Современные методы диагностики и лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Причины

Главной причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии является соматическая мутация в стволовых клетках костного мозга, приводящая к нарушению регуляции системы комплемента, гемолизу, венозным и артериальным тромбозам, костномозговой недостаточности. Мутация локализуется в Х-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса А (PIG-A), Несмотря на этиологию, заболевание не передается по наследству, а приобретается в течение жизни.

При наличии патологического клона клеток в периферической крови многие физиологические и патологические факторы могут активировать систему комплемента, вызвав первую клиническую манифестацию либо обострение ночной гемоглобинурии. В качестве таких факторов выступают хирургические вмешательства, различные инфекции и даже интенсивная физическая нагрузка (особенно маршевая ходьба). Основной причиной обострения болезни Маркиафавы-Микели у женщин считается беременность.

При пароксизмальной гемоглобинурии в результате мутации развивается дефицит гликозилфосфатидилинозитолового якоря (GPI-AP), что приводит к изменению структуры форменных элементов крови, а именно – к снижению экспрессии защитных белков на их поверхности. Наблюдается избыточная активация некоторых компонентов системы комплемента. C5b образует мембраноатакующий комплекс, обусловливающий внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, при котором большое количество гемоглобина высвобождается в кровоток, затем попадает в мочу, что придает ей специфическую темную, а иногда черную окраску.

Современные методы диагностики и лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Терапевтический подход зависит от течения ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Рекомендуется ожидательное отношение когда больной находится в состоянии равновесия, показатель гемолиза невысок, независимо от наличия или отсутствия сопутствующей анемии. В отношении предупреждения приступов макроскопической гемоглобинурии не представляется возможным рекомендовать что-либо, за исключением тех редких случаев, когда ускоряющие пусковые факторы поддаются выявлению.

В остальных случаях терапия направлена на исправление анемии, сокращение гемолитического процесса, пресечение приступов гемоглобинурии и лечение осложнений. Однако ни один из применяемых методов не устраняет полностью признаки болезни.

Переливание с мытыми эритроцитами представляет метод выбора в лечении анемии. К тому же он сокращает интенсивность гемолитического процесса и может устранить пристуны гемоглобинурии. Переливание цельной крови противопоказано, поскольку вводимая плазма может содержать активный С или активирующие С больного изоантитела. Некоторые лихорадочные реакции или приступы посттрансфузионного гемолиза развиваются под воздействием лейкоагглютининов, появляющихся в сыворотке больных после повторных переливаний (Hartmann и Kolhouse).

Андрогены вызывают рост эритропоэза и/или сокращение основного гемолитического процесса, несмотря на то, что на основное расстройство болезни не влияют. Потребность переливания крови сокращается, приступы гемоглобинурии урежаются, инфекции легче переносимы. Наиболее эффективным представляется флюоксиметолон.

Начальная доза 60 мг/сутки на протяжении не менее одного месяца, поддерживающая доза 10—30 мг/сутки. Лечение длительное, вторичные реакции незначительны. Нередко резкое прекращение лечения сопровождается гемоглобинурией (Hartmann и Kolhouse).

Железотерапия вызывает гемолитические приступы в связи со стимулированием продукции молодых эритроцитов, которые чувствительнее к действию С. Высказано мнение о возможности предупреждения приступов гемоглобинурии при условии угнетения продукции эритроцитов одновременно с железотерапией переливанием крови больным.

Порции мочи при ночной пароксизмальной гемоглобинурии

Кортикоиды показаны больным когда тест Кумбса становится положительным или в случае безрезультатности их лечения иными способами. Рекомендуется преднисон в исходной дозе 40 мг/сутки, не менее двух недель, а затем, в случае положительного результата, перейти на поддерживающее лечение суточными дозами 5—10 мг (Wintrobe и сотр.).
Иные способы лечения, такие как дренаж желчи или введение фолиевой кислоты, общие всем остальным хроническим гемолитическим анемиям.

Растворами декстрана, молекулярного веса 72 000 или 142 000, можно контролировать приступ гемоглобинурии и временно сокращать гемолитический процесс, однако действующие при этом механизмы еще не вскрыты. В принципе применять 500—1 000 мл 6% раствора. Повторное или длительное применение сопровождается геморрагическими или анафилактическими осложнениями (Rosse).
Введение внутрь жидкостей рекомендуется в любом случае явной гемоглобинурии в целях сохранения мочеиспускания и предупреждения азотемии.

В терапии осложнений тромбозов рекомендуется применять противосвертывающие средства, соответственно обычным указаниям.

С инфекциями следует бороться по возможности своевременно, соответственно обычным принципам. Однако противоинфекционное лечение не влияет на эволюцию уже развившейся гемоглобинурии.

Проведение спленэктомии представляет возможный терапевтический подход лишь в отношении больных со значительно увеличенной селезенкой и признаками гиперспленизма.

В последние годы продолжительность жизни страдающих ночной пароксизмальной гемоглобинурией увеличилась, в среднем, до 14,6 лет в связи с прогрессами лечения тромбоза и инфекций (Hartmann и Kolhouse). Прогноз зависит от пропорции чувствительных к С эритроцитов, которая обусловливает колебания частоты основных осложнений заболевания.

В остальных случаях терапия направлена на исправление анемии, сокращение гемолитического процесса, пресечение приступов гемоглобинурии и лечение осложнений. Однако ни один из применяемых методов не устраняет полностью признаки болезни.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Причины и факторы риска развития заболевания пароксизмальная ночная гемоглобинурия в настоящее время неизвестны. Патология развивается из-за мутации гена PIG-A, расположенного в коротком плече Х-хромосомы. Мутация нарушает синтез гликозилфосфатидилинозитола. Что приводит к этой мутации – не ясно. Примерно в 30% случаев установлена связь с апластической анемией, это другое заболевание крови.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у пациентов с апластической анемией: проблемы, особенности, анализ клинического наблюдения

Е.Р. Шилова 1 , Т.В. Глазанова 1 , Ж.В. Чубукина 1 , О.Е. Розанова 1 , М.Н. Зенина 1 , А.В. Сельцер 1 , В.И. Ругаль 1 , В.А. Балашова 1 , В.А. Кобилянская 1 , И.И. Кробинец 1 , В.Ю. Удальева 1 , И.И. Зотова 1 , Л.В. Стельмашенко 1 , Н.А. Романенко 1 , Т.Б. Замотина 1 , И.В. Хоршева 1 , С.В. Волошин 1,2,3

1 ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА», ул. 2-я Советская, д. 16, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 191024

2 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, ул. Академика Лебедева, д. 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 194044

3 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 191015

Для переписки: Елена Романовна Шилова, ул. 2-я Советская, д. 16, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 191024; тел.: +7(981)129-09-77; e-mail: rniiht@mail.ru

Для цитирования: Шилова Е.Р., Глазанова Т.В., Чубукина Ж.В. и др. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у пациентов с апластической анемией: проблемы, особенности, анализ клинического наблюдения. Клиническая онкогематология. 2019;12(3):319–28.

РЕФЕРАТ

Актуальность и цели. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — заболевание, обусловленное приобретенным клональным нарушением гемопоэтических стволовых клеток с повышенной чувствительностью мембраны клеток клона к комплементу. ПНГ может быть как самостоятельным заболеванием, так и связанным с другими патологическими состояниями, характеризующимися костномозговой недостаточностью, в первую очередь с апластической анемией (АА). При АА, ассоциированной с ПНГ (АА/ПНГ), величина патологического клона исходно может быть различной. У части больных наблюдается постепенное нарастание ПНГ-клона, появление признаков внутрисосудистого гемолиза и трансформация в классическую гемолитическую ПНГ. В таком случае важно оценить клиническую ситуацию и определить наличие показаний к терапии ингибиторами комплемента. В ходе таргетной терапии необходимо оценить эффективность лечения, основанного на контроле комплемент-обусловленного гемолиза, и определить возможные причины недостаточного эффекта.

Материалы и методы. Работа построена на обсуждении 1 клинического наблюдения. Пациентка, 1964 г.р., с первичным диагнозом АА находилась под наблюдением в ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА» с 1989 г. по настоящее время. Лечение больной включало гемокомпонентную терапию, антилимфоцитарный иммуноглобулин, циклоспорин, лечебный плазмаферез, экулизумаб и симптоматические средства.

Результаты. Представлен случай трансформации нетяжелой АА с ремиссией после проведенной иммуносупрессивной терапии в классическую гемолитическую ПНГ. На собственном примере клинического наблюдения обсуждаются особенности течения, вопросы диагностики и лечения АА/ПНГ на различных этапах заболевания, причины неполного эффекта таргетной терапии.

Заключение. Приведенный клинический случай подтверждает актуальность современных методов исследования по выявлению ПНГ-клона на ранних этапах диагностики АА и динамического наблюдения в связи с вероятностью нарастания величины клона с ПНГ-фенотипом, особенно на этапе восстановления гемопоэза. Определение размера ПНГ-клона и уровня сывороточной лактатдегидрогеназы необходимо для своевременного изменения стратегии лечения с переходом на долгосрочный таргетный контроль гемолиза, что позволяет избежать необратимых изменений внутренних органов и тяжелых осложнений. При недостаточном эффекте таргетной терапии с сохранением анемии показано проведение пробы Кумбса, поскольку вероятен С3-опосредованный внесосудистый гемолиз.

Ключевые слова: апластическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, ПНГ-фенотип, ПНГ-клон, таргетная терапия, С3-опосредованный гемолиз.

Получено: 24 декабря 2018 г.

Принято в печать: 29 мая 2019 г.

Читать статью в PDF

Borowitz MJ, Craig FE, Digiuseppe JA, et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry B Clin Cytom. 2010;78(4):211–30. doi: 10.1002/cyto.b.20525.

Sutherland DR, Keeney M, Illingworth A. Practical guidelines for the high-sensitivity detection and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones by flow cytometry. Cytometry B Clin. Cytom. 2012;82(4):195–208. doi: 10.1002/cyto.b.21023.

Kulagin A, Lisukov I, Ivanova M, et al. Prognostic value of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria clone presence in aplastic anaemia patients treated with combined immunosuppression: results of two-centre prospective study. Br J Haematol. 2014;164(4):546–54. doi: 10.1111/bjh.12661.

Shilova ER, Glazanova TV, Chubukina ZV, et al. Aplastic anemia associated with PNH-clone – a single centre experience. Blood. 2016;128(22):5080.

De Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood. 2008;112(8):3099–106. doi: 10.1182/blood-2008-01-133918.

Hill A, Kelly RJ, Hillmen P. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. 2013;121(25):4985–96. doi: 10.1182/blood-2012-09-311381.

Shresenmeier H, Hertenstein B, Wagner B, et al. A patogenetic link between aplastic anemia and paroxysmal nocturnal haemoglobinuria is suggested by a high frequency of aplastic anaemia patients with a deficiency of phosphatidylinositol glycan anchored proteins. Exp Haematol. 1995;23(2):181.

Wanachiwanawin W, Siripanyaphinyo U, Piyawattanasakul N, et al. A cohort study of the nature of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones and PIG-A mutations in patients with aplastic anemia. Eur J Haematol. 2006;76(6):502–9. doi: 10.1111/j.0902-4441.2005.t01-1-EJH2467.x.

Glazanova TV, Chubukina ZV, Rozanova OE, et al. Detection of PNH-clone in patients with depression of hemopoiesis. Haematologica. 2013;98(Suppl 1):579.

Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood. 2006;108(8):2509–19. doi: 10.1182/blood-2006-03-010777.

Mortazavi Y, Merk B, McIntosh J, et al. The spectrum of PIG-A gene mutations in aplastic anaemia/paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (AA/PNH): a high incidence of multiple mutation and evidence of mutational hot spot. Blood. 2003;101(7):2833–41. doi: 10.1182/blood-2002-07-2095.

Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Онкогематология. 2014;9(2):20–8. doi: 10.17650/1818-8346-2014-9-2-20-28.

[Kulagin AD, Lisukov IA, Ptushkin VV, et al. National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. 2014;9(2):20–8. doi: 10.17650/1818-8346-2014-9-2-20-28. (In Russ)]

Kulagin A, Golubovskaya I, Ivanova M, et al. Incidence and risk factors for hemolytic paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) in aplastic anemia (AA) patients. Bone Marrow Transplant. 2014;49(Suppl 1):S42–43.

Lee JW, Jang JH, Kim JS, et al. Clinical signs and symptoms associated with increased risk for thrombosis in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria from a Korean Registry. Int J Hematol. 2013;97(6):749–57. doi: 10.1007/s12185-013-1346-4.

Loshi M, Porcher R, Barraco F, et al. Impact of eculizumab treatment on paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a treatment versus no-treatment study. Am J Hematol. 2016;91(4):366–70. doi: 10.1002/ajh.24278.

Kelly R, Hill A, Hillmen P, et al. Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: sustained efficacy and improved survival. Blood. 2011;117(25):6786–92. doi: 10.1182/blood-2011-02-333997.

Nishimura J, Yamamoto M, Hayashi S, et al. Genetic variants in C5 and poor response to eculizumab. N Engl J Med. 2014;370(7):632–9. doi: 10.1056/NEJMoa1311084.

Camitta BM, Rozman C, Marin P, et al. Criteria for severe aplastic anaemia. Lancet 1988;331(8580):303–4. doi: 10.1016/s0140-6736(88)90388-1.

van Kamp H, van Imhoff G, de Wolf J, et al. The effect of cyclosporine on hematological parameters in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol. 1995;89(1):79–82. doi: 10.1111/j.1365-2141.1995.tb08907.x.

Лисуков И.А., Крючкова И.В., Кулагин А.Д. и др. Клинический случай пароксизмальной ночной гемоглобинурии с ответом на терапию циклоспорином А. Гематология и трансфузиология. 1998;43(5):45–6.

[Lisukov IA, Kryuchkova IV, Kulagin AD, et al. Clinical case of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with response to cyclosporine A therapy. Gematologiya i transfuziologiya. 1998;43(5):45–6. (In Russ)]

Подопригора Г.И., Андреев В.Н. Современные методы изучения фагоцитарной активности лейкоцитов in vitro. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1976;53(1):19–26.

[Podoprigora GI, Andreev VN. Current methods of studying the phagocytic activity of leukocytes in vitro. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunologii. 1976;53(1):19–26. (In Russ)]

Hillmen P, Lewis SM, Bessler M, et al. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med. 1995;333(19):1253–8. doi: 10.1056/NEJM199511093331904.

Hall SE, Rosse WF. The use of monoclonal antibodies and flow cytometry in the diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 1996;87(12):5332–40.

Козлов Л.В. Исследование функциональной активности компонентов факторов системы комплемента человека. Вопросы медицинской химии. 2002;48(6):624–31.

[Kozlov LV. Study of functional activity of components and factors of the human complement system. Voprosy meditsinskoi khimii. 2002;48(6):624–31. (In Russ)]

Risitano A, Notaro R, Marando L, et al. Complement fraction 3 binding on erythrocytes as additional mechanism of disease in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients treated by eculizumab. Blood. 2009;113(17):4094–5100. doi: 10.1182/blood-2008-11-189944.

Hill A, Rother R, Arnold L, et al. Eculizumab prevents intravascular hemolysis in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and unmasks low-level extravascular hemolysis occurring through C3 opsonization. Haematologica. 2010;95(4):567–73. doi: 10.3324/haematol.2009.007229.

Sugimori C, Chuhjo T, Feng H, et al. Minor population of CD55-CD59- blood cells predict response to immunosuppressive therapy and prognosis in patients with aplastic anaemia. Blood. 2006;107(4):1308–14. doi: 10.1182/blood-2005-06-2485.

Sosie G, Mary J-Y, de Gramont A, et al. Paroxysmal noctural haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. Lancet. 1996;348(9027):573–7. doi: 10.1016/s0140-6736(95)12360-1.

Araten D, Bessler M, McKenzie S, et al. Dynamics of hematopoiesis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH): no evidence for intrinsic growth advantage of PNH clones. Leukemia. 2002;16(11):2243–8. doi: 10.1038/sj.leu.2402694.

Читайте также:  Фурацилиновый спирт в ухо ребенку: что делать, как лечить

Cacciapuoti C, Terrazzano G, Barone L, et al. Glycosyl-phosphatidyl-inositol-defective granulocytes from paroxysmal nocturnal haemoglobinuria patients show increased bacterial ingestion but reduced respiratory burst induction. Am J Hematol. 2007;82(2):98–107. doi: 10.1002/ajh.20779.

Вуд М.Э., Банн П.А. Секреты гематологии и онкологии. Пер. с англ. М.: Бином, 2001.

[Wood M, Bunn P. Hematology/Oncology Secrets. ( ed.: Wood ME, Bunn PA. Sekrety gematologii i onkologii. Moscow: Binom Publ.; 2001.)]

Brodsky R. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2014;124(18):2804–11. doi: 10.1182/blood-2014-02-522128.

Glazanova TV, Chubukina ZV, Rozanova OE, et al. Detection of PNH-clone in patients with depression of hemopoiesis. Haematologica. 2013;98(Suppl 1):579.

–>Русский лекарь –>

Войти через uID

При выявлении цитопении и отсутствии клинико-лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза возникает необходимость в дифференциальной диагностике с заболеваниями, сопровождающимися панцитопенией в периферической крови, а именно апластической анемией и миелодиспластическим синдромом.
Выполнение цитологического исследования костного мозга позволит незначительно сузить круг дифференциально-диагностического поиска.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) (болезнь Маркиафавы- Микели) – редко встречающееся приобретенное заболевание, характеризую­щееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями тромбоза и цитопенией периферической крови.

ПНГ – клональное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является появление кло­на аномальных гемопоэтических клеток с дефектом цитоплазматической мембра­ны, делающим их повышенно чувствительными к комплементу в кислой среде.

Эпидемиология. За 1 год выявляется 2 новых случая ПНГ на 1 млн чело­век. Несколько чаще болеют лица 20-40 лет, вне зависимости от пола.

ЭтиологияПНГ изучена недостаточно. Доказанная клональность заболе­вания позволяет говорить о роли этиологических факторов, способных выз­вать мутацию стволовой клетки крови.

Патогенез.Следствием мутации стволовой клетки крови является разви­тие в костном мозге патологического клона клеток, дающего начало аномаль­ным эритроцитам, гранулоцитам и тромбоцитам.

На генетическом уровне причина развития ПНГ заключается в точечной мутации гена РIG, связанного с активной Х-хромосомой. Эта мутация приводит к нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитолового якоря (ГФИ-якорь), отвечающего за прикрепление к клеточной мембране ряда мембранных протеинов.

Следствием мутации стволовой клетки крови является приобретение ее потомками особой чувствительности к комплементу из-за перестройки струк­туры их цитоплазматической мембраны. Являясь клональным заболеванием, ПНГ может трансформироваться в ОНеЛЛ (наиболее часто в острый эритробластный лейкоз) и МДС. У 25% больных с ПНГ развивается АА.

Клиническая картина. В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии: слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебие­ние, головокружение. Гемолитические кризы могут провоцироваться инфекци­ей, тяжелой физической нагрузкой, хирургическими вмешательствами, менст­руацией, приемом лекарств. При классической форме заболевания гемолитичес­кий криз обычно развивается в ночные часы, когда имеется некоторый сдвиг рН крови в кислую сторону. В этом случае после пробуждения появляется моча чер­ного цвета. Гемоглобинурия рассматривается обычно как характерный признак, тем не менее, она не является обязательной. Более постоянный симптом – гемосидеринурия. Гемолиз может сопровождаться болями в поясничной, надчревной областях, в костях и мышцах, тошнотой и рвотой, лихорадкой.

При осмотре: бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и спленомегалия. Гемолитические кризы сменяются относительно спокойным состоянием, при котором степень гемолиза и выраженность клинических проявлении умень­шаются. Больные склонны к тромбозам, приводящим к смерти (тромбозы сосу­дов головного мозга, венечных сосудов сердца, крупных сосудов брюшной по­лости и печени). Окклюзия клубочков почек является причиной ОПН. Избыточ­ное накопление железа в почках (гемосидероз) может служить причиной ХПН. Диагностика.

Первичное представление о ПНГ складывается при выявле­нии клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза:

– увеличение количества ретикулоцитов;

– появление черной мочи (гемоглобинурия);

– обнаружение гемосидерина в моче;

– боли в поясничной и надчревной области.

Подозрение на ПНГ усиливается при сочетании всех вышеперечисленных признаков с изменениями гемограммы: выявляются нормохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Имеет место дефицит железа, фолиевой кис­лоты из-за ограниченного поступления фолатов с пищей. Выявление повтор­ных тромбозов также помогает в постановке диагноза.

Отсутствие признаков внутрисосудистого гемолиза (например, в межкризовом периоде) затрудняет диагностику ПНГ. В такой ситуации заподозрить существование заболевания возможно только при тщательном анализе анамнестических данных.

Для подтверждения или исключения ПНГ необходимо выполнить пробу Хема и/или сахарозную пробу. Указанные тесты позволяют выявить повышен­ную чувствительность эритроцитов к комплементу в кислой среде, даже в пе­риод отсутствия клинических проявлений внутрисосудистого гемолиза. Поло­жительный результат, полученный при выполнении любого из указанных тес­тов, является необходимым и достаточным условием для констатации ПНГ. Отрицательные результаты обоих тестов исключают диагноз ПНГ.

Относительно недавно для верификации диагноза ПНГ стали применять метод проточной цитофлюориметрии, основанный на определении сниженной экспрессии СВ-55 и СВ-59 на эритроцитах, СВ-14 на моноцитах, СВ-16 на гранулоцитах и СВ-58 на лимфоцитах. По некоторым данным, этот метод по своей надежности не уступает рассмотренным выше пробам.

Патоморфология костного мозга: умеренная гиперплазия эритроидного ростка кроветворения. Количество гранулоцитарных предшествен­ников и мегалоцитов снижено. В ряде случаев могут выявляться поля выра­женной гипоплазии, представленные отечной стромой и жировыми клетками.

Дифференциальная диагностика.При выявлении признаков внутрисосудистого гемолиза диагностика несложна, поскольку круг болезней с внутрисосудистым гемолизом ограничен. Трудности в этой группе могут встретиться только при разграничении ПНГ и АИГА с тепловыми гемолизинами. Оба забо­левания очень схожи по клинической картине, но при ПНГ часто снижено количество лейкоцитов и(или) тромбоцитов. Окончательно разрешают сомнения иммунологические методы обнаружения АТ класса гемолизинов в сыворотке крови больного и(или) фиксированных на поверхности эритроцитов антиэритроцитарных АТ. Во всех случаях выявления внутрисосудистого гемолиза пред­ставляется целесообразным включать в число первоочередных тестов сахароз­ную пробу и(или) пробу Хема.

При выявлении цитопении и отсутствии клинико-лабораторных призна­ков внутрисосудистого гемолиза возникает необходимость в дифференциаль­ной диагностике с заболеваниями, сопровождающимися трицитопенией в периферической крови. Выполнение цитологического исследования костного мозга позволит незначительно сузить круг дифференциально-диагностическо­го поиска.

Лечение.Патогенетическим методом лечения ПНГ является транспланта­ция костного мозга от гистосовместимого донора. Если подобрать донора для миелотрансплантации невозможно, то проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование возникающих осложнений, и заместительная терапия отмытыми эритроцитами или размороженными отмытыми эритроци­тами. Использование преднизолона или других ГКС и(или) иммунодепрессан-тов не дает эффекта в связи с отсутствием точки приложения для действия данных препаратов.

Прогноз.Продолжительность жизни больных составляет в среднем 4 года. Описаны случаи длительных спонтанных ремиссий.

Профилактика.Эффективной профилактики ПНГ не существует. Для профилактики и лечения тромбозов назначается гепарин. Применяют также реополиглюкин для улучшения реологии.

Патоморфология костного мозга: умеренная гиперплазия эритроидного ростка кроветворения. Количество гранулоцитарных предшествен­ников и мегалоцитов снижено. В ряде случаев могут выявляться поля выра­женной гипоплазии, представленные отечной стромой и жировыми клетками.

Современные методы диагностики и лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Гемолиз во многом связан с отсутствием белка CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)) на поверхности эритроцитов. Гемолиз при ПНГ внутрисосудистый, поэтому может появляться темная моча (гемосидеринурия) и сильная слабость. Лабораторно фиксируется снижение гаптоглобина (реакция физиологической защиты при гемолизе), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), положительной пробы на свободный… Читать ещё >

  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия
  • гемолиз
  • тромбоз
  • проточная цитометрия
  • трансплантация стволовых клеток
  • экулизумаб
  • paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
  • hemolysis
  • thrombosis
  • flow cytometry
  • stem cell transplantation
  • eculizumab
  • Выдержка
  • Похожие работы
  • Помощь в написании

|Костерина Анна Валентиновна ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ

«Экулизумаб и лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии маркиафавы микели»

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (или болезнь Маркиафавы-Микели) (ПНГ) — заболевание с поражением клональных кроветворных стволовых клеток и клиническими признаками нарушения функции костного мозга, гемолитической анемии, дистонии гладкой мускулатуры и повышенным тромбообразованием:

  • Анемия:
    • слабость,
    • одышка,
    • болевой синдром,
    • потребность в гемотрансфузиях.
  • Тромбозы:
    • вен:
      • печени,
      • брыжейки,
      • кожи,
      • мозга.
    • артерий:
      • инфаркты миокарда,
      • инсульты.
  • Дистония гладкой мускулатуры:
    • дисфагия,
    • боли в животе,
    • нарушение эректильной функции.
  • Нарушенное качество жизни:
    • инвалидизирующая слабость,
    • низкие физические возможности,
    • боль,
    • одышка,
    • нарушенная функция почек.

ПНГ может начинаться как сама по себе ( de novo ), так и в качестве дебюта апластической анемии.

Причиной заболевания служит мутация гена PIG-A мультипотентных кроветворных стволовых клеток и их последующее распространение в организме.

Ген PIG-A нужен для биосинтеза «якорей» из гликофосфатидилинозитола, с помощью которых к клеточной мембране прикрепляются десятки протеинов. В клетках с мутацией PIG-A и в их потомках таких «заякоренных» белков мало или нет совсем. Важно то, что в этом наборе имеется два белка, CD55 и CD59, которые являются протеинами, регулирующими комплемент. Отсутствие этих протеинов — основной момент в патфизиологии пароксизмальной ночной гемоглобинурии. CD55 ингибирует C3-конвертазы , а CD59 блокирует синтез «комплекса атаки мембраны» (membrane attack complex, MAC). Потеря белков-регуляторов комплемента делает ПНГ-эритроциты подверженными внутри- и внесосудистому гемолизу. Особая роль в патогенезе ПНГ принадлежит первому из них, посредством которого в плазму крови больного поступает свободный гемоглобин. Свободный гемоглобин «собирает» в тканях окись азота (NO), наступающий дефицит которого проявляется спазмами пищевода, нарушением эректильной функции у мужчин, почечной недостаточностью, тромбозами.

Особенности течения пароксизмальной ночной гемоглобинурии у разных людей варьируют в широком диапазоне — от вялотекущих ее форм до угрожающих жизни состояний. Среднее время жизни больных — 10–15 лет, но отклонения от этих цифр очень существенны в ту и другую сторону. Тромбоз — ведущая причина смертности при ПНГ, но встречаются случаи смерти и от недостаточной функции костного мозга, почечной недостаточности, миелодиспластического синдрома, лейкоза.

Для больных «классической» формой пароксизмальной ночной гемоглобинурии пока есть только 2 способа лечения, эффективность которых безусловно доказана:

Современные методы диагностики и лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Это заболевание впервые было описано в 1888 г. Паулем Эрлихом. Название апластическая анемия был предложено в 1904 г. Чауфордом. Частота ежегодной встречаемости заболевания от 6 до 13 случаев на 1 000 000 населения. Апластическая анемия (АА) – заболевание крови, при котором в результате угнетения костномозгового кроветворения формируется панцитопения [1]. Иммунная агрессия, направленная на гемопоэтические клетки – предшественники за счет активности Т-лимфоцитов и киллеров, является основным механизмом нарушения кроветворения при апластической анемии. Отмечается гиперпродукция цитокинов, подавляющих гемопоэтические клетки и стимулирующих активацию Т-лимфоцитов [2]. В микропрепаратах костного мозга при апластической анемии отмечается полное опустошение костного мозга, присутствуют мелкие очаги гемопоэза [3]. Микроокружение костного мозга играет большую роль в развитии гемопоэтических клеток и в функционировании костного мозга, которое в свою очередь зависит от сети микроциркуляции мозга. Плотность сосудов костного мозга (плотность микроциркуляции) у больных с апластической анемией низкая. Это играет определенную роль в патофизиологии недостаточности мозга. Не исключено, что применение проангиогенных агентов в терапии апластической анемии сыграет определенную роль в восстановлении функции костного мозга.

Лечение апластической анемии [2]:

  1. Терапия, направленная на восстановление костного мозга.
  2. Заместительная терапия компонентами крови, лечение и профилактика инфекционных осложнений.
  3. Дополнительные методы лечения апластической анемии
  • стероиды;
  • спленэктомия;
  • стимулирующие колонии факторы.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – Болезнь Гарлея, болезнь Маркиафавы – Микели, болезнь Штрюбинга – Маркиафавы – это приобретенное, прогрессирующее системное заболевание, при котором наблюдается внутрисосудистый гемолиз. Заболеваемость ПНГ достигает примерно 1 случай на 1000 000 жителей в год. Причиной является соматическая мутация в стволовой клетке, развивается тотальная цитопения с вовлечением в процесс тромбоцитов и лейкоцитов. Формируются тромбозы, нарушается деятельность многих органов, в том числе физиологическая и иммунная несостоятельность костного мозга [4]. Следует помнить, что следует проводить дифференциальную диагностику пароксизмальной ночной гемоглобинурией у пациентов с цитопенией. Поскольку приобретенную недостаточность клеток кроветворения можно дифференцировать между такими заболеваниями, как апластическая анемия, пороксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром, а также возрастная дегенерация костного мозга у совершенно здоровых людей, и синдромах с неопухолевым процессом, следует, по мере возможности, методом секвенирования уточнять патогенетическую мутацию при синдроме недостаточности кроветворения.

Называют три формы Пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

  • Классическая форма с признаками гемолиза.
  • ПНГ у пациентов с апластической анемией.

Субклиническая форма заболевания у пациентов без клинических и лабораторных признаков гемолиза, но при наличии малого клона клеток с признаками Пароксизмальной ночной гемоглобинурии [4].

Лечение Пароксизмальной ночной гемоглобинурии, представленное ранее: трансфузии компонентов крови, терапия гемолиза, дефицита железа, стимуляторы развития молодых форм эритроцитов, противовоспалительные препараты. Главным образом, терапия носила симптоматический и полиативный характер [5].

Аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ) на данный момент является единственным радикальным методом лечения Пароксизмальной ночной гемоглобинурии. ТКМ сопряжена с высокой летальностью и развитием осложнений. Кроме того, в посттрансплантационный период иногда происходит восстановление ПНГ-клона и рецидив Пароксизмальной ночной гемоглобинурии [4].

В связи с высоким риском развития осложнений алло-ТКМ проводится при аплазии кроветворения (АА /ПНГ и АА/ субклиническая ПНГ), а также при злокачественной клональной трансформации Пароксизмальной ночной гемоглобинурии в Миелодиспластический синдром, острый лейкоз [6].

На сегодняшний день единственным эффективным препаратом патогененической терапии Пароксизмальной ночной гемоглобинурии является экулизумаб (Солирис®, AlexionPharmaceuticals, Cheshire, CT). Экулизумаб – гуманизированное моноклональное антитело, связывающееся с комплементом, что препятствует расщеплению группы С-компонента комплемента, при этом угнетается формирование мембранатакующего комплекса [4;7]. Эффективность назначения доказана только у пациентов, перенесших трансфузию крови, или ее компонентов. Препарат с осторожностью применяют у пациентов, являющихся носителем, или имеющих активную форму инфекции менингококковой нейссерией, имеющих врожденный дефицит комплемента. Также осторожно необходимо применять лекарственный препарат у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью. Хотя существуют сообщения об успешном применении экулизумаба у пациентов с хронической почечной недостаточностью [8]. Назначение Солирис у пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией уменьшает риск тромбозов, гемолитических осложнений, снимает частоту легочной гипертензии, слабость, приступов апноэ. Препарат не оказывает влияния на апластический симптом при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Препарат был рекомендован для применения у больных, в том числе старше 65 лет, с осторожностью у подростков 12–17 лет.

Читайте также:  Тромбоз артерий нижних конечностей – чем объясняется тромбообразование, и на фоне каких заболеваний оно наблюдается?

Лечение состоит из фазы индукции (600 мг в/венно 4 недели) и фазы поддерживающей терапии (900мг в/венно в течение 5-ой недели и далее каждые 14 дней). Солирис безопасен при длительной применении и позволяет значительно снизить частоту осложнений и смертность пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией [7; 8]. В настоящее время экулизумаб применяется у пациентов с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией при наличии тромботических осложнений, хронического гемолиза с нарушением функции органов и систем, трансфузионной зависимости вследствие хронического гемолиза, беременности у пациенток с Пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Апластическая анемия, по данным эпидемиологических исследований, встречается в Европе, Северной Америке, Дальнем и Ближнем Востоке. Довольно часто Апластическая анемия распространена в Корее. В Европейских странах распространенность апластической анемии составляет 2 случая на 1 млн населения в год при колебании этого показателя в зависимости от конкретной страны от 0,6 до 3 и более на 1 млн населения в год. Апластическая анемия часто сочетается с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ). Клон Пароксизмальной ночной гемоглобинурии у больных с апластической анемией находят в 50 % [5]. Апластическая анемия в сочетании с пароксизмальной ночной гемоглобинурией наблюдается в 2–4 случаях на 1 млн населения в год.

Приводим клинический случай диагностики и успешного лечения больной с апластической анемией сверхтяжелой формы в сочетании с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Пациент М.Я.В., 1993 года рождения

Диагноз: Приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма. Курс комбинированной иммуносупрессивной терапии (тимоглобулин-22.01-26.01.16 г.) + циклоспорин А). Аллогенная родственная трансплантация костного мозга (14.06.16 г.).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (12.2015 г.). Хронический внутрисосудистый гемолиз.

Осложнения: Транзиторная лекарственная нефротоксичность (ЦсА). Вторичный гемосидероз.

Дебют заболевания с августа 2015 г. – появление обильных длительных менструаций до 7 дней, подкожных кровоизлияний от незначительных травм, за медицинской помощью не обращалась. С ноября 2015 г. появление крови в кале.

08.12.2015 г. больная экстренно госпитализирована в гематологическое отделение КМКБ №7 г. Красноярска. В клинической картине выраженный анемический синдром (выраженная общая слабость, утомляемость, головокружение, одышка при ходьбе и физической нагрузке); геморрагический синдром (менаметроррагии, подкожные кровоизлияния, кровь в кале).

В гемограмме эритроциты 1,32*10 12 /л, ретикулоциты 72,5 %, сфероцитоз, агрегация эритроцитов, гемоглобин 49 г/л, тромбоциты 16*10 9 /л, лейкоциты 2,66*10 9 /л, палочкоядерные 1 %, сегментоядерные 4 %, лимфоциты 87 %, моноциты 7 %, СОЭ 52 мм/ч. Миелограмма: пунктат значительно сниженной клеточности. Мегакариоциты в пунктате не найдены. Бластов нет. Проба Кумбса (прямая, непрямая) – отрицательная. В биохимическом анализе крови: Лактатдегидрогеназа- 1194,0 Ед/л (N до 450 Ед/л), билирубин общий 22,2 ммоль/л (прямой — 5,6 ммоль/л, непрямой 16,6 ммоль/л). Трепанобиопсия: изменения отражают гипоплазию костномозгового кроветворения. ПНГ-клон выявлен: среди гранулоцитов (FLAER-CD24) – 52,72 %, среди моноцитов (FLAER-CD14) – 58 %, на эритроцитах 11 %.

Таким образом, на основании гистологического, цитологического, иммуноферментного типирования – исследований выставлен диагноз: Приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма/ пароксизмальная ночная гемоглобинурия, впервые выявленная.

Проводилась заместительная – гемокомпонентная терапия (трансфузии эритроцитарной взвеси № 4, тромбоконцентрата № 40), симптоматическая терапия.

В декабре 2015 г. пациент заочно консультирован профессором НИИ детской онкологии, гематологии и транспланталогии (ДОГиТ) им. Р.М. Горбачевой (Санкт-Петербург) д.м.н. А.Д. Кулагиным: рекомендовано HLA-типирование пациента и сиблинга (родная сестра). Но на тот период времени сиблинг (сестра) находилась на 7-м месяце беременности. По результатам типирования пациент и ее сестра полностью совместимы.

В январе, марте 2016 г. повторные заочные консультации в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга: показано проведение аллогенной родственной трансплантации костного мозга после родоразрешения и прекращения грудного вскармливания у родственного донора. С учетом выраженности внутрисосудистого гемолиза для снижения рисков процедуры аллогенной трансплантации костного мозга показано проведение короткого индукционного курса терапии препаратом экулизумаб.

До момента аллогенной трансплантации костного мозга пациент неоднократно проходил стационарное лечение в гематологическим отделении КМКБ № 7 г. Красноярска, где проводилась гемокомпонентная терапия (трансфузии эритроцитарной взвеси, тромбоконцентрата).

Во время очередной госпитализации в январе 2016 г. проведен курс АТГ (тимоглобулин 800мг/курс)+ГКС. Терапию больная перенесла удовлетворительно, признаков сывороточной болезни не было. С марта 2016 г. начат прием циклоспорина А в дозе 400 мг/сут, переносимость удовлетворительная.

Госпитализация в отделение трансплантации костного мозга ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой – 06.06.16 г. Донор: сестра 1988 г.р., полностью совместима по HLA-системе с большой и малой несовместимостью по АВО-АII>ВIII).

Режим кондиционирования: флударабин 240 мг в/венное, бусульфан 520 мг per os, тимоглобулин 326 мг в/венное. Профилактика трансплантат против хозяина (РТПХ): циклоспорин 1560 мг в/венное, метотрексат 60 мг в/венное. Профилактика хронического внутрисосудистого гемолиза — экулизумаб 600 мг/сут в/венное Д-8, Д-1, Д+10. 14.06.16г. проведена операция Аллогенная трансплантация костного мозга. Введение препаратов режима кондиционирования, трансфузию трансплантата перенесла без осложнений. В течение раннего посттрансплантационного периода наблюдались осложнения: токсический гепатит 2 ст., на фоне введения метотрексата, проводилась терапия гепатопротекторами с положительной динамикой; фебрильная нейтропения, ответ на тиенам.

Восстановление периферической крови: лейкоциты >1х10 9 /л/Д+24; нейтрофилы >0,5х10 9 /л/Д+19, тромбоциты >50х10 9 /л/Д+20. Пункция костного мозга: Д+28 — нормоклеточный костный мозг, все ростки представлены, кариотип 46,ХХ, донорский химеризм 90-97%; Д+43/Д+62 – в миелограмме все ростки представлены, химеризм полный донорский (97 %). Исследование ПНГ-клона: Д+24 – сохраняется минорный клон среди гранулоцитов (FLAER-CD24) – 0,01 %, среди моноцитов (FLAER-CD14) – 0,01 %; лабораторных и клинических проявлений внутрисосудистого гемолиза нет. Д+43 – ПНГ клон среди моноцитов и гранулоцитов не детектируется, среди эритроцитов – минорный (CD59 – 0,55 %). Д+65 – среди моноцитов и гранулоцитов не детектируется, среди эритроцитов – минорный (CD59 – 0,30 %).

С Д+23 переведена на пероральный прием циклоспорина А 200 – 250 мг/сут. Признаков острой реакции «трансплантат против хозяина» не было. Амбулаторно продолжался прием противомикробных, антибактериальных, противогрибковых препаратов, с целью профилактики инфекционных осложнений, в назначенной дозе. Еженедельно больная наблюдалась врачами-гематологами г. Красноярска, проводился контроль анализов крови и биохимических показателей, а также коррекция дозы циклоспорина А.

В сентябре 2016 г. пациент находился на плановом обследовании и лечении в отделении ТКМ для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга. Пункция костного мозга (Д+97): нормоклеточный костный мозг, все ростки представлены, химеризм полный донорский (90-97%). Гемограмма: эритроциты 3,31*10 9 /л, гемоглобин 105 г/л, ретикулоциты 1,24%, тромбоциты 165*10 9 /л, лейкоциты 2,5*10 9 /л, нейтрофилы 71,8%. Исследование ПНГ-клона (Д+98): ПНГ-клон не детектируется.

Функционирование трансплантата удовлетворительное, без потребности в ростовых факторах, заместительных гемотрансфузиях. Проявлений реакции трансплантат против хозяина нет, продолжена иммуносупрессивная терапия циклоспорином А (125мг/сут), доза редуцирована в связи с органической токсичностью (гиперкреатининемия).

Повторный плановый осмотр с ноября 2016 г. в отделении трансплантации костного мозга для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга. Пункция костного мозга (Д+153): умеренной клеточности костный мозг, все ростки представлены. Гемограмма: эритроциты 3,58*10 9 /л, гемоглобин 116 г/л, ретикулоциты 2,31%, тромбоциты 162*10 9 /л, лейкоциты 3,3*10 9 /л, нейтрофилы 65,9 %. Исследование ПНГ-клона (Д+157): ПНГ-клон не детектируется. Функционирование трансплантата удовлетворительное, без потребности в ростовых факторах и заместительных гемотрансфузиях. Группа крови донорская. Проявлений реакции трансплантат против хозяина нет, продолжается иммуносупрессивная терапия циклоспорином А. Больная продолжает наблюдаться у гематологов в отделении трансплантации костного мозга для взрослых ИДГиТ им. Р.М. Горбачевой г. Санкт-Петербурга и гематологов города Красноярска.

Обсуждение. Апластическая анемия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это два прогрессирующих системных заболевания, которые ассоциируются с высокой летальностью. Большой процент пациентов, у которых диагностируется эта патология, погибают в течение 5 лет. У нашего пациента в 22 года была диагностирована сверхтяжелая форма АА с большим ПНГ-клоном, хроническим внутрисосудистым гемолизом, что ассоциируется, по литературным данным, с высоким процентом летальных тромботических осложнений. От применения гемокомпонентной, а также комбинированной иммуносупрессивной терапии (тимоглобулин + циклоспорин А) у пациента эффекта не наблюдалось. Оставался выраженный анемический, геморрагический синдром, глубокая панцитопения в гемограмме, признаки внутрисосудистого гемолиза. Единственно возможным методом лечения этого молодого пациента, в данной ситуации, стала аллогенная ТКМ в сочетании с применением патогенетической терапии ПНГ высокотехнологичным препаратом – экулизумабом. В отделении ТКМ ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой пациенту было осуществлено лечение: введение экулизумаба 600 мг в сутки внутривенно № 3 с последующей аллогенной ТКМ от родственного донора, что привело, в конечном счете, к выздоровлению больной. У пациента купирован анемический, геморрагический синдром, нормализовались показатели крови, исчезли признаки гемолиза, ПНГ-клон не детектировался.

Таким образом, своевременная высококвалифицированная диагностика, современный подход в терапии данного заболевания, обеспечили удовлетворительный исход процесса у пациента, с улучшением клинического состояния и благоприятным прогнозом для здоровья.

Это заболевание впервые было описано в 1888 г. Паулем Эрлихом. Название апластическая анемия был предложено в 1904 г. Чауфордом. Частота ежегодной встречаемости заболевания от 6 до 13 случаев на 1 000 000 населения. Апластическая анемия (АА) – заболевание крови, при котором в результате угнетения костномозгового кроветворения формируется панцитопения [1]. Иммунная агрессия, направленная на гемопоэтические клетки – предшественники за счет активности Т-лимфоцитов и киллеров, является основным механизмом нарушения кроветворения при апластической анемии. Отмечается гиперпродукция цитокинов, подавляющих гемопоэтические клетки и стимулирующих активацию Т-лимфоцитов [2]. В микропрепаратах костного мозга при апластической анемии отмечается полное опустошение костного мозга, присутствуют мелкие очаги гемопоэза [3]. Микроокружение костного мозга играет большую роль в развитии гемопоэтических клеток и в функционировании костного мозга, которое в свою очередь зависит от сети микроциркуляции мозга. Плотность сосудов костного мозга (плотность микроциркуляции) у больных с апластической анемией низкая. Это играет определенную роль в патофизиологии недостаточности мозга. Не исключено, что применение проангиогенных агентов в терапии апластической анемии сыграет определенную роль в восстановлении функции костного мозга.

Лечение

Пациентов с болезнью Маркиафавы – Микели госпитализируют в гематологическое отделение, а при выраженной анемии – в отделение интенсивной терапии и реанимации. Чтобы избежать летального исхода, таргетное (специфическое) лечение врачи должны начать как можно раньше. Больные с субклинической формой патологии без признаков гемолиза в терапии не нуждаются – в этом случае показано наблюдение у гематолога и регулярный контроль лабораторных показателей. Клинические рекомендации при пароксизмальной ночной гемоглобинурии должны строго соблюдаться.

  1. Биохимический анализ крови, которые показывает признаки гемолиза – повышенный уровень лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, низкую концентрацию гаптоглобина, ферритина и сывороточного железа. Нередко отмечается превышение референсных показателей мочевины, печеночных трансаминаз и креатинина.
  2. Общие анализы крови и мочи, где обнаруживается понижение уровня эритроцитов и гемоглобина, повышение концентрации ретикулоцитов. В некоторых случаях обнаруживается снижение количества гранулоцитарных лейкоцитов и тромбоцитов. В анализе мочи наблюдается высокое количество гемосидерина, железа и свободного гемоглобина.
  3. Верифицирующий тест, который является наиболее точным методом, позволяющим подтвердить наличие патологического процесса – проточная цитометрия. При помощи моноклональных антител могут обнаружить снижение или отсутствие на мембранах эритроцитов, гранулоцитов и моноцитов экспрессии защитных протеинов.
  4. Инструментальные исследования, которые применяются при подозрении на артериальный или венозный тромбоз. К таким исследованиям относятся эхокардиография, электрокардиография, КТ головного мозга, органов брюшной полости и грудной клетки, иногда — с контрастированием.

Диагностика и лечение заболевания

При возникновении любых клинических признаков, нехарактерных симптомов пациент должен обратиться за помощью к врачу, поскольку самостоятельно диагностировать патологию невозможно, тем более опасно назначать и проводить самолечение.

Даже опытный врач не может по одним внешним проявлениям диагностировать гемоглобинурию. Дифференцировать её от других патологий позволяет только лабораторная диагностика. Внешние признаки гемоглобинурии сходны с симптомами таких патологических процессов, как заболевания печени и селёзенки, сопровождающиеся их увеличением, лихорадка, желтуха, ретикулоцитоз.


Лабораторная диагностика предусматривает проведение проточной цитометрии, серии серологических проб, одной из которых является проба Кумбса. Наряду с такой пробой проводятся тесты Хартмана и Хема, позволяющие получить данные, благоприятствующие окончательному подтверждению ПНГ.

Диагностика

Лабораторная диагностика ночной пароксизмальной гемоглобинурии

На ранних стадиях болезни диагностика затруднена в силу проявления разрозненных неспецифических симптомов. Для постановки диагноза иногда требуется несколько месяцев наблюдений. Классический симптом – специфическое окрашивание мочи – проявляется во время кризов и не у всех пациентов. Основаниями для подозрения на болезнь Маркиафавы-Микели являются:

  • дефицит железа неизвестной этиологии;
  • тромбозы, головные боли, приступы боли в пояснице и животе без видимых причин;
  • гемолитическая анемия невыясненного происхождения;
  • расплавление клеток крови, сопровождающееся панцитопенией;
  • гемолитические осложнения связанные с переливанием свежей донорской крови.

В процессе диагностики важно установить факт хронического внутрисосудистого распада эритроцитов и выявить специфические серологические признаки ПНГ.

В комплексе исследований при подозрении на ночную пароксизмальную гемоглобинурию кроме общих анализов мочи и крови проводятся:

  • определение содержания гемоглобина и гаптоглобина в крови;
  • иммунофенотипирование методом проточной цитометрии для выявления популяций дефектных клеток;
  • серологические пробы, в частности, проба Кумбса.

Диагностические тесты при ночной пароксизмальной гемоглобинурии

Необходима дифференциальная диагностика с гемоглобинурией и анемией иной этиологии, в частности, следует исключить аутоиммунную гемолитическую анемию. Общими симптомами являются анемия, желтушность, повышение содержания билирубина в крови. Увеличение печени илии селезенки наблюдаются не у всех пациентов

ПризнакиАутоиммунная гемолитическая
анемия
ПНГ
Проба Кумбса+
Повышенное содержание свободного
гемоглобина в плазме крови
+
Тест Хартмана (сахарозный)+
Тест Хема (кислотный)+
Гемосидерин в моче+
Тромбозы±+
Гепатомегалия±±
Спленомегалия±±

Результаты теста Хартмана и Хема специфичны для ПНГ и являются важнейшими диагностическими признаками.


Дополнительно назначаются препараты фолиевой кислоты, железа, гепатопротекторы. При развитии тромбозов применяют антикоагулянты прямого действия и гепарин.

Механизмы развития осложнений ПНГ

Гемолитический криз проявляется следующими симптомами:

  • острая боль в животе, вызванная множественным тромбозом мелких мезентериальных вен;
  • усиление желтушности;
  • боли в области поясницы;
  • понижение артериального давления;
  • повышенная температура тела;
  • окрашивание мочи в черный или темно-коричневый цвет.

В редких случаях развивается «гемолитическая почка», специфическая преходящая форма почечной недостаточности, сопровождающаяся острой анурией. Вследствие нарушения выделительной функции в крови накапливаются азотсодержащие органические соединения, являющиеся конечными продуктами распада белка, развивается азотемия. После выхода больного из криза содержание форменных элементов в крови постепенно восстанавливается, желтушность и проявления анемии частично угасают.

Наиболее распространенный вариант течения заболевания – кризовое, перемежающееся периодами стабильного удовлетворительного состояния. У некоторых больных периоды между кризами очень короткие, недостаточные для восстановления состава крови. У таких пациентов развивается устойчивая анемия. Встречается и вариант течения с острым началом и частыми кризами. Со временем кризы становятся реже. В особо тяжелых случаях возможен летальный исход, к которому приводят острая почечная недостаточность или тромбоз сосудов, питающих сердце или мозг.

Важно! Суточных закономерностей в развитии гемолитических кризов не выявлено.

В редких случаях болезнь может иметь и длительное спокойное течение, описаны единичные случаи выздоровления.


В комплексе исследований при подозрении на ночную пароксизмальную гемоглобинурию кроме общих анализов мочи и крови проводятся:

Печеночная маска пароксизмальной ночной гемоглобинурии. V Всероссийская научно-практическая конференция «Современные аспекты гематологии и гепатологии»

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гемоглобинурия, анемия, гемолиз, Солирис

Директор Центра изучения печени медицинского факультета Российского университета дружбы народов (РУДН), заведующий кафедрой госпитальной терапии РУДН, руководитель отделения соматической реабилитации Национального научного центра наркологии Минздрава России, д.м.н., профессор Павел Петрович ОГУРЦОВ в начале своего выступления рассмотрел особенности пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), сочетающейся с печеночной патологией.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – прогрессирующее, угрожающее жизни заболевание, характеризующееся нарушением функции костного мозга, хроническим комплемент-опосредованным гемолизом и тромбозами. Распространенность заболевания составляет 8–16 случаев на 1 млн популяции. Заболеваемость ПНГ – 1,3 случая на 1 млн популяции в год. Болеют и мужчины, и женщины в равном соотношении. Медиана возраста на момент постановки диагноза около 30 лет.

В основе патогенеза ПНГ лежит неконтролируемая активация комплемента. Причиной развития ПНГ является точечная соматическая мутация гена PIG-A на Х-хромосоме. В результате мутации стволовые клетки крови продуцируют дочерние клетки, у которых на поверхности мембран отсутствуют GPI-якорные белки (гликозилфосфатидилинозитол-белки) – субстрат для прикрепления белков-ингибиторов терминального комплемента (CD55 и CD59). Утрата защитных белков приводит к хронической неконтролируемой активации комплемента, образованию мембран-атакующих комплексов и гемолизу 1, 2 .

Таким образом, при отсутствии на поверхности клеток защитных белков эритроциты подвергаются комплемент-опосредованному лизису, а тромбоциты и лейкоциты – активации, что клинически проявляется хроническим гемолизом и системными поражениями при ПНГ.

Осложнения ПНГ – венозные и артериальные тромбозы, почечная и печеночная недостаточность, легочная гипертензия и тромбоэмболия легочной артерии, сердечно-сосудистая недостаточность, ишемия желудочно-кишечного тракта – могут быть жизнеугрожающими.

Последствиями хронического гемолиза являются симптомы ПНГ, протекающие под маской дисфагии, легочной гипертензии, одышки, боли в животе, хронической болезни почек, эректильной дисфункции, гемоглобинурии, анемии, тромбозов и выраженной слабости.

Для диагностики заболевания в качестве основного метода применяется высокочувствительная проточная цитометрия, которая с точностью до 0,01% позволяет выявить клетки с дефицитом GPI-связанных белков. Этот метод считается золотым стандартом диагностики ПНГ.

У значительной части больных ПНГ тромботические осложнения выходят на первый план и маскируют течение заболеваний самой различной нозологии.

Тромбоз является ведущей причиной смертности при ПНГ 3 . Согласно данным исследований, 40–67% летальных исходов при ПНГ обусловлены тромботическими событиями. Все пациенты с ПНГ входят в группу высокого риска развития тромботических событий независимо от размера клона, трансфузионной зависимости и проводимой антикоагулянтной терапии. Установлено, что первое тромботическое событие повышает риск смерти в 5–10 раз 4 .

При ПНГ тромбозы могут быть локализованы как в венозном, так и в артериальном русле. Наиболее частая локализация – интраабдоминальные и церебральные вены. Выживаемость пациентов с ПНГ, перенесших тромбоз, – 40% за четыре года 5 .

Профессор П.П. Огурцов акцентировал внимание аудитории на заболеваниях печени, вызванных тромбозом печеночных вен, у пациентов с ПНГ. Он отметил, что если у таких больных органом-мишенью тромботических осложнений является печень, то значительно повышается риск смерти. Особенно если своевременно не распознать заболевание и не назначить соответствующее патогенетическое лечение.

Синдром Бадда – Киари – заболевание, связанное с затруднением оттока венозной крови от печени, обычно обусловленное тромбозом нескольких крупных печеночных вен при повышенной склонности к тромбообразованию и проявляющееся болью в животе, желтухой, асцитом и увеличенной болезненной печенью.

По данным когортного исследования, ПНГ является причиной синдрома Бадда – Киари в 8–10% случаев. Показано, что в группах пациентов с ПНГ частота сопутствующих тромбозов чревных вен (портальной, мезентериальной или селезеночной) достоверно выше, чем в контрольной группе, – 47 против 10%. Именно поэтому всем пациентам с синдромом Бадда – Киари необходимо проводить тщательное обследование для выявления ПНГ 6 .

На фоне применения препарата экулизумаб выживаемость пациентов с ПНГ соответствует таковой в здоровой популяции, сравнимой по половозрастным характеристикам 7 .

В заключение профессор П.П. Огурцов отметил, что в национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ПНГ сказано, что наличие тромботических осложнений – прямое показание к применению препарата экулизумаб 8 .

Дискуссию продолжила врач-гепатолог Центра изучения печени РУДН Людмила Александровна КРИЦКАЯ. Она продемонстрировала тактику ведения пациентов с ПНГ и синдромом Бадда – Киари на конкретном примере.

Пациент, 20 лет, до февраля 2015 г. считал себя абсолютно здоровым, на диспансерном учете не состоял, к врачам не обращался. Впервые его стала беспокоить головная боль, которая длилась несколько дней. 20 февраля 2015 г. по назначению невролога больному была выполнена магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга, по результатам которой установлен диагноз «субарахноидальное кровоизлияние». В связи с этим больной проходил лечение в неврологическом отделении по месту жительства, где по поводу тромбоцитопении (46 тыс/мкл) ему назначили консультацию гематолога. С учетом цитопении и повышенного уровня лактатдегидрогеназы гематолог в план обследования включил иммунофенотипирование клеток крови методом проточной цитометрии. Согласно данным от 16 апреля 2015 г., у пациента выявлен ПНГ-клон на эритроцитах – 50,2%, моноцитах – 84,22% и гранулоцитах – 84,58%.

В клинической картине обращали на себя внимание гепатоспленомегалия и нарастающий асцит, в связи с чем после консультации гастроэнтеролога для исключения заболеваний печени пациента направили в Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. 22 мая 2015 г. больного госпитализировали в гастроэнтерологическое отделение с выраженным асцитом и гепатоспленомегалией.
По результатам компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства установлены гепато­спленомегалия, изменения конфигурации и диффузные изменения структуры печени, асцит. На КТ с контрастированием признаков тромбоза не выявлено. При выписке установлен диагноз: идиопатический цирроз печени с сопутствующей ПНГ, панцитопения, гепатоспленомегалия, асцит, секвестрационная тромбоцитопения и анемия. По заключению врачебной комиссии пациенту была рекомендована терапия экулизумабом. Между тем на данном этапе патогенетическая терапия пациенту не была начата.

В июле пациент был госпитализирован в федеральный научный центр с выраженными признаками анемии (гемоглобин – 83 г/л), высоким уровнем ретикулоцитов (57%) и сниженным уровнем тромбоцитов (31 тыс/мкл). Отмечались незначительное повышение температуры (37–37,5 °С), спленомегалия (+3 см), асцит и минимальный левосторонний гидроторакс. Диагностический поиск был направлен на исключение этиологических факторов развития цирроза. Данные обследования позволили исключить вирусную этиологию заболевания (HBSAg, anti-HCV, anti-HAV – отрицательные), болезнь Вильсона – Коновалова (медь сыворотки – 34,5 мкмоль/л, мутаций гена АТР7В не выявлено), гемохроматоз (железо – 16 мкмоль/л, ферритин – 85,2 мкг/л, трансферрин – 268 мкг/дл).

Больному выполнено микроскопическое исследование биоптата печени, которое показало выраженные признаки белковой и очаговой крупнокапельной жировой дистрофии, слабо-умеренно-выраженного фиброза портальных трактов, слабо-умеренно-выраженной лимфоидной инфильтрации.

Учитывая прогрессирующий асцит, пациенту провели повторное иммунофенотипирование крови методом проточной цитометрии. Выявлено увеличение размера клона ПНГ на гранулоцитах до 89,66%. Отмечались прогрессирование гемолиза, снижение уровней гемоглобина и тромбоцитов. Диагноз при выписке: иммунная тромбоцитопения с криптогенным циррозом печени, ПНГ без признаков активного гемолиза. Несмотря на выявление клона ПНГ и тяжелое состояние пациента, ему была рекомендована только консультация гепатолога.

13 августа 2015 г. больной был направлен на консультацию в Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, где ему окончательно подтвердили диагноз ПНГ. Таким образом, у пациента с доказанной ПНГ все имеющиеся симптомы, гематологические и органные, при отсутствии неопровержимых альтернативных объяснений должны трактоваться как осложнения ПНГ. Специалисты пришли к заключению, что печеночные нарушения и спленомегалия должны быть переоценены с точки зрения последствий синдрома Бадда – Киари, субарахноидальное кровоизлияние – как последствие тромбоза венозных синусов головного мозга, тромбоцитопения – как проявление сниженного образования в костном мозге и повышенного разрушения вследствие портальной гипертензии и спленомегалии.

Риск повторных жизнеугрожающих тромбозов у пациента оценивается в 100% в течение ближайших трех – пяти лет даже при проведении медикаментозной специфической тромбопрофилактики. В связи с этим больному рекомендовано быстрое начало терапии экулизумабом после консультации гепатолога.

Экулизумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело – κ-иммуноглобулин (IgG2/4k), который связывается с белком С5 комплемента человека и подавляет активацию комплемент-опосредованного лизиса клеток. Экулизумаб блокирует образование терминального комплекса комплемента и тем самым препятствует развитию тяжелых симптомов заболевания.

Пациент 5 сентября получил консультацию в Центре изучения печени РУДН, где после исключения всех этиологических факторов развития цирроза в ходе врачебного консилиума был поставлен диагноз: ПНГ с преимущественным поражением печени (синдром Бадда – Киари, портальная гипертензия, асцит, гепатоспленомегалия), данные о самостоятельном заболевании печени не выявлены. С учетом хронического гемолиза, сопровождающегося рецидивирующими тромбозами центральной нервной системы, сосудов печени, на фоне повышенных показателей Д-димера, вторичной тромбоцитопении, прогрессирующего цирроза печени с асцитом, больному рекомендовано по жизненным показаниям лечение экулизумабом под контролем гематолога.

В сентябре пациент получил первую инфузию препарата экулизумаб. На фоне патогенетической терапии экулизумабом регрессировали такие симптомы заболевания, как асцит и отеки. Снизился уровень лактатдегидрогеназы – фермента, который повышается при хроническом гемолизе. Улучшились клинико-лабораторные показатели крови и состояние белково-синтетической функции печени.

Таким образом, в результате совместной работы специалистов, гепатологов и гематологов, удалось установить истинную причину заболевания и назначить патогенетически обоснованное лечение.

Своевременное назначение патогенетической терапии экулизумабом пациенту с ПНГ и синдромом Бадда – Киари приводит к регрессу заболевания и уменьшению частоты жизнеугрожающих тромбоэмболических осложнений. Данный препарат должен быть включен в протоколы терапии пациентов с ПНГ и синдромом Бадда – Киари.

Применение моноклональных антител – ингибиторов системы комплемента предотвращает развитие необратимых осложнений у пациентов с ПНГ.

В ходе исследований доказана эффективность и безопасность препарата экулизумаб (Солирис®, Alexion Pharmaceuticals, Cheshire, CT) у пациентов с ПНГ и признаками гемолиза. Экулизумаб восстанавливает регуляцию активности комплемента в крови и предупреждает внутрисосудистый гемолиз. Пациенты с ПНГ после терапии экулизумабом отмечают уменьшение выраженности симптомов заболевания, слабости, анемии, частоты тромбоэмболических осложнений и повышение качества жизни. Кроме того, при наличии тромботического осложнения в анамнезе больных экулизумаб показан для предотвращения развития последующих тромбозов.

Экулизумаб обладает хорошим профилем безопасности при длительном применении и позволяет значительно снизить частоту осложнений и смерти пациентов с ПНГ.

Применение экулизумаба в лечении больных с ПНГ считается доказанным и рациональным методом патогенетической терапии.

На фоне применения препарата экулизумаб выживаемость пациентов с ПНГ соответствует таковой в здоровой популяции, сравнимой по половозрастным характеристикам 7 .

Причины заболевания

Причины и факторы риска развития заболевания неизвестны. Установлено, что патология обусловлена мутацией гена PIG-A, расположенного в коротком плече Х-хромосомы. Мутагенный фактор на данный момент не установлен. В 30% случаев заболеваемости ночной пароксизмальной гемоглобинурией прослеживается связь с другим заболеванием крови – апластической анемией.

Образование, развитие и созревание клеток крови (гемопоэз) протекает в красном костном мозге. Все специализированные клетки крови образуются из так называемых стволовых, неспециализированных, клеток, сохранивших способность к делению. Образовавшиеся в результате последовательных делений и преобразований зрелые клетки крови выходят в кровеносное русло.

К развитию ПНГ приводит мутация гена PIG-A даже в одной-единственной клетке. Поражение гена меняет и активность клеток в процессах поддержания объема костного мозга, мутантные клетки размножаются активнее нормальных. В кроветворной ткани довольно быстро образуется популяция клеток, продуцирующих дефектные форменные элементы крови. При этом мутантный клон не относится к злокачественным образованиям и может самопроизвольно исчезнуть. Наиболее активное замещение нормальных клеток костного мозга мутантными происходит в процессах восстановления ткани костного мозга после значительных поражений, вызванных, в частности, апластической анемией.

Характерные признаки ночной пароксизмальной гемоглобинурии

Повреждение гена PIG-A приводит к нарушениям синтеза сигнальных белков, которые защищают клетки организма от воздействия системы комплемента. Система комплемента – специфические белки плазмы крови, которые обеспечивают общую иммунную защиту. Эти белки связываются с поврежденными эритроцитами и расплавляют их, а высвободившийся гемоглобин смешивается с плазмой крови.


Классическая форма протекает с проявлениями типичных симптомов, в крови больного присутствуют популяции дефектных эритроцитов, тромбоцитов и некоторых видов лейкоцитов. Лабораторные методы исследования подтверждают внутрисосудистое разрушение патологически измененных клеток, нарушения гемопоэза не выявляются.

Добавить комментарий