50-100 мл мочи. Тем самым он промывает мочеиспускательный канал, исключая попадание в следующую порцию мочи материала из уретры. После этого собираются вторые 10 мл – вторая порция мочи. Если во второй порции мочи нет лейкоцитов, а в первой есть, тогда это точно уретрит. Если лейкоциты есть и в первой, и во второй порции мочи, то это воспаление более высоких отделов мочеполовой системы – простатит, цистит или пиелонефрит. После того, как собрана вторая порция, пациенту выполняется массаж предстательной железы. Выдавливается её сок или секрет – в случае воспаления в него попадут лейкоциты. Случается, что секрет простаты не выделился. В любом случае собирается третья порция мочи, ещё 10 мл, она смывает секрет простаты, который выделился в уретру, но не вышел наружу. Если лейкоцитов в первой и во второй порциях мочи нет, а есть только в третьей порции после массажа простаты, то это простатит. Если лейкоциты есть во всех трёх порциях, то тут ситуация сложная – это может быть и простатит, и цистит, и пиелонефрит.

Трёхстаканная проба мочи позволяет установить факт воспаления в предстательной железе, т.е. наличие лейкоцитов либо в секрете простаты, либо в порции мочи, которая выпускается после массажа. Наличие лейкоцитов указывает на то, что в предстательной железе есть воспаление. И если из постмассажной порции высеиваются бактерии – это тот самый хронический бактериальный простатит. Но в подавляющем большинстве случаев бактерии найти не удаётся.

В последние годы трёхстаканную пробу мочи упрощают до двухстаканной, при которой вторая порции мочи до массажа простаты не собирается, а собранная после него порция мочи из 3-й становится 2-й. Это вполне допустимо, никак не влияет на диагностическую точность и экономит время.

  • Симптомы

Повышения температуры тела при хроническом простатите не бывает, основной симптом –хроническая боль в промежности. Иногда пациенты сравнивают эту боль с гвоздём или штырём. Боль может быть довольно интенсивной, но бывает и умеренной, тупой. Она может быть постоянной, а может возникать в связи с половым актом, физической нагрузкой или длительной ходьбой. Боль может усиливаться в определенное время суток, чаще вечером. Интенсивность боли может колебаться, но сама боль присутствует практически постоянно. Вторым основным симптомом хронического простатита являются расстройства мочеиспускания – частое, реже болезненное мочеиспускание. Возможно ослабление струи мочи, как при аденоме предстательной железы. Иногда при хроническом простатите снижается половое влечение и ослабевает эрекция, что вероятнее всего является следствием длительной боли в промежности.

Все пациенты, у которых есть боль, требуют лечения. Но есть ещё одна группа больных, у которых в секрете простаты уровень лейкоцитов повышен, но боли при этом нет. Раньше такую форму называли «простатит без простатита». Согласно современным стандартам, таких пациентов лечить не надо. Доказано, что корреляции между уровнем лейкоцитов и интенсивностью боли нет. Лейкоцитов может быть много, а боль может быть слабой. И наоборот, лейкоцитов может не быть вообще, а боль просто невыносима. Из вышесказанного следует, что сам термин «хронический простатит» несправедлив. Это состояние следует называть «синдром хронической тазовой боли у мужчин».

  • Формы синдрома хронической тазовой боли у мужчин (СХТБ)

Хроническая тазовая боль включает в себя 4 формы. Первая форма, до 15% случаев – хронический бактериальный простатит. При нём есть боли, есть повышение лейкоцитов в секрете простаты и есть бактерии. Вторая форма – хронический воспалительный небактериальный простатит – есть повышение содержания лейкоцитов, есть боли, но никакой инфекции нет. Третья форма – хронический невоспалительный небактериальный простатит – нет ни лейкоцитов, ни бактерий, а боль есть. И четвёртая форма – бессимптомный небактериальный хронический простатит, когда в секрете простаты лейкоциты есть, но нет никаких симптомов – ни болей, ни расстройства мочеиспускания. Поскольку при четвёртой форме нет жалоб пациента, её не лечат. А те пациенты, которые жалуются на боли, нуждаются в лечении.

  • Трудности диагностики

Ещё на заре изучения проблемы хронического простатита в конце 60-х – начале 70-х годов соавтор трёхстаканной пробы Эдвин Меарс (Edwin E. Meares) назвал хронический простатит «мусорной корзиной клинического невежества», поскольку хроническим простатитом часто именуют другие заболевания, которые простатитом совершенно не являются, однако вызывают у мужчин боли в промежности. Поэтому если у пациента есть боли и другие характерные симптомы вроде ослабления струи мочи, уролог должен исключить все заболевания тазовых органов, которые могут приводить к развитию болей в промежности. Иными словами, сегодняшняя тактика лечения синдрома хронических тазовых болей у мужчин заключается в том, что сам хронический простатит является диагнозом исключения. Т.е. он ставится в последнюю очередь, когда исключены все другие диагнозы.

В первую очередь пациенту проводят трёх- или двухстаканную пробу мочи, чтобы понять, есть ли воспаление в предстательной железе или нет, связано ли оно с инфекцией или нет. Затем требуется исключение мочекаменной болезни. Для этого проводятся УЗИ или КТ исследования, которые сообщают врачу об отсутствии камней в мочевом пузыре и в нижней трети мочеточника –такие камни могут вызывать похожие боли. Следующий шаг – проверка качества мочеиспускания – урофлоуметрия. Она показывает, насколько свободно опорожняется мочевой пузырь. Также определяются полноценность опорожнения мочевого пузыря и объём остаточной мочи. Исключается аденома предстательной железы. При существенно ослабленной струе мочи следует исключить стриктуру уретры. Назначается МРТ и консультация проктолога. Основываясь на данных МРТ, проктологи могут обнаружить неурологические заболевания – хронический геморрой, трещину прямой кишки, свищ прямой кишки, воспаления тазовых мышц, новообразования тазовых органов, другие заболевания, которые могут вызывать похожие боли. Т.е. обследование при подозрении на хронический простатит может быть довольно широким для исключения всех возможных причин тазовых болей. И если такая причина находится, её надо устранить.

  • Лечение бактериального хронического простатита

Если бактериальная природа хронического простатита подтверждена – лечение заключается в применении антибиотиков. Используются антибиотики, хорошо проникающие в предстательную железу и активные в отношении т.н. грамотрицательных бактерий – в первую очередь кишечной палочки, которая чаще всего и вызывает бактериальный простатит. Антибиотик, дозу и продолжительность лечения должен назначить врач. Как правило, длительность лечения хронического бактериального простатита антибиотиком – от 4 до 8 недель.

Кроме антибиотиков, назначаются альфа-адреноблокаторы. Эти препараты улучшают качество мочеиспускания и оттока секрета предстательной железы, расслабляют гладкую мускулатуру простаты. Продолжительность приёма альфа-адреноблокаторов такая же, как и продолжительность приёма антибиотиков. Иногда, особенно при наличии сопутствующей аденомы предстательной железы, требуется длительный или постоянный прием данных препаратов. Для облегчения боли пациентам назначают противовоспалительные препараты, как правило, содержащие ибупрофен или другие нестероидные противовоспалительные препараты. Они уменьшают отёк, снижают боль, уменьшают активность воспаления. Продолжительность их приёма – как правило не более 2 недель, поскольку эти препараты могут вызвать побочную реакцию со стороны желудочно-кишечного тракта.

Если проведено множество курсов антибиотикотерапии, а стабильного результата добиться не удалось, используется ещё один метод лечения – прямое введение в простату антибиотиков под контролем УЗИ. В некоторых случаях всего одна инъекция антибиотика в предстательную железу приводит к полному исчезновению боли.

  • Лечение небактериального хронического простатита

Более чем у половины пациентов с хроническими тазовыми болями никаких очевидных причин тазовых болей не обнаруживают. В этом случае урологи проводят симптоматическое лечение. В первую очередь назначается курс антибиотикотерапии на 2 недели. И если в течение этих двух недель боли уменьшаются, то назначается ещё один курс антибиотиков – от 2 до 4 недель. Вместе с антибиотиками пациентам с синдромом хронической тазовой боли назначаются альфа-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства.

В распоряжении урологов Ильинской больницы имеются самые современные устройства и аппараты для проведения физиотерапии. Применяются методики тренировки мышц тазового дна с биологической обратной связью и различные ударно-волновые воздействия. Физиотерапия может способствовать снижению боли, но, к сожалению, полного избавления от болевого синдрома в промежности не гарантирует.

Классическим методом лечения при небактериальном хроническом простатите является прямой массаж предстательной железы. Массаж улучшает дренирование предстательной железы и отток секрета, обладает психотерапевтическим эффектом.

  • Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и синдром хронической тазовой боли

Ранее считалось, что простатит могут вызывать гонорея и хламидиоз. Но роль ЗППП в развитии хронического простатита на сегодняшний день не доказана. Эти микроорганизмы живут в мочеиспускательном канале у мужчин, а в предстательной железе они не размножаются, это не подходящая для них среда. Тем не менее, если существует длительное хроническое воспаление в уретре, то местная сопротивляемость слизистой снижается, и формируется благоприятная среда для размножения кишечной палочки, которая может попасть в предстательную железу и вызвать ее воспаление. В ряде научных работ есть подтверждения тому, что антибиотикотерапия, направленная не на кишечную палочку, а именно на хламидии, даёт положительный результат при хроническом простатите.

  • Управление болью

Даже если причины возникновения хронической тазовой боли обнаружить не удается, болевой синдром можно устранить. В Ильинской больнице этим занимается уникальная группа специалистов-альголов (от греч. Algos – боль), применяющая технологии управления болью – pain management. Пациентам выполняются лечебные блокады – под контролем рентгена или УЗИ игла подводится к нерву, отвечающему за проведение болевых импульсов. В область нерва вводится анестетик. Положительный эффект возникает быстро и длится до 6 месяцев. Если лечебной блокады недостаточно, выполняется радиочастотная абляция – разрушение нерва высокочастотным электрическим полем. Проведение болевых импульсов блокируется, обезболивающий эффект от этой процедуры может быть очень длительным.

Частая причина хронической тазовой боли – фантомная. Источник боли ликвидирован, но в головном мозге сформировался стойкий очаг повышенного болевого возбуждения, и пациент продолжает ощущать боль. Такое состояние называется «феномен центральной сенситизации» или нейропатической боли. Для его купирования специалисты Ильинской больницы применяют лекарственные схемы с использованием нового поколения антидепрессантов и антиконвульсантов. Узнать больше.

  • Психотерапевтическая поддержка

Хроническая боль оказывает серьезное негативное воздействие на психику пациента. Могут развиться неврозы, депрессия, тревожные расстройства. Возникает “туннельное видение” – состояние, когда пациент не замечает ничего, кроме своей боли, его восприятие мира сужается. Психотерапевты Ильинской больницы помогут пациенту скорректировать восприятие боли, восстановить социальную активность, поддержать семейные отношения, дать ощущение здоровья и благополучия. При необходимости назначается поддерживающая лекарственная терапия.

  • Симптомы

Современные подходы к лечению синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Постоянно присутствующие боли в области малого таза доводят до невроза, лишают нормальной социальной и половой жизни. Хорошо, если удается точно определить их причину и начать лечение, но в ряде случаев это невозможно. Синдром хронической тазовой боли у мужчин развивается в основном на фоне абактериального простатита (подробнее о болевых ощущениях при простатите), но есть и другие провоцирующие факторы. В статье расскажем о них, а также о подходах к лечению.


В зависимости от локализации выделяют следующие виды тазовых болей у мужчин:

Синдром хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли может беспокоить как женщин, так и мужчин. Синдром хронической тазовой боли – это боль длительностью более 3-6 месяцев, локализующаяся в области таза и характеризующаяся выраженной интенсивностью, требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Синдром хронической тазовой боли может быть результатом:

•Проблем со стороны женской половой системы

•Проблем со стороны мужской половой системы

•Поражения нервов тазовой области

•Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы

•Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта

•Нервно-психические расстройства и заболевания

Причины синдрома хронической тазовой боли у женщин:

•Хронические воспалительные заболевания органов малого таза;

•Фиброз матки и др.

Синдром хронической тазовой боли у женщин может проявляться:

•Болевыми ощущениями в период менструации;

•Болями внизу живота и спины;

•Болевыми ощущениями в период полового акта;

•Вульводинией – боль в области влагалища, причину которой не удается установить.

Причины синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Причиной синдрома хронической тазовой боли у мужчин в 80-90% случаев является простатит.

Выделяют следующие категории простатита:

•Тип I – острый бактериальный простатит;

•Тип II – хронический бактериальный простатит;

•Тип III – хронический абактериальный простатит, который и классифицируется как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Выделяют тип IIIa – воспалительный синдром хронической тазовой боли и тип IIIb – невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

•Тип IV – асимптоматический воспалительный простатит.

Простатит может вызывать следующие симптомы:

•Задержка мочи или болезненное мочеиспускание;

•Ощущения дискомфорта в области основания полового члена;

•Дискомфорт внизу спины;

•Ощущения дискомфорта в области анального отверстия и яичек;

•Болезненные ощущения в период эякуляции;

•Наличие примеси крови в сперме.

Синдром хронической тазовой боли при поражениях нервов

Синдром хронической тазовой боли может возникать в результате повреждения и дисфункции нервов, как у женщин, так и у мужчин. При хирургических вмешательствах, родовспоможении или нейропатиях могут повреждаться нервы, расположенные в тазовой области (срамной нерв, илео-ингвинальный, генито-феморальный). При этом синдром хронической тазовой боли проявляется следующими симптомами:

•Болевые ощущения при половом акте;

•Боли при мочеиспускании;

•Болевые ощущения в положении сидя;

•Боли внизу живота и спины;

•Боль в области половых органов.

Синдром хронической тазовой боли при синдроме раздраженной кишки

Синдром раздраженной кишки – нередкая причина синдрома хронической тазовой боли, как у женщин, так и у мужчин. Могут наблюдаться следующие симптомы:

•Спазмы, колики внизу живота (как правило, слева);

•Нарушение функций кишечника (диарея, запор, метеоризм);

•Боли, усиливающиеся после еды;

•Боли при половом акте;

•Болезненная менструация у женщин;

•Боли в животе, усиливающиеся при стрессе, тревоге, депрессии.

Синдром хронической тазовой боли при расстройствах со стороны мочеполовой системы

Синдром хронической тазовой боли, возникающий при интерстициальном цистите, опухоли мочевого пузыря, обструкции мочевыводящих путей, может проявляться следующими симптомами:

•Болями при заполнении мочевого пузыря мочой (т.е. после мочеиспускания) или в период мочеиспускания;

•Недержанием мочи или увеличением частоты мочеиспусканий;

•Болями в период полового акта;

•Болями в тазовой области.

Синдром хронической тазовой боли при остите лобковой кости

Синдром хронической тазовой боли при остите (воспаление кости) лобковой кости, как правило, возникает у физически активных мужчин и женщин. Для остита лобковой кости характерны следующие симптомы:

Читайте также:  Сильное головокружение при нормальном давлении и его скачках

•Боли в лобковой области, усиливающиеся при физической активности;

•Боли при сведении ног;

•Боли при приседаниях или поднятии по лестнице.

Симптомы хронической тазовой боли варьируют не только в зависимости от причины, но и в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Синдром хронической тазовой боли может проявляться множеством или, наоборот, лишь несколькими вышеперечисленными симптомами, поэтому иногда тяжело установить причину заболевания.

Если вы думаете, что у вас синдром хронической тазовой боли, обязательно обратитесь к вашему доктору для более детального обследования.

Распространенность синдрома хронической тазовой боли

Распространенность синдрома хронической тазовой боли крайне высока. Синдром хронической тазовой боли встречается у каждой седьмой женщины и у каждого третьего мужчины. Синдром хронической тазовой боли может приводить к длительному физическому и психологическому дискомфорту, материальным и семейным проблемам, потере трудоспособности.

Диагностика синдрома хронической тазовой боли

Правильно было бы сказать, что диагностика синдрома хронической тазовой боли – это, в первую очередь, исключение потенциально опасных для жизни заболеваний (таких как рак простаты, обструктивная уропатия, пионефроз, рак мочевого пузыря и др.) любыми доступными методами.

Алгоритм диагностики синдрома хронической тазовой боли должен составляться индивидуально для каждого пациента, и включать в себя лабораторные и визуализирующие методы исследований, назначаемые на основании имеющихся у пациента жалоб и симптомов.

Диагностика синдрома хронической тазовой боли основывается на сборе подробного анамнеза заболевания. Требуется детальное обследование репродуктивной, гастроинтестинальной, скелетно-мышечной, мочевой систем и тщательная оценка нервно-психического здоровья пациента. Анамнестические данные о проведенных ранее обследованиях позволяют врачу избегать повторных назначений диагностических манипуляций.

Визуализирующие методы исследования: рентгенография, внутривенная пиелография, видеоцистоуретрография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование мошонки и трансректальное УЗИ простаты назначаются индивидуально каждому пациенту исходя из имеющихся для этого показаний. Урофлуометрия позволяет исследовать акт мочеиспускания, например, заметить прерывистость или слабость струи мочи со сниженной пиковой скоростью потока мочи. Общий анализ мочи и культуральное исследование мочи позволяют выявить присутствие в моче лейкоцитов (пиурия) и/или бактерий (бактериурия), что является признаком воспалительного процесса мочеполовой системы, например, бактериального простатита. Диагноз бактериального простатита выставляется в случае наличия большого количества лейкоцитов в секрете простаты, выдавливаемого путем массажа, и/или выявления бактерий при окраске мазка по Грамму, и/или наличия роста бактерий при культуральном исследовании.

Контаминация из уретры или наружных половых органов, или наличие инфекции в верхних отделах мочевой системы могут давать ложно-положительные результаты при диагностике простатита, в то время как ложно-отрицательный результат можно получить при неправильной методике сбора и транспортировки биологического материала. Поэтому важное значение для диагностики простатита имеет трехстаканная проба, проводимая после трансректального массажа простаты. При массаже предстательной железы выдавливается секрет простаты. Однако многие мужчины не сильно привержены к проведению данного исследования и нередко от него отказываются.

Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) играет немаловажное значение в диагностике простатита. Уровень ПСА всегда повышен у мужчин с острым бактериальным простатитом и у мужчин с синдромом хронической тазовой боли, вызванной хроническим простатитом.

Анализ на ПСА у мужчин с синдромом хронической тазовой боли может помочь в дифференциальной диагностике хронического бактериального простатита (уровень ПСА увеличен) и простатодинии (уровень ПСА – норма).

Цитологическое исследование мочи – необходимый метод исследования у больных с подозрением на злокачественное новообразование.

Видеоуродинамическое исследование позволяет выявить спастическую дисфункцию шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, которые приводят к задержке мочи. Цистоскопия помогает выявить признаки воспаления, гиперемии тканей в области треугольника мочевого пузыря и простатической части уретры. Цистоскопия может проводиться в амбулаторных условиях, при этом предварительно в уретру вводится лидокаин с целью обезболивания. Цистоскопия под регионарной или общей анестезией проводится редко, по строгим показаниям. Как правило, пациенты с синдромом хронической тазовой боли сверхчувствительны, с низкой болевой толерантностью. При выполнении цистоскопии проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием. Кроме того в процессе проведения диагностической цистоскопии возможно устранение небольших патологических изменений, например, циркулярных стриктур уретры или полипов простаты.

Анальная электромиография позволяет выявить наличие гипертонуса и нарушения расслабления мышц промежности.

Общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов могут быть индикаторами воспалительного, инфекционного процесса, а иногда, и злокачественного. Серологические анализы на инфекции, передающиеся половым путем, обязательно должны назначаться урологом в процессе диагностики.

Лечение синдрома хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли должно основываться на доверительных и партнерских отношениях между врачом и пациентом.

При обнаружении у пациента инфекции, передающейся половым путем, необходимо назначение антибактериальной терапии, особенно для предотвращения перехода острого простатита в хронический. Однако необходимо понимать, что у мужчин с небактериальным простатитом, или простатодинией, назначение антибиотиков не всегда обосновано. При бактериальном простатите антибактериальная терапия должна проводиться на основании результатов культурального исследования и определения чувствительности бактерий к антибиотикам.

При проведении медикаментозной терапии также могут использоваться:

•Диазепам – бензодиазепиновый препарат, назначаемый коротким курсом для снятия тревоги и спазма мышц тазового дна.

•Альфа-адреноблокаторы – применяются для симптоматического лечения хронической тазовой боли у мужчин. При их использовании снимается спазм гладких мышц шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, что облегчает процесс мочеиспускания.

Массаж простаты – одно из терапевтических мероприятий, проводимое при лечении синдрома хронической тазовой боли, вызванным хроническим простатитом. При выполнении данной манипуляции палец врача располагается в прямой кишке по задней стенке простаты, доктор оказывает давление по всей поверхности предстательной железы в направлении от латерального края к центру с целью выдавливания секрета из простатических протоков, закупоренных сгустившимся секретом.

Роль массажа простаты с целью уменьшения симптомов боли крайне неоднозначна. В 70-е года урологи рекомендовали проводить массаж 1-3 раза в неделю курсом 3-4 недели. Однако в настоящее время большинство урологов отказалось от данной методики. Роль частой эякуляции для уменьшения симптомов синдрома хронической тазовой боли также неоднозначна, как и массаж простаты. Пациентам со значительно увеличенной в размере, «застойной» простатой советуют более интенсивную половую жизнь со своим партнером. И, конечно же, мужчины находят это предложение намного привлекательнее, чем трансректальный массаж простаты.

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) – широко применяемая операция у мужчин, страдающих от постоянных сильных болей, не купируемых неинвазивными методиками.

В среднем операция занимает 1 час. Процедура проводится в операционной под общей, спинальной или эпидуральной анестезией. Операция выполняется с помощью эндоскопического инструмента, вводимого через уретру. С помощью специального хирургического инструмента хирург удаляет ткани предстательной железы. В конце операции врач ставит уретральный катетер, необходимый для оттока мочи и промывания мочевого пузыря от сгустков крови. Катетер удаляется через 1-2 дня после операции. Однако проведение данной операции не дает гарантии исчезновения симптомов, а в некоторых случаях может даже ухудшаться из-за развития эректильной дисфункции и недержания мочи.

Миофасциальная терапия и методика парадоксальной релаксации – физиотерапевтические методики, предназначены для улучшения работы мышц тазового дна.

Дополнительное лечение включает:

Коррекция питания заключается в ограничении употребления в пищу ирритантных веществ, таких как табак, кофе, чай, газированные напитки, алкоголь и др.

Сидячие ванны могут частично снять болевые ощущения при остром воспалении.

Синдром хронической тазовой боли при синдроме раздраженной кишки

Причины

Достоверно причины развития состояния пока не установлены. Предполагается влияние нескольких факторов на развитие СХТБ у мужчин. Существующие теории включают воздействие:

  • нанобактерий (неживых структур – кристаллизованных минеральных и органических наночастиц);
  • повышенного внутрипростатического давления;
  • внутрипростатического рефлюкса мочи из-за недостаточного расслабления уретрального сфинктера или шейки мочевого пузыря;
  • имеющегося интерстициального цистита;
  • соматических расстройств;
  • нарушений местного кровоснабжения;
  • эмоционального статуса расстройств;
  • фибромиалгии тазового дна;
  • низкого уровня тестостерона или нарушения механизма ингибирования тестостероном воспаления простаты (известно, что тестостерон защищает предстательную железу от развития воспалительных процессов).

К инициаторам заболевания относят:

  • инфекционные заболевания (включая передающиеся преимущественно половым путем);
  • травмы, особенно повреждения в области уретры, промежности;
  • неврологические нарушения;
  • неинфекционные воспалительные реакции аутоиммунного или нейрогенного характера;
  • нарушения обмена веществ (например, сахарный диабет);
  • функциональные расстройства мочеиспускания;
  • дисфункцию тазового дна (мышечный спазм);
  • нарушение регуляции местной нервной системы (из-за прошлой травмы, инфекции и т.п. неосознанное тазовое напряжение может провоцировать высвобождение нервными клетками веществ, вызывающих воспаление).

Указанные факторы способны запустить развитие синдрома у лиц, имеющих анатомическую или генетическую предрасположенность.

Диагноз СХТБ является «диагнозом исключения», то есть для его установки требуется исключить иные причины тазовых болей (заболевания органов урогенитального тракта, нервной системы, кишечника и др.). В первую очередь проводится дифференциация с бактериальным простатитом, например, методом 4-хстаканной или 2-хстаканной пробы.

Цистит, уретрит

  • Болями в нижней части живота.
  • Частыми позывами к мочеиспусканию.
  • Жжением и резями в процессе опорожнения мочевого пузыря.
  • Частыми ложными позывами императивного характера.
  • В некоторых случаях возможна полиурия — увеличение суточного диуреза.


Насколько можно судить из приведенного перечня, симптомы различных заболеваний достаточно патогномоничны. Но стараться определить природу хронической тазовой боли своими силами не стоит. В обязательном порядке показана консультация врача. Важно отметить. Далеко не всегда синдром хронической тазовой боли имеет органическую природу. Часто происхождение болей чисто психосоматическое (т.н. неврогенные боли).

Как лечить

При подтвержденном диагнозе лечение желательно проводить комплексное. Оно будет более результативным, и облегчение симптомов настанет быстрей.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин на сегодняшний момент поддается лечению многими способами:

  • лечение лекарственными препаратами;
  • массаж простаты;
  • трансуретральная резекция простаты;
  • физиотерапия;
  • лазерная терапия;

Медикаментозное лечение подразумевает прием таких препаратов как антибиотики, спазмалитики, цитомедины, обезболивающие препараты, альфа-адреноблокаторы, антидепрессанты, анксиолитики, мышечные релаксанты. Назначение делается исходя из причины заболевания и личных особенностей здоровья и хронических болезней конкретного человека.

Массаж простаты позволяет наиболее точно определить стадию болезни. Болевой синдром уменьшается, восстанавливается кровообращение и нормализуется отток секрета.

Физиотерапия практически не имеет побочных эффектов. При ее применении уменьшается рост микроорганизмов и снижается воспалительный отек. Ускоряется заживление и повышается устойчивость к повреждениям. Улучшается кровообращение и приходят в норму обменные процессы.

Лазерная терапия позволяет ускорить процесс регенерации. При ее проведении эффект от применения лекарственных препаратов увеличивается и активизируются обменные процессы.


Чтобы обезопасить себя от данного заболевания желательно выполнять некоторые рекомендации.

Хирургическое лечение

Операция является крайней мерой, которая необходима при состояниях, угрожающих жизни мужчины и в случаях, когда консервативные методы не помогают. При синдроме хронической тазовой боли показанием к операции может быть аденома простаты. Для устранения боли проводят трансуретральную резекцию ТУРП.

Операцию делают под общим наркозом с помощью специального эндоскопического оборудования, которое вводят в мочеиспускательный канал. Врач получает хороший обзор операционного поля, потому может работать с максимальной точностью. Пораженные ткани простаты иссекаются, их частицы выводятся за пределы капсулы с помощью специального катетера, который уберут лишь спустя несколько дней после операции.

ТУРП не всегда дает положительный результат и может спровоцировать другие проблемы, например, эректильную дисфункцию.


От того, как питается больной мужчина, зависит его самочувствие – некоторые продукты раздражают слизистую кишечника, усиливают его моторику, вызывают характерные боли.

Простатит, как причина СХТБ

Установлено, что в 80-90 % случаев причиной синдрома хронической тазовой боли является хронический бактериальный простатит, особенно, если он осложнен уретритом или циститом. Провоцирующим фактором в этом случае выступает воспалительный процесс, раздражающий нервные рецепторы, расположенные в органах тазовой полости. Также СХТБ может быть следствием доброкачественной гиперплазии предстательной железы или рака простаты.

Схема: поражение в области таза

Если проблема вызвана воспалением в предстательной железе, то будут заметны дополнительные симптомы:

  • задержка мочи;
  • болезненное мочеиспускание;
  • неприятные ощущения в области корня полового члена;
  • тянущие ощущения внизу спины;
  • боль при семяизвержении.

Если простатит осложнен уретритом, боль будет усиливаться во время начала мочеиспускания, а при поражении семенного бугорка сильнее всего болит промежность.


Схема: поражение в области таза

Современные подходы к лечению синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике уролога. ХП поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста, что обуславливает его негативные экономические, социальные и демографические последствия. Согласно данным отечественной литературы, от 8 % до 35 % мужчин в возрасте от 20 до 40 лет страдают ХП [6,15]. В то же время данные иностранных исследований разнятся и составляют от 2,2 % до 12,8 % [34], а симптоматика ХП встречается у 30–75 % мужского населения [31]. Отмечается, что ХП оказывает следующие отрицательные эффекты: снижает качество жизни пациентов, повышает риск развития сопутствующих заболеваний: кардиоваскулярных, неврологических; имеет отрицательное влияние на психоэмоциональную сферу, в том числе за счет негативных эффектов на сексуальную функцию и сперматогенез [22,29,44]. По степени распространенности ХП находится в одном ряду с такими патологиями, как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца, и оказывает колоссальное влияние на качество жизни пациента. Таким образом тот факт, что ХП является одной из наиболее актуальных проблем урологии во всем мире, не вызывает сомнений [1].

Классификация, предложенная в нашей стране Лопаткиным [17], включала в себя разделение на острый простатит, хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит (ХАП) и простатодинию. В 1995 году Национальным исследовательским институтом здоровья США была предложена новая классификация [33], принятая за основу (табл.1).

Классификация хронического простатита по NIH

Острый бактериальный простатит

Хронический бактериальный простатит

Воспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (наличие лейкоцитов более 10 в поле зрения в семенной жидкости/ третьей порции мочи/ секрете предстательной железы)

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (отсутствие лейкоцитов в семенной жидкости/ третьей порции мочи/ секрете предстательной железы)

Асимптоматический простатит (подтверждается гистологически)

Основную долю в структуре заболеваемости по данной классификации составляют как в России, так и за рубежом, пациенты с ХП категории IIIA и III B – более 90 % случаев, тогда как на долю первых двух категорий приходится не более 5–10 % случаев [28,44]. При этом, согласно данной классификации, категория IIIA характеризуется наличием лейкоцитов в семенной жидкости или секрете предстательной железы (ПЖ), тогда как категорию IIIB можно считать «асептическим» воспалением, проявляющимся наличием болевого синдрома при отсутствии уропатогенной микрофлоры и лейкоцитов [43]. Однако в рекомендациях Европейской ассоциации урологов утверждается, что данное состояние следует трактовать как «простатический болевой синдром» (prostatepainsyndrome), вследствие отсутствия доказанного инфекционного этиологического фактора, а при отсутствии четких доказательств простатического генеза – как «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ) [28]. Согласно данному источнику, простатический болевой синдром проявляется наличием постоянных или периодических болей в области ПЖ, по меньшей мере 3 из последних 6 месяцев, которые проявляются при ее пальпации, в отсутствие данных за инфекционный или любой другой (со стороны иных органов и систем) патологии. При этом особо подчеркивается, что на данный момент нет диагностически и терапевтически значимых различий между категориями IIIA и IIIB по классификации NIH, что позволяет в практической деятельности расценивать их в качестве единой патологии [12,28].

Этиология и патогенез ХАП/СХТБ: современные представления

Этиология ХАП/СХТБ в настоящий момент до конца остается неясной [47]. На сегодняшний день многие зарубежные исследователи склоняются к выводам о различных звеньях и этапах патогенеза ХП II и III категорий. В качестве наиболее вероятных причин ХАП/СХТБ рассматриваются следующие факторы:

  • инфекционный (наличие патологического микроорганизма, который по тем или иным причинам не может быть выделен стандартными культуральными методами);
  • детрузорно-сфинктерная дисфункция (в частности, уретропростатический рефлюкс мочи вследствие неадекватного расслабления шейки мочевого пузыря во время процесса мочеиспускания с последующим развитием асептического химического воспаления), либо дисфункциональное мочеиспускание;
  • иммунологический дисбаланс (повышение уровня провоспалительных и снижение количества противовоспалительных цитокинов как доказательство аутоиммунного процесса);
  • интерстициальный цистит;
  • различные неврологические нарушения, в том числе патология пудендального нерва [18,22,47].

Существенную роль в патогенезе ХАП/СХТБ многие авторы отводят неврологическому нарушению тонуса мышц тазового дна, состоящем в изменениях мышц-леваторов, а также патологическом кровотоке в них, в результате, приводящем к спастическому сокращению мышц, мышечному напряжению и формированию миофасциального синдрома, сопровождающегося постоянной болевой импульсацией и дизурией [18,27].

Отсутствие единого, убедительного с позиций доказательной медицины, этиологического фактора, позволяет на данном этапе рассматривать ХАП/СХТБ как мультифакторное заболевание.

В отечественной литературе также превалирует подход, при котором ХАП/СХТБ позиционируется в качестве мультидисциплинарной проблемы [1,3,24], которая должна обсуждаться с позиций сложности и многообразия патогенетических механизмов и возможностей их коррекции. Публикации последних лет позволяют сделать вывод о том, что важную роль в механизме развития воспаления при ХАП/СХТБ играют местные воспалительные и нейрогенные факторы [11]. Ряд авторов расценивает в качестве главной причины развития ХАП/СХТБ нарушение локальной гемодинамики в ПЖ (как артериального, так и венозного генеза), приводящее к активации воспалительного процесса и его хроническому течению вне зависимости от наличия патогенной и условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых концентрациях [11,32]. И. Белоусовым представлены данные, что до 75,8 % пациентов с невоспалительной формой ХАП/СХТБ имеют снижение основных параметров местного кровообращения [3]. Хроническая гипоксия и ишемия паренхиматозной ткани ПЖ вследствие наличия функциональных и органических сосудистых нарушений ведет к снижению всех компонентов ее функции: секреторной, инкреторной и эвакуаторной [7]. Вследствие нарушения дренирования ацинусов ПЖ и процессов их ишемии объем органа увеличивается, что, в свою очередь, приводит к отеку, экссудации и миграции форменных элементов в очаг «асептического» воспаления [2]. Таким образом, как считают сторонники данной теории, происходит формирование «порочного круга», при котором нарастающие нарушения микроциркуляции в органе, сопровождающиеся венозным стазом, стимулируют повышенную агрегацию форменных элементов, процессы свободнорадикального окисления липидов и белков с образованием токсичных продуктов в ПЖ, которые оказывают повреждающее действие на мембраны. Эти процессы способствуют дальнейшей ишемизации органа и гипоксии ткани, дисфункции эндотелия [3, 5, 14] и ведут к гиперпродукции нейромедиаторов, играющих ключевую роль в генерации болевых ощущений. М.И. Коган и соавт. [35] обнаружили прямую корреляцию между нарушениями артериального кровоснабжения в ПЖ и клиническими проявлениями ХАП/СХТБ, в частности, выраженностью симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Снижение артериального кровотока усугубляет течение заболевания и ассоциировано с тяжестью боли [3]. Согласно данным публикациям, достоверно более выраженное нарушение артериального внутритканевого кровотока определяется при невоспалительной форме ХАП/СХТБ. Эти изменения заключаются в снижении пиковых показателей кровотока и повышении индекса резистентности (формировании высокорезистентного кровотока). У этих же пациентов чаще встречается эректильная дисфункция (ЭД), что, по мнению авторов, также может быть ассоциировано с нарушением притока артериальной крови к органам малого таза.

Читайте также:  Солкосерил от прыщей – эффективная мазь наружного применения

Данные, полученные в исследовании А.Ю. Цуканова и соавт. [25], подтвердили его гипотезу о возможной роли варикозной болезни малого таза (ВБМТ) как одной из причин ХАП/СХТБ. Автор отмечает, что медикаментозная коррекция ВБМТ в составе комплексной терапии ХАП/СХТБ привела к более выраженному клиническому эффекту. Ряд авторов [10] на основании данных трансректального ультразвукового дуплексного сканирования сосудов предстательной железы выделяют три «гемодинамических» типа воспаления при ХП: гиперемический, ишемический и смешанный, требующие различного подхода к назначению терапии.

В последние годы в литературе отмечается интерес к роли эндотелиальной дисфункции (ЭнД) в патогенезе ХАП/СХТБ. ЭнД является системным нарушением, которое связано с органической и функциональной патологией эндотелия сосудов, при ней нарушаются баланс синтеза вазодилататоров и вазоконстрикторов и опосредованные ими эффекты. Степень ЭнД является важным регулятором выраженности гипоксии на системном и локальном уровнях [4]. Повышенная вазоконстрикция, потенцированная наличием дисфункции эндотелия, может быть одним из ключевых факторов развития ишемии органов малого таза и, соответственно, ее клинических проявлений, в том числе болевого синдрома, характерного для ХАП/СХТБ. По данным И. Белоусова [3,4], у 65 % пациентов с невоспалительным ХАП/СХТБ диагностирована ЭнД, что косвенно подтверждает гипотезу о том, что ее наличие может быть одним из важных звеньев патогенеза ХАП/СХТБ.

Иммунологические нарушения также часто выявляются учеными при ХАП/ СХТБ. Ряд патологических иммунных реакций, запускаемый под действием любого фактора при ХАП/СХТБ, может играть ключевую роль в формировании и поддержании хронического воспаления. Установлено, что течение ХАП/СХТБ ассоциировано с изменениями местного и системного иммунитета (клеточного и гуморального), а также нарушением концентрации местных неспецифических защитных факторов [13]. В различных работах выявлены дисбаланс уровня лимфоцитов, изменения в уровнях антигенспецифических иммуноглобулинов, функциональной активности нейтрофилов и ряд других нарушений при ХП. Исследователи указывают на различия в степени и характере изменений иммунологических показателей в зависимости от категории ХП, констатируют разницу в эффективности стандартного лечения по данным динамики про- и противовоспалительных цитокинов на системном и локальном уровнях [23]. По мнению ряда авторов, изменения в показателях цитокинового профиля, в частности, провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, интерлейкин – 1б) могут быть использованы для оценки степени выраженности воспалительного процесса и, соответственно, необходимости коррекции терапии ХАП/СХТБ [42].

Клиническая картина и диагностика ХАП/СХТБ

Диагноз ХАП/СХТБ на настоящий момент остается диагнозом исключения [1], так как не существует специфических симптомов заболевания, а также его достоверного критерия. Рекомендуемый комплекс обследований, проводимых с целью установки диагноза ХАП/СХТБ, включает в себя 4-х (проба Meares-Stamey) или 2-х стаканный тест (проба Nickel), с обязательной микроскопией и посевом материала с целью исключения инфекционного генеза заболевания, психосоматическое исследование по показаниям [47]. Тем не менее стоит отметить, что часто используемый маркер воспалительного процесса – количество лейкоцитов – слабо коррелирует с симптомами выраженности ХАП/СХТБ и не всегда отражает процессы, происходящие в ПЖ (в том числе с возможной обструкцией выводных протоков ацинусов ПЖ) [1]. В связи с этим в качестве дополнительных диагностических опций могут быть использованы: урофлоуметрия и другие уродинамические исследования, дополнительное исследование эякулята на наличие лейкоцитов, уровень ПСА, визуализирующие методы (УЗИ простаты с допплерометрией, МРТ простаты), дополнительное обследование на ИППП, цистоскопия [47].

В клинике ХАП/СХТБ можно выделить четыре основных симптомокомплекса: болевой, дизурический, нарушения эректильной функции и астенический (психовегетативный) [45]. Боль является главным симптомом ХАП/СХТБ. Она локализуется в области промежности, малого таза, с возможной иррадиацией в задний проход, наружные половые органы, паховую область. Интенсивность данной боли может варьировать от незначительной до резко выраженной. Одним из характерных признаков является усиление боли во время эякуляции. Объективизация жалоб пациента достигается с использованием специальных опросников [16]. Данная методика применяется как для оценки начального статуса пациента при первом визите к врачу, так и для динамического наблюдения за пациентом и может быть использована для контроля эффективности лечения [38]. Однако в качестве единственного исследования для постановки диагноза и оценки результатов терапии данные опросники не могут быть применены.

Около 40–50 % пациентов с ХАП/СХТБ отмечают наличие дизурических симптомов, причем последние могут быть как ирритативными (учащенное мочеиспускание, ночная поллакиурия, ургентное мочеиспускание), так и обструктивными (снижение скорости потока мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, напряжение мышц брюшного пресса при мочеиспускании) [48].

Нарушения эректильной функции, ассоциированные с ХАП/СХТБ

Наиболее часто встречающимися сексуальными нарушениями при ХП являются преждевременная эякуляция, боль при эякуляции и эректильная дисфункция (ЭД). ЭД оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов [41]. Исследования, посвященные выявлению ЭД у пациентов с СХТБ, в последние годы занимают важное место среди публикаций по проблеме ХП. В 2015 году Li H.J. и Kang D.Y. [37] проведен метаанализ 24 исследований, в которые были включены 11 189 пациентов с установленным диагнозом СХТБ, с целью определения частоты встречаемости сексуальных дисфункций в данной популяции. Согласно представленным данным, 29 % (95 % CI 0.24-0.33) пациентов с СХТБ имели ЭД различной степени выраженности. При этом частота встречаемости в исследованиях, проведенных с 1999 по 2010 год, составила 27 % (95 % CI 0.22-0.33), а с 2011 по 2014 годы – 35 % (95 % CI 0.29- 0.40). Авторы отмечают, что несмотря на тенденцию к снижению общей распространенности сексуальных дисфункций среди пациентов с СХТБ, число больных с ЭД увеличивается. Данные другого метаанализа, проведенного ChenX. и соавт. [26] и включившего в себя информацию, полученную от 33 455 пациентов, также указывают на то, что пациенты с СХТБ имеют повышенный риск нарушений эректильной функции и снижения показателей по шкале МИЭФ-5, что делает необходимым активное выявление симптомов ЭД у пациентов с СХТБ, однако наличие взаимосвязи требует уточнений.

Причины развития ЭД у пациентов с СХТБ на настоящий момент также остаются не до конца изученными. Многие авторы [20,40] сомневаются в наличии прямой органической связи между ХП и ЭД, и ключевую роль в возникновении сексуальных нарушений отдают психоэмоциональному компоненту. В экспериментальном исследовании Wang H.J. и соавт. [49], проведенном на модели аутоимунного простатита у крыс, не выявлено наличия патологических отклонений в пенильной структуре и признаков органической ЭД в исследуемой группе, хотя уровень ряда биохимических маркеров был изменен. Исследователи предполагают, что представленные данные могут свидетельствовать о более вероятном психологическом генезе ЭД у пациентов с СХТБ, возможно, на фоне изменений качества жизни.

Mehta A. и соавт. [40] обследовали 46 пациентов с СХТБ, сочетанным с сексуальными нарушениями (дизоргазмией, ЭД) либо болями в половом члене. Всем пациентам с целью определения причины ЭД проводилось дуплексное ультразвуковое исследование сосудов полового члена после интракавернозного введения вазоактивных препаратов. Авторы выявили, что ключевые показатели гемодинамики полового члена на фоне введения trimix, были нормальными у 96 % пациентов, что позволило им сделать вывод о вероятном преимущественном психогенном характере ЭД.

В то же время ряд исследователей не отвергает версию о том, что СХТБ и ЭД имеют общее органическое происхождение. Так, в исследовании Magri V. и соавт. [39] (n=285) показана прямая связь между выраженностью симптомов ХП категорий II и III и симптомами ЭД, что, по мнению авторов, может указывать на общность патофизиологических механизмов развития. Lee S.W. и соавт. [36], в работе которых обследовано 285 пациентов, также выявили более высокий балл по шкале NIH-CPSI среди пациентов с наличием сексуальных дисфункций по сравнению с пациентами без данных симптомов. Другие авторы [46] отрицают влияние ЭД на степень выраженности симптоматики СХТБ. Крупное исследование, проведенное китайскими авторами в местной популяции [30], показало наличие негативной корреляции между рядом пунктов опросников NIH-CPSI и IIEF -5.

Несмотря на неоднозначные данные относительно происхождения и взаимосвязи нарушений эрекции у пациентов с ХАП/СХТБ, необходимость коррекции данных изменений практически у всех авторов не вызывает сомнений в связи с выраженными негативными эффектами ЭД.

Психовегетативный статус пациентов с ХАП/СХТБ

В большом количестве научных работ показано, что одно из ведущих мест в клинике пациентов с ХАП/СХТБ занимают вегетативные дисфункции и психологические нарушения, сопровождающиеся высоким уровнем тревожности и повышенными показателями депрессивных расстройств с часто сопутствующими сексуальными проблемами [8,9,19,21].

Zhang K. и соавт. [50] провели обследование 907 мужчин в возрасте от 22 до 50 лет, используя традиционные опросники для выявления патологии нижних мочевых путей (IPSS, NIH-CPSI), ЭД (IIEF-5), а также специальные шкалы для выявления показателей выраженности тревоги и депрессии. Ими установлено, что показатели по шкале NIH-CPSI были статистически значимо выше среди пациентов с повышенным уровнем тревожности и депрессии, а общий балл по шкале IIEF-5 статистически значимо ниже среди тех же категорий больных.

Заключение

Таким образом, проведенный нами анализ литературы позволяет сделать вывод, что синдром хронической тазовой боли (хронический абактериальный простатит) является сложной и мультифакторной проблемой, которая требует комплексного подхода к диагностике и лечению. ХАП/СХТБ на настоящее время остается диагнозом исключения, аккумулируя в своей структуре совокупность симптомов, происхождение которых далеко не всегда ясно врачу-исследователю. Отсутствие единой теории этиологии и патогенеза ХАП/СХТБ говорит о необходимости продолжения исследований в данном направлении. Диагностический поиск при ХАП/СХТБ может включать в себя не только стандартные методы исследования, проводимые с целью исключения иной патологии, но и должен быть направлен на выявление состояний, которые наиболее часто ассоциированы с ХАП/СХТБ, а также поиск вероятных причин заболевания, в том числе изменений локальной гемодинамики и признаков нарушения функции эндотелия. Многие пациенты с ХАП/СХТБ имеют нарушения эректильной функции, однако их происхождение и взаимосвязь с симптоматикой ХАП/СХТБ на настоящий момент определены нечетко. Широкое распространение и негативные эффекты нарушений эрекции у пациентов с ХАП/СХТБ нуждаются в коррекции. В связи с этим терапия ХАП/СХТБ должна быть комплексной и дифференцированной, воздействующей на все выявленные аспекты патогенеза заболевания у конкретного пациента и устранение всех патологических симптомов. Поиск новых эффективных патогенетически обоснованных комплексных методов лечения ХАП/СХТБ и ассоциированных с ним состояний остается одной из приоритетных задач современной урологии.

Иммунологические нарушения также часто выявляются учеными при ХАП/ СХТБ. Ряд патологических иммунных реакций, запускаемый под действием любого фактора при ХАП/СХТБ, может играть ключевую роль в формировании и поддержании хронического воспаления. Установлено, что течение ХАП/СХТБ ассоциировано с изменениями местного и системного иммунитета (клеточного и гуморального), а также нарушением концентрации местных неспецифических защитных факторов [13]. В различных работах выявлены дисбаланс уровня лимфоцитов, изменения в уровнях антигенспецифических иммуноглобулинов, функциональной активности нейтрофилов и ряд других нарушений при ХП. Исследователи указывают на различия в степени и характере изменений иммунологических показателей в зависимости от категории ХП, констатируют разницу в эффективности стандартного лечения по данным динамики про- и противовоспалительных цитокинов на системном и локальном уровнях [23]. По мнению ряда авторов, изменения в показателях цитокинового профиля, в частности, провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, интерлейкин – 1б) могут быть использованы для оценки степени выраженности воспалительного процесса и, соответственно, необходимости коррекции терапии ХАП/СХТБ [42].

Современные подходы к лечению синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике уролога. ХП поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста, что обуславливает его негативные экономические, социальные и демографические последствия. Согласно данным отечественной литературы, от 8 % до 35 % мужчин в возрасте от 20 до 40 лет страдают ХП [6,15]. В то же время данные иностранных исследований разнятся и составляют от 2,2 % до 12,8 % [34], а симптоматика ХП встречается у 30–75 % мужского населения [31]. Отмечается, что ХП оказывает следующие отрицательные эффекты: снижает качество жизни пациентов, повышает риск развития сопутствующих заболеваний: кардиоваскулярных, неврологических; имеет отрицательное влияние на психоэмоциональную сферу, в том числе за счет негативных эффектов на сексуальную функцию и сперматогенез [22,29,44]. По степени распространенности ХП находится в одном ряду с такими патологиями, как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца, и оказывает колоссальное влияние на качество жизни пациента. Таким образом тот факт, что ХП является одной из наиболее актуальных проблем урологии во всем мире, не вызывает сомнений [1].

Классификация, предложенная в нашей стране Лопаткиным [17], включала в себя разделение на острый простатит, хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит (ХАП) и простатодинию. В 1995 году Национальным исследовательским институтом здоровья США была предложена новая классификация [33], принятая за основу (табл.1).

Классификация хронического простатита по NIH

Острый бактериальный простатит

Хронический бактериальный простатит

Воспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (наличие лейкоцитов более 10 в поле зрения в семенной жидкости/ третьей порции мочи/ секрете предстательной железы)

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (отсутствие лейкоцитов в семенной жидкости/ третьей порции мочи/ секрете предстательной железы)

Асимптоматический простатит (подтверждается гистологически)

Основную долю в структуре заболеваемости по данной классификации составляют как в России, так и за рубежом, пациенты с ХП категории IIIA и III B – более 90 % случаев, тогда как на долю первых двух категорий приходится не более 5–10 % случаев [28,44]. При этом, согласно данной классификации, категория IIIA характеризуется наличием лейкоцитов в семенной жидкости или секрете предстательной железы (ПЖ), тогда как категорию IIIB можно считать «асептическим» воспалением, проявляющимся наличием болевого синдрома при отсутствии уропатогенной микрофлоры и лейкоцитов [43]. Однако в рекомендациях Европейской ассоциации урологов утверждается, что данное состояние следует трактовать как «простатический болевой синдром» (prostatepainsyndrome), вследствие отсутствия доказанного инфекционного этиологического фактора, а при отсутствии четких доказательств простатического генеза – как «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ) [28]. Согласно данному источнику, простатический болевой синдром проявляется наличием постоянных или периодических болей в области ПЖ, по меньшей мере 3 из последних 6 месяцев, которые проявляются при ее пальпации, в отсутствие данных за инфекционный или любой другой (со стороны иных органов и систем) патологии. При этом особо подчеркивается, что на данный момент нет диагностически и терапевтически значимых различий между категориями IIIA и IIIB по классификации NIH, что позволяет в практической деятельности расценивать их в качестве единой патологии [12,28].

Этиология и патогенез ХАП/СХТБ: современные представления

Этиология ХАП/СХТБ в настоящий момент до конца остается неясной [47]. На сегодняшний день многие зарубежные исследователи склоняются к выводам о различных звеньях и этапах патогенеза ХП II и III категорий. В качестве наиболее вероятных причин ХАП/СХТБ рассматриваются следующие факторы:

  • инфекционный (наличие патологического микроорганизма, который по тем или иным причинам не может быть выделен стандартными культуральными методами);
  • детрузорно-сфинктерная дисфункция (в частности, уретропростатический рефлюкс мочи вследствие неадекватного расслабления шейки мочевого пузыря во время процесса мочеиспускания с последующим развитием асептического химического воспаления), либо дисфункциональное мочеиспускание;
  • иммунологический дисбаланс (повышение уровня провоспалительных и снижение количества противовоспалительных цитокинов как доказательство аутоиммунного процесса);
  • интерстициальный цистит;
  • различные неврологические нарушения, в том числе патология пудендального нерва [18,22,47].

Существенную роль в патогенезе ХАП/СХТБ многие авторы отводят неврологическому нарушению тонуса мышц тазового дна, состоящем в изменениях мышц-леваторов, а также патологическом кровотоке в них, в результате, приводящем к спастическому сокращению мышц, мышечному напряжению и формированию миофасциального синдрома, сопровождающегося постоянной болевой импульсацией и дизурией [18,27].

Отсутствие единого, убедительного с позиций доказательной медицины, этиологического фактора, позволяет на данном этапе рассматривать ХАП/СХТБ как мультифакторное заболевание.

В отечественной литературе также превалирует подход, при котором ХАП/СХТБ позиционируется в качестве мультидисциплинарной проблемы [1,3,24], которая должна обсуждаться с позиций сложности и многообразия патогенетических механизмов и возможностей их коррекции. Публикации последних лет позволяют сделать вывод о том, что важную роль в механизме развития воспаления при ХАП/СХТБ играют местные воспалительные и нейрогенные факторы [11]. Ряд авторов расценивает в качестве главной причины развития ХАП/СХТБ нарушение локальной гемодинамики в ПЖ (как артериального, так и венозного генеза), приводящее к активации воспалительного процесса и его хроническому течению вне зависимости от наличия патогенной и условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых концентрациях [11,32]. И. Белоусовым представлены данные, что до 75,8 % пациентов с невоспалительной формой ХАП/СХТБ имеют снижение основных параметров местного кровообращения [3]. Хроническая гипоксия и ишемия паренхиматозной ткани ПЖ вследствие наличия функциональных и органических сосудистых нарушений ведет к снижению всех компонентов ее функции: секреторной, инкреторной и эвакуаторной [7]. Вследствие нарушения дренирования ацинусов ПЖ и процессов их ишемии объем органа увеличивается, что, в свою очередь, приводит к отеку, экссудации и миграции форменных элементов в очаг «асептического» воспаления [2]. Таким образом, как считают сторонники данной теории, происходит формирование «порочного круга», при котором нарастающие нарушения микроциркуляции в органе, сопровождающиеся венозным стазом, стимулируют повышенную агрегацию форменных элементов, процессы свободнорадикального окисления липидов и белков с образованием токсичных продуктов в ПЖ, которые оказывают повреждающее действие на мембраны. Эти процессы способствуют дальнейшей ишемизации органа и гипоксии ткани, дисфункции эндотелия [3, 5, 14] и ведут к гиперпродукции нейромедиаторов, играющих ключевую роль в генерации болевых ощущений. М.И. Коган и соавт. [35] обнаружили прямую корреляцию между нарушениями артериального кровоснабжения в ПЖ и клиническими проявлениями ХАП/СХТБ, в частности, выраженностью симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Снижение артериального кровотока усугубляет течение заболевания и ассоциировано с тяжестью боли [3]. Согласно данным публикациям, достоверно более выраженное нарушение артериального внутритканевого кровотока определяется при невоспалительной форме ХАП/СХТБ. Эти изменения заключаются в снижении пиковых показателей кровотока и повышении индекса резистентности (формировании высокорезистентного кровотока). У этих же пациентов чаще встречается эректильная дисфункция (ЭД), что, по мнению авторов, также может быть ассоциировано с нарушением притока артериальной крови к органам малого таза.

Читайте также:  Спирива Респимат – инструкция по применению, 2,5 мкг, цена, аналоги, отзывы

Данные, полученные в исследовании А.Ю. Цуканова и соавт. [25], подтвердили его гипотезу о возможной роли варикозной болезни малого таза (ВБМТ) как одной из причин ХАП/СХТБ. Автор отмечает, что медикаментозная коррекция ВБМТ в составе комплексной терапии ХАП/СХТБ привела к более выраженному клиническому эффекту. Ряд авторов [10] на основании данных трансректального ультразвукового дуплексного сканирования сосудов предстательной железы выделяют три «гемодинамических» типа воспаления при ХП: гиперемический, ишемический и смешанный, требующие различного подхода к назначению терапии.

В последние годы в литературе отмечается интерес к роли эндотелиальной дисфункции (ЭнД) в патогенезе ХАП/СХТБ. ЭнД является системным нарушением, которое связано с органической и функциональной патологией эндотелия сосудов, при ней нарушаются баланс синтеза вазодилататоров и вазоконстрикторов и опосредованные ими эффекты. Степень ЭнД является важным регулятором выраженности гипоксии на системном и локальном уровнях [4]. Повышенная вазоконстрикция, потенцированная наличием дисфункции эндотелия, может быть одним из ключевых факторов развития ишемии органов малого таза и, соответственно, ее клинических проявлений, в том числе болевого синдрома, характерного для ХАП/СХТБ. По данным И. Белоусова [3,4], у 65 % пациентов с невоспалительным ХАП/СХТБ диагностирована ЭнД, что косвенно подтверждает гипотезу о том, что ее наличие может быть одним из важных звеньев патогенеза ХАП/СХТБ.

Иммунологические нарушения также часто выявляются учеными при ХАП/ СХТБ. Ряд патологических иммунных реакций, запускаемый под действием любого фактора при ХАП/СХТБ, может играть ключевую роль в формировании и поддержании хронического воспаления. Установлено, что течение ХАП/СХТБ ассоциировано с изменениями местного и системного иммунитета (клеточного и гуморального), а также нарушением концентрации местных неспецифических защитных факторов [13]. В различных работах выявлены дисбаланс уровня лимфоцитов, изменения в уровнях антигенспецифических иммуноглобулинов, функциональной активности нейтрофилов и ряд других нарушений при ХП. Исследователи указывают на различия в степени и характере изменений иммунологических показателей в зависимости от категории ХП, констатируют разницу в эффективности стандартного лечения по данным динамики про- и противовоспалительных цитокинов на системном и локальном уровнях [23]. По мнению ряда авторов, изменения в показателях цитокинового профиля, в частности, провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, интерлейкин – 1б) могут быть использованы для оценки степени выраженности воспалительного процесса и, соответственно, необходимости коррекции терапии ХАП/СХТБ [42].

Клиническая картина и диагностика ХАП/СХТБ

Диагноз ХАП/СХТБ на настоящий момент остается диагнозом исключения [1], так как не существует специфических симптомов заболевания, а также его достоверного критерия. Рекомендуемый комплекс обследований, проводимых с целью установки диагноза ХАП/СХТБ, включает в себя 4-х (проба Meares-Stamey) или 2-х стаканный тест (проба Nickel), с обязательной микроскопией и посевом материала с целью исключения инфекционного генеза заболевания, психосоматическое исследование по показаниям [47]. Тем не менее стоит отметить, что часто используемый маркер воспалительного процесса – количество лейкоцитов – слабо коррелирует с симптомами выраженности ХАП/СХТБ и не всегда отражает процессы, происходящие в ПЖ (в том числе с возможной обструкцией выводных протоков ацинусов ПЖ) [1]. В связи с этим в качестве дополнительных диагностических опций могут быть использованы: урофлоуметрия и другие уродинамические исследования, дополнительное исследование эякулята на наличие лейкоцитов, уровень ПСА, визуализирующие методы (УЗИ простаты с допплерометрией, МРТ простаты), дополнительное обследование на ИППП, цистоскопия [47].

В клинике ХАП/СХТБ можно выделить четыре основных симптомокомплекса: болевой, дизурический, нарушения эректильной функции и астенический (психовегетативный) [45]. Боль является главным симптомом ХАП/СХТБ. Она локализуется в области промежности, малого таза, с возможной иррадиацией в задний проход, наружные половые органы, паховую область. Интенсивность данной боли может варьировать от незначительной до резко выраженной. Одним из характерных признаков является усиление боли во время эякуляции. Объективизация жалоб пациента достигается с использованием специальных опросников [16]. Данная методика применяется как для оценки начального статуса пациента при первом визите к врачу, так и для динамического наблюдения за пациентом и может быть использована для контроля эффективности лечения [38]. Однако в качестве единственного исследования для постановки диагноза и оценки результатов терапии данные опросники не могут быть применены.

Около 40–50 % пациентов с ХАП/СХТБ отмечают наличие дизурических симптомов, причем последние могут быть как ирритативными (учащенное мочеиспускание, ночная поллакиурия, ургентное мочеиспускание), так и обструктивными (снижение скорости потока мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, напряжение мышц брюшного пресса при мочеиспускании) [48].

Нарушения эректильной функции, ассоциированные с ХАП/СХТБ

Наиболее часто встречающимися сексуальными нарушениями при ХП являются преждевременная эякуляция, боль при эякуляции и эректильная дисфункция (ЭД). ЭД оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов [41]. Исследования, посвященные выявлению ЭД у пациентов с СХТБ, в последние годы занимают важное место среди публикаций по проблеме ХП. В 2015 году Li H.J. и Kang D.Y. [37] проведен метаанализ 24 исследований, в которые были включены 11 189 пациентов с установленным диагнозом СХТБ, с целью определения частоты встречаемости сексуальных дисфункций в данной популяции. Согласно представленным данным, 29 % (95 % CI 0.24-0.33) пациентов с СХТБ имели ЭД различной степени выраженности. При этом частота встречаемости в исследованиях, проведенных с 1999 по 2010 год, составила 27 % (95 % CI 0.22-0.33), а с 2011 по 2014 годы – 35 % (95 % CI 0.29- 0.40). Авторы отмечают, что несмотря на тенденцию к снижению общей распространенности сексуальных дисфункций среди пациентов с СХТБ, число больных с ЭД увеличивается. Данные другого метаанализа, проведенного ChenX. и соавт. [26] и включившего в себя информацию, полученную от 33 455 пациентов, также указывают на то, что пациенты с СХТБ имеют повышенный риск нарушений эректильной функции и снижения показателей по шкале МИЭФ-5, что делает необходимым активное выявление симптомов ЭД у пациентов с СХТБ, однако наличие взаимосвязи требует уточнений.

Причины развития ЭД у пациентов с СХТБ на настоящий момент также остаются не до конца изученными. Многие авторы [20,40] сомневаются в наличии прямой органической связи между ХП и ЭД, и ключевую роль в возникновении сексуальных нарушений отдают психоэмоциональному компоненту. В экспериментальном исследовании Wang H.J. и соавт. [49], проведенном на модели аутоимунного простатита у крыс, не выявлено наличия патологических отклонений в пенильной структуре и признаков органической ЭД в исследуемой группе, хотя уровень ряда биохимических маркеров был изменен. Исследователи предполагают, что представленные данные могут свидетельствовать о более вероятном психологическом генезе ЭД у пациентов с СХТБ, возможно, на фоне изменений качества жизни.

Mehta A. и соавт. [40] обследовали 46 пациентов с СХТБ, сочетанным с сексуальными нарушениями (дизоргазмией, ЭД) либо болями в половом члене. Всем пациентам с целью определения причины ЭД проводилось дуплексное ультразвуковое исследование сосудов полового члена после интракавернозного введения вазоактивных препаратов. Авторы выявили, что ключевые показатели гемодинамики полового члена на фоне введения trimix, были нормальными у 96 % пациентов, что позволило им сделать вывод о вероятном преимущественном психогенном характере ЭД.

В то же время ряд исследователей не отвергает версию о том, что СХТБ и ЭД имеют общее органическое происхождение. Так, в исследовании Magri V. и соавт. [39] (n=285) показана прямая связь между выраженностью симптомов ХП категорий II и III и симптомами ЭД, что, по мнению авторов, может указывать на общность патофизиологических механизмов развития. Lee S.W. и соавт. [36], в работе которых обследовано 285 пациентов, также выявили более высокий балл по шкале NIH-CPSI среди пациентов с наличием сексуальных дисфункций по сравнению с пациентами без данных симптомов. Другие авторы [46] отрицают влияние ЭД на степень выраженности симптоматики СХТБ. Крупное исследование, проведенное китайскими авторами в местной популяции [30], показало наличие негативной корреляции между рядом пунктов опросников NIH-CPSI и IIEF -5.

Несмотря на неоднозначные данные относительно происхождения и взаимосвязи нарушений эрекции у пациентов с ХАП/СХТБ, необходимость коррекции данных изменений практически у всех авторов не вызывает сомнений в связи с выраженными негативными эффектами ЭД.

Психовегетативный статус пациентов с ХАП/СХТБ

В большом количестве научных работ показано, что одно из ведущих мест в клинике пациентов с ХАП/СХТБ занимают вегетативные дисфункции и психологические нарушения, сопровождающиеся высоким уровнем тревожности и повышенными показателями депрессивных расстройств с часто сопутствующими сексуальными проблемами [8,9,19,21].

Zhang K. и соавт. [50] провели обследование 907 мужчин в возрасте от 22 до 50 лет, используя традиционные опросники для выявления патологии нижних мочевых путей (IPSS, NIH-CPSI), ЭД (IIEF-5), а также специальные шкалы для выявления показателей выраженности тревоги и депрессии. Ими установлено, что показатели по шкале NIH-CPSI были статистически значимо выше среди пациентов с повышенным уровнем тревожности и депрессии, а общий балл по шкале IIEF-5 статистически значимо ниже среди тех же категорий больных.

Заключение

Таким образом, проведенный нами анализ литературы позволяет сделать вывод, что синдром хронической тазовой боли (хронический абактериальный простатит) является сложной и мультифакторной проблемой, которая требует комплексного подхода к диагностике и лечению. ХАП/СХТБ на настоящее время остается диагнозом исключения, аккумулируя в своей структуре совокупность симптомов, происхождение которых далеко не всегда ясно врачу-исследователю. Отсутствие единой теории этиологии и патогенеза ХАП/СХТБ говорит о необходимости продолжения исследований в данном направлении. Диагностический поиск при ХАП/СХТБ может включать в себя не только стандартные методы исследования, проводимые с целью исключения иной патологии, но и должен быть направлен на выявление состояний, которые наиболее часто ассоциированы с ХАП/СХТБ, а также поиск вероятных причин заболевания, в том числе изменений локальной гемодинамики и признаков нарушения функции эндотелия. Многие пациенты с ХАП/СХТБ имеют нарушения эректильной функции, однако их происхождение и взаимосвязь с симптоматикой ХАП/СХТБ на настоящий момент определены нечетко. Широкое распространение и негативные эффекты нарушений эрекции у пациентов с ХАП/СХТБ нуждаются в коррекции. В связи с этим терапия ХАП/СХТБ должна быть комплексной и дифференцированной, воздействующей на все выявленные аспекты патогенеза заболевания у конкретного пациента и устранение всех патологических симптомов. Поиск новых эффективных патогенетически обоснованных комплексных методов лечения ХАП/СХТБ и ассоциированных с ним состояний остается одной из приоритетных задач современной урологии.

В последние годы в литературе отмечается интерес к роли эндотелиальной дисфункции (ЭнД) в патогенезе ХАП/СХТБ. ЭнД является системным нарушением, которое связано с органической и функциональной патологией эндотелия сосудов, при ней нарушаются баланс синтеза вазодилататоров и вазоконстрикторов и опосредованные ими эффекты. Степень ЭнД является важным регулятором выраженности гипоксии на системном и локальном уровнях [4]. Повышенная вазоконстрикция, потенцированная наличием дисфункции эндотелия, может быть одним из ключевых факторов развития ишемии органов малого таза и, соответственно, ее клинических проявлений, в том числе болевого синдрома, характерного для ХАП/СХТБ. По данным И. Белоусова [3,4], у 65 % пациентов с невоспалительным ХАП/СХТБ диагностирована ЭнД, что косвенно подтверждает гипотезу о том, что ее наличие может быть одним из важных звеньев патогенеза ХАП/СХТБ.

Синдром хронической тазовой боли – взгляд уролога

Завьялова Екатерина Сергеевна

Синдром хронической тазовой боли является одной из наиболее сложных для диагностики и лечения патологий в урологии. Этот диагноз не является одним заболеванием, а составляет группу патологических состояний, ведущим симптомом среди которых являются длительные болевые ощущения в области органов малого таза.

Для того чтобы говорить о хронической боли, она должна быть постоянной или периодической в течение не менее 6 месяцев.

Кроме болевых ощущений в СХТБ входят и другие проявления, относящиеся к нарушениям тазовых органов. Такие как учащение мочеиспускания, нарушения стула, изменения тонуса мышц таза, разлад в сексуальной сфере, психоэмоциональные нарушения. Эти симптомы в той или иной степени присутствуют в пациентов с этой проблемой почти всегда, усложняя и иногда запутывая причинно-следственную связь между ними.

Лабораторные анализы и инструментальные исследования чаще всего не выявляют значимых отклонений от нормы и это заставляет пациентов неоднократно обращаться к врачам разных специальностей, которые не находят какой-либо причины болей. Диагноз «синдром хронической тазовой боли» является, по сути, диагнозом исключения.

Так как человек в этой ситуации длительное время испытывает боль, это неизбежно сказывается на эмоциональном фоне. Могут возникать вторичные депрессивные расстройства, которые ухудшают переносимость боли и усиливают её. На ощущения пациентов оказывает влияние не только патологический процесс, лежащий в основе боли, но и психологические, поведенческие особенности. Поэтому для успешного лечения нужны усилия нескольких специалистов, в том числе психотерапевтов.

В урологии наиболее частыми вариантами синдрома хронических тазовых болей являются синдром хронической простатической боли у мужчин и синдром болезненного мочевого пузыря у женщин. По современной классификации синдром хронической простатической боли является одним из вариантов хронического простатита и устанавливается в случае, когда в предстательной железе не удается обнаружить какого-либо возбудителя. При этом воспаление в секрете простаты может, как присутствовать, так и отсутствовать.

При синдроме хронической простатической боли характерны болевые ощущения в области промежности, крестца, низа живота, в области мошонки или мочеиспускательного канала. Часто кроме болей пациентов беспокоят нарушения мочеиспускания в виде его учащения, вялой струи мочи, затруднения при мочеиспускании. Эти жалобы вызывают постоянный эмоциональный стресс и тревогу, что влечет за собой нарушения в половой сфере.

Синдром болезненного мочевого пузыря (устаревший термин – интерстициальный цистит) это болевой синдром в области мочевого пузыря, усиливающийся при наполнении мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, неотложные позывы на мочеиспускание. Болевые ощущения уменьшаются после мочеиспускания, но скоро вновь возвращаются. Часто боль также усиливается при приеме пищи, жидкости.

Природа этого состояния в настоящий момент точно не установлена. Страдают синдромом болезненного мочевого пузыря почти исключительно женщины. При этом в анализах мочи не обнаруживается воспаления, а по результатам бакпосева – какого-либо возбудителя.

Традиционная терапия, применяемая обычно в лечении хронического бактериального цистита, неэффективна. Для лекарственного лечения этой патологии применяются такие группы лекарств как антигистаминные средства, анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты. Другие методы включают внутрипузырное введение лекарственных веществ, растяжение мочевого пузыря под наркозом, введение ботулотоксина, коагуляция язвенных поражений мочевого пузыря и даже, в крайних случаях, удаление мочевого пузыря с созданием искусственного резервуара из кишки.

Менее часто встречается уретральный болевой синдром, когда боли расположены в области уретры, могут быть не связаны с мочеиспусканием. Уретральные боли встречаются и у мужчин и у женщин. Мужчины также могут испытывать хроническую боль в области яичек и придатков яичек, не имеющую четкую органическую основу.

В настоящее время считается, что успешное избавление от синдрома хронической тазовой боли невозможно без мультидисциплинарного подхода и комплексного лечения.

Лабораторные анализы и инструментальные исследования чаще всего не выявляют значимых отклонений от нормы и это заставляет пациентов неоднократно обращаться к врачам разных специальностей, которые не находят какой-либо причины болей. Диагноз «синдром хронической тазовой боли» является, по сути, диагнозом исключения.

Тоннельная пудентопатия

Описание
Заболевание характеризуется сдавливанием полового нерва в костно-фиброзном канале.

Локализация боли

Область промежности и заднего прохода, усиливается в сидячем положении.

Дополнительные симптомы

Жжение, показывание, ощущение инородного тела в кишечнике, нарушение мочеиспускания, сексуальная дисфункция.

Какой врач лечит

Диагностика

Осмотр специалиста, УЗИ.

Лекарственные препараты, снижающие нейропатическую и хроническую боль (Тебантин, Лирика, Конвалис), физиотерапия, блокада обезболивающими и гормональными препаратами, хирургическое вмешательство.

Поставить достоверный диагноз СХТБ можно лишь методом исключения. Поэтому диагностические мероприятия направлены на выявление/исключение других болезней, вызывающих подобные ощущения боли и дискомфорта. Прежде всего, речь идет о проблемах с кишечником, патологиях нервной системы, явных заболеваниях мочеполовой сферы.

Синдром хронической тазовой боли: причины

Выделяют несколько основополагающих причин, способствующих возникновению синдрома хронической тазовой боли:

  • инфекционно-воспалительные заболевания предстательной железы, вызванные патогенными микробами, часто передающимися половым путём;
  • биохимическое раздражение тканей простаты в результате обратного забрасывания мочи в железу во время акта мочеиспускания (так называемый рефлюкс);
  • расстройство микроциркуляции крови в тканях предстательной железы;
  • нейрогенные факторы (переутомление, пониженное настроение, постоянный стресс);
  • травматические или соматические заболевания позвоночника, в основном затрагивающие пояснично-крестцовый отдел;
  • функциональный сбой иммунитета.

Проявления данного синдрома специфичны в каждом конкретном случае и обусловлены индивидуальным сочетанием вызвавших симптоматику причин. Это затрудняет диагностику и замедляет лечебный процесс.

Стоит признать, что достоверных лабораторных показателей, способных констатировать или опровергнуть СХТБ, в медицине не существует. Заболевание требует проведения дополнительных клинических исследований. Сейчас диагноз основывается на персональных жалобах, предъявляемых больным человеком. Такая ситуация проливает свет на порой недостаточно высокую эффективность лечения, требующую терпения и понимания пациента, а также настойчивости и профессионализма врача.

Особенностью проявления синдрома у мужчин

СХТБ не является не самостоятельным заболеванием, а синдромом, то есть комплексом симптомов. Они могут быть по-разному выражены, проявляться в различной локализации, рассмотрим наиболее вероятные варианты.

  1. Боль в области промежности, реже – нижней части спины и гениталий.
  2. Чувство дискомфорта или давления в перечисленных выше зонах.
  3. Болезненная эякуляция.
  4. Различные нарушения мочеиспускания, включая затрудненное опорожнение мочевого пузыря. Подобные нарушения встречаются у каждого второго мужчины.
  5. Эректильная дисфункция.

Также врачи устанавливают различные проблемы в эмоциональной и психической сфере, которые являются следствием перечисленных выше симптомов. При этом качество жизни больного, согласно некоторым докладам, ухудшается настолько, что может быть сравнимо с состоянием при болезни Крона, инфарктом миокарда или ишемической болезнью.

Боли при СХТБ могут приобретать блуждающий характер. Связано это с длительным напряжением мышц тазового дна, при котором повышается тонус и других мышечных волокон. В итоге боль может отдавать и в мошонку, и в головку полового члена.


Для подтверждения такого заключения могут использоваться следующие методы:

Добавить комментарий