Холестеатома уха, головного мозга и височной кости: фото

Консервативное

Консервативная терапия основывается на различных промываниях ферментными растворами или борной кислотой (спиртовым раствором).

Подобные растворы размягчают опухоль и способствуют ее выведению из ушной полости естественным способом.

После вымывания опухоли пациенту рекомендуется пройти курс физиотерапевтического лечения. Если возникает необходимость, то больному проводится пластика раковины уха.

Если вышеописанные промывания будут начаты вовремя и будут проводиться регулярно, то существуют все шансы на положительный эффект от терапии и дальнейшее выздоровление.

Наряду с промыванием назначаются препараты противовоспалительного и обезболивающего действия, а также средства для понижения давления, улучшения кровообращения и прочие медикаменты.

Конкретный набор лекарств зависит от точного расположения образования и степени его развития.

Наряду с промыванием назначаются препараты противовоспалительного и обезболивающего действия, а также средства для понижения давления, улучшения кровообращения и прочие медикаменты.

Холестеатома: причины развития, виды, симптомы, диагноз, лечение

Холестеатома — объемное полостное новообразование, заключенное в фиброзную капсулу и содержащее ороговевшие эпителиоциты и холестерин. Между пластинами чешуйчатого эпителия, наслоенными друг на друга, располагаются холестериновые кристаллики. Сердцевиной холестеатомы является беловатый детрит, источающий гнилостный запах. Он представляет собой зернистую массу, образовавшуюся при распаде некротизированной ткани и содержащую инфекционных возбудителей. Детрит имеет серовато-белый оттенок и консистенцию творога.

Впервые опухолевидное образование описал в 1829 году врач из Франции Крювелье. Он назвал свое открытие «жемчужной опухолью» благодаря внешнему виду и многослойной структуре. Спустя несколько лет Мюллер обнаружил, что в составе опухолевых клеток есть холестерин и ввел термин «холестеатома».

Холестеатому называют эпидермальной кистой или ненастоящей опухолью, размер которой обычно колеблется от 2-3 мм до 5-7 см. Образование размером с горошину может частично выпячиваться из ушного канала. Большой конгломерат, достигающий параметров куриного яйца, сдавливает окружающие ткани и вызывает их дисфункцию. Холестеатома встречается одинаково часто как у детей, так и у взрослых. В развитии патологии большую роль играет нарушение обмена холестерина. Заболевание нередко сопровождает различные формы дислипидемии и прочие метаболические расстройства.

Типичным местом локализации образования является барабанная полость. Холестеатома уха по мере роста поражает близко расположенные структуры черепа. По характеру роста и внешним признакам она напоминает истинную опухоль, но благодаря своему слоистому строению относится к опухолевидным образованиям. Она постоянно продуцирует особые вещества, способные разрушить костную ткань. Эти вещества являются ототоксичными и поражают рецепторы внутреннего уха, вызывая развитие лабиринтита и тугоухости.

Проявляется недуг болевым синдромом, тугоухостью, необильными гнойными выделениями, ощущением дискомфорта и инородного тела в пораженном ухе. Со временем в скоплениях мертвых эпителиоцитов появляются бактерии, вызывающие местное воспаление. Диагностика холестеатомы комплексная, включающая отоскопию, рентгенографическое и томографическое исследование черепа. Лечение патологии хирургическое. Проводится радикальное удаление новообразования с санацией трепанационной полости.

Холестеатома — довольно сложное заболевание. На ранних стадиях оно часто протекает бессимптомно, а на поздних – резко ухудшает состояние здоровья пациента. В запущенных случаях холестеатома нередко становится причиной гнойного менингита, сепсиса и летального исхода.

Проявляется недуг болевым синдромом, тугоухостью, необильными гнойными выделениями, ощущением дискомфорта и инородного тела в пораженном ухе. Со временем в скоплениях мертвых эпителиоцитов появляются бактерии, вызывающие местное воспаление. Диагностика холестеатомы комплексная, включающая отоскопию, рентгенографическое и томографическое исследование черепа. Лечение патологии хирургическое. Проводится радикальное удаление новообразования с санацией трепанационной полости.

Операционное

Возможны следующие виды оперативного вмешательства:

  • мирингопластика;
  • мастоидопластика;
  • тимпанопластика;
  • мастоидотомия;
  • транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости;
  • лабиринтэктомия;
  • санирующее хирургическое вмешательство.

При проведении санирующей операции производится очищение среднего уха от изменённых тканей. Восстанавливается работа барабанной перепонки и её полости.

Мастоидотомия применяется для уничтожения абсцесса в сосцевидном отростке и дренирования барабанной полости.

Лабиринтэктомия даёт возможность создать условия свободному оттоку гноя.

Транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости ликвидирует гнойный очаг, снижает риск воспаления мозговых оболочек и соседних участков головного мозга.

Тимпанопластика и мирингопластика позволяют закрыть разрывы барабанной перепонки. Это помогает улучшить слух пациента и снизить риск попадания инфекции.

Мастоидопластика проводится для реконструкции сосцевидного отростка височной кости.

Холестеатому можно удалить двумя способами: заушным проходом или трансканальным. Оперативное вмешательство проводится только под общим наркозом в стационарных условиях.

Во время послеоперационного периода применяются физиотерапевтические процедуры в виде коротковолнового ультрафиолетового излучения, УВЧ, лазера.


Внимание к своему здоровью поможет избежать множества проблем:

Причины

Холестеатома уха может иметь врожденный характер. В таких случаях она носит название истинной. Благодаря гладкой, напоминающей поверхность жемчужины, капсуле истинную холестеатому уха называют еще «жемчужной опухолью». Она возникает вследствие эмбриональных нарушений и располагается в пирамиде височной кости. Истинная холестеатома может также находиться в других костях черепа, в боковой цистерне и желудочках головного мозга.

Ложная холестеатома уха образуется в результате длительно протекающих отитов или как последствие травмы уха. Считается, что образование ложной холестеатомы уха возможно 2 путями. В первом случае происходит врастание плоского эпителия наружного слухового прохода в полость среднего уха через краевой разрыв барабанной перепонки. Второй механизм образования холестеатомы уха реализуется при нарушении проходимости слуховой трубы в связи с евстахиитом. В результате пониженного давления в барабанной полости происходит втяжение в нее части барабанной перепонки. Когда втяжение становится достаточно глубоким, в нем начинает накапливаться кератин и слущенный эпителий, что ведет к развитию холестеатомы уха.

Читайте также:  Что можно кушать во время диеты при диарее у взрослого, перечень запрещенных продуктов

Холестеатома уха может быть единичным образованием или представляет собой скопление большого количества узелков, имеющих плотную консистенцию и размер от 3 мм. Холестеатома уха выделяет специфические химические вещества, которые приводят к резорбции окружающих холестеатому костных тканей с образованием гладкостенной полости. Кроме того, эти вещества оказывают токсическое воздействие на рецепторный аппарат внутреннего уха, вызывая расстройство звуковосприятия и реактивный лабиринтит.

Диагностика заболевания

Кроме отоскопии – привычного осмотра пациента с зеркалами, для диагностирования патологии медики применяют и другие методы. Обычно холестеатомное образование выявляют при рентгенографии черепа. На рентгеновских снимках оно представляет из себя плотную тень, окруженную полой оболочкой. Наиболее отчетливую картину сформировавшейся холестеатомы дает компьютерная томография черепной коробки.

При краевом разрыве (перфорации) барабанной перепонки полость среднего уха зондируют. Затем верхнюю часть барабанного пространства промывают. Частицы эпидермиса в воде сигнализируют о наличии холестеатомного образования.

Иногда назначаются дополнительные методы диагностики (аудиометрия, обследование слуха с использованием камертона, вестибулометрия).

В тяжелых случаях назначаются магнитно-резонансная томография и люмбальная пункция. Вопрос о необходимости оперативного вмешательства отоларинголог решает совместно с нейрохирургом и неврологом.


В тяжелых случаях назначаются магнитно-резонансная томография и люмбальная пункция. Вопрос о необходимости оперативного вмешательства отоларинголог решает совместно с нейрохирургом и неврологом.

Симптомы

Когда только происходит формирование опухоли, процесс проходит спокойно, не давая развиться патогномоничным признакам и неприятным ощущениям. Постепенно, когда сформировавшееся образование закрепляется внутри, начинают проявляться характерные симптомы холестеатомы. Признаки заболевания:

  • Пациент жалуется на то, что ухо распирает изнутри.
  • Появляется болевой синдром, варьирующийся от тупого и ноющего ощущения до стреляющего.
  • Качество слышимости снижается. Здесь могут играть роль два фактора. Во-первых, ухудшение слуха происходит из-за неподвижности слуховых косточек либо их слабой двигательной активности. Вторым фактором служит негативное воздействие выделений на элементы, ответственные за принятие звука.
  • Беспокоят интенсивные головные боли. Развитие синдрома происходит из-за того, что выделения не могут выйти наружу. Также причина боли в голове – увеличение в объёме образования, когда внутрь проникает вода.
  • Если у больного лабиринтит, присутствует дополнительный симптом – головокружение.
  • Из уха постоянно выделяется творожистая масса с неприятным запахом, напоминающим гниль.
  • Иногда выделения имеют вид маленьких комочков белого цвета.

На появление внутричерепных болей следует обратить внимание, поскольку это часто говорит о том, что головной мозг повреждён внутри.

  • Пациент жалуется на то, что ухо распирает изнутри.
  • Появляется болевой синдром, варьирующийся от тупого и ноющего ощущения до стреляющего.
  • Качество слышимости снижается. Здесь могут играть роль два фактора. Во-первых, ухудшение слуха происходит из-за неподвижности слуховых косточек либо их слабой двигательной активности. Вторым фактором служит негативное воздействие выделений на элементы, ответственные за принятие звука.
  • Беспокоят интенсивные головные боли. Развитие синдрома происходит из-за того, что выделения не могут выйти наружу. Также причина боли в голове – увеличение в объёме образования, когда внутрь проникает вода.
  • Если у больного лабиринтит, присутствует дополнительный симптом – головокружение.
  • Из уха постоянно выделяется творожистая масса с неприятным запахом, напоминающим гниль.
  • Иногда выделения имеют вид маленьких комочков белого цвета.

Возможные осложнения холестеатомы

Область среднего уха имеет опасное соседство. Совсем рядом расположен главный орган слуха лабиринт и головной мозг. Относительно замкнутая среда, наличие богатого белком экссудата создает идеальные условия для размножения бактерий. Возникшее воспаление может перекинуться на соседние структуры. Так развивается менингит, абсцесс головного мозга внутренний отит (лабиринтит). Все три заболевания требуют интенсивного лечения, патологии ЦНС – опасно необратимыми последствия, включая смерть. К счастью, такие осложнения очень редки.

Рост холестеатомы среднего уха может сопровождаться деформацией, разрушением структур черепа: височной кости, слуховых косточек. Большинство из них при достижениях современной науки обратимы.

К наиболее распространенным послеоперационным осложнениям холестеатомы относятся:

Холестеатома уха, головного мозга и височной кости: фото

Холестеатома — это врожденная или приобретенная эпидермальная киста. Врожденная холестеатома возникает из эпителиальной ткани, сохранившейся внутри или по соседству с височной костью. Приобретенные холестеатомы развиваются в среднем ухе из отслоившегося плоского эпителия барабанной перепонки или при метаплазии слизистой оболочки барабанной полости. Еще одну особую форму представляет холестеатома наружного слухового прохода. КТ-исследование является методом выбора для диагностики положения и распространенности холестеатомы.

а) Приобретенная холестеатома височной кости. Холестеатомы появляются как мягкотканые образования в мезотимпануме и эпитимпануме. Если среднее ухо хорошо аэрируется, мягкотканная структура выглядит четко ограниченной. Когда присутствует жидкость или воспаленные ткани заполняют свободное пространство, контур холестеатомы становится нечетким и ее истинные размеры определить сложно. Характерные костные изменения помогают определить место возникновения патологического процесса и направление развития.

Холестеатома с перфорацией в натянутой части барабанной перепонки вызывает разрушение передней части латеральной стенки аттика и в области передних отделов барабанной полости. Холестеатома распространяется латерально к слуховым косточкам и может смещать их медиально. Холестеатома с перфорацией в натянутой части барабанной перепонки (обычно задневерхняя краевая перфорация) разрушает заднюю часть латеральной стенки аттика и прилегающую задневерхнюю стенку наружного слухового прохода.

Эта форма распространяется медиально, часто смещая косточки латерально. Длинный отросток наковальни и головки стремечка обычно разрушаются. Дальнейший рост холестеатомы ведет к увеличению аттика, адитуса и антрума и формированию полости в сосцевидном отростке, в результате эрозии клеточных стенок ячеек. Вовлечение медиальной стенки среднего уха ведет к формированию лабиринтной фистулы.

Читайте также:  Удаление мениска коленного сустава – травмы, реабилитация и осложнения

Наиболее частой областью образования фистулы является ампулярная часть горизонтального полукружного канала. Горизонтальные и коронарные косые срезы показывают истончение или отсутствие кости, покрывающей латеральный конец канала и сглаживание медиальной стенки надбарабанного углубления, обусловленное эрозией нормального возвышения горизонтального полукружного канала.

Холестеатома аттика (перфорация ненатянутой части перепонки): КТ в А. Аксиальной и Б. коронарной проекции.
Передняя часть латеральной стенки аттика разрушена мягкотканым массивом, распространяющимся латерально к косточкам,
которые частично разрушены и смещены в медиальном направлении.
Холестеатома при перфорации в натянутой части: А. Аксиальная и Б. Коронарная проекции КТ.
Задняя часть латеральной стенки аттика разрушена мягкотканым массивом, заполняющим задневерхний квадрант барабанной полости и заднюю часть аттика.
Холестеатома расширяет aditus и проникает в antrum, который выглядит увеличенным вследствии эрозии периантральных клеток.
А. Коронарные и Б. Аксиальные КТ.
Большая холестеатома с фистулами. Большая холестеатома заполняет барабанную полость и сосцевидный отросток,
разрушает лабиринтную стенку с вовлечением капсулы горизонтального и заднего полукружных каналов.

б) Врожденная холестеатома. Врожденные холестеатомы развиваются из остатков эмбриональной эпидермальной ткани, располагающейся в любой части височной кости или прилегающих эпидуральном или менингеальном пространствах.

Клинические симптомы врожденной холестеатомы зависят от размеров и локализации процесса. Врожденная холестеатома барабанной полости выглядит как белая округлая масса, находящаяся медиально от неизмененной барабанной перепонки. В анамнезе обычно отсутствуют перенесенные воспалительные заболевания уха. Иногда наблюдается вторичный серозный отит.

КТ позволяет выявить хорошо дифференцированные мягкотканые структуры в барабанной полости. Если холестеатома заполняет все свободное пространство или присоединяется вторичный секреторный отит, вся барабанная полость становится затемненной, а барабанная перепонка смещается латерально. В таких случаях для уточнения наличия и размеров холестеатомы информативным оказывается МРТ. Холестеатомные массы могут повредить цепь слуховых косточек.

Нижний край латеральной стенки аттика остается интактным, в отличие от случаев приобретенной холестеатомы. Однако при распространении холестеатомы в эпитимпануме латеральная стенка аттика может разрушаться изнутри.

Врожденная холестеатома: коронарная КТ.
Барабанная перепонка интактна, но отмечаются два мягкотканых массива в барабанной полости:
больший в нижней части мезотимпанума и меньший (стрелка) латеральнее шейки молоточка.

в) Эпидермоидная киста или врожденная холестеатома пирамиды. Результаты зависят от места возникновения холестеатомы: на верхушке пирамиды или эпидермального и менингеального пространств.

Если холестеатома возникает на верхушке пирамиды, при КТ определяется картина кистозного, расширяющегося образования в соответствующей области. При расширении поражение достигает верхнего края пирамиды, обычно приподнимая его и истончая. По мере роста холестеатомы разрушаются костные стенки внутреннего слухового прохода и лабиринта.

Крупные холестероловые гранулемы пирамиды часто ошибочно трактуются как эпидермоидные кисты из-за сходной КТ картины. Эти два образования могут быть дифференцированы при МРТ. Эпидермоидная киста проявляется как область сигнала довольно низкой интенсивности на изображениях Т1 и высокой плотности в режиме Т2. Холестероловая гранулема выглядит яркой на обоих изображениях из-за короткого при Т1 и длительного при Т2 периода релаксации. Темные области создаются отложениями гемосидерина и часто выявляются внутри яркого массива.

Холестеатомы, возникающие из эпидуральных и менингеальных пространств на верхней поверхности пирамиды, создают ковшеобразный дефект костной стенки. Дефект формируется вследствие давления на пирамиду извне, при этом отсутствует костная перегородка, характерная для образования, возникшего внутри пирамиды.

г) Обтурация эпидермальными массами и холестеатома наружного слухового прохода. Эпидермальные пробки в наружном слуховом проходе формируются у пациентов с остеомами, стенозами прохода или плотными серными пробками. Блок наружного слухового прохода на длительное время ведет к накоплению эпителиальных слущиваний и расширению костного контура слухового прохода.

Холестеатомы наружного слухового прохода являются формой инвазивного кератита, характеризующегося накоплением десквамированного эпителия в стенке прохода. После удаления эпидермальных масс образуется глубокая эрозия и обнаженная некротизированная кость. По мере увеличения холестеатомы нарушается целостность костных стенок слухового прохода. Формируются большие дефекты костного канала с заполнением просвета мягкоткаными структурами, содержащими костные секвестры.

Рецидивирующая холестероловая гранулема: А. Коронарная КТ; Аксиальная МРТ в режиме (Б) Т1 и (В) Т2.
Объемное образование поражает правую верхушку пирамиды и распространяется во внутренний слуховой проход. Массив имеет характерный высокий сигнал в Т1 и Т2 режимах.
Холестеатома наружного слухового прохода: А. Аксиальная и Б. Коронарная КТ.
Канал стенозирован в области перешейка, и мягкотканый массив заполняет просвет костной части канала.
Холестеатома наружного слухового прохода:
А. Аксиальная КТ: исходное образование на задней стенке канала покрыто десквализированным эпителием;
Б. Коронарная КТ: большой мягкотканный массив заполняет проход и разрушает дно. В толще массива определяется костный секвестр.

Холестеатомы, возникающие из эпидуральных и менингеальных пространств на верхней поверхности пирамиды, создают ковшеобразный дефект костной стенки. Дефект формируется вследствие давления на пирамиду извне, при этом отсутствует костная перегородка, характерная для образования, возникшего внутри пирамиды.

Хотите узнать стоимость лечения рака за рубежом?

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Часто при обращении к врачу с подозрением на наличие серной пробки или незначительного шума в ушах, с помощью обычного визуального осмотра, выявляется холестеатома.

Существует несколько методов терапии, которые определяются исключительно лор-врачом совместно с неврологами и другими специалистами, при наличии сопутствующих заболеваний.

Читайте также:  Полип пищевода: симптомы, лечение, причины, диагностика

Хирургическое лечение

Сложность процедуры зависит от величины и места дислокации новообразования. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. После проведенной операции больной несколько дней должен находиться под контролем медперсонала.

При отсутствии осложнений пациента выписывают домой, направляют к лечащему врачу для постановки на диспансерный учет. В дальнейшем больной должен периодически обследоваться у отоларинголога, тщательно выполнять все назначения. Желательно провести санаторно-курортное лечение.

По истечении двух месяцев после выписки из стационара проводят аудиометрию. При своевременном лечении холеастеатомы слух восстанавливается.

По истечении двух месяцев после выписки из стационара проводят аудиометрию. При своевременном лечении холеастеатомы слух восстанавливается.

Характерные симптомы

Приобретенная и врожденная холестеатома отличается по особенным патологическим признакам, которые не всегда удается распознать на начальных этапах развития недуга. В таком случае недуг определяется посредством отоскопии и других методов диагностики. При формировании ретракционной холестеатомы в районе уха у больного вскоре проявляются следующие патологические симптомы:

  • распирающее ощущение в ушном проходе;
  • болевой синдром разного типа и интенсивности;
  • боль в районе головы;
  • головокружение;
  • патологические выделения из уха, отличающиеся гнилостным запахом;
  • небольшие белесые комочки из поврежденного органа слуха.

Вторичная холестеатома часто приводит к сниженной слуховой функции, что связано с недостаточной подвижностью косточек слуха и нарушенным восприятием звуков на фоне токсического влияния патологии.


Приобретенная и врожденная холестеатома отличается по особенным патологическим признакам, которые не всегда удается распознать на начальных этапах развития недуга. В таком случае недуг определяется посредством отоскопии и других методов диагностики. При формировании ретракционной холестеатомы в районе уха у больного вскоре проявляются следующие патологические симптомы:

Ранние признаки

Заподозрить заболевание на начальной стадии довольно сложно, ведь могут отсутствовать какие-либо клинические признаки. Первыми симптомами могут стать болевые ощущения и “распирание” в ухе.

Увеличиваясь в объеме, образование разрушает окружающие костные структуры. С течением времени может поражать сосцевидный отросток, заполняя его ячейки, распространяться на капсулу лабиринта, разрушать его структуры и формировать фистулу.

Осложнения

Когда холестеатома сильно увеличится, возможно разрушение полукружных канальцев костного лабиринта, сигмовидного синуса и канала, в котором располагается лицевой нерв. Вместе с этим разросшийся сгусток может заполнить ячейки сосцевидного отростка, стать причиной разрушения коркового слоя.

Все эти изменения приводят к опасным последствиям:

  • невриту лицевого нерва,
  • гнойному или серозному лабиринтиту,
  • закупорке сигмовидного синуса.

Кроме этого запущенная патология может разорваться. Токсическая жидкость, находящаяся внутри изливается. И если это случается в области подпаутинного пространства, то оболочки мозга воспаляются, что провоцирует развитие асептического менингита. При попадании патогенного содержимого в головной мозг развивается менингоэнцефалит. Эти осложнения очень опасны и при их развитии возможен летальный исход.

Постоянное попадание в кровь пациента патогенной микрофлоры и инфекции приводит к развитию отогенного сепсиса.

Кроме этого возможно развитие субдурального, эпидурального и экстрадурального абсцессов – образование гноя в черепной коробке.

Важно! Осложнения опасны для жизни! Болезнь нельзя запускать. Необходимо срочно выявить причины, приведшие к недомоганию и приступить к их терапии.

Для точного установления диагноза специалист-отоларинголог назначает следующие исследования:

Операционное

Возможны следующие виды оперативного вмешательства:

  • мирингопластика;
  • мастоидопластика;
  • тимпанопластика;
  • мастоидотомия;
  • транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости;
  • лабиринтэктомия;
  • санирующее хирургическое вмешательство.

При проведении санирующей операции производится очищение среднего уха от изменённых тканей. Восстанавливается работа барабанной перепонки и её полости.

Мастоидотомия применяется для уничтожения абсцесса в сосцевидном отростке и дренирования барабанной полости.

Лабиринтэктомия даёт возможность создать условия свободному оттоку гноя.

Транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости ликвидирует гнойный очаг, снижает риск воспаления мозговых оболочек и соседних участков головного мозга.

Тимпанопластика и мирингопластика позволяют закрыть разрывы барабанной перепонки. Это помогает улучшить слух пациента и снизить риск попадания инфекции.

Мастоидопластика проводится для реконструкции сосцевидного отростка височной кости.

Холестеатому можно удалить двумя способами: заушным проходом или трансканальным. Оперативное вмешательство проводится только под общим наркозом в стационарных условиях.

Во время послеоперационного периода применяются физиотерапевтические процедуры в виде коротковолнового ультрафиолетового излучения, УВЧ, лазера.

Лечебно-диагностические мероприятия при холестеатоме проводят специалисты в области отоларингологии, неврологии, нейрохирургии, сурдологии. Выбор тактики лечения зависит от стадии патологии и параметров образования. Медикаментозная терапия проводится, если холестеатома не выходит за пределы надбарабанной полости. В таких случаях больным показано «вымывание» новообразования физиологическим раствором. Всем остальных больным требуется операция.

Симптомы

При холестеатоме пазухи верхней челюсти появляются гнилостные выделения из носа

Первоначальные этапы развития патологии в ухе проходят бессимптомно. Спустя некоторое время пациент начинает чувствовать:

  • боли в ухе,
  • появляется чувство переполнения и давление в области уха,
  • головокружение,
  • из уха начинают появляться творожистые выделения с неприятным запахом,
  • частые головные боли – мигрень,
  • заметное ухудшение слуха.

При холестеатоме пазухи верхней челюсти появляются гнилостные выделения из носа.

Все эти изменения приводят к опасным последствиям:

Добавить комментарий