Гемохроматоз – Прогноз

Публикации в СМИ

Гемохроматоз наследственный — нарушение обмена веществ, проявляющееся усиленным всасыванием железа в тонкой кишке и накоплением его в тканях с последующим повреждением и недостаточностью органов. Повышенное накопление железа также может быть связано с другими причинами, например, частыми переливаниями крови или гемолитической анемией. Частота • Распространённость гена, ответственного за гемохроматоз, в Европе: гомозиготы — 0,3%, гетерозиготы — 10% • Заболевание развивается постепенно, и обычно его выявляют в возрасте 40–60 лет • У мужчин клинические проявления развиваются в 10 раз чаще, чем у женщин.

Этиология • Ген, ответственный за развитие наследственного гемохроматоза, локализован в хр. 6 (*235200, 6p21.3, ген HFE, r ) • Отмечена достоверная связь заболевания с типами HLA A3, B7, B14 • Увеличение количества железа в крови может возникнуть при талассемиях, сидеробластической анемии, кожной порфирии, избыточном поступлении железа (например, вследствие приготовления алкогольных напитков в железных сосудах), повторных переливаниях крови.

Патогенез. Механизм усиления всасывания железа при наследственном гемохроматозе неизвестен. Уменьшение всасывания происходит только тогда, когда запасы железа достигают уровня, при котором происходит повреждение тканей. Потеря крови и усиленный расход железа организмом уменьшают запасы железа и задерживают развитие заболевания (кровопускания, менструации и беременность). После уменьшения запасов железа всасывание его в кишечнике вновь усиливается

Патоморфология • Эпидермис истончён, в клетках увеличено содержание меланина • Отложения железа в поджелудочной железе, сердце, гипофизе, суставах • Печень •• Железо, откладывающееся в паренхиме печени, обнаруживают в форме ферритина и гемосидерина. На ранних стадиях — отложения в перипортальных зонах, на поздних стадиях — в эпителии жёлчных протоков, в купферовских клетках, фиброзных перегородках •• Макронодулярный или смешанный цирроз печени.

Клиническая картина

• Пигментация кожи (серая) преимущественно в подмышечных областях, в паху, на открытых частях тела • Астеновегетативный синдром — слабость, апатия • Поражение печени (вплоть до цирроза) •• Увеличение и уплотнение •• Тупые боли в животе, болезненность печени; иногда боли, симулирующие острый живот •• Увеличение селезёнки умеренное •• Печёночная недостаточность, асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода возникают редко •• У 15–30% больных с циррозом развивается гепатоцеллюлярная карцинома ••• Ухудшение состояния ••• Быстрое увеличение печени ••• Боли в животе ••• Асцит • Поражение поджелудочной железы •• Боли в животе •• Экзокринная недостаточность, диарея •• СД у 2/3 больных • Поражение сердца — рестриктивная кардиомиопатия •• Сердечная недостаточность, отёки •• Нарушения ритма, проводимости • Поражение суставов •• Чаще поражаются мелкие суставы кистей, коленные и тазобедренные суставы •• Артропатия может быть обусловлена синовитом, вызванным отложением пирофосфата кальция • Нарушения репродуктивной функции вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы и нарушения обмена половых гормонов на фоне поражения печени •• Снижение либидо и потенции (38%) •• Атрофия яичек •• Аменорея (22%) •• Выпадение волос в местах вторичного оволосения.

Лабораторные исследования • Показатели накопления железа •• Насыщение трансферрина (сывороточная концентрация железа, делённая на ОЖСС; выражают в процентах) около 90% (в норме — 30%) •• Сывороточный ферритин: более 200 мг/л для мужчин и 150 мкг/л для женщин ••• Нормальные показатели не исключают избыточного накопления железа ••• Сывороточный ферритин повышен при выраженном некрозе гепатоцитов (освобождение из клеток печени) и некоторых злокачественных опухолях ••• Показатель целесообразно использовать для контроля эффективности лечения •• Концентрация железа в сыворотке крови повышена. Кроме гемохроматоза, повышение сывороточного железа может встретиться при опухолях (например, остром гранулоцитарном лейкозе), частых гемотрансфузиях незадолго до проведения анализа, длительном бесконтрольном приёме препаратов железа • Определение концентрации глюкозы крови и при необходимости — другие тесты для выявления СД • На поздних стадиях заболевания при проведении функциональных пробах печени обнаруживают изменения, характерные для цирроза • Генетическое тестирование.

Инструментальные исследования • Биопсия печени — лучший метод верификации диагноза гемохроматоза •• Позволяет определить стадию фиброза •• Окраска по Перлсу позволяет выявить железосодержащие пигменты. Результаты окрашивания оценивают визуально (от 0 до 4+) в зависимости от процентного содержания окрашенных клеток паренхимы печени •• Количественное определение железа в ткани печени •• Вычисление печёночного индекса железа (содержание железа [мкмоль в 1 г сухой печёночной ткани делят на возраст [в годах]) ••• Печёночный индекс железа позволяет дифференцировать гомозигот (индекс выше 1,9) от гетерозигот (индекс ниже 1,5) и других состояний, сопровождающихся повышенным накоплением железа ••• Индекс не имеет диагностического значения у больных с перегрузкой железа в результате гемотрансфузий • Рентгенография суставов •• Сужение суставной щели •• Субхондральные кисты •• Остеофиты •• При сопутствующей пирофосфатной артропатии — тени отложения пирофосфата кальция в хряще • ЭхоКГ для исключения кардиомиопатии • МРТ позволяет определить степень накопления железа в тканях.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Диета (исключение продуктов, содержащих большое количество железа, исключение употребления алкоголя, нежелательно употребление витамина С) • Выведение железа из организма — кровопускания по 500 мл 1–2 р/нед до снижения уровней железа и ферритина сыворотки, а также насыщения трансферрина железом, до нижней границы нормы. После нормализации уровня железа кровопускания по 500 мл 1 раз в 3 мес • Дефероксамин для выведения железа используют только при тяжёлой анемии или гипопротеинемии. Препарат вводят в дозе 20–50 мг/кг/сут в/в, инфузию проводят в течение 10–12 ч. При длительном применении препарата необходимо до и во время лечения проведение офтальмологического обследования • Лечение вторичных поражений (коррекция гормональных нарушений, НПВС — при поражениях суставов и т.д.).

Оперативное лечение • Трансплантация печени при развитии гепатоцеллюлярной карциномы или терминальной стадии цирроза печени • Протезирование суставов при тяжёлой артропатии.

Осложнение • Риск развития первичного рака печени на фоне цирроза выше в 200 раз и при выведении железа он не снижается • Определение концентрации АФП в сыворотке крови 1 раз в 6 мес у больных с циррозом печени в сочетании с УЗИ позволяет диагностировать опухоль на ранней стадии в 80% случаев.

Течение и прогноз определяются степенью и продолжительность перегрузки железом. Неблагоприятные прогностические факторы • Цирроз печени •• СД •• Сердечная недостаточность.

Профилактика • Обследование родственников больного •• Генетическое тестирование •• Тест на гемохроматоз (насыщение трансферрина выше 50% и концентрация ферритина в сыворотке крови более 200 мкг/л у мужчин и 150 мкг/л у женщин) у молодых гомозигот имеет чувствительность 94% и специфичность 86% •• При сохранении повышенных значений хотя бы одного показателя длительное время показано проведение пункционной биопсии печени с определением печёночного индекса железа •• При подтверждении гомозиготности необходимо лечение кровопусканиями даже при отсутствии симптомов заболевания.

Синонимы • Гемомеланоз • Диабет бронзовый • Сидерофилия • Синдром Труазье–Ано–Шоффара • Цирроз пигментный

МКБ-10 • E83.1 Нарушение обмена железа

Код вставки на сайт

Гемохроматоз

Гемохроматоз наследственный — нарушение обмена веществ, проявляющееся усиленным всасыванием железа в тонкой кишке и накоплением его в тканях с последующим повреждением и недостаточностью органов. Повышенное накопление железа также может быть связано с другими причинами, например, частыми переливаниями крови или гемолитической анемией. Частота • Распространённость гена, ответственного за гемохроматоз, в Европе: гомозиготы — 0,3%, гетерозиготы — 10% • Заболевание развивается постепенно, и обычно его выявляют в возрасте 40–60 лет • У мужчин клинические проявления развиваются в 10 раз чаще, чем у женщин.

Этиология • Ген, ответственный за развитие наследственного гемохроматоза, локализован в хр. 6 (*235200, 6p21.3, ген HFE, r ) • Отмечена достоверная связь заболевания с типами HLA A3, B7, B14 • Увеличение количества железа в крови может возникнуть при талассемиях, сидеробластической анемии, кожной порфирии, избыточном поступлении железа (например, вследствие приготовления алкогольных напитков в железных сосудах), повторных переливаниях крови.

Патогенез. Механизм усиления всасывания железа при наследственном гемохроматозе неизвестен. Уменьшение всасывания происходит только тогда, когда запасы железа достигают уровня, при котором происходит повреждение тканей. Потеря крови и усиленный расход железа организмом уменьшают запасы железа и задерживают развитие заболевания (кровопускания, менструации и беременность). После уменьшения запасов железа всасывание его в кишечнике вновь усиливается

Патоморфология • Эпидермис истончён, в клетках увеличено содержание меланина • Отложения железа в поджелудочной железе, сердце, гипофизе, суставах • Печень •• Железо, откладывающееся в паренхиме печени, обнаруживают в форме ферритина и гемосидерина. На ранних стадиях — отложения в перипортальных зонах, на поздних стадиях — в эпителии жёлчных протоков, в купферовских клетках, фиброзных перегородках •• Макронодулярный или смешанный цирроз печени.

Клиническая картина

• Пигментация кожи (серая) преимущественно в подмышечных областях, в паху, на открытых частях тела • Астеновегетативный синдром — слабость, апатия • Поражение печени (вплоть до цирроза) •• Увеличение и уплотнение •• Тупые боли в животе, болезненность печени; иногда боли, симулирующие острый живот •• Увеличение селезёнки умеренное •• Печёночная недостаточность, асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода возникают редко •• У 15–30% больных с циррозом развивается гепатоцеллюлярная карцинома ••• Ухудшение состояния ••• Быстрое увеличение печени ••• Боли в животе ••• Асцит • Поражение поджелудочной железы •• Боли в животе •• Экзокринная недостаточность, диарея •• СД у 2/3 больных • Поражение сердца — рестриктивная кардиомиопатия •• Сердечная недостаточность, отёки •• Нарушения ритма, проводимости • Поражение суставов •• Чаще поражаются мелкие суставы кистей, коленные и тазобедренные суставы •• Артропатия может быть обусловлена синовитом, вызванным отложением пирофосфата кальция • Нарушения репродуктивной функции вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы и нарушения обмена половых гормонов на фоне поражения печени •• Снижение либидо и потенции (38%) •• Атрофия яичек •• Аменорея (22%) •• Выпадение волос в местах вторичного оволосения.

Лабораторные исследования • Показатели накопления железа •• Насыщение трансферрина (сывороточная концентрация железа, делённая на ОЖСС; выражают в процентах) около 90% (в норме — 30%) •• Сывороточный ферритин: более 200 мг/л для мужчин и 150 мкг/л для женщин ••• Нормальные показатели не исключают избыточного накопления железа ••• Сывороточный ферритин повышен при выраженном некрозе гепатоцитов (освобождение из клеток печени) и некоторых злокачественных опухолях ••• Показатель целесообразно использовать для контроля эффективности лечения •• Концентрация железа в сыворотке крови повышена. Кроме гемохроматоза, повышение сывороточного железа может встретиться при опухолях (например, остром гранулоцитарном лейкозе), частых гемотрансфузиях незадолго до проведения анализа, длительном бесконтрольном приёме препаратов железа • Определение концентрации глюкозы крови и при необходимости — другие тесты для выявления СД • На поздних стадиях заболевания при проведении функциональных пробах печени обнаруживают изменения, характерные для цирроза • Генетическое тестирование.

Инструментальные исследования • Биопсия печени — лучший метод верификации диагноза гемохроматоза •• Позволяет определить стадию фиброза •• Окраска по Перлсу позволяет выявить железосодержащие пигменты. Результаты окрашивания оценивают визуально (от 0 до 4+) в зависимости от процентного содержания окрашенных клеток паренхимы печени •• Количественное определение железа в ткани печени •• Вычисление печёночного индекса железа (содержание железа [мкмоль в 1 г сухой печёночной ткани делят на возраст [в годах]) ••• Печёночный индекс железа позволяет дифференцировать гомозигот (индекс выше 1,9) от гетерозигот (индекс ниже 1,5) и других состояний, сопровождающихся повышенным накоплением железа ••• Индекс не имеет диагностического значения у больных с перегрузкой железа в результате гемотрансфузий • Рентгенография суставов •• Сужение суставной щели •• Субхондральные кисты •• Остеофиты •• При сопутствующей пирофосфатной артропатии — тени отложения пирофосфата кальция в хряще • ЭхоКГ для исключения кардиомиопатии • МРТ позволяет определить степень накопления железа в тканях.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Диета (исключение продуктов, содержащих большое количество железа, исключение употребления алкоголя, нежелательно употребление витамина С) • Выведение железа из организма — кровопускания по 500 мл 1–2 р/нед до снижения уровней железа и ферритина сыворотки, а также насыщения трансферрина железом, до нижней границы нормы. После нормализации уровня железа кровопускания по 500 мл 1 раз в 3 мес • Дефероксамин для выведения железа используют только при тяжёлой анемии или гипопротеинемии. Препарат вводят в дозе 20–50 мг/кг/сут в/в, инфузию проводят в течение 10–12 ч. При длительном применении препарата необходимо до и во время лечения проведение офтальмологического обследования • Лечение вторичных поражений (коррекция гормональных нарушений, НПВС — при поражениях суставов и т.д.).

Оперативное лечение • Трансплантация печени при развитии гепатоцеллюлярной карциномы или терминальной стадии цирроза печени • Протезирование суставов при тяжёлой артропатии.

Осложнение • Риск развития первичного рака печени на фоне цирроза выше в 200 раз и при выведении железа он не снижается • Определение концентрации АФП в сыворотке крови 1 раз в 6 мес у больных с циррозом печени в сочетании с УЗИ позволяет диагностировать опухоль на ранней стадии в 80% случаев.

Течение и прогноз определяются степенью и продолжительность перегрузки железом. Неблагоприятные прогностические факторы • Цирроз печени •• СД •• Сердечная недостаточность.

Профилактика • Обследование родственников больного •• Генетическое тестирование •• Тест на гемохроматоз (насыщение трансферрина выше 50% и концентрация ферритина в сыворотке крови более 200 мкг/л у мужчин и 150 мкг/л у женщин) у молодых гомозигот имеет чувствительность 94% и специфичность 86% •• При сохранении повышенных значений хотя бы одного показателя длительное время показано проведение пункционной биопсии печени с определением печёночного индекса железа •• При подтверждении гомозиготности необходимо лечение кровопусканиями даже при отсутствии симптомов заболевания.

Синонимы • Гемомеланоз • Диабет бронзовый • Сидерофилия • Синдром Труазье–Ано–Шоффара • Цирроз пигментный

Читайте также:  Когда проходит косоглазие у грудничков

Гемохроматоз ( Бронзовый диабет , Пигментный цирроз )

Гемохроматоз – наследственное полисистемное заболевание, сопровождающееся активным всасыванием железа в ЖКТ и его последующей аккумуляцией во внутренних органах (сердце, поджелудочной железе, печени, суставах, гипофизе). Клиника гемохроматоза характеризуется бронзовой пигментацией кожи и слизистых оболочек, развитием цирроза печени, сахарного диабета, кардиомиопатии, артралгий, нарушения половой функции и т. д. Диагноз гемохроматоза подтверждается при определении повышенной экскреции железа с мочой, высокого содержания железа в сыворотке крови и биоптатах печени, а также с помощью рентгенографии, УЗИ, МРТ внутренних органов. Лечение пациентов с гемохроматозом основано на соблюдении диеты, введении дефероксамина, проведении кровопусканий, плазмафереза, гемосорбции, симптоматической терапии. При необходимости решается вопрос о трансплантации печени и артропластике.

Гемохроматоз

Общие сведения

Гемохроматоз (бронзовый диабет, пигментный цирроз) – генетически обусловленное нарушение метаболизма железа, приводящее к отложению железосодержащих пигментов в тканях и органах и развитию полиорганной недостаточности. Заболевание, сопровождающееся характерным симптомокомплексом (пигментация кожи, цирроз печени и сахарный диабет) было описано в 1871 г., а в 1889 г. получило название гемохроматоза за характерную окраску кожи и внутренних органов. Частота наследственного гемохроматоза в популяции составляет 1,5-3 случая на 1000 населения. Мужчины болеют гемохроматозом в 2-3 раза чаще, чем женщины. Средний возраст развития патологии – 40-60 лет. Ввиду полисистемности поражения, изучением гемохроматоза занимаются различные клинические дисциплины: гастроэнтерология, кардиология, эндокринология, ревматология и др.

В этиологическом аспекте выделяют первичный (наследственный) и вторичный гемохроматоз. Первичный гемохроматоз связан с дефектом ферментных систем, приводящим к отложению железа во внутренних органах. В зависимости от генного дефекта и клинической картины выделяют 4 формы наследственного гемохроматоза:

  • I – классический аутосомно-рецессивный, HFE-ассоциированный тип (более 95% случаев)
  • II – ювенильный тип
  • III – наследственный HFE-неассоциированный тип (мутации в трансферриновом рецепторе 2-го типа)
  • IV– аутосомно-доминантный тип.

Вторичный гемохроматоз (генерализованный гемосидероз) развивается в результате приобретенной недостаточности ферментных систем, участвующих в обмене железа, и часто ассоциирован с другими заболеваниями, в связи с чем выделяют следующие его варианты: посттрансфузионный, алиментарный, метаболический, смешанный и неонатальный.

В клиническом течении гемохроматоз проходит 3 стадии: I – без перегрузки железом; II – с перегрузкой железом, но без клинических симптомов; III – с развитием клинических проявлений.

Гемохроматоз

Причины гемохроматоза

Первичный наследственный гемохроматоз является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом передачи. В его основе лежат мутации гена HFE, расположенного на коротком плече 6-ой хромосомы. Дефект HFE-гена приводит к нарушению трансферрин-опосредованного захвата железа клетками 12-перстной кишки, следствием чего является формирование ложного сигнала о дефиците железа в организме. В свою очередь, это способствует повышенному синтезу железосвязывающего белка DCT-1 энтероцитами и усиленной абсорбции железа в кишечнике (при нормальном поступлении микроэлемента с пищей). В дальнейшем происходит чрезмерное отложение железосодержащего пигмента гемосидерина во многих внутренних органах, гибель их функционально активных элементов с развитием склеротических процессов. При гемохроматозе ежегодно в организме человека накапливается 0,5-1,0 г железа, а проявления заболевания манифестируют при достижении общего уровня железа 20 г (иногда 40-50 г и больше).

Вторичный гемохроматоз развивается в результате избыточного экзогенного поступления железа в организм. Такое состояние может возникать при частых повторных гемотрансфузиях, неконтролируемом приеме препаратов железа, талассемии, некоторых видах анемии, кожной порфирии, алкогольном циррозе печени, хронических вирусных гепатитах В и С, злокачественных новообразованиях, следовании низкобелковой диете.

Симптомы гемохроматоза

Клиническая манифестация наследственного гемохроматоза приходится на зрелый возраст, когда содержание общего железа в организме достигает критических значений (20-40 г). В зависимости от преобладающих синдромов различают гепатопатическую (гемохроматоз печени), кардиопатическую (гемохроматоз сердца), эндокринологическую формы заболевания.

Заболевание развивается постепенно; в начальной стадии преобладают неспецифичные жалобы на повышенную утомляемость, слабость, похудание, снижение либидо. В этой стадии больных могут беспокоить боли в правом подреберье, сухость кожи, артралгии, обусловленные хондрокальцинозом крупных суставов. В развернутой стадии гемохроматоза формируется классический симптомокомплекс, представленный пигментацией кожи (бронзовая кожа), циррозом печени, сахарным диабетом, кардиомиопатией, гипогонадизмом.

Обычно наиболее ранним признаком гемохроматоза выступает появление специфической окраски кожи и слизистых оболочек, выраженной, главным образом, на лице, шее, верхних конечностях, в области подмышек и наружных гениталий, рубцов кожи. Интенсивность пигментации зависит от давности течения заболевания и варьирует от бледно-серого (дымчатого) до бронзово-коричневого цвета. Характерно выпадение волос на голове и туловище, вогнутая (ложкообразная) деформация ногтей. Отмечаются артропатии пястно-фаланговых, иногда коленных, тазобедренных и локтевых суставов с последующим развитием их тугоподвижности.

Практически у всех больных выявляется увеличение печени, спленомегалия, цирроз печени. Нарушение функции поджелудочной железы выражается в развитии инсулинзависимого сахарного диабета. В результате поражения гипофиза при гемохроматозе страдает половая функция: у мужчин развивается атрофия яичек, импотенция, гинекомастия; у женщин – аменорея и бесплодие. Гемохроматоз сердца характеризуется кардиомиопатией и ее осложнениями – аритмией, хронической сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда.

В терминальной стадии гемохроматоза развивается портальная гипертензия, асцит, кахексия. Гибель пациентов, как правило, наступает вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной недостаточности, острой сердечной недостаточности, диабетической комы, асептического перитонита, сепсиса. Гемохроматоз значительно увеличивает риск развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Диагностика гемохроматоза

В зависимости от преобладающих симптомов пациенты с гемохроматозом могут обращаться за помощью к различным специалистам: гастроэнтерологу, кардиологу, эндокринологу, гинекологу, урологу, ревматологу, дерматологу. Между тем, диагностика заболевания едина при различных клинических вариантах гемохроматоза. После оценки клинических признаков больным назначается комплекс лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих убедиться в правомерности диагноза.

Лабораторными критериями гемохроматоза служат значительное повышение уровня железа, ферритина и трансферрина в сыворотке крови, увеличение выведения железа с мочой, снижение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Диагноз подтверждается с помощью пункционной биопсии печени или кожи, в образцах которых обнаруживается отложение гемосидерина. Наследственная природа гемохроматоза устанавливается в результате проведения молекулярно-генетической диагностики.

С целью оценки тяжести поражения внутренних органов и прогноза заболевания исследуются печеночные пробы, уровень глюкозы крови и мочи, гликозилированный гемоглобин и др. Лабораторная диагностика гемохроматоза дополняется инструментальными исследованиями: рентгенографией суставов, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени и др.

Лечение гемохроматоза

Основной целью проводимой терапии служит удаление избытка железа из организма и недопущение развития осложнений. Больным с гемохроматозом назначается диета, предусматривающая ограничение пищевых продуктов с высоким содержанием железа (яблок, мяса, печени, гречневой крупы, шпината и пр.), легкоусвояемых углеводов. Запрещается прием мультивитаминов, аскорбиновой кислоты, БАДов, содержащих железо, алкоголя. Для выведения избытков железа из организма прибегают к кровопусканиям под контролем показателей гемоглобина, гематокрита крови, ферритина. С этой же целью могут использоваться экстракорпоральные методы гемокоррекции – плазмаферез, гемосорбция, цитаферез.

Патогенетическая медикаментозная терапия гемохроматоза основана на внутримышечном или внутривенном введении пациенту дефероксамина, связывающего ионы Fe3+. Одновременно проводится симптоматическое лечение цирроза печени, сердечной недостаточности, сахарного диабета, гипогонадизма. При выраженной артропатии определяются показания к проведению артропластики (эндопротезирования пораженных суставов). У пациентов с циррозом решается вопрос о проведении трансплантации печени.

Прогноз и профилактика

Несмотря на прогрессирующее течение заболевания, своевременная терапия позволяет продлить жизнь пациентов с гемохроматозом на несколько десятилетий. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни больных после диагностики патологии не превышает 4-5 лет. Наличие осложнений гемохроматоза (главным образом, цирроза печени и застойной сердечной недостаточности) является прогностически неблагоприятным признаком.

При наследственном гемохроматозе профилактика сводится к проведению семейного скрининга, раннему выявлению и началу лечения заболевания. Избежать развития вторичного гемохроматоза позволяет рациональное питание, контроль за назначением и приемом препаратов железа, проведением переливаний крови, отказ от приема алкоголя, наблюдение за больными с заболеваниями печени и системы крови.

Гемохроматоз – Прогноз

Этиология и встречаемость наследственного гемохроматоза. Наследственный гемохроматоз (MIM №235200) — болезнь накопления железа, встречающаяся у некоторых лиц с гомозиготными или компаундными гетерозиготными мутациями в гене HFE. Большинство пациентов (90-95%) с наследственным гемохроматозом гомозиготны по мутации Cys282Tyr; оставшиеся 5-10% больных — компаундные гетерозиготы по Cys282Tyr и другой мутации, His63Asp. Гомозиготность по мутации His63Asp не ведет к клиническому гемохроматозу, если нет дополнительных причин перегрузки железом.

Частота носительства у белой популяции Северной Америки составляет приблизительно 11% по Cys282Tyr и приблизительно 27% для His63Asp, это означает, что примерно 1 из 330 человек — гомозигота по мутации Cys282Tyr и еще 1 из 135 — ком-паундная гетерозигота по патогенным мутациям в гене HFE. Частота этих мутаций гораздо более низкая среди монголоидов, негроидов и американских индейцев.

Клиническую пенетрантность наследственного гемохроматоза определить трудно; оценки изменяются от 10 до 70%, в зависимости от того, определяется ли наследственный гемохроматоз как органная патология, вызванная накоплением железа, или биохимическим подтверждением повышения насыщения ферритина и уровня трансферрина.

В семейных исследованиях, например, от 75 до 90% гомозиготных родственников больных оказались бессимптомными. Популяционные исследования оценивают пенетрантность наследственного гемохроматоза на основе биохимического подтверждения от 25 до 50%, но пенетрантность может быть более высокой, если выполняется биопсия печени для выявления скрытого цирроза.

Независимо от того, какова пенетрантность, ясно, что мужчины поражаются более часто, чем женщины, и сложные гетерозиготы Cys282Tyr/His63Asp имеют значительно более низкий риск наследственного гемохроматоза, чем гомозиготы Cys282Tyr. Хотя точная величина пенетрантности у гомозигот Cys282Tyr требует окончательного определения, ясно, что пенетрантность неполная.

наследственный гемохроматоз

Патогенез наследственного гемохроматоза

Наследственный гемохроматоз — заболевание, связанное с избытком железа. Запасы железа определяются в основном поглощением его из пищи энтероцитами тонкого кишечника и выходом эндогенного железа из макрофагов, фагоцитирующих эритроциты.

Освобождение железа энтероцитами и макрофагами регулируется циркулирующим гормоном обмена железа, гепсидином, синтезируемым в печени и блокирующим поглощение железа, когда его достаточно. Мутантный белок HFE создает помехи сигналам гепсидина, что приводит к стимуляции энтероцитов и макрофагов к выбросу железа. Таким образом, организм продолжает усваивать железо и использовать его повторно, несмотря на его избыток.

Симптоматика избытка железа развивается лишь у небольшого числа лиц с двумя мутациями в гене HFE. Ранние симптомы включают утомляемость, боли в суставах, снижение либидо и боли в животе. Дополнительные признаки — выявление при обычном обследовании повышенного насыщения трансферрина железом или ферритина. Поздние признаки избытка железа — гепатомегалия, цирроз, печеночно-клеточная карцинома, сахарный диабет, кардиомиопатия, гипогонадизм, артрит и повышенная пигментация кожи. У мужчин симптомы появляются в возрасте 40-60 лет.

Считают, что у женщин симптоматика проявляется вдвое или в десять раз реже, чем у мужчин, симптомы могут не проявиться даже в постменопаузе. Прогноз для пациентов, диагностированных и начавших лечение до развития цирроза печени, отличный. Больные циррозом, получающие эффективное лечение кровопусканиями, все же имеют 10-30% риска развития опухоли печени.

Особенности фенотипических проявлений наследственного гемохроматоза:
• Возраст начала: 40-60 лет у мужчин; в постменопаузе у женщин
• Утомляемость, слабость, гиперпигментация («бронзовая кожа»), сахарный диабет, цирроз, кардиомиопатия
• Высокая насыщенность трансферрина сыворотки железом
• Высокий ферритин сыворотки

наследственный гемохроматоз

Лечение наследственного гемохроматоза

Индивидуумам с генотипом группы риска следует ежегодно контролировать уровень ферритина сыворотки крови. Если содержание ферритина превышает 50 нг/мл, показано кровопускание для удаления некоторого количества крови и поддержания рекомендованной нормальной концентрации ферритина. Кровопускание повторяют до тех пор, пока не будет достигнута нормальная концентрация ферритина. Невозможность достичь нормальной концентрации ферритина в течение 3 мес от начала кровопусканий — плохой прогностический признак.

Как только концентрация ферритина станет ниже 50 нг/ мл, поддерживающие кровопускания проводят каждые 3-4 мес у мужчин и каждые 6-12 мес у женщин. Больным с клиническими проявлениями и начальной концентрацией ферритина более 1000 нг/мл выполняют биопсию печени для уточнения наличия цирроза. Кровопускания пациентам с биохимическими отклонениями необходимо проводить еженедельно, пока гематокрит не составит 75% начального, а концентрация ферритина станет ниже 50 нг/мл.

Риски наследования наследственного гемохроматоза

Наследственный гемохроматоз — аутосомно-рецессивное заболевание с неполной пенетрантностью. Сибсы больного имеют 25% шанс иметь две мутации. Ребенок больного — облигатный носитель с 5% риском иметь две мутации, если оба родителя европеоиды. Из-за очень низкой пенетрантности этой болезни тотальный популяционный скрининг на наличие мутаций гена HFE не считают целесообразным.

Тем не менее из-за распространенности заболевания, неточной определенности пенетрантности и доступности легкого и эффективного лечения, может оказаться оправданным однократное определение насыщения трансферрина сыворотки и концентрации ферритина среди взрослых мужчин северо-европейского происхождения.

Пример наследственного гемохроматоза. С.Ф., 30-летний ранее здоровый мужчина европейского происхождения, направлен на консультацию в клинику генетики, поскольку у его 55-летнего отца только что диагностирован цирроз печени, вызванный наследственным гемохроматозом. Анамнестические сведения и данные медицинского осмотра в норме.

Молекулярное тестирование показало, что он гомозиготен по мутации Cys282Tyr, т.е. имеет риск развития гемохроматоза. Он был направлен в поликлинику по месту жительства для контроля уровня ферритина сыворотки каждые 3 мес и, при необходимости, назначения терапии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гемохроматоз (бронзовый диабет) – причины, симптомы, диагностика и эффективное лечение

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Введение

Гемохроматоз – это генетическое заболевание, при котором происходит нарушение обмена железа с его избыточным накоплением в печени, сердце, поджелудочной железе и гипофизе.

Распространенность

Гемохроматоз – одно из самых частых генетических заболеваний. Больше всего случаев заболевания зарегистрировано в северной Европе. Распространенность гена гемохроматоза (гомозиготы) составляет 5% среди населения. Сама болезнь встречается у 0.3% населения. Соотношение заболевания мужчин по отношению к женщинам – 10:1. В 70% случаев первые симптомы заболевания появляются в возрасте от 40 до 60 лет.

Анатомия и физиология печени

При гемохроматозе чаще всего поражается печень, которая участвует в обмене железа.

Читайте также:  Маленький пульс при нормальном давлении

Печень расположена под правым куполом диафрагмы. Вверху печень прилежит к диафрагме. Нижняя граница печени находится на уровне 12 ребра. Снизу печени находится желчный пузырь. Вес печени у взрослого человека составляет примерно 3% от массы тела.

Печень – это орган красновато-бурого цвета, неправильной формы и мягкой консистенции. В ней различают правую и левую доли. Часть правой доли, которая находится между ямкой желчного пузыря (ложе желчного пузыря) и воротами печени (где проходят различные сосуды, нервы), называется квадратной долей.

Печень сверху покрыта капсулой. В капсуле находятся нервы, которые иннервируют печень. Печень состоит из клеток, называющихся гепатоцитами. Эти клетки принимают участие в синтезе различных белков, солей, а также участвуют в желчеобразовании (сложный процесс, в результате которого образуется желчь).

Функции печени:
1. Обезвреживание различных вредных для организма веществ. Печень обезвреживает различные токсины (аммиак, ацетон, фенол, этанол), яды, аллергены (различные субстанции, вызывающие аллергическую реакцию организма).

2. Функция депо. Печень является хранилищем гликогена (запасной углевод, образованный из глюкозы), тем самым участвуя в метаболизме (обмене)глюкозы.
Гликоген образуется после еды, когда уровень глюкозы в крови резко вырастает. Повышенный уровень глюкозы в крови ведет к выработке инсулина, а он, в свою очередь, участвует в преобразовании глюкозы в гликоген. Когда уровень сахара в крови снижается, гликоген выходит из печени, и под действием глюкагона преобразуется обратно в глюкозу.

3. Печень синтезирует желчные кислоты и билирубин. Впоследствии желчные кислоты, билирубин и многие другие вещества печень использует для создания желчи. Желчь – это вязкая жидкость зеленовато-желтого цвета. Она необходима для нормального пищеварения.
Желчь, выделяясь в просвет двенадцатиперстной кишки, активирует множество ферментов (липазу, трипсин, химотрипсин), а также непосредственно участвует в расщеплении жиров.

4. Обезвреживание излишка гормонов, медиаторов (химические вещества, участвующие в проведении нервного импульса). Если излишек гормонов вовремя не обезвреживается, происходят серьезные нарушения обмена веществ и жизнедеятельности организма в целом.

5. Хранение и накопление витаминов, особенно группы А, D, В12. Также хочется отметить, что печень участвует в метаболизме витаминов Е, К, РР и фолиевой кислоты (необходима для синтеза ДНК).

6. Печень только у плода участвует в кроветворении. У взрослого человека она играет роль в свертывании крови (вырабатывает фибриноген, протромбин). Также печень синтезирует альбумины (белки-переносчики, расположенные в плазме крови).

7. Печень синтезирует некоторые гормоны, участвующие в пищеварении.

Роль железа в организме

Железо считается наиболее распространенным биологическим микроэлементом. Необходимое количество железа в суточном рационе составляет в среднем 10-20 миллиграмм, из которых усваивается лишь 10%. В организме здорового человека содержится примерно 4-5 грамм железа. Большая его часть входит в состав гемоглобина (необходим для снабжения тканей кислородом), миоглобина, различных ферментов – каталазы, цитохромов. Железо, входящее в состав гемоглобина, составляет примерно 2.7-2.8% от всего железа в организме.

Основной источник железа для человека – это продукты питания, такие как:

  • мясо;
  • печень; .

Железо накапливается (депонируется) в печени, селезенке, костном мозге в виде ферритина (железосодержащий белок). В случае необходимости железо выходит из депо и используется.

  • железо необходимо для синтеза эритроцитов (красных телец крови) и гемоглобина (белок, переносящий кислород);
  • играет немаловажную роль в синтезе клеток иммунной системы (лейкоциты, макрофаги);
  • играет роль в процессе выработки энергии в мышцах;
  • участвует в обмене холестерина;
  • способствует дезинтоксикации организма от вредных веществ;
  • препятствует накоплению в организме радиоактивных веществ (например, плутония);
  • входит в состав многих ферментов (каталаза, цитохромы), белков в крови;
  • участвует в синтезе ДНК.

Причины гемохроматоза

Причиной болезни является анормальный (больной) ген. Этот ген увеличивает риск заболеваемости гемохроматозом. Он расположен на левом плече 4 хромосомы. Болезнь развивается только у гомозиготных людей.

Ген, ответственный за заболевание, называется HFE. В нем происходит мутация Сys 282 – Tyr (встречается в 75,5% случаев) и мутация His63Asp (встречается в 45,5% случаев).

Люди, не имеющие аномального гена, даже при избыточном поступлении железа в организм не заболевают. Хочется отметить, что гемохроматоз вместе с алкоголизмом встречается в 2% случаев. Участие алкоголя, как элемент риска при заболевании гемохроматозом, пока не доказано.

Главный дефект при гемохромотозе состоит в увеличении всасывания из кишечника железа. Усиленное всасывание железа ведет к прогрессивному увеличению его концентрации в организме. В норме у взрослого человека в организме находится 3-5 граммов железа. Остальное железо (которое образуется посредством разрушения постаревших эритроцитов) снова используется организмом. В сутки из организма выводится 1-2 миллиграмма железа (у женщин больше из-за менструаций). Примерно столько же всасывается из кишечника.

Основную роль во всасывании железа играют клетки (энтероциты) двенадцатиперстной кишки. В процессе всасывания принимает участие так называемый транспортер DMT-1 – это белок, который переносит железо из просвета кишечника в энтероцит. Затем микроэлемент транспортирует апотрансферин – белок, который переносит его в печень. В печени железо связывается с другим белком-переносчиком – трансферином.
В норме трансферин насыщен железом на 33%. При гемохроматозе процент насыщения трансферина – 100%.

  • мутации в гене HFE;
  • мутации 2 рецептора белка трансферина (передается по аутосомно-рецессивному типу);
  • мутации других переносчиков железа;
  • ранний гемохроматоз (у детей).
  • Талассемия – заболевание, при котором поражается различные цепи глобина. При данном заболевании происходит разрушение большого количества эритроцитов. При этом выделяется гемоглобин, который разрушается до различных метаболитов, и высвобождается железо.
  • Печеночные заболевания (алкогольный гепатит, хронический вирусный гепатит B и С, порфирия и др.
    (чужеродные эритроциты живут много меньше, чем свои, и разрушаясь, выделяют железо);
  • вливание железа;
  • постоянный гемодиализ.

При циррозе происходит необратимое замещение клеток органов фиброзной тканью. Главным последствием цирроза, как правило, является значительное снижение функции печени.

Симптомы гемохроматоза

Пациенты, которые выявлены на начальных стадиях заболевания, не предъявляют жалоб.
На ранних стадиях заболевания появляется слабость, недомогание. На более поздних стадиях отмечают признаки поражения отдельных органов:

    Пигментация кожных покровов (лицо, передняя часть предплечья, верхняя часть кисти, область пупка, сосков и наружных половых органах). Данный симптом встречается в 90% случаев.
    Пигментация кожи объясняется отложением гемосидерина, и отчасти меланина.
    Гемосидерин – темно-желтый пигмент, состоящий из окиси железа. Он образуется после распада гемоглобина и последующего разрушения белка ферритина.

Течение гемохроматоза

Гемохроматоз – это постоянно прогрессирующее заболевание. Без лечения через некоторое время начинают появляться необратимые изменения и серьезные осложнения.

Диагностика гемохроматоза

Беседа у врача
Доктор расспросит вас о жалобах. Особенно углубленно остановится на вопросе – болел ли кто-нибудь из родственников похожим заболеванием.

Осмотр
При осмотре врач обратит свое внимание на цвет кожи (наличие пигментации). Также врача будет интересовать отсутствие на лице и туловище волос.

Пальпация (прощупывание) живота
Печень при пальпации увеличена, по консистенции слегка твердая, гладкая. Если болезнь уже дошла до стадии цирроза, то печень будет твердая и бугристая на ощупь. Также при пальпации правого подреберья возможна болезненность. При пальпации селезенки обнаруживается ее увеличение (в норме не пальпируется).

Анализы
1. Общий анализ крови при гемохроматозе не показателен (не подтверждает диагноз). Он осуществляется для исключения анемии (снижения количества эритроцитов и гемоглобина).

  • наблюдается увеличение количества билирубина выше 25 мкмоль на литр;
  • увеличение количества АЛАТ выше 50;
  • увеличение АСАТ выше 47;
  • в случае наличия сахарного диабета повышение количества глюкозы в крови выше 5.8.

Существует пошаговая схема диагностики гемохроматоза:
1. Первый шаг
Проводят тест на концентрацию трансферина (белок переносчик железа). Специфичность (возможность подтвердить диагноз) данного теста – 85%. Если концентрация трансферина выше 45% (в норме 16-44%), то переходят ко второму шагу.

2. Второй шаг
Тест на дозирование ферритина.
Если у женщины в преклимактерический период (до начала менопаузы) ферритин выше 200, тест считается положительным. В норме ферритин должен быть не выше 200.
Если у женщины в период менопаузы ферритин выше 300, то тест считается положительным.
Если ферритин у мужчин выше 300 – тест тоже положительный. В норме ферритин у мужчин не превышает 300.
Если тест – положительный, переходят к третьему шагу.

3. Третий шаг также называется шагом, подтверждающим болезнь (гемохроматоз).
Флеботомия (кровопускание) – лечебно-диагностическое мероприятие, при котором происходит извлечение определенного количества крови.
Метод диагностики называется непрямая количественная флеботомия . Он состоит в удалении 3 граммов железа. Проводят еженедельное кровопускание. 500 миллилитров крови содержит 200 миллиграмм железа. Если после удаления 3 г железа из организма пациенту становится лучше, диагноз окончательно подтверждается.

Также применяется генетический анализ по выявлению мутантного гена.

Часто применяют биопсию печени (взятие кусочка ткани для исследования). Биопсия проводится с помощью специальной тонкой иглы. Часто биопсию проводят под контролем аппарата УЗИ.

Биопсия печени на данный момент является самым информативным методом для прогнозирования заболевания. Железо определяют с помощью специальной окраски по Пересу. После окраски определяют количество железа в ткани печени: чем оно выше, тем хуже прогноз. В норме количество железа, содержащееся в высушенной ткани печени, не превышает 1800 мкг на 1 г. При гемохроматозе эта цифра выше 10000 мкг на 1 г высушенной печени.

Анализ ДНК позволяет определить генотип (наследственная конституция организма). Чаще всего определяются гетерозиготные генотипы C28Y/C28Y или H63D/H63D.

Осложнения гемохроматоза

  • Развитие печеночной недостаточности с циррозом печени. Цирроз – замена нормальной ткани печени на фиброзную соединительную ткань. Опасность цирроза состоит в том, что печень уже не может выполнять свои функции в полной мере. Нарушаются функции дезинтоксикации, синтеза различных белков и факторов свертывания. – тяжелое осложнение, при котором бактерии и токсины попадают в кровь. При сепсисе возникает тяжелая интоксикация и значительное ухудшение состояния больного. Сепсис опасен еще и тем, что инфекция распространяется во все органы и системы.
  • Гипогонадизм – заболевание, при котором происходит снижение выработки гонад (половых гормонов). Гипогонадизм приводит ко многим сексуальным нарушениям (импотенция, бесплодие). В данном случае гипогонадизм появляется из-за нарушений секреции гормонов гипофиза.
  • Артропатия (болезнь суставов) – комплекс заболеваний, связанных с нарушением метаболизма в суставе.
  • Различные дисфункции щитовидной железы. Чаще всего развивается гипофункция щитовидной железы. Это приводит к нарушению метаболизма белков и углеводов.

Лечение гемохроматоза

Лечение следует осуществлять под строгим контролем гастроэнтеролога!

Диета
Основное правило в питании – это исключение продуктов, содержащих железо, а также веществ, которые увеличивают всасывание данного микроэлемента.

  • Алкоголь необходимо строго исключить, поскольку он повышает всасывание железа, а также является ядовитым веществом для печени.
  • Исключить курение, а также случаи пассивного курения (нахождение долгое время рядом с людьми, которые курят). Курение само по себе нарушает метаболизм, что значительно осложняет заболевание.
  • Следует избегать чрезмерного употребления мучных продуктов, особенно черного хлеба.
  • Ограничение употребления мясных продуктов (полное исключение не обязательно).
  • Исключение из рациона почек, печени.
  • Ограничение продуктов, содержавших большое количество витамина С. Аскорбиновая кислота значительно усиливает всасывание железа. Также не следует употреблять медикаменты, в состав которых входит витамин С.
  • Следует исключить морские продукты, особенно крабы, омары, креветки и различные морские водоросли.

В остальном особенных ограничений и правил в приготовлении пищи не требуется.

Витаминотерапия
В начале лечения рекомендуется назначение витаминов группы В, витамина Е и фолиевой кислоты. Эти витамины усиливают выделение железа из организма. Кроме того, витамин Е – сильный антиоксидант. Он необходим, т.к. избыток железа в организме приводит к его окислению с выделением большого количества свободных радикалов.

Флеботомия
На сегодняшний день существует только один эффективный немедикаментозный способ лечения гемохроматоза – флеботомия (кровопускание). Это лечебное мероприятие, которое состоит в извлечении некоторого количества крови из организма. Кровопускание производят путём прокола вены и последующего слива крови (метод фактически ничем не отличается от донорства крови). После этого кровь обрабатывается. Такую кровь не используют как донорскую.

Флеботомию проводят в амбулаторных условиях. Еженедельно сливая примерно 500 миллилитров крови. Данные процедуры проводят в течение 2-3 лет, пока уровень ферритина не упадет до 50.

Параллельно в динамике отслеживают содержание гемоглобина. Периодически определяют концентрацию сывороточного ферритина (один раз в три месяца при выраженной, и один раз в месяц при умеренной перегрузке).

Потом переходят на т.н. программу поддержания концентрации ферритина на вышеуказанном уровне. Это также осуществляется с помощью флеботомии, но процедуры проводятся значительно реже. Количество процедур подбирается строго индивидуально.

Медикаментозное лечение
Лечение производится хелаторами (химические вещества, выводящие железо из организма). Применяют дефероксамин (десферал) – 1 грамм в сутки внутримышечно.
Лечение этим препаратом недостаточно эффективно. При длительном применении возможно осложнение в виде помутнения хрусталика.

Прогноз при гемохроматозе

В течение 10 лет 80% пациентов остаются живыми. И только 50-70% больных остаются живыми в течение 20 лет после начала заболевания. Чем выше уровень железа в организме, тем хуже прогноз заболевания.

Гемохроматоз – избыток железа в организме

Гемохроматоз – избыток железа в организме

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

  • Запись опубликована: 20.06.2020
  • Время чтения: 1 mins read

При гемохроматозе организм больного человека поглощает больше железа, чем необходимо, а вывести излишки не может. Железо накапливается в тканях и внутренних органах. Перегрузка организма этим элементом может привести к дисфункции или выходу из строя органов, в частности сердца, печени и части поджелудочной железы, ответственной за эндокринные функции.

Осложнения гемохроматоза включают артрит, диабет, цирроз печени, аритмию, сердечную недостаточность и усиление пигментации кожи.

Типы гемохроматоза

Существует два типа гемохроматоза: первичный – наследственный, передаваемый из поколения в поколение, и вторичный, вызванный другим основным заболеванием.

Читайте также:  Кандидоз легких - причины появления, симптомы, лечение

Наследственный гемохроматоз, также называемый первичным, является одним из наиболее распространенных генетических заболеваний в США, где от него страдает около миллиона человек, большинство из которых белые. Наследственный гемохроматоз передается аутосомно-рецессивным наследованием, что означает, что для его передачи необходимы две неправильные копии гена.

Носителями одного видоизмененного гена являются около 1 из 10 белых людей, то есть у них есть копия гена HFE, связанная с наследственным гемохроматозом. Носители не подвержены перегрузке железом.

Примерно 1 из 300 белых людей имеет две мутированные копии гена HFE и подвержены риску перегрузки железом и проявления клинических симптомов. Однако большинство людей с двумя мутированными генами не имеют симптомов заболевания. Причина этого не была определена, и в настоящее время ведутся исследования, чтобы определить, сколько из этих людей заболеет.

Наследственный гемохроматоз поражает больше мужчин, чем женщин. Симптомы также появляются раньше у мужчин, обычно между 30 и 50 годами. Две другие редкие формы наследственного гемохроматоза – неонатальный и ювенильный гемохроматоз – могут вызывать значительную перегрузку железом у детей и молодых людей. Причина патологии – мутация в другом гене, называемом гемоувелином.

Небольшой процент случаев гемохроматоза вызван мутациями в генах, кодирующих другие белки, включая гемоувелин и рецептор трансферрина 2 и ферропортин, но результаты исследований для этих мутаций пока не доступны.

Вторичный гемохроматоз – это приобретенная перегрузка организма железом, которая может быть вызвана различными заболеваниями или клиническими состояниями, такими как хроническое заболевание печени, некоторые формы анемии, частые переливания крови и в редких случаях пероральные добавки железа.

‍Симптомы гемохроматоза

Около половины пациентов с гемохроматозом могут не иметь клинических симптомов или отмечать их спустя несколько лет после начала заболевания. Признаки переизбытка железа могут напоминать симптомы, характерные для других заболеваний, и различаться от человека к человеку.

Гемохроматоз - причины

Гемохроматоз – причины

Основные симптомы гемохроматоза:

  • усталость;
  • боль в животе;
  • больные суставы;
  • повышенный уровень сахара в крови и диабет;
  • нарушение функции печени и / или аномальные результаты печеночных проб;
  • снижение либидо, импотенция у мужчин;
  • аменорея у женщин;
  • проблемы с щитовидной железой;
  • слабость;
  • изменение оттенка кожи на серый или коричневый.

Диагностика

Цель обследования – выявление и диагностика гемохроматоза, оценка органов на предмет перегрузки железом и мониторинг эффективности лечения.

  • Анализ на насыщение трансферрином. Измерение количества железа, связанного с трансферрином – белком, транспортирующим железо. Увеличивается при наследственном гемохроматозе, но не специфичен для данного заболевания.
  • Анализ на ферритин. Тест, проводимый для оценки запасов железа в организме. Уровень может увеличиваться при наследственном гемохроматозе, но не является специфичным для данного заболевания. У людей с геном наследственного гемохроматоза нормальный уровень означает низкий риск развития заболевания.
  • Печеночная панель – группа тестов, выполняемых для оценки функции печени.
  • Биопсия печени – в некоторых случаях диагноз подтверждают, проверяя образец печени на наличие железа.
  • Генетические тесты – они могут быть выполнены в качестве помощи в подтверждении диагноза наследственного гемохроматоза.

Большинство случаев (около 80-90%) вызваны мутацией C282y гена HFE. Наличие мутации C282y не всегда является синонимом развития заболевания, а скорее указывает на повышенный риск, которому более подвержены мужчины.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Иногда проводится для оценки количества железа, накопленного в печени.

Чтобы определить гемохроматоз, сначала определяют уровень железа в крови и общую железосвязывающую способность, а затем рассчитывают насыщение трансферрина. Часто требуется также измерять содержание ферритина в сыворотке, чтобы оценить накопление железа в организме и рассчитать степень перегрузки железом. Результаты обоих исследований у пациентов с гемохроматозом будут повышены.

Диагноз заболевания обычно подтверждается генетическим тестированием или в некоторых случаях биопсией печени.

Лечение гемохроматоза

Цель лечения – уменьшить количество железа в организме и поддерживать его на уровне, близком к нормальному, минимизировать необратимое повреждение органов и лечить осложнения. При вторичном гемохроматозе лечение должно также применяться к основному первичному заболеванию.

Лечение гемохроматоза подразумевает регулярную сдачу около половины литра крови, чтобы уменьшить накопление железа. Частота и продолжительность лечения зависят от степени перегрузки железом. Недавно Американское управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило возможность использования крови, взятой у пациентов с гемохроматозом, для переливания крови.

Наследственный гемохроматоз – неизлечимое заболевание, но его можно эффективно контролировать на протяжении всей жизни. При вторичном гемохроматозе сдача крови не всегда необходима, может быть достаточно лечения основного заболевания.

Также доступны пероральные препараты, которые связывают избыток железа и облегчают его выведение. Их роль в лечении гемохроматоза еще не до конца понята, поэтому в настоящее время предпочтительным методом лечения является флеботомия.

Гемохроматоз

Гемохроматоз

Гемохроматоз (синдром перегрузки железом, бронзовый диабет, HFE-гемохроматоз, гемомеланоз, пигментный цирроз печени, сидерофилия) — болезнь накопления железа, обусловленная повышенным всасыванием его в кишечнике, что способствует массивному накоплению железа в различных тканях (печени, сердца, поджелудочной железы, эндокринных желез, селезёнки, коже) и их повреждению (фиброзу) с последующим развитием недостаточности.

Железо относится к одному из важнейших биохимических компонентов, принимающим участие в метаболическом обмене, но в тоже время он является потенциально токсичным микроэлементом, вызывающим окислительные повреждения нуклеиновых кислот. Соответственно процесс гомеостаза в организме человека железа жестко регулируется, подвергаясь процессу рециркуляции путем захватывания/разрушения состарившихся эритроцитов макрофагами печени/селезенки, то есть осуществляется деградация гемоглобина и, соответственно, освобождение железа, которое связывается с ферритином/трансферрином и утилизируется.

Физиологические потери железа в сутки варьируют в пределах 1-2 мг и восполняются естественным путем (употреблением железосодержащих продуктов и всасыванием эквивалентного количества в желудке). Процесс всасывания железа происходит в двенадцатиперстной кишке/начальных отделах тощей кишки и контролируется белками-регуляторами обмена железа. В то время, как избыточное поступление в кровь железа (переливании крови/парентеральное введении препаратов железа) механизма контроля не имеет.

Термин «гемохроматоз» в настоящее время используется преимущественно в контексте клинико-патологического синдрома, который может быть обусловлен как генетически-детерминированным переизбытком железа в организме, так и другими причинами.

Классический, вызываемый мутацией HFE-гена (C282Y/H63D) представляет собой ступенчатый процесс, начинающийся нарушением процесса насыщения трансферрина, продолжается увеличением сывороточного ферритина и завершающийся конечной стадией — депонированием в жизненно важных органах железа с формированием фиброза/цирроза.

Распространенность наследственного гемохроматоза формы СПЖ варьирует в пределах от 1:1000 до 1:5000 человек. У лиц мужского пола гемохроматоз встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин. При этом у них встречаются чаще тяжелые формы заболевания, протекающие с осложнениями. Манифестирует заболевание преимущественно в возрасте 30-50 лет. Вторичный гемохроматоз встречается у лиц с болезнями печени и гемоглобинопатиями. Гемохроматоз начинает проявляться не сразу, а лишь после того, как переизбыток железа в организме достигает общего содержания железа 20-40 г. Симптомы переизбытка железа в организме манифестируют классическим симптомокомплексом: циррозом печени, пигментацией кожных покровов/слизистых оболочек, сахарным диабетом. Бронзовый диабет сопровождается высокой вероятностью развития гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).

Следует сказать и о накоплении пигмента железа в клетках кожи (болезнь Майокки, болезнь Шамберга, Гужеро-Блюма). Однако, эти заболевания, например, болезнь Шамберга (гемосидероз кожи) имеют совершенно другой патогенез и причины развития. Характерно преимущественно токсико-аллергическое поражения капилляров или наличие эндокринной патологии различного генеза, например, если в организме имеется избыток гормонов щитовидной железы.

Заболевание связано с поражением стенок капилляров кожи, вызывающее увеличение их проницаемости, что способствует превращению железа, вышедшего из гемоглобина сосудистого русла в пигмент гемосидерин, который обуславливает появление специфических коричневого цвета пятен на коже.

Патогенез

Патогенетический механизм врождённого и приобретённого гемохроматоза совершенно различный, также как и патогенез типов в каждой из этих групп. В основе патогенеза врожденного гемохроматоза лежат мутации генов, которые ответственны за синтез белков, принимающих участие в процессе метаболизма железа. Это приводит к разбалансировке процессов поступления и выведения железа, сопровождаемой расстройством насыщения трансферрина, ростом сывороточного ферритина, что приводит к появлению в крови свободного железа.

Патологический процесс завершается накоплением железа в тканях организма и токсическим повреждением органов. Высокая реакционно-токсическая способность ионов железа вызывает оксидативный стресс и инициирует развитие процессов перекисного окисления липидов, что вызывает повреждение клеточных структур (ДНК, мембраны, органелл). Соответственно поражение кардиомиоцитов вызывает токсическую кардиомиопатию; гепатоцитов — фиброз (разрастание коллагена); клеток поджелудочной железы — сахарный диабет; гипофиза — клеток, вырабатывающих гормоны (гонадотропины), регулирующие репродуктивную функцию; клеток эпидермиса — образование пигмента меланина. Наиболее часто поражаемыми органами-мишенями являются печень, поджелудочная железа, сердце, гонады, суставы, гипофиз.
Ниже схематически показана структура патогенеза первичного HFE-ассоциированный гемохроматоза.

Гемохроматоз

Классификация

Различают классический (первичный), генетически обусловленный гемохроматоз и приобретенный (вторичный) гемохроматоз.

Врожденный гемохроматоз в соответствии с типом мутации представлен несколькими типами:

  • HFE-ассоциированный наследственный тип гемохроматоза.
  • Ювенильный гемохроматоз.
  • HFE-неассоциированный наследственный гемохроматоз.
  • Гемохроматоз аутосомно-доминантного типа.
  • Перегрузка железом организма новорожденных.

Вторичный гемохроматоз представлен несколькими видами:

  • Посттрансфузионный гемохроматоз.
  • Алиментарный гемохроматоз.
  • Метаболический гемохроматоз.
  • Гемохроматоз смешанного генеза.

Причины

Причиной наследственного гемохроматоза являются мутации HFE-гена, локализованного в 6 хромосоме на ее на коротком плече. Тип передачи — аутосомно-рецессивный. Мутации вызывают нарушение процесса захвата железа клетками 12-перстной кишки, что приводит к формированию ложного сигнала о недостаточном содержании железа в организме. Это способствует увеличению процесса синтеза энтероцитами железосвязывающего белка и резкому усилению абсорбции железа в кишечнике (на фоне нормального поступлении с пищей). Чрезмерное отложение гемосидерина (железосодержащего пигмента) происходящее в различных внутренних органах, и мягких тканях, вызывает гибель функционально активных элементов с постепенным развитием фиброзно-склеротических процессов.

Причиной развития вторичного гемохроматоза является, как правило, избыточное поступления экзогенного железа в организм (частых гемотрансфузиях, потреблении железа с водой/пищей, неконтролируемом приеме препаратов железа), а также расстройства метаболизма, заболевания крови (талассемии), злокачественные новообразования, низкобелковые диеты, заболевания печени (гепатиты, цирроз).

Симптомы

Симптомы гемохроматоза от начала патологического накопления железа манифестируют не сразу, обычно, клинические признаки появляются через несколько лет. При первичном гемохроматозе клиническая картина более выражен, поскольку переизбыток железа в организме существенно выше. Гемомеланоз развивается в несколько стадий:

  • отсутствие перегрузки железом на фоне генетической предрасположенности;
  • избыток железа в организме без клинических проявлений;
  • стадия манифестации.

Клиническая манифестация приходится преимущественно на зрелый возраст, что обусловлено достижением критических значений содержания в организме общего железа (избыток железа в крови достигает значений 20-40 г). В клинической симптоматике могут преобладать те или иные синдромы, в соответствии с чем выделяют гепатопатическую, кардиопатическую и эндокринологическую формы заболевания.

Для начальной стадии характерны неспецифичные жалобы, проявляющиеся общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением массы тела и либидо. Пациентов могут беспокоить сухость кожных покровов и слизистых, боли в правом подреберье, выраженные артралгии, вызванные хондрокальцинозом крупных суставов. По мере развития формируется классический симптомокомплекс, который манифестирует:

  • Пигментацией слизистых оболочек/кожных покровов (бронзовая кожа) преимущественно на шее, лице, подмышками, верхних конечностях и наружных гениталиях. Интенсивность окраски может варьировать от бледно-серого цвета до бронзово-коричневого. , что проявляется увеличением печени и выраженным болевым синдромом в правом подреберье. , проявляющимся выраженной жаждой, мышечной слабостью, учащенным мочеотделением. с развитием ее осложнений – хронической сердечной недостаточностью, аритмией, инфарктом миокарда, что может сопровождаться потемнением в глазах, головокружением, одышкой при физической нагрузке, отёками ног.
  • Артропатией суставов, чаще пястно-фаланговых, реже — тазобедренных, коленных и локтевых с постоянными ноющими болями в суставах и последующим развитием тугоподвижности.
  • Гипогонадизмом, проявляющимся у мужчин атрофией яичек, эректильной дисфункцией, выпадением волос на туловище, гинекомастией; симптомы гемохроматоза у женщин дополняются бесплодием, аменореей.

Симптомы переизбытка железа в организме в позднем периоде проявляются кахексией, асцитом, портальной гипертензией, выраженным увеличение печени/селезенки. Летальный исход наступает преимущественно вследствие острой сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, диабетической комы, кровотечения из варикозных вен пищевода, асептического перитонита и сепсиса.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основе сбора анамнеза, клинических проявлений и данных лабораторных исследований, в качестве которых используются:

  • Общий/биохимический анализ крови.
  • Исследование метаболизма железа (процент насыщения трансферрином).
  • Биопсия печени.
  • Молекулярно-генетическое исследование при подозрении на первичный гемохроматоз (анализ на мутации в гена HFE).

При поражение внутренних органов может назначаться МРТ/КТ печени, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенография суставов.

Лечение

Лечение направлено на удаление избытка железа из организма и минимизацию риска развития необратимого поражения органов и тканей.

Кровопускания

Традиционным методом лечения являются кровопускания, которое проводится пожизненно. Начальный курс составляет одну процедуру в неделю в объеме 500 мл. После достижения снижения уровня гемоглобина на 15-20 г/л, а показаний сывороточного ферритина до 20-40 нг/мл вводится этап поддерживающей терапии – кровопусканию по 500 мл крови один раз в 2-4 месяца у лиц мужского пола и каждые 3-6 месяцев для лиц женского пола. Противопоказаниями к кровопусканиям является сердечная недостаточность, анемии, болезни печени.

Хелатирующая терапия. При невозможности поведения кровопусканий назначают хелатирующее лечение, в основе назначение лекарственных средств из группы комплексонов, связывающих избыток железа в сыворотке крови/тканях и выводящие ионы железа из организма с мочой и фекалиями — дефероксамин (Десферал), деферазирокс (Эксиджад).

Однако, с учетом короткого периода полураспада этих препаратов, необходимо медленное их введение: 3-4 часовые инфузии внутривенно или 12/24 часовые инфузии подкожно через специальные помпы. Одновременно назначаются препараты для симптоматической терапии, при необходимости проводится лечение сердечной недостаточности, цирроза печени, гипогонадизма, сахарного диабета.

В основе определения эффективности лечения — динамика клинических /лабораторных данных. Как правило, состояние пациентов после курса кровопусканий начинает улучшаться: уменьшаются размеры печени, купируется симптоматика кардиомиопатии и сахарного диабета, исчезает сонливость, утомляемость, слабость.

Ссылка на основную публикацию