Средства лечения мигрени

Лечение приступа мигрени

Чтобы эффективно справляться с приступами, нужны несколько составляющих.

Шаг 1. Узнайте, как оценивают эффективность лекарств для лечения приступов мигрени

Купирование (прерывание) приступа мигрени считается эффективным, если головная боль ушла или значительно уменьшилась в течение двух часов после приема препарата. И не вернулась или не усилилась в течение последующих 24 часов. К сожалению, так получается не всегда, но эффективность лекарств для купирования приступа сравнивают именно по этому показателю.

Шаг 2. Поймите, что мигрень – это не просто головная боль.

Очень часто мигрень и головную боль считают синонимами. Но это не так. Мигрень – это не просто головная боль. У неё есть особенные симптомы. Если их знать и отслеживать, приступ можно предугадать и предотвратить, вовремя приняв препарат. Такие симптомы делят на три группы в зависимости от того, когда они появляются:

Что такое мигрень и как с ней справляться. Лекция невролога-цефалголога.

Мигрень. Проблемы диагностики и лечения. Лекция для врачей невролога Юлии Азимовой

Интервью о головной боли. Невролог Кирилл Скоробогатых на «Вечерней Москве».

Симптомы, которые возникают перед приступом, называют продромальными. Они могут быть сигналом того, что скоро разовьется головная боль и пора принять лекарство. Вот самые частые продромальные симптомы [3,5]:

  • изменение настроения,
  • повышенная утомляемость,
  • повышенная чувствительность к свету, звукам, запахам,
  • желание съесть определенную еду,
  • трудности с концентрацией внимания,
  • раздражительность,
  • мышечное напряжение,
  • заложенность носа,
  • зевота,
  • тревожность,
  • повышенная активность.

Посмотрите на рисунок. На нем отмечены фазы приступа мигрени. Идеальное время приема препарата для купирования мигрени заштриховано. Независимо от того, какой препарат вы используете, эффект будет наилучшим, если принимать его именно в это время [1]. Попробуйте при следующем приступе использовать схему, чтобы понять, в какую фазу вы приняли лекарство, и оценить, как оно сработало.

Клинические исследования показали, что у людей, которые принимали лекарство в раннюю фазу приступа, головная боль с большей вероятностью проходила за 2 часа. При раннем приеме также меньше вероятность того, что боль вернется, и вероятность побочных эффектов [4].

А если головная боль легкая, может быть, и не стоит принимать лекарства – она пройдет сама по себе? Здесь принять решение поможет внимание к себе и к симптомам, которые предвещают приступ.

Одно из исследований показало, что 93% людей, у которых бывают различные симптомы продромы, могут «предсказать», что легкая головная боль перейдёт в тяжелую [2]. Таким образом, зная свои симптомы, вполне реально выбирать, когда принимать препарат, а когда нет.

Шаг 3. Узнайте свой диагноз

Обычно люди с мигренью считают, что у них есть несколько типов головной боли – головная боль напряжения, менструальная, боль от повышенного давления, остеохондроза и так далее. Однако, на самом деле, чаще всего всё это приступы мигрени. Мигрень – великий имитатор. Мигрень могут сопровождать мышечное напряжение и спазм, и заложенность носа, и выделения из носа, и повышение артериального давления.

Мигренозный приступ может прекратиться сам по себе в любую фазу, и это заставляет людей считать, что у них бывают какие-то «обычные» головные боли и «сильные приступы».

Но для большинства имеет смысл лечить одно заболевания – мигрень. Несомненно, некоторые люди страдают помимо мигрени и тремя, и четырьмя другими типами головной боли одновременно, но их меньшинство.

Если у вас есть сомнения по поводу вашего диагноза, обсудите его со специалистом по лечению головной боли [3]. Не всем людям, страдающим мигренью, подходит одно и то же лечение, и не все нуждаются в нем. Например, если рано «застигнуть» мигрень, вызванную голодом, можно поесть и этого будет достаточно, чтобы предотвратить приступ.

Шаг 4. Контролируйте количество обезболивающих

Нельзя принимать средства для снятия головной боли чаще 2 раз в неделю – это может привести к появлению нового вида головной боли, абузусной, то есть вызванной избытком обезболивающих. Если вы принимаете больше, обратитесь к специалисту!
Как считать лекарства? Записывайте, сколько вы принимали. Это удобно фиксировать в дневнике головной боли, например, нашем Мигреботе в Телеграме.

Шаг 5. Проанализируйте свои приступы

Подумайте о приступах, во время которых лечение оказалось неэффективным. Чаще всего источником проблем являются:

Комплексный подход к терапии мигрени

Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко обеих) половине головы. Мигрень сопровождает человека почти всю жизнь, при этом пик заболеваемости приходится на активный трудоспособный возраст (в возрасте 35–45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума). В отличие от большинства других видов головной боли при мигрени существенно снижается возможность заниматься какой–либо деятельностью (работа, домашние дела).

К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от головной боли, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом [1]. Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной — пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы терапии головной боли. В связи с этим эффективное и безопасное лечение мигрени является серьезной медицинской задачей.
Патогенез мигрени
Мигрень реализуется при генетической предрасположенности и, во многих случаях, при определенных условиях окружающей среды, действующих постоянно, либо на протяжении продолжительного периода. Помимо предрасположенности, для развития каждой атаки мигрени необходимо воздействие одного или нескольких запускающих факторов (триггеров). Это могут быть эндогенные (например, менструация) или экзогенные (например, бокал красного вина) влияния. Одновременное сочетание всех этих факторов встречается редко, поэтому человек на протяжении своей жизни испытывает мигрень в течение только относительно небольшой части времени.
В реализации собственно приступа мигрени участвуют нейрогенные и сосудистые факторы. Согласно нейрогенной теории, симптомы ауры возникают в ре­зультате распространяющейся корковой депрессии, которая вызывает сначала увеличение нейрональной активности, затем ее уменьшение. Этот процесс, начинаясь в затылочной коре, распространяется вперед на соматосенсорную, вызывая зрительные, чувствительные и двигательные симптомы мигренозной ауры. Возникновение мигренозной боли связано с активацией тригемино–васкулярной системы, которая стимулирует выделение воспалительных нейропептидов в окончаниях тройничного нерва на сосудах твердой мозговой оболочки. Это приводит к их расширению, увеличению проницаемости сосудистой стенки и проникновению альгогенных веществ плазмы крови в околососудистое пространство — формированию нейрогенного воспаления. Именно с возникновением нейрогенного воспаления вокруг сосудов твердой оболочки и связано чувство боли при мигрени.
Лечение мигрени
Поскольку мигрень – хроническое заболевание, целью терапии является повышение качества жизни пациента. Лечение мигрени комплексное и включает в себя нелекарственные воздействия (рекомендации по изменению образа жизни, применение нелекарственных средств и приспособлений), а также фармакологическое лечение, направленное на предотвращение и купирование приступов мигрени.
Нелекарственные воздействия
для предотвращения приступов мигрени
Первым шагом, определяющим успешность лечения мигрени, является установление партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом. Необходимо разъяснять пациенту природу его заболевания и по­следствия, существующие возможности фармакологического и нефармакологического лечения. Инфор­мированность пациента о сути проблемы и возможностях ее решения повышает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии [1].
Уменьшить количество приступов мигрени можно, научив пациента распознавать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. Слож­ность обнаружения провоцирующих факторов может объясняться тем, что некоторые из них у части больных не вызывают мигренозный приступ никогда, у других же вызывают, но не всегда. Ведение дневника головной боли может помочь уточнить связь тех или иных факторов с мигренью. У предрасположенных лиц мигрень могут провоцировать определенные продукты питания. Чаще всего такими триггерами бывают мясо (свинина, дичь), а также органы животных (печень, почки, зоб, мозги), колбасы и сосиски, селедка, икра и копченая рыба, уксус, соленые и маринованные продукты, некоторые сорта сыра (чеддер, бри), продукты, содержащие дрожжи (особенно свежий хлеб), шоколад, сахар и содержащие его продукты, цитрусовые (при употреблении в большом количестве), сливки, йогурты, сметана, бобовые, усилители вкуса, такие как глутамат натрия, кофеин (черный чай, кофе), алкоголь, особенно красное вино. Развитие приступа мигрени может спровоцировать также и голод (пропуск приема пищи).
Другие триггеры мигрени — резкие запахи (причем даже приятные, такие как парфюмерия, сигарный дым), вестибулярные нагрузки, яркий свет, шум, курение. У жен­щин, кроме того, развитие головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов. Триггером мигрени может быть и избыточная физическая активность.
Ряда триггеров мигрени, таких как изменения погоды, определенные дни менструального цикла, невозможно избежать. В этих случаях важно просто знать о возможной угрозе развития мигрени и быть готовым к наступлению приступа. Влияние большинства других триггеров можно контролировать, и о них следует рассказать пациенту. Так, для многих пациентов может быть неожиданным открытием то, что провоцировать приступ мигрени могут не только недостаточный сон и переутомление, но и избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, перегрузки.
Уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени могут помочь специальные светозащитные очки, лампы дневного света вместо «желтых», беруши, маски на глаза, специальные подушки.
Одним из факторов, предрасполагающих к учащению приступов мигрени, является стресс. Пациентам, отмечающим учащение приступов мигрени, целесообразно обучиться техникам релаксации. Техники мышечной релаксации помогают справиться со стрессом и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации.
Купирование приступов мигрени
Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью: боль могут усиливать тревога, охватывающая пациента в ожидании нового приступа, и чувство беспомощности, возникающее, если пациент не знает, как справиться с приступом. В связи с этим важно заранее подобрать препарат для купирования приступа с учетом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, тяжести предполагаемого приступа. Тактика «выжидания» на сегодняшний день признана неправильной. Приступы мигрени могут длиться до 72 ч, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на лечение. Если принять лекарство как можно раньше после появления первых признаков мигрени, то часто удается полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли и быстрее вернуться к социальной или трудовой активности.
С помощью ряда поведенческих мероприятий можно усилить эффективность лекарственных препаратов. Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или умственного напряжения). Здесь очень важно понимание окружающих. Пациенту имеет смысл заранее предупредить своих домашних или сослуживцев и начальство о том, что у него бывают приступы мигрени, которые могут лишить его трудоспособности на 24 ч и более. Следует рассказать им, что если пациенту будет предоставлена возможность прекратить работу, принять лекарство и посидеть в тишине, то это резко повысит вероятность того, что через 2 ч он сможет вернуться к обычной деятельности, успешно справившись с приступом.
Лекарственная терапия (купирование)
острых приступов мигрени
Наиболее эффективным способом купирования острых приступов мигрени на сегодня является медикаментозная терапия. Для многих пациентов наиболее эффективным и рентабельным является поэтапный подход терапии мигрени. На первом этапе (неспецифическая терапия) назначается ацетилсалициловая кислота (АСК), некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол или комбинированные анальгетики. На втором этапе (при неэф­фективности первого этапа терапии) — лекарственные средства, специально разработанные для лечения мигрени (специфическая терапия): триптаны [2].
Другим критерием выбора терапии является тяжесть мигрени. Если ожидается мигрень выраженной или умеренной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов (специфическое лечение). При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал никаких лекарственных препаратов для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени [1].
Первый этап: неспецифическое лечение
острых приступов мигрени
Купирование острых приступов мигрени следует начинать с приема АСК или препаратов из группы НПВП. Если имеются противопоказания к вышеперечисленным препаратам, применяется парацетамол.
При недостаточной эффективности простых анальгетиков и НПВП рекомендуется переходить к применению комбинированных анальгетиков, содержащих парацетамол, кофеин и другие компоненты.
Недавно на российском рынке появился комбинированный анальгетик отечественного производства под торговым названием «Мигрениум» (производитель ОАО «Биохимик»), в состав которого входит парацетамол в дозе 500 мг и кофеин в дозе 65 мг. Парацетамол, содержащийся в препарате, оказывает анальгетический эф­фект за счет угнетения синтеза простагландинов. Кофеин оказывает психостимулирующее (стимулирует психомоторные центры головного мозга), аналептическое действие, устраняет сонливость и чувство усталости, повышает физическую и умственную работоспособность, а также потенцирует эффект парацетамола. Приступ мигрени нередко сопровождается нарушениями со стороны пищеварительного тракта и уменьшением абсорбции лекарственных препаратов в тонком кишечнике, что снижает их терапевтическую эффективность. Кофеин, входящий в состав препарата «Мигре­ниум» повышает всасывание парацетамола в тонком кишечнике, увеличивая при этом его биодоступность и лечебный эффект. Быстрое всасывание и короткое время накопления максимальной концентрации компонентов препарата в крови обеспечивает клинический эффект «Мигрениума». Таким образом, применение препарата «Ми­гре­ниум» позволяет не только уменьшить выраженность головной боли, но и быстрее вернуть пациента к профессиональной или социальной активности (восстановить работоспособность).
В отличие от триптанов, предназначенных исключительно для купирования острых приступов мигрени, препарат «Мигрениум» можно применять как для купирования приступов мигрени, так и других видов головной боли, что особенно важно в тех случаях, когда трудно отличить мигрень от других видов головной боли (например, головной боли напряжения). Препарат «Мигрениум» относится к группе препаратов для безрецептурного отпуска. Пациентам необходимо иметь в виду, что чрезмерное употребление кофеинсодержащих продуктов (кофе, чай) при применении «Мигрениума» может вызвать симптомы передозировки.
Неспецифическое лечение является эффективным в большинстве случаев мигрени легкой и умеренной выраженности.
Второй этап: специфическая терапия
острых приступов мигрени
Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будут препараты для специфического лечения мигрени – триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан). Следует иметь в ви­ду, что триптаны следует назначать только для купирования мигренозной головной боли. Являясь высокоэффективными лекарственными средствами для лечения мигрени, триптаны совершенно неэффективны при других видах головной боли. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать мигрень от других видов головной боли.
Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 ч боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 ч боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. В следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки). Если через 2 ч после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. В таком случае следует поставить вопрос о его замене. Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда (имеется индивидуальная вариабельность даже к препаратам с одним и тем же действующим веществом разных производителей.) Поэтому, если какой–либо препарат из группы триптанов пациенту «не помогает», следует попробовать другой препарат. Выбор лекарственных средств триптанового ряда в нашей стране расширится благодаря появлению в четвертом квартале 2011 г. препарата отечественного производства под торговым названием «Суматриптан» (произ­водитель ОАО «Биохимик»).
Среди препаратов триптанового ряда суматриптан является самым испытанным средством. Эффек­тив­ность и безопасность суматриптана изучались в 300 тыс. случаев атак (более 60 тыс. пациентов) в клинических испытаниях и в 200 млн атак в клинической практике за более чем 15–летнюю историю его применения [3]. Его клиническую эффективность связывают со способностью сужать расширенные краниальные сосуды и/или блокировать высвобождение пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP) и субстанции Р (SP) из тригеминоваскулярных афферентов. Удовлет­ворен­ность пациентов данным препаратом составляет 63% и значительно превышает удовлетворенность препаратами других классов, которые используются для купирования мигрени [4]. В целом применение суматриптана в остром приступе головной боли при мигрени позволяет купировать эффективно две из трех мигренозных атак.
При высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов.
Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамид, домперидон [1].
Профилактическое лечение мигрени
Любому пациенту, у которого мигрень ухудшает качество жизни, будь то взрослый или ребенок, может потребоваться профилактическое лечение в дополнение к приему препаратов для купирования острых приступов мигрени (неотложной помощи). Однако профилактическое лечение мигрени требует длительного применения лекарственных препаратов, что чревато развитием осложнений. В связи с этим вопрос о назначении профилактического лечения должен быть тщательно взвешен.
Профилактическая терапия добавляется в тех случаях, когда:
• у пациента развивается 2 или более приступов мигрени в месяц;
• оптимизированная неотложная терапия (лечение острых приступов мигрени) оказывается неэффективной;
• пациент готов принимать лекарства для профилактики ежедневно на протяжении длительного времени (при наличии показаний для профилактического лечения).
Дополнительные показания для профилактического лечения:
• риск слишком частого применения неотложной терапии (более 2 раз/нед.), даже если она эффективна.
В настоящее время для профилактики мигрени используются следующие группы препаратов: β–блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов.
Для подбора оптимального препарата для профилактики мигрени важно проводить анализ коморбидности. При наличии у пациента кардиальной патологии (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца), когда противопоказано назначение триптанов и препаратов эрготамина, β–блокаторы (атенолол, метопролол) имеют преимущество перед другими антимигренозными профилактическими средствами. Нали­чие у пациента с мигренью таких коморбидных заболеваний, как синдром Рейно, депрессии или панические атаки, определяет предпочтительный выбор антидепрессантов. При сочетании мигрени со снижением порога судорожной готовности или эпилепсией оправдано назначение антиконвульсантов (топирамат, натрия вальпроат).
Среди нарушений, сочетающихся с мигренью, наиболее частыми являются различные проявления синдрома вегетативной дистонии, частые приступы мигрени нередко приводят к раздражительности, повышению тревожности пациентов, что существенно затрудняет терапию. В этой ситуации применение представленных выше лекарственных средств для профилактического лечения нередко является проблематичным из–за низкой комплайентности пациентов. В таких случаях целесообразным будет включение в схему комплексного профилактического лечения мигрени препаратов позволяющих скорректировать вегетативные и аффективные нарушения, например «Амилоносар» (МНН – никотиноил γ–аминомасляная кислота).
«Амилоносар» (производитель ОАО «Биохимик») относится к группе ноотропных препаратов и обладает широким спектром фармакологических свойств, в том числе, способствует снижению или исчезновению чувства тревоги, напряжения, страха (при этом не вызывая вялости, сонливости), повышает физическую и умственную работоспособность, уменьшает головную боль, нормализует сон [5]. В инструкции по применению «Амилоносара» имеется показание «профилактика приступов мигрени», «синдром вегетативной дистонии», что делает применение препарата обоснованным. Для профилактического лечения мигрени рекомендуется принимать по 50 мг препарата 3 раза/сут. [5].
Длительность курсов препаратов, применяемых для профилактической терапии мигрени, должна быть не менее 3 мес., нередко она составляет 4–6 мес.
Заключение
Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют правильный подбор лекарственных препаратов, решающее значение для успеха терапии имеет умение врача построить диалог с пациентом, правильно сформировать его ожидания. Только комплексное и индивидуализированное лечение, включающее рекомендации по изменению образа жизни, нелекарственные и лекарственные средства, позволит добиться максимального эффекта и повысить качество жизни пациентов.

Читайте также:  Свечи Таржинан и инструкция по их применению

Литература
1. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики и других специальностей. М., 2011. С. 112.
2. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain, 2007; 8, supplement 1.
3. Tfelt–Hansen P., DeVries P., Saxena P.R. Triptans in migraine: a comparative review of pharmacology, pharmacokinetics and efficacy. Drugs, 2000;60:1259–87.
4. Pascual J., Mateos V., Roig C. et al. Marketed Oral Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review on Efficacy and Tolerability. Headache. 2007;47(8):1152–1168.
5. Инструкция по медицинскому применению препарата «Амилоносар». Справочник лекарств РЛС: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_28641.htm

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Таблетки от мигрени

Как избавиться от мигрени?

Мигрень – неврологическое заболевание, которым по статистике страдает 10-15% взрослого населения планеты. Его главным признаком являются сильные приступообразные головные боли, которые сильно снижают качество жизни пациента. Поэтому основная цель лечения – борьба с болевым синдромом и предотвращение его развития. Контролировать болезнь и жить полноценной жизнью пациентам помогают таблетки от мигрени.

Почему возникает мигрень

Точные причины патологии до конца не установлены. Однако ученые выяснили, что важная роль в предрасположенности к болезни принадлежит наследственности. От матери ребенку передаются особенности функционирования центральной нервной системы и регуляции тонуса сосудов, которые при определенных обстоятельствах провоцируют появление головной боли. То есть, наследуется не сама мигрень, а особенности реагирования нервной и сосудистой систем на определенные раздражители.

  • психологические – слишком высокая умственная нагрузка или сильные эмоциональные потрясения;
  • физиологические – изменения в гормональном балансе организма, переутомление, нарушения режима сна, голод;
  • пищевые – нередко развитие болей связано с тирамином, который содержится в кофеиносодержащих напитках, темном шоколаде, копченых продуктах. Достаточно часто к приступам мигрени приводит употребление слабоалкогольных напитков;
  • внешние раздражители – яркий свет, громкие звуки, запахи повышенной интенсивности, погодные условия.

Среди женщин болезнь наблюдается примерно в 2 раза чаще, нежели у мужчин. Объясняется это особенностями женского гормонального фона.

Симптомы

  • головная боль,
  • проблемы со зрением, например, мигающие огни,
  • очень чувствительны к свету, звукам и запахам,
  • усталость,
  • плохое самочувствие и тошнота.

Мигрень может протекать с аурой или без нее. Аура – комплекс неврологических нарушений обратимого характера, возникающих до начала приступа или одновременно с ним. В зависимости от вида ауры, у пациента наблюдаются сужение поля зрения, двоение в глазах, шум в ушах, речевые или двигательные нарушения. Длительность приступа индивидуальна – от 2-х часов до 3-х суток.

Иногда за болезнь принимают обычную головную боль. И хотя в обоих случаях болит голова, отличить мигрень достаточно просто.

Отличие мигрени от головной боли

  • головная боль, длящаяся 4-72 часа без лечения или с безуспешным лечением
  • минимум две характеристики боли: односторонняя, пульсирующая, умеренная или сильная, обостряется при обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице)
  • во время приступа есть хотя бы один из дополнительных симптомов: свето- и/или звукобоязнь либо тошнота и/или рвота.

Эффективность лечения зависит от типа мигрени, симптомов, частоты и тяжести приступов, индивидуальных особенностей пациента.

Клинические рекомендации

При появлении первых симптомов рекомендуется поместить больного в темную, хорошо проветриваемую комнату. Уменьшить боль помогают массаж (точечный и шейно-воротниковой зоны), холодный компресс на голову, втирание эфирных масел.

Препараты принимают уже при первых признаках ауры или головной боли. Их выбор зависит от степени выраженности приступа. При незначительной головной боли, не вызывающей ограничений в повседневной жизни, назначают простые обезболивающие (Парацетамол, Аспирин) или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), такие как Ибупрофен и Напроксен.

  • Препарат выбора — ибупрофен в дозировке 400 мг, т.к. при его приеме ниже риск желудочно-кишечных осложнений;
  • Ибупрофен, диклофенак и ацетилсалициловая кислота эффективнее парацетамола;
  • Пациентам рекомендуют вести дневник головных болей, чтобы отследить эффективность обезболивающих;
  • Не рекомендуются анальгин-, кофеин-, кодеинсодержащие препараты;
  • Более быстрый эффект достигается при приеме растворимых и жидких лекарственных форм.

При тошноте и рвоте назначаются противорвотные средства метоклопрамид и домперидон. Для купирования тяжелых приступов мигрени, когда анальгетики и НПВС неэффективны, используют триптаны и альфа-адреноблокаторы (алколоиды спорыньи – эрготаминсодержащие средства).

Фармакотерапия приступа мигрени

Умение врача отличить мигрень У от других головных болей весьма актуально, так как позволяет назначить пациенту современное и патогенетически обоснованное лечение этой распространенной, но не всегда диагностируемой цефалгии. Мигренью называют хроническое заболевание, основным проявлением которого является приступ головной боли, соответствующий диагностическим критериям, утвержденным Международной обществом по изучению головной боли (IHS). Проявляется болезнь периодическими приступами умеренной и сильной пульсирующей головной боли, обычно односторонней, продолжительностью от 4 до 72 ч, которая сопровождается тошнотой, рвотой, непереносимостью света (светобоязнь) и звука (звукобоязнь). Клиническая картина типичного приступа мигрени хорошо известна врачу любой специальности. Тем не менее врачи общей практики диагностируют мигрень в 50-60 % случаев, а неврологи в 70-80% случаев. Сегодня для быстрой диагностики мигрени врачам и пациентам предлагается специальная анкета (ID – мигрень”). Два положительных ответа на 3 вопроса анкеты позволяют с 93% (95% ДИ 89,9-95,8) вероятностью поставить правильный диагноз мигрени.

Основными провоцирующими факторами развития приступа мигрени являются эмоциональный дистресс, включение в рацион питания пищевых продуктов, содержащих в большом количестве тирамин (шоколад, сыр, копчености, цитрусовые, красные вина и др.), физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий, прием оральных контрацептивов, нитратов и других периферических вазодилататоров, менструации, менопауза, черепно-мозговая травма, нарушение режима сна и отдыха. Сокращение провоцирующих факторов и модификация образа жизни способны значительно сократить количество приступов мигрени и повысить эффективность медикаментозного лечения.

Современный фармацевтический рынок предлагает широкий выбор препаратов для лечения приступа мигрени. Среди кандидатов анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и агонисты 5HT1D/1B-рецепторов – триптаны (см. таблицу).

Лекарственные препараты, применяемые для лечения приступа мигрени

Механизм действияФармакологический классПрепараты
ОбезболиваниеНенаркотические анальгетики*
НПВП*
Парацетамол, метамизол
Аспирин, кетопрофен, напроксен,
диклофенак, ибупрофен
Наркотические анальгетикиКодеин, буторфанол
Сужение чрезмерно расширенных
сосудов мозга и мозговой оболочки
и предупреждение нейрогенного
асептического воспаления
Селективные агонисты
5HT1D/1B-рецепторов – триптаны
Неселективные агонисты
Сматриптан, золмитриптан, наратриптан,
элетриптан
5HT1D/1B– рецепторовЭрготамин, дигидроэрготамин
Подавление тошноты и рвотыПротиворвотные**Метоклопрамид, домперидон
Обезболивание, сужение сосудов,
седация
Комбинированные препаратыМигренол, солпадеин, седалгин,
цитрамон и др.

Примечание: * обычно сочетаются с противорвотными средствами; ** уменьшают сопутствующие тошноту и рвоту, а в легких случаях могут самостоятельно предупредить дальнейшее развитие приступа и уменьшить интенсивность головной боли.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты

Среди большого числа анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения мигрени традиционно применяются ацетилсалициловая кислота, парацетамол, буторфанол, ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия и кеторолак.

Механизм болеутоляющего действия ненаркотических анальгетиков и НПВП тесно связан с противовоспалительной активностью препаратов. Современные данные свидетельствуют, что боль при мигрени является результатом асептического воспаления и избыточного расширения сосудов твердой мозговой оболочки, возникающих вследствие выделения из периваскулярных нервных волокон тройничного нерва альгогенных и вазоактивных нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, нейропептид Y, брадикинин). Антиэкссудативные свойства анальгетиков и НПВП обусловливают уменьшение воспалительного отека, оказывающего механическое давление на болевые рецепторы тканей. Ингибирующее влияние этих препаратов на выработку и активность медиаторов воспаления уменьшает воздействие на нервные окончания таких биологически активных веществ, как простагландины, брадикинин, гистамин, серотонин. Центральный компонент связан с влиянием препаратов на таламические центры передачи болевой импульсации и не опосредован противовоспалительным действием. В настоящее время известно, что НПВП оказывают болеутоляющее действие за счет ингибирования синтеза простагландинов (ПГЕ1, ПГЕ2 и ПГF2-альфа), участвующих в проведении болевой информации в ЦНС. В целом анальгетическая активность многих НПВП в отношении воспаленной ткани не уступает активности наркотических анальгетиков.

Ацетилсалициловая кислота является часто используемым препаратом для лечения приступов мигрени слабой и умеренной интенсивности. Ограничивают широкое применение препарата побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые возникают независимо от пути введения или лекарственной формы. Отмечаются тошнота, рвота, гастралгия, диарея, эрозивные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до кровотечений. Могут развиться аллергические реакции в виде ринита, конъюнктивита, синдрома Видаля (сочетание ринита, полипоза слизистой оболочки носа, бронхиальной астмы и крапивницы). У детей до 12 лет прием аспирина на фоне вирусных заболеваний может провоцировать возникновение синдрома Рея (острая токсическая энцефалопатия, сопровождающаяся жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и мозга). В США и Великобритании при гриппе и других вирусных инфекциях прием аспирина детям до 12 лет не рекомендован. При длительном применении возможны нарушения реологических свойств и свертывания крови (геморрагии).

Парацетамол не уступает аспирину. Однако клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что головная боль при мигрени хуже поддается лечению парацетамолом. Вероятно, это связано с тем, что парацетамол обладает слабым противовоспалительным эффектом, а асептическое воспаление имеет ключевое значение в формировании болевого синдрома при мигрени. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме определяется через 30-90 мин. Скорость всасывания замедляется при приеме пищи, антацидов, активированного угля. Задержка выведения парацетамола и его метаболитов наблюдается при нарушении функции печени и почек. Препарат малотоксичен и практически не обладает ульцерогенной активностью. В редких случаях отмечаются аллергические реакции. При длительном применении высоких доз возможно гепатотоксическое действие.

Ибупрофен хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме после приема ибупрофена и напроксена отмечается через 1-2 ч и через 5 ч после приема кетопрофена. Терапевтически активная концентрация в плазме сохраняется в течение от 5-6 ч (ибупрофен) до 15-18 ч (напроксен, кетопрофен). Все препараты этой группы разрушаются в печени, и продукты их метаболизма выводятся с мочой и желчью. Возможно появление диспепсических нарушений, при этом наименьшей ульцерогенной активностью обладает ибупрофен. Могут отмечаться аллергические реакции, головная боль, головокружения. При длительном применении возрастает вероятность нарушений функции печени и/или почек, а также тромбоцитопении и анемии.

Читайте также:  Дисбактериоз 1 степени у ребенка

Диклофенак широко используется для лечения различных форм ноцицептивной, связанной с воспалением боли. По силе противовоспалительного эффекта диклофенак уступает только индометацину. Максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 30-60 мин, период полувыведения колеблеться в пределах 1,5-3,5 ч. Особенностью диклофенака является способность накапливаться в очаге воспаления. Отличается низкой токсичностью и значительной широтой терапевтического действия. По ульцерогенной активности диклофенак существенно уступает аспирину, индометацину, напроксену. Иногда наблюдаются тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии. Возможны кожные аллергические реакции, головная боль, бессонница, раздражительность.

Индометацин обладает выраженным анальгетическим эффектом, уступая только кеторолаку. Препараты хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта и почти полностью связываются с белками плазмы. Максимальная концентрация в крови отмечается через 30-40 минут после энтерального приема кеторолака, 2-4 часа после индометацина, а период полувыведения равен 3-3,5 и 7-12 часов. Основной путь метаболизма – связывание с глюкороновой кислотой, и выделение с мочой и желчью. Характерны осложнения со стороны ЖКТ. При использовании кеторолака они встречаются значительно реже. При применении индометацина возможны аллергические реакции, головные боли, расстройства сна, депрессия. Иногда встречается гипохромная анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В целом препараты этой группы относятся к токсичным препаратам. Кеторолак не рекомендуют назначать более 5 дней подряд, несмотря на его высокую анальгетическую активность.

Триптаны

В начале 90-х годов прошлого столетия на фармацевтическом рынке появился новый класс лекарственных средств, обладающих высокой селективностью к серотониновым рецепторам 5НТ1D– и 5НТ– типа. В России клиническое применение нашли препараты суматриптан, золмитриптан, элетриптан. В медицинской литературе этот класс препаратов получил название «триптаны». Оказывая непосредственное действие на постсинаптические серотониновые 5НТ-рецепторы сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой оболочки и незначительной в отношении коронарных и периферических сосудов. Триптаны ингибируют выделение альгогенных и вазоактивных белков (субстация Р, пептид, связанный с геном кальцитонина) из периваскулярных волокон тройничного нерва и уменьшают нейрогенное воспаление. Эти препараты блокируют проведение боли на уровне спиномозгового ядра тройничного нерва. Предполагается, что центральный механизм действия обусловливает продолжительность действия 5НТ1-агонистов, способствует уменьшению рецидивов головной боли и обеспечивает эффективность препаратов в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.

Многочисленные клинические исследования свидетельствуют об эффективности триптанов у 56-67% пациентов, что значительно превышает эффективность других средств для лечения мигрени. Их обезболивающее действие не зависит от того, через какое время после начала приступа был принят препарат, однако рекомендуется принимать их как можно раньше после начала мигренозной головной боли. Существенный эффект триптанов проявляется в течение 2-4 ч после приема первой дозы и сохраняется в течение нескольких часов.

У большинства больных оптимальной дозой для купирования приступа является 1 таблетка препарата (50 мг – суматриптана; 2,5 мг – золмитриптана; 40 мг – элетриптана). При возобновлении головной боли, но не ранее чем через 2 ч после первой дозы возможно повторное применение суматриптана или золмитриптана. Суточная доза суматриптана должна быть не более 300 мг; золмитриптана – 15 мг. Для элетриптана эти рекомендации не подходят. Если применение 40 или 80 мг элетриптана не привело к уменьшению головной боли в течение 2 ч, то для купирования того же приступа не следует принимать вторую дозу, так как в клинических испытаниях эффективность такого лечения не доказана. Однако при повторном приступе мигрени применение элетриптана может быть эффективным. Суточная доза элетриптана не должна превышать 160 мг. У 40-60% больных триптаны эффективны в отношении сопутствующих тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.

Золмитриптан обладает выраженным центральным механизмом действия и высокой селективностью к серотониновым рецепторам 5НТ1D– и 5НТ-типа. Его фармакодинамические и фармакокинетические свойства обеспечивают большую продолжительность действия препарата, минимум возвратных головных болей, эффективность в отношении не только головной боли, но и сопутствующих тошноты, свето- и звукобоязни. При длительном применении золмитриптана его клиническая эффективность не снижается. Сравнительный анализ триптанов свидетельствует о раннем начале действия золмитриптана, его стабильной эффективности при тяжелых приступах и различных формах мигрени. Отличительной особенностью золмитриптана является высокий процент пациентов (66%), отмечающих высокую эффективность препарата в минимальной дозе 2,5 мг. Необходимость повторного применения золмитриптана через 2 ч возникает не более чем у 18-20% больных, что повышает приверженность к терапии золмитриптаном.

Парацетамол, аспирин, метоклопрамид, эрготамин не оказывают существенного влияния на фармакодинамику, фармакокинетику и переносимость триптанов. Это позволяет рекомендовать совместный прием триптанов с НПВП и анальгетиками для повышения эффективности лечения. Препараты для межприступного лечения мигрени не оказывают какого-либо действия на эффективность и переносимость триптанов. Сопутствующий прием других 5НТ1-агонистов (в том числе дигидроэрготамина) должен быть исключен в течение 12ч после приема триптанов.

Побочные эффекты триптанов появляются в течение 4 ч после приема препарата. Наиболее часто встречаются тошнота, головокружение, сонливость, астения, ощущения жара, сухость во рту. Случаи передозировки редки. С осторожностью необходимо назначать триптаны беременным и во время лактации. У пациентов с нарушением функции почек не требуется коррекция дозы. Безопасность у детей не исследована. Триптаны противопоказаны больным ИБС, тяжелой, гипертензией и аритмией, а также при индивидуальной гиперчувствительности к препарату.

Комбинированные препараты

Комбинированные препараты для лечения приступа мигрени представляют собой сочетание анальгетика, НПВП или алкалоида спорыньи с кофеином, кодеином, изометептеном или буталбиталом. Рекомендуя пациентам препараты, содержащие кофеин или кодеин, следует предупредить их об опасности бесконтрольного частого применения этих средств. Такие комбинированные препараты быстрее и чаще вызывают абузусную головную боль и способствуют трансформации эпизодических головных болей в хронические.

Правильный выбор препарата для лечения приступа является сложной задачей, решение которой зависит от характера мигренозного приступа, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов. Существует два основных методических подхода для лечения приступа мигрени: ступенчатый и стратифицированный. Ступенчатый подход предполагает, что при первичном обследовании больного невозможно установить особенности заболевания, которые определяют различия в лечении. Поэтому врач начинает лечение с первой ступени терапевтической пирамиды, включающей самый дешевый препарат для лечения мигрени, как правило, ненаркотический анальгетик (парацетамол, аспирин). Если пробное лечение оказалось неэффективным, больной поднимается на следующую ступень пирамиды, пока не будет найдено эффективное лечение. В соответствии с одним из вариантов ступенчатого подхода лечение начинается на том уровне, который соответствует результатам терапии в прошлом. Например, если пациенту ранее не помогали простые анальгетики, то можно начать лечение с комбинированных препаратов. Второй вариант ступенчатого подхода предполагает, что больной может подниматься с одного уровня пирамиды на другой во время приступа. Например, если в начале приступа простые анальгетики оказались не эффективны, то при повторном приеме могут быть использованы комбинированные препараты или агонисты 5НТ ,т-рецепторов. Ступенчатый подход представляет адекватное лечение для больных, которым помогают обычные анальгетики (первая ступень). Однако маловероятно, что больному с тяжелыми приступами, сопровождающимися рвотой, состоянием оглушения помогут простые анальгетики или комбинированные препараты. Для таких больных кажется не приемлемым прохождение по всем ступеням терапевтической пирамиды. Этот подход увеличивает вероятность того, что лечение окажется безуспешным, больной и врач останутся неудовлетворенными, поиск эффективного препарата и их постоянная замена делает лечение дорогостоящим.

В связи с этим в последнее время для подбора лечения приступа предлагается использовать стратифицированный подход. По своей сути он предполагает, что наилучшим критерием успешного подбора лечения мигрени являются интенсивность боли и степень нарушения трудоспособности. Весьма вероятно, что у больного с легкими приступами мигрени эффективным окажется лечение, соответствующее первой ступени терапевтической пирамиды. Пациентам с приступами тяжелой мигрени лечение следует начать с препаратов более высокого уровня, например агонистов 5НТ1B/1D-рецепторов (триптаов).

Понятно, что высокоэффективное лечение приступа мигрени предполагает индивидуальный подбор лекарственного средства, в основе которого лежат известные принципы о сравнительной клинической эффективности препаратов, их побочных эффектах, сопутствующих заболеваниях, тяжести приступа мигрени и предыдущего опыта применения антимигренозных средств.

Режим дозирования лекарственного препарата

Рекомендуемая доза Зомига для снятия приступа мигрени – 2,5 мг. Если симптомы сохраняются или вновь возникают в течение 24 часов, может потребоваться прием повторной дозы Зомига. Если требуется повторная доза, она не должна приниматься в течение 2 часов после приема первой дозы. Если у пациента не достигнут терапевтический эффект после приема дозы 2,5 мг, для снятия последующих приступов мигрени следует применять Зомиг в дозе 5 мг.

Эффективность Зомига не зависит от того, через какое время после начала приступа была принята таблетка, однако рекомендуется принимать Зомиг, как можно раньше с момента начала мигренозной головной боли. В случае возникновения повторных приступов рекомендуется, чтобы общая доза Зомига, принятая в течение 24 часов, не превышала 10 мг.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Лекарства от мигрени — виды, показания, противопоказания, побочные эффекты

Лекарства от мигрени — виды, показания, противопоказания, побочные эффекты

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

  • Запись опубликована: 10.11.2021
  • Время чтения: 1 mins read

Мигрень — серьезное неврологическое заболевание, поражающее миллионы людей, большинство из которых женщины. Характерный симптом мигрени — часто невыносимая, изнурительная головная боль, обычно описываемая как интенсивная пульсирующая боль в одной области головы.

Боль может сопровождаться чувствительностью к свету и звуку, тошнотой и рвотой. У некоторых людей перед мигренью отмечается расстройство зрения (аура), включающее «мерцание воздуха», зигзагообразные линии, временную слепоту.

Как действуют лекарства от мигрени

Лекарства от мигрени не лечат мигрень — это неизлечимое состояние, а борются с ее симптомами, используя один из двух подходов:

  • облегчая симптомы.
  • предотвращая приступы мигрени.

Часто больные, страдающие мигренью, чтобы преодолеть приступ, принимают простые безрецептурные обезболивающие препараты, например, ацетаминофен, противовоспалительные препараты — напроксен и ибупрофен, рецептурные комбинации барбитуратов и лекарств. Хотя этот тип лечения облегчает симптомы, он не ориентирован на физиологические процессы, вызывающие приступ мигрени.

Симптомы мигрени частично обусловлены расширением кровеносных сосудов в головном мозге. До недавнего времени выбор лекарств, противодействующих этому эффекту, был крайне ограничен. Новые лекарства от мигрени — триптаны направлены именно на устранение этой причины. Они сужают кровеносные сосуды и устраняют общее нарушение в цепочке химических событий, вызывающих мигрень.

Если приступы мигрени происходят более одного раза в неделю или лекарства плохо снимают симптомы, пациенту с мигренью может потребоваться перейти на профилактическую терапию.

Специальных препаратов на 100% излечивающих мигрень не существует. Но многие препараты, разработанные для лечения других патологий, помогают предотвратить мигрень. К ним относятся некоторые лекарства от артериального давления, некоторые антидепрессанты и противосудорожные препараты.

Типы лекарств от мигрени

Некоторые из лекарств от мигрени, используемых для лечения или профилактики головных болей, также используются для снятия других состояний. В терапии мигрени используются антидепрессанты, противосудорожные средства, антигистаминные и наркотические анальгетики. Также есть лекарства от мигрени, непосредственно нацеленные на болевые пути, связанные с мигренозными головными болями, а не на боль в целом.

Лекарства от мигрени делятся на две большие категории:

  • Первая включает препараты, останавливающие прогрессирование мигреней, как только они начинаются. Чем раньше такие лекарства приняты при приступе мигрени, тем лучше они работают.
  • Ко второй категории относятся препараты, предотвращающие возникновение мигрени.

Безрецептурные препараты от мигрени, используемые для лечения боли, включают обезболивающие, НПВП и кофеин, в том числе:

  • Аспирин;
  • Напроксен (Напросин);
  • Ибупрофен (Мотрин);
  • Ацетаминофен (Тайленол);
  • или их комбинация.

Недостаток приема обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов — при ежедневном приеме головные боли могут ухудшаться из-за накопления действующего вещества в организме.

Отпускаемые по рецепту препараты, используемые для облегчения боли, — НПВП и барбитурат. Их часто принимают с ацетаминофеном и кофеином с кодеином или без него. Барбитураты — седативное средство и могут быть полезны, помогая заснуть при болях.

Хотя обезболивающие, нестероидные противовоспалительные препараты и барбитураты снимают боль, они не устраняют основную физиологию – в основном расширение кровеносных сосудов в головном мозге. Это делается двумя классами препаратов от мигрени: эрготаминами и новыми лекарствами — триптанами.

Алкалоиды — каферго и Дигидроэрготамин Мезилат – мощные препараты, сужающие кровеносные сосуды. Поскольку возможный побочный эффект этих лекарств от мигрени — тошнота, некоторые люди принимают эрготамины в сочетании с лекарствами, предотвращающими тошноту.

Триптаны нацелены на серотониновые рецепторы. Эти препараты вызывают сужение кровеносных сосудов и общее прерывание в цепочке химических событий, вызывающих мигрень.

Триптаны включают целый спектр препаратов:

  • Альмотриптан;
  • Элетриптан (Релпакс);
  • Фроватриптан (Фрова);
  • Наратриптан;
  • Ризатриптан (Максалт);
  • Суматриптан (Имитрекс, Зекуити);
  • Золмитриптан (Зомиг).

Хотя специфические триптаны отличаются способностью предотвращать повторение головных болей мигрени, они обычно одинаково эффективны в их облегчении. Триптаны более специфичны для мигрени, чем самые ранние эрготамины.

Другие препараты от мигрени, используемые для облегчения боли, включают комбинацию, содержащую сосудосуживающие, седативный дихлоральфеназон и анальгетик ацетаминофен. FDA классифицировало как «возможно» эффективный при мигрени изометептен.

Также используются для облегчения симптомов мигрени антигистаминные препараты. Такие лекарства нейтрализуют действие гистамина, расширяющего кровеносные сосуды и вызывающего воспаление в организме – тот же тип реакции, наблюдаемый во время приступа мигрени. Антигистаминные препараты широко сгруппированы в седативных способах. Примером успокаивающего типа — димедрол. Пример более современного препарата — лоратадин (Claritin).

Мигрень - гемикрания

Мигрень – гемикрания. фото лицензировано: Envato Elements Item

Препараты для профилактики мигрени

Профилактическая терапия рассматривается у пациентов, страдающих:

  • рецидивирующими мигренями, приводящими к значительному снижению активности;
  • частыми мигренями, требующими лечения более двух раз в неделю;
  • мигренями, не реагирующими или плохо реагирующими на симптоматическое лечение.
Читайте также:  Можно ли гулять с ребенком при простуде и насморке?

В настоящее время не существует препаратов, специально направленных на предотвращение мигрени. Но доказано, что некоторые лекарства от артериального давления, антидепрессанты, противосудорожные средства и лекарственные растения оказывают благотворное влияние на профилактику мигренозных головных болей.

Важно понимать, что профилактические препараты могут не приносить немедленной значительной пользы и максимальный эффект может не наблюдаться неделями, порой до 6 месяцев.

Есть лекарства, доказавшие эффективность в контролируемых клинических испытаниях. Они рекомендованы Американским обществом головных болей и Американской академией неврологии (AAN) для профилактики мигрени:

  • Дивальпроекс натрия / вальпроат натрия;
  • Топирамат (Топамакс);
  • Метопролол (Лопрессор, Топрол XL);
  • Пропранолол (Индерал);
  • Тимолол (Блокаден).

Другие лекарства, используемые для предотвращения головных болей мигрени, включают:

«Аймовиг» — спасение от мигрени?

Новость

Когда в голове война

Автор
Редакторы

В мае 2018 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило к применению «Аймовиг» (Aimovig, международное непатентованное наименование — эренумаб) — первое полностью человеческое антитело для лечения мигрени. Это лекарство, разработанное совместными усилиями фармацевтических компаний Novartis и Amgen, имеет принципиально иной механизм действия, чем традиционно используемые при лечении мигрени препараты. Сможет ли «Аймовиг» значительно снизить симптомы и улучшить качество жизни страдающих мигренью людей? Попробуем разобраться.

Современные лекарства

Спецпроект о современных лекарствах, истории их создания, методах разработки и тенденциях развития.

Партнер спецпроекта — компания Cytiva — образовалась в результате продажи подразделения GE Healthcare Biopharma корпорации Danaher Corporation. Cytiva — глобальный поставщик технологий и услуг, которые продвигают и ускоряют разработку и производство терапевтических средств. У компании богатое наследие, насчитывающее сотни лет. Клиенты Cytiva проводят мероприятия по спасению жизни, начиная от фундаментальных биологических исследований и заканчивая разработкой инновационных вакцин, биологических препаратов и новейших клеточных и генных терапий. Задача компании — предоставить инструменты и услуги, которые им необходимы, чтобы они работали лучше, быстрее и безопаснее, что приведет к лучшим результатам для пациентов.

Первые две статьи нашего спецпроекта «Современные лекарства» были посвящены общим вопросам того, как развивалась лекарственная индустрия [1], и тому, как ученые ищут новые мишени для лекарственных средств [2]. Эта статья открывает ряд новостных материалов об интересных современных лекарствах.

Как велика проблема?

Мигрень — неврологическое заболевание, характерное в первую очередь сильными приступами головной боли, — известно уже более 3000 лет [3]. Однако несмотря на хорошую изученность симптомов и проявлений, причины мигрени до конца не установлены до сих пор. Ранее считали, что мигрень вызывается изменениями мозгового кровообращения, но сейчас многие исследователи предполагают, что это не главная причина [4].

Современное понимание патогенеза мигрени связано с вовлечением определенных нервных путей и нейропептидов, в особенности тройничного нерва и CGRP — пептида, связанного с геном кальцитонина (calcitonin gene-related peptide). Исследования показали, что возбужденные нервные клетки могут активировать тройничный нерв, что приводит к выделению CGRP и других нейропептидов. CGRP сильно расширяет сосуды, вызывая локальный отек, а это привлекает клетки, участвующие в процессе воспаления. При воспалении сосудов черепа и твердой мозговой оболочки провоспалительные молекулы стимулируют болевые окончания мозговых оболочек, что и приводит к мигрени (рис. 1) [5–8].

Такое возбуждение нервных клеток, запускающее мигрень, связано с наследственностью и физиологией, однако сегодня его причины определены далеко не точно [3]. Известно только, что этот процесс может провоцироваться самыми разными факторами: от банальных стрессов, усталости и недостаточного сна до текущего гормонального фона, депрессивных состояний и приема медикаментов [9].

Патогенез мигрени

Рисунок 1. Патогенез мигрени

При этом мигрень проявляется не только головной болью: симптомы этой серьезной болезни гораздо разнообразнее, а зачастую и более болезненны. Изнурительные приступы мигрени могут быть мучительными и невыносимыми и подчас продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаясь тошнотой, рвотой и повышенной чувствительностью к свету, звукам и запахам [3], [10]. Такие приступы лишают возможности нормально мыслить, жить и работать миллионы людей во всем мире. Считается, что от мигрени сегодня страдает каждый седьмой житель планеты, а в рейтинге причин, ограничивающих трудоспособность, это заболевание заняло второе место в мире (по данным 2016 года) [11], [12].

Неудивительно, что мигрень была включена Всемирной организацией здравоохранения в список заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов [3].

Лечение мигрени сегодня

К сожалению, сегодня не существует лекарства , позволяющего раз и навсегда избавиться от мигрени. Применяющиеся препараты позволяют в основном снизить интенсивность и количество приступов или уменьшить симптомы и облегчить возникшую боль. В связи с этим терапию такими препаратами делят на две группы:

  • Абортивная (острая) терапия — для снятия или уменьшения симптомов при уже появившейся мигрени.
  • Профилактическое лечение — для снижения интенсивности, продолжительности или частоты возникновения приступов.

В этой статье мы рассказываем о медикаментозном лечении и профилактике, но оставляем «за кадром» разнообразное нефармакологическое лечение мигрени: от методик релаксации до когнитивно-поведенческой психотерапии и транскраниальной электростимуляции. Между тем, эти методы в ряде случаев могут быть эффективной альтернативой медикаментам при невосприимчивости или противопоказаниях к лекарственной терапии, а иногда и эффективно дополнять ее при комбинированном лечении мигреней [13].

Абортивная терапия

При лечении легкой и средней мигрени назначают различные анальгетики и НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), в том числе и широко известные парацетомол, ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, иногда в сочетании с кофеином, кодеином или психотропными веществами в составе комбинированных лекарств [14], [15]. Существенный недостаток — возможный обратный эффект при неконтролируемом использовании анальгетиков: усугубление головной боли, которая в таких условиях может стать ежедневной [8], [15].

Когда же бороться приходится с более тяжелыми и продолжительными приступами мигренозной боли, в дело вступает «тяжелая артиллерия», а именно алкалоиды спорыньи и триптаны. Триптаны были первыми препаратами, созданными специально для лечения мигрени; их начали разрабатывать еще в далеком 1972 году. Уже тогда было известно, что алкалоид спорыньи эрготамин способен уменьшить приступы мигрени, что связывали с его сосудосуживающим действием [16]. Этот препарат оставался единственным специфичным средством лечения мигрени, пока в 1991 году рациональный поиск не привел, наконец, к появлению суматриптана — первого препарата нового класса, который действует схожим с эрготамином образом, однако более эффективен и безопасен (рис. 2) [16].

В отличие от своего знаменитого производного — ЛСД, — сам эрготамин не обладает галлюциногенными свойствами.

Триптаны

Рисунок 2. Триптаны — лекарства, применяемые для облегчения мигрени, — селективные агонисты серотониновых рецепторов. Они связываются с определенными подтипами таких рецепторов (5HT1B, 5HT1D и 5HT1F) и активируют их. Это приводит к ингибированию выделения нейромедиаторов из пресинаптической мембраны окончаний тройничного нерва (показан желтым цветом), располагающихся в сосудах головы. При этом ингибируется и выделение уже упомянутого CGRP — ключевого нейромедиатора, вызывающего мигрень. Этот «нейронный» механизм действия, как считается, блокирует основное патологическое звено в развитии мигрени. Известно также, что прием триптанов избирательно сужает сосуды твердой мозговой оболочки, снижает проницаемость сосудистой стенки и уменьшает отек. Так или иначе, эти лекарства эффективны — они уменьшают воспаление и боль, а также интенсивность сопутствующих симптомов мигрени [17]. Похожим образом действуют и алкалоиды спорыньи эрготамин и дигидроэрготамин, правда, они менее селективны — могут связываться с дофаминовыми и адренорецепторами, из-за чего их эффективность и безопасность ниже.

Однако несмотря на хороший профиль эффективности и безопасности, триптаны теоретически могут быть опасны для пациентов с ишемической болезнью сердца из-за своего сосудосуживающего действия, что сдерживает их широкое назначение в качестве терапии при мигрени [16].

Профилактическая терапия

Медикаментозная профилактика показана, когда мигрени регулярны (более 2–3 раз в месяц), и надо сказать, что сегодня такая терапия не совсем безопасна и эффективна: ее связывают со значительными побочными эффектами и развитием быстрой толерантности к лечению (тахифилаксией) [14]. При этом используют несколько классов лекарств, изначально разработанных для других показаний, и пока что во многом с неясным механизмом действия при мигрени. Из этих лекарств можно отметить: трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и некоторые другие [14], [19].

Кстати, о многих перечисленных лекарствах, их прямых показаниях, истории появления и механизме действия можно прочитать в первой статье нашего цикла «Три поколения лекарств» [1].

Таргетная терапия мигрени: решение проблемы?

Поскольку мигрень — хроническое заболевание, а эффективность и безопасность используемых для профилактики препаратов оставляет желать лучшего, очевидно, что в этой области есть неудовлетворенная потребность; при этом специально разработанных для этого показания новых лекарств существует немного [14].

Прорывом сегодня могут похвастаться Amgen и Novartis, получившие в мае 2018 года одобрение на применение таргетного препарата «Аймовиг» (антитела erenumab) для профилактики мигрени у взрослых пациентов [20]. Это первое появившееся на рынке полностью человеческое антитело, профилактическое действие которого обусловлено связыванием и блокированием рецептора CGRP, роль которого в развитии мигрени считается критически важной (рис. 3).

«Аймовиг» специфически связывается с CGRP-рецептором

Рисунок 3. «Аймовиг» специфически связывается с CGRP-рецептором, предотвращая связывание с ним CGRP. Связывание CGRP со своим рецептором в молекулярный комплекс (на рисунке слева) приводит к передаче ассоциированных с мигренью болевых сигналов. У людей с мигренью уровни CGRP повышены при болевом приступе и возвращаются к нормальному уровню, когда мигренозная боль отступает.

«Аймовиг» был одобрен после трех серий клинических испытаний, результаты которых хоть и несколько разнились, но были сходны в одном: препарат показывал достоверное снижение числа дней с приступами и общей длительности мигренозной боли. При этом в испытаниях фазы III у 50% пациентов, принимавших по 140 мг «Аймовига», число болезненных дней снизилось в сравнении с плацебо аж вдвое, а безопасность и переносимость препарата оказалась как раз-таки вполне подобной плацебо [21], [22]. Такие результаты весьма обнадеживают, и очевидно, что хоть «Аймовиг» и не является панацеей, его применение определенно изменит к лучшему жизнь пациентов, страдающих частыми и тяжелыми формами мигрени.

Очистка антител с помощью непрерывной противоточной хроматографии

Очищать биотехнологически полученные антитела можно с помощью хроматографического оборудования партнера этого материала — компании Cytiva. Это делается в режиме непрерывной противоточной хроматографии (periodic counter-current chromatography, PCC) на установке ÄKTA pcc. В сочетании с минимальными габаритами системы технология непрерывной хроматографии обеспечивает максимально эффективное использование хроматографического сорбента (смолы). Этот метод особенно удобен для очистки нестабильных молекул, так как быстрый процесс обеспечивает стабильность целевого продукта. Система ÄKTA pcc разработана на основе хорошо зарекомендовавшей себя и широко используемой учеными во всем мире платформы для хроматографических систем ÄKTA. Ключевые характеристики системы ÄKTA pcc:

  • Скорость потока: 0,5–75 мл/мин.
  • Максимальное рабочее давление: 20 бар.
  • Поддержка трех- и четырехколоночной конфигурации PCC (3C и 4C PCC).
  • Интегрированные УФ-детекторы: один с перестраиваемой длиной волны (три значения) и три с фиксированной длиной волны (280 нм).
  • Мониторы для отслеживания показателей pH и проводимости.
  • Интерактивная визуализация, непрерывно отображающая состояние колонок и ход выполнения процесса.
  • Линии трендов, позволяющие моментально приступить к анализу получаемой информации о процессе.

Хроматографические системы ÄKTA можно использовать вместе с колонками AxiChrom, хотя они подходят и для более крупных масштабов очистки белка. Широкий спектр размеров колонок одного типа (рис. 4) позволяет масштабировать очистку белков с минимальными изменениями параметров.

AxiChrom

Рисунок 4. AxiChrom — семейство колонок для очистки белка от пилотных до промышленных масштабов с внутренним диаметров 50–1600 мм. Колонки AxiChrom удачно сочетают стандартизацию и возможности индивидуальной настройки и совместимы со множеством современных носителей, например, со смолой для очистки антител MabSelect SuRe™.

Проведенные компанией Cytiva исследования подтвердили сходство характеристик белка, очищенного в лаборатории и на производстве. При этом объем препарата был масштабирован в 294 раза (рис. 5).

Сравнение хроматограмм ÄKTA pcc

Рисунок 5. Сравнение хроматограмм, полученных с помощью ÄKTA pcc на колонках HiTrap (а) и на колонках AxiChrom 50 (б)

Материал предоставлен партнёром — компанией Cytiva

«Аймовиг» и конкуренты

Надо сказать, что в поле таргетной противомигренозной терапии у Novartis и Amgen уже появились серьезные конкуренты: Eli Lilly выпустила Emgality, а Teva PharmaceuticalAjovy. Эти препараты — гуманизированные моноклональные антитела, нацеленные на лиганд, а не на рецептор CGRP, и этим отличаются от «Аймовига», уступая последнему также как минимум в переносимости. При применении Ajovy 43–45% пациентов столкнулись с болью, покраснениями и зудом в месте инъекции, при использовании Emgality — 18% больных испытали подобные симптомы, а «Аймовиг» вызвал такие реакции только в 5–6% случаев. При этом «Аймовиг» еще и удобнее для использования, поскольку из трех перечисленных препаратов только он поставляется в виде автоинъектора — устройства, напоминающего инсулиновую шприц-ручку, — пользоваться которым надо лишь раз в месяц. Перечисленные преимущества, вкупе с тем, что «Аймовиг» стал первым таргетным препаратом для лечения мигрени и сразу же занял на рынке пустующую нишу, скорее всего обеспечат ему светлое финансовое будущее: по прогнозам экспертов, его доля на рынке в 2024 году составит $2 млрд, в то время как прогнозируемые доли конкурентов приблизительно вдвое меньше [20].

Успеху «Аймовига», по всей видимости, не сможет помешать даже крайне высокая цена ($575 в месяц по прайс-листу Amgen — правда, в США у многих пациентов препарат покрывается страховкой), которую, кстати, некоторые эксперты считают неразумной [11]. Компания проводит исследование «Аймовига» и в России, но когда препарат появится на рынке, сколько будет стоить и кем оплачиваться — пока неизвестно.

Заключение

Мигрень сегодня — серьезнейшая проблема: эта болезнь нарушает трудоспособность и снижает качество жизни огромного числа людей во всем мире. При этом ее лечение остается непростой задачей: длительное изучение болезни и испытания множества лекарств и нефармакологических средств лечения пока не привело к победе над недугом. Однако появление на рынке современных таргетных препаратов уже вывело лечение многих болезней на совершенно новый уровень [23], и потому создание точечно действующего лекарства против мигрени — определенно, шаг в верном направлении.

«Аймовиг» уже сейчас улучшает лечение мигрени, а вот смогут ли будущие препараты насовсем избавить человечество от этого хронического заболевания, покажет только время.

Ссылка на основную публикацию