Эрадикация хеликобактер пилори: какой препарат выбрать?

3. Схемы лечения

Терапия Хеликобактер Пилори подразумевает квалифицированную разработку схем лечения. Только специалист может подобрать комплекс медикаментов, не нейтрализующих фармакологические свойства друг друга. Тактика лечения зависит от индивидуальной клинической картины состояния здоровья пациента.

Если осложнения патологии не выявлены, то назначаются лекарственные средства для купирования имеющихся симптомов. Выраженные последствия жизнедеятельности Хеликобактер Пилори являются основанием для использования общепринятых линий терапии, включающих в себя применение антибиотиков.


Если осложнения патологии не выявлены, то назначаются лекарственные средства для купирования имеющихся симптомов. Выраженные последствия жизнедеятельности Хеликобактер Пилори являются основанием для использования общепринятых линий терапии, включающих в себя применение антибиотиков.

Первая линия эрадикции хеликобактер пилори

Трехкомпонентная схема первой линии получила свое название за то, что она состоит из трех препаратов:

ингибитор протонной помпы на основе Омепразола, регулирующий активность кислой среды желудочного сока.

Ингибиторы протонной помпы позволяют избавиться от множества негативных проявлений язвы и гастрита, вызванных повышенной кислотностью среды желудка, а так же избежать чрезмерно строгих ограничений, вносимых в рацион питания больного язвенной болезнью. Тем не менее, ограничения все-таки сохраняются, хотя и не такие строгие.

Допускается замена Амоксициллина на антибиотик Нифурател или на Метронидазол. По показаниям гастроэнтеролог может назначить в схему 4 препарат, имеющий в основе производные висмута. В норме такие лекарства включают в эрадикционную схему второй линии, но их свойства положительно влияют на течение процесса купирования воспалительного процесса. На поверхности желудка образуется защитное покрытие, снимающее симптомы воспаления и боль.

Облегченная схема для больных пожилого возраста:

Ингибитор протонной помпы;

Для увеличения эффективности стандартной терапии первой линии предлагается удвоить срок ее применения – с 7 до 14 дней. Ожидаемая эффективность – до 95%. При неэффективности лечения врач рекомендует перейти на вторую линию эрадикционной терапии.

Четыре компонента эрадикционной схемы второй линии:

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Эрадикация хеликобактер пилори: какой препарат выбрать?

В основе методики назначения эрадикционной терапии лежат рекомендации, выработанные мировым сообществом гастроэнтерологов в Маастрихте в 1996 г., и обновленные в 2000 г.

Что предлагает медицина для борьбы с Helicobacter pylori

Хеликобактерная инфекция является одной из потенциальных причин развития гастрита и язвенной болезни желудка. Роль инфекционного фактора в развитии данных заболеваний была клинически доказана. Любая терапия воспалительного процесса в области желудка окажется неэффективной без использования средств, губительно воздействующих на данный микроорганизм. Консервативная медицина использует различные схемы эрадикации хеликобактер пилори, при этом каждая схема имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

  1. Эффективность терапии составляет не менее 80% при повторном обследовании пациента. На эффективность указывает исчезновение воспалительного процесса и полное заживление эрозивно-язвенных очагов.
  2. Продолжительность схемы эрадикации составляет не более 14 дней.
  3. Используемые препараты обладают низкой токсичностью и вызывают побочные эффекты не более чем в 15% случаев.
  4. Простой режим приёма препаратов. Человек, проходящий схему эрадикации не должен обладать специализированными навыками.

Вторая линия

При отсутствии видимого эффекта применяется вторая линия эрадикации, позволяющая повысить эффективность процедуры.

  • ингибитор протонного насоса;
  • висмута трикалия дицитрат;
  • метронидазол;
  • тетрациклин.
  • ингибиторы;
  • висмута трикалия дицитрат;
  • препараты нитрофурановой группы;
  • амоксициллин.
  • ингибитор протонного насоса;
  • висмута трикалия дицитрат (только 120 мг четырежды в сутки);
  • амоксициллин;
  • рифаксимин (0.4 г дважды в сутки).
  • ингибитор протонного насоса;
  • висмута трикалия дицитрат (только 120 мг четырежды в сутки);
  • амоксициллин;
  • рифаксимин (0.4 г дважды в сутки).

Какие существуют схемы лечения

Цель эрадикации состоит в излечении заболевания, предупреждении рецидивов язвенной болезни и снижении риска развития рака желудка. При назначении схемы лечения во внимание принимаются, какая распространённость в области проживания пациента штаммов Helicobacter pylori, резистентных к кларитромицину, цены препаратов, аллергические и побочные реакции, лёгкость приёма лекарственных средств.

Оптимальная схема эрадикации H. pylori должна обладать ≥95% успешностью у пациентов, заражённых чувствительными штаммами бактерий, и ≥85% успешностью у больных с устойчивыми штаммами микроорганизмов. Желательно, чтобы эти препараты были простыми в приёме, тогда больной будет более склонен к лечению.H. pylori, как и любой другой микроорганизм, развила в себе устойчивость к действию антибактериальных препаратов, что обусловило создание нескольких способов лечения.

Критериями выбора конкретной схемы являются наличие устойчивости бактерии к кларитромицину в регионе проживания пациента. Если в стране резистентность хеликобактерии к этому антибиотику превышает 15–20%, в курсе лечения он не применяется.

В состав всех схем эрадикации H. pylori, кроме антибактериальных средств, входят ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они подавляют образование желудочной кислоты и повышают кислотность в желудке, создавая неблагоприятные условия для жизнедеятельности этого микроорганизма, тем самым убивая его. К ингибиторам протонной помпы относятся омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол.

Показания к эрадикации бактерии:

Первая линия

Именно с первой линии гастроэнтерологи рекомендуют начинать проводить эрадикацию H. pylori. Существуют следующие ее схемы:

  1. ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел.
  2. ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
  3. При пониженной кислотности – амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
  4. У пожилых – ИПП+амоксициллин+висмут, только висмут на фоне короткого курса ИПП, если есть болевой синдром.

Стандартный курс проводимой эрадикации – 10-14 дней. При ее неэффективности показаны препараты второй линии.

  1. ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел.
  2. ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
  3. При пониженной кислотности – амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
  4. У пожилых – ИПП+амоксициллин+висмут, только висмут на фоне короткого курса ИПП, если есть болевой синдром.

Препараты эрадикации первой линии

Эту схему лечения называют трехкомпонентной, поскольку в ней используется сочетание трех лекарств. Она состоит из антибиотиков кларитромицина и амоксициллина, убивающих бактерии, и ингибиторов протонной помпы (действующее вещество омепразол и т.д.) — препаратов, регулирующих кислотность. Благодаря применению ингибиторов протонной помпы пациент избавляется от многих проявлений гастрита и язвенной болезни, кроме того, он может придерживаться менее строгой диеты во время лечения — хотя, конечно, питание все равно должно быть здоровым и сбалансированным. В некоторых случаях препараты на основе амоксициллина меняют на другое антибактериальное средство — метронидазол или нифурател.

Иногда врач может добавить и четвертый компонент — препараты висмута, оказывающие гастропротекторное, противовоспалительное и вяжущее воздействие, однако обычно такие средства назначают на втором этапе. Тем не менее данные препараты оказывают положительное влияние на течение болезни: они образуют на внутренних стенках желудка своеобразную пленку, благодаря чему притупляется болевой синдром и снимается воспалительный процесс.

Для пациентов пожилого возраста используется более мягкая схема, которая включает в себя только один антибиотик (амоксициллин), препараты висмута и ингибиторы протонной помпы.

Стандартная продолжительность первого этапа — одна неделя. При недостаточной эффективности курс может быть продлен до 2 недель, но не более. Примерно для 90–95% пациентов такая терапия оказывается действенной и второй этап не требуется вообще. Однако если к окончанию первого этапа не все бактерии погибли, схема лечения требует преобразования.

Второй вариант этой терапии состоит из препаратов на основе амоксициллина, антибиотика из группы нитрофуранов, ингибитора протонной помпы и препарата висмута. На этом этапе их очень часто включают в схему лечения.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

­NB! Результат лечения считается положительным, если результаты теста на H. pylori, проведенного не ранее 4 недель после курса лечения, будут отрицательными. Проведение теста до истечения 4 недель после эрадикационной терапии значительно повышает риск ложноотрицательных результатов. Предпочтительна отмена приема ИПП за две недели до ­диагностики.
Эрадикационная терапия хеликобактер пилори: схема

  1. Гистологическое исследование – изучение специально окрашенных образцов тканей желудка, полученных с помощью биопсии во время эндоскопического обследования, под микроскопом.
  2. Микробиологический посев и выделение культуры хеликобактери. Для получения материала для посева используют биопсию или образец желудочного сока, которые получают во время эндоскопического обследования.
  3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – позволяет обнаружить инфекцию в небольших образцах тканей, полученных с помощью биопсии.
  4. Быстрый уреазный тест – во время этого метода используется способность бактерии к переработке мочевины. Образец тканей, полученный с помощью биопсии, помещают в среду, содержащую мочевину и индикатор рН. Бактерии расщепляют мочевину на двуокись углерода и аммиак, из-за чего повышается рН среды и изменяется цвет индикатора.

Народные средства в эрадикационной терапии

Методики и рецептуры, основанные на растительных компонентах, давно и достаточно успешно применяются для восстановления слизистых оболочек желудка во время эрадикации хеликобактерной инфекции. Главное, что должен понимать пациент, решивший обратиться к фитотерапии и другим аналогичным разновидностям нетрадиционной медицины – эффект и безопасность применения зависит от правильного выбора и совместимости фитопрепаратов с основными лекарствами. Поэтому подбирать конкретные средства необходимо только в тандеме с лечащим врачом.

Читайте также:  Чем полезен гранат для организма человека – 12 доказанных фактов


Избавиться от хеликобактер пилори – не означает раз и навсегда забыть о заболеваниях ЖКТ. Для предотвращения возможного повторного инфицирования этой бактерией или другими не менее «вредными» микроорганизмами, желательно тщательно соблюдать личную гигиену и регулярно проходить профилактические обследования.

Особенности лечения Helicobacter pylori

Эта бактерия особенная – она не боится кислоты, которая присутствует в желудке. Там не выживает ни один микроорганизм, кроме нее. Helicobacter pylori довольно распространена в природе и передается при бытовом контакте или через воду. Считается, что обитает она в желудке у 80% людей. Но в небольших количествах она не наносит вреда здоровью. Если же у человека снижается иммунитет или слизистая раздражается грубой пищей, бактерия начинает распространяться. Благоприятные условия для ее размножения возникают также при повышенной кислотности желудочного сока.

Передается Helicobacter pylori чаще всего через контакт при пользовании одной посудой, при поцелуе. Поэтому ученые называют хеликобактерную инфекцию семейной болезнью. В последнее время она встречается даже у детей. Но во многих случаях заражение не приводит к развитию язвы или гастрита. Только примерно у 15% инфицированных, в основном, у взрослых людей, бактерия имеется в таких количествах, что это приводит к проблемам. Helicobacter pylori разрушает слизистую желудка, вызывая воспаление, образование язв и эрозий.

Такое случается при нарушении режима питания, наличии вредных привычек, неправильном образе жизни. Питание всухомятку, жирная и острая пища, фаст-фуд, копчености, а также частые стрессы и несоблюдение правил личной гигиены приводят к увеличению кислотности в желудке. Это создает благоприятные условия для Helicobacter pylori.

Размножение этой бактерии приводит сначала к развитию гастрита, потом без нормального лечения появляется язва. У зараженного человека возникают боли в животе, тяжесть после еды, отрыжка, изжога, тошнота. При таком состоянии страдают печень, кишечник и поджелудочная железа. Возможно развитие серьезных осложнений вплоть до прободения язвы и роста злокачественных опухолей. Считается, что у 70-80% больных с гастритом или язвой желудка причиной патологий является именно Helicobacter pylori.

Сейчас при обращении пациентов к врачу с жалобами на боли в животе, нарушение пищеварения, отрыжку и тяжесть чаще всего сразу назначается анализ на наличие бактерии Helicobacter pylori. Это могут быть анализы крови, кала, уреазный дыхательный тест. Но наиболее информативным является обследование кусочка слизистой, полученного в результате эндоскопии.

При хеликобактериозе, подтвержденном анализами, обязательно назначается специальная терапия. Без антибактериальных препаратов этот микроорганизм не уничтожить. Но большинство антибиотиков не действуют в кислой среде желудка. Поэтому для повышения их эффективности нужны средства, снижающие кислотность желудочного сока. Дополнительно применяются другие препараты, физиотерапевтические процедуры, обязательно нужна особая диета. Это необходимо, чтобы восстановить нормальную кислотность желудочного сока, ферментативную активность, моторную функцию и микрофлору кишечника.

Лечить хеликобактер пилори медикаментозно необходимо под руководством врача. Антибиотики нужны не всегда. Их назначают при наличии язвенной болезни, атрофического гастрита, гастроэзофагеального рефлюкса, предрасположенности к развитию раковых опухолей. Но самостоятельное применение неподходящих антибактериальных препаратов может привести к развитию у бактерии резистентности. При этом она становится устойчивой к любым лекарствам. Уничтожить ее в таком случае будет очень сложно.

Сейчас при обращении пациентов к врачу с жалобами на боли в животе, нарушение пищеварения, отрыжку и тяжесть чаще всего сразу назначается анализ на наличие бактерии Helicobacter pylori. Это могут быть анализы крови, кала, уреазный дыхательный тест. Но наиболее информативным является обследование кусочка слизистой, полученного в результате эндоскопии.

Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI

– полусинтетические пеннциллины – Оксациллин, Ампициллин, Амоксициллин;

– макролиды – Kларитромицин, Poкcuтромицин, Азитромицин, тетрациклины – Тетрациклин, Хлортетрациклин.

Другие противомикробные средства:

нитроимидазолы – Метронидазол, Тинидазол;

нитрофураны – Фуразолидон и др.;

– фторхинолоны – Ципрофлоксацин. Офлоксацин и др. Коллоидный висмут -Денол, Трибимол и пр. Комбинированные хеликоцидные препараты – Гастростат, Хеликоцин, Пилорид.

Helicobacter pylori – грамотрицательная палочка, снабженная жгутиками, первично колонизирующая антральный отдел желуд­ка, вызывающая специфический гастрит (типа В). Микробы суще­ствуют на поверхности эпителия, защищенные непрерывным сло­ем желудочной слизи.

В настоящее время доказана патогенетическая роль HP в разви­тии и течении ЯБ. Поэтому истребление (эрадикация) данных бакте­рий (в случае обнаружения) – важный компонент лечения. Много­летний опыт показал, что для успешной эрадикации необходима ком­бинация нескольких средств с различным механизмом действия.

Обязательным компонентом эрадикации являются антибиотики. HP чувствителен к большинству беталактампых препаратов, тетрациклинов, макролидов и хинолоновых производных. Минимальная подавляющая концентрация у этих лекарственных средств для 90% микроорганизмов – менее 0.5 мг/л. Однако лекарства часто не могут создать достаточную концентрацию в желудочных ямках и слизи, где “проживает” микроб, кроме того, в кислой среде желудка анти­биотики быстро разрушаются и теряют активность. Другая причина недостаточной эффективности антимикробных средств заключается в формировании устойчивости к ним, что особенно характерно для нитроимидазолов.

Проблема частично решается путем введения в схемы эрадикации мощных антисекреторных средств (ИПП или Н2-гистаминоблокаторов). Омепразол за счет активного подавления секреции нару­шает жизнедеятельность микроба и делает его чувствительным к хеликоцидным средствам, помимо этого, препарат предохраняет ан­тибиотики от быстрого разрушения в кислой среде. Антисекретор­ные средства улучшают переносимость лечения, поскольку купируют симптомы обострения ЯБ.

На сегодняшний день наиболее эффективными подходом к эрадикации считают комбинацию 2-3 хеликоцидных средств разных групп и антисекреторного препарата.

“Тройная терапия” осуществляется в двух вариантах:

ИПП + антибиотик + метронидазол;

ИПП + антибиотик + антибиотик. “Квадротерапия” проводится двумя комбинациями:

ИПП + антибиотик + метронидазол + коллоидный висмут;

Н2-гистаминоблокатор + антибиотик + метронидазол + кол­лоидный висмут.

Применение многокомпонентной терапии, дополняющей местное действие органического висмута и антибактериальных средств сис­темным влиянием всосавшихся из кровотока препаратов, позволяет уничтожать бактерии на большей площади и более эффективно. Ан­тибиотики подавляют, в основном, быстро делящиеся бактерии, а препараты органического висмута воздействуют и на кокковые фор­мы HP. Взаимодействие метронидазола с антибиотиками носит ха­рактер синергизма. Некоторые антибиотики (амоксициллин) подав­ляют развитие резистентности хеликобактера к метронидазолу.

Недостатком многокомпонентных схем лечения является высокая стоимость и нередко – плохая переносимость, однако с их помощью удается добиться эрадикации у значительного числа больных (>90%). В качестве антибактериальных средств для эрадикации HP наи­более часто применяют кларитромицин, амоксициллин, тетрацик­лин, метронидазол или тинидазол.

Кларитромицин (клацид)

Принимается внутрь 2 раза в сутки. При этом возможны тошно­та, диарея, транзиторное повышение уровня трансаминаз, головная боль, крапивница.

Амоксициллин (флемоксидпи, хиконцил)

По спектру действия аналогичен ампициллину, но обладает бо­лее высокой биодоступностью, кислотоустойчив. Для эрадикации принимается внутрь по 1 г 2 раза в день (500 мг 3 раза в день). Побочные действия – диарея, тошнота, рвота, псевдомембранозный ко­лит, аллергические реакции. В комбинации с метронидазолом не ис­пользуется у людей моложе 18 лет.

Тетрациклин

Назначается по 0.5 г 4 раза в сутки после или во время еды. Побочные реакции – тошнота, рвота, боль в эпигастрии, запор, диарея, транзиторное повышение трансаминаз. Противопоказан при беременности.

Для эрадикации назначается по 250 мг 4 раза в день, или по 500 мг дважды в день. В ходе лечения возможны: тошнота, металлический привкус во рту, боли в эпигастрии, рвота, диарея, головная боль, сыпь, на период приема лекарства следует воздерживаться от алко­голя (риск тетурамоподобных реакций).

Тинидазол

Для целей эрадикации назначается по 500 мг 2 раза в день.

Гастростат

Комбинированный препарат, содержащий в зеленой таблетке вис­мута трикалия дицитрат (107.7 мг), в желтой – тетрациклин (200 мг), в красной – метронидазол (200 мг). Назначается 5 раз в день по 1 таблетке каждого цвета.

Хеликоцин

Комбинированный препарат, содержащий 18 таблеток амоксициллина по 750 мг и 18 таблеток метронидазола по 500 мг. Прини­мается по каждой из таблеток 2 раза в сутки.

Пилорид (pанитидин висмут цитрат )

Комбинированный препарат, в состав которого входит ранитидин и коллоидный висмут, оказывает антисекреторное и хеликоцидное действие. Назначается при ЯБ по 400 мг 2 раза в сутки (до 8 нед), для эрадикации HP – в сочетании с антибиотиком (кларитромин, амоксициллин) 1-2 нед.

В случае плохой переносимости указанных антибактериальных средств допустимо использование для эрадикации фторхинолонов, нитрофуранов, 8-оксихинолонов, препаратов налидиксовой кисло­ты с учетом чувствительности.

Вспомогательные средства

– миотропные – Папаверина гидрохлорид, Дротаверин, Бенциклан.

М-холинолитики – Атpoпuна cyльфат, Meтоциний иодид, Платифилина гидротартрат.

Прокинетическне препараты – Метоклопрамид, Домперидон, Цизиприд.

Стимуляторы регенерации и пролиферации – анаболические стероиды, нестероидные анаболики, биостимуляторы, поливитамины и пр.

Психотропные средства – транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики.

Вспомогательные средства не определяют успеха или прогноза в лечении ЯБ, однако могут применяться, если в ходе базисной терапии не достигнута полная ликвидация клинических проявлении, либо возникли побочные эффекты, нуждающиеся в коррекции.

К спазмолитическим препаратам в лечении ЯБ прибегают при боле­вом синдроме, не полностью устраняемом базисными средствами, спаз­мах, ускоренной эвакуации из желудка. Наиболее часто с этой целью при­меняются миотропные спазмолитики и неселективные М-холинолиики.

Папаверина гидрохлорид

Применяется по 40-80 mi 3-4 раза в день. При выраженных болях и спазмах препараты вводят в/в или в/м по 2-4 мл 2% р-ра. При па­рентеральном введении возможны ощущение жара, гипотония, тахикардия; при длительном применении сухость во рту, тошнота, диарея, головная боль, психические нарушения.

Читайте также:  Школьные завтраки – рецепты и советы

Дротаверин (нo-шпа)

Назначается внутрь по 40-80 мг 3-4 раза в день или по 2-4 мл в/м и в/в. Побочные эффекты сходны с имеющимися у папаверина.

Бенциклан (галидор)

Применяется по 100-200 мг 1-2 раза в день или по 2-4 мл (50-100 мг) в/м и в/в. Побочные эффекты общие для группы.

Amponина сульфат

Используется при выраженных болях в/в, в/м или п/к по 0,5-1 мл (0,5-1 мг) 2-3 раза вдень. Противопоказания -глаукома и подозрение на нее, нарушение мочеотделения при аденоме предстательной железы. Побочные эффекты – сухость во рту, тахикардия, затрудне­ние мочеотделения, паралич аккомодации.

Метоциния иодид (метацин)

Холинолитик преимущественно периферического действия. Назнача­ют по 2-4 мг 2-3 раза в день за полчаса до еды (максимально -15 мг/сут) или в/м по 1 мл (1 мг) 2-3 раза в день (максимально – 6 мг). Противопока­зания – глаукома, аденома предстательной железы. Побочные эффекты – тахикардия, сухость во рту, нарушение аккомодации.

Платифиллин

Холиполитик с сопутствующим миотропным спазмолитическим действием, вводится п/к по 1-2 мл (2-4 мг) 2-3 раза в сутки. Противо­показания и побочные эффекты общие для группы.

При замедленном опорожнении желудка и кишечника (вздутие, частая отрыжка, метеоризм), упорном рефлюкс-эзофагите (изжога) и грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также для купирова­ния тошноты и рвоты целесообразно применение прокинетических препаратов. Они противопоказаны при желудочно-кишечных кро­вотечениях, органической непроходимости желудка и кишечника. подозрении на перфорацию язвы.

Метоклопрамид (реглан, церукал)

Блокатор допаминовых и серотониновых рецепторов ЦНС, уве­личивает секрецию пролактина, оказывает противорвотное и противоикотное действие, устраняет тошноту, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряет опорожнение желудка и продвижение пищи по тонкой кишке. Начало действия препарата – через 10-30 мин, его продолжительность 6-8 ч. Применяется внутрь по 10 мг (1 таблет­ке) за 30 мин до еды 3-4 раза в день или вводится в/м но 2 мл (10 мг). Подбор дозы осуществляется индивидуально. Возможно развитие го­ловокружения, усталости, головной боли, депрессии или беспокойства, экстрапирамидных расстройств, редко галактореи, гинекомастии. При совместном применении уменьшает всасывание циметидина и дигоксина, увеличивает всасывание тетрациклина, ампициллина.

Домперидон (мотилиум)

Блокатор центральных допаминовых рецепторов, по действию и побочным явлениям сходен с метоклопрамидом, но более эффекти­вен. Принимается по 10-20 мг за 15-20 мин до еды 3-4 раза в день.

Цизаприд (координакс)

Усиливает физиологическое высвобождение ацетилхолина мезентериальным нервным сплетением кишечника, стимулирует моторную функцию пищеварительного тракта, не влияя на допамиповые рецепторы, не имеет противорвотного эффекта. Начало действия – че­рез 30-60 мин, максимум его – через 1-2 ч. Применяется внутрь по 5-10 мг за 20-30 мни до еды 2 раза в день, при выраженных расстрой­ствах – до 4 раз в день (максимальная доза – 40 мг). Возможно разви­тие абдоминальных спазмов, диареи, крапивницы, экстранирамидных расстройств, холестаза.

Для улучшения процессов репарации, особенно у ослабленных и ис­тощенных больных, применяются анаболические стероиды (метандиенол – неробол и нандролон – ретаболил), пиримидиновые производ­ные (метилурацил, пентоксил), а также биогенные стимуляторы (солкосерил, ФИБС, алоэ) и поливитамины. Препараты этой группы не рас­сматриваются как средства лечения ЯБ, поскольку их репаративное действие при данном заболевании не имеет четких доказательств.

Невротические расстройства при ЯБ – не редкость. Многие из на­рушений сохраняются и после эффективного лечения, зачастую тре­буя коррекции. При астено-невротических состояниях могут назна­чаться транквилизаторы из группы бензодиазепинов: диазенам (се­дуксен, реланиум), медазепам (рудотель), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум), феназепам. В случае развития депрессивных состояний показаны антиденрессанты: амитриптиллин, доксепин, миансерин (леривон), тианептин (коаксил). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин) обладают холинолитическим и, возможно, мягким Н2-гистаминоблокирующим действием. Показа­но, что они способны ускорять заживление язв. Из группы нейролептиков при язвенной болезни используется сульпирид (эглонил), обладающий также противорвотным и холинолитическим действи­ем. Он применяется при сопутствующих психосоматических нару­шениях. Назначение психотропных средств следует согласовать со специалистом-психиатром или психоневрологом.

нитрофураны – Фуразолидон и др.;

Диагностика хеликобактерной инфекции

При появлении болей в животе, изжоге, поносе или запоре необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, направленное определить причину недомогания. В том числе, сдать анализы, позволяющие определить присутствие в организме хеликобактерной инфекции. Среди них:

  • Серологическое обследование – иммуноферментный анализ (ИФА), предусматривающий исследование крови на антитела, которые вырабатываются в организме для борьбы с патогеном.
  • Анализ кала при помощи метода полимеразной цепной реакции для определения следов присутствия жизнедеятельности микробов.
  • Дыхательный тест, направленный определить уровень аммиака в выдохе.
  • Цитологическое исследование – способно определить наличие бактерии по ее ДНК.
  • Биопсия, во время которой методом эндоскопии на обследование берется ткань слизистых двенадцатиперстной кишки и желудка. Это обследование определяет, в каком состоянии находятся ткани, наличие раковых клеток.
  • Уреазный тест (CLO-тест) – образец слизистой помещается в питательную среду с мочевиной и индикатором. Уреаза, которую выделяют бактерии, вступает в реакцию с мочевиной, из-за чего та меняет желтый цвет на красный.

В конце прошлого века ученые провели исследования, показавшие, что с колонией Хеликобактер пилори, помещенной в пробирку, без проблем справляются многие антибактериальные средства. В клинических условиях испытания провалились из-за того, что кислота желудочного сока полностью нейтрализует их действие. Кроме того, оказалось, что большинство антибиотиков неспособны глубоко проникнуть в ткани слизистой, где обитает бактерия. По этой причине выбор антибактериальных средств, эффективных в борьбе с бактериями, невелик.

Эрадикация инфекции Helicobacter pylori при использовании тройной терапии первого выбора

Маастрихтский консенсус — III 2005 г. подтвердил необходимость проведения эрадикации инфекции у больных Helicobacter pylori ассоциированными гастродуоденальными язвами. Уничтожение хеликобактерной инфекции дает шанс излечить заболевание, то есть исключить рецидивы язвы в будущем. В качестве терапии первого выбора в течение 7-14 дней следует использовать следующий протокол: ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. При первичной резистентности Helicobacter pylori (H. pylori) к метронидазолу выше 40% этот препарат не рекомендуется использовать в схеме тройной эрадикационной терапии.

Проведенные в России исследования показали, что первичная резистентность к метронидазолу превышает 50%. Можно предполагать, что аналогичная ситуация существует и в нашей стране. В Западной Европе, где первичная резистентность к метронидазолу низкая, имеются сообщения о высоком эффекте протоколов тройной терапии с метронидазолом. В последние годы появилось новое производное нитроимидазола — орнидазол (дазолик), обладающий преимуществами перед метронидазолом. Фармакокинетические преимущества заключаются в более длительном периоде полувыведения препарата (орнидазол — 13 ч, метронидазол — 7 ч); отсутствии взаимодействия с ферментной системой цитохрома Р450, лучшем проникновении через бактериальную стенку. Орнидазол не вызывает ингибирования ацетальдегидрогеназы и появления дисульфирамоподобных реакций, что позволяет осуществлять прием алкоголя во время лечения. Благодаря этому может возрасти приверженность к фармакотерапии (compliance) и расшириться круг пациентов, у которых может применяться препарат. Имеются сообщения о достаточно высокой частоте эрадикации (85,7%) при использовании протокола с орнидазолом. В нашем регионе эффективность такого протокола не изучалась.

Цель работы заключалась в сравнительной оценке эффективности протоколов первого выбора лечения инфекции H. pylori: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин и ингибитор протонной помпы + орнидазол.


Пациенты и методы исследования

Изучены результаты двух вариантов эрадикационной терапии при рандомизированном проведении исследования у больных Витебской области. Тщательно соблюдались методические правила проведения эрадикации. Всем больным подробно объяснялись цель, задачи, возможные результаты и побочные эффекты эрадикационной терапии, создавалась мотивация проведения лечения. Обследовано и пролечено 47 больных, имеющих инфекцию H. pylori и эрозивные или язвенные поражения желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Все пациенты постоянно принимали нестероидные воспалительные препараты. Возраст обследованных составил 22-60 лет.

Определение инфекции H. pylori до лечения осуществлялось при одновременном использовании двух методов диагностики: морфологического исследования гастробиоптата (окраска гематоксилин-эозином по Гимзе и альциановым синим, 2 гастробиоптата получали из антрального отдела и 2 — из тела желудка) и быстрого уреазного метода тест-наборами УП «Семпер» (Республика Беларусь).

Через 8 недель или позже после проведенного эрадикационного лечения, но не ранее чем через 4 недели после прекращения антисекреторной или какой-либо антибактериальной терапии, осуществляли повторную диагностику Н. pylori быстрым уреазным тестом. Успешная эрадикация констатировалась по негативному результату быстрого уреазного теста.

Использованы два варианта эрадикационной терапии:

  • протокол ОКА — однонедельная тройная терапия (25 больных) наборами препаратов «Пептипак»: 20 мг омепразола, 500 мг кларитромицина и 1000 мг амоксициллина; каждый из препаратов 2 раза в день;
  • протокол ЛКО — тройная терапия (22 больных) по следующему протоколу: 30 мг лансопразола, 500 мг кларитромицина и 1000 мг орнидазола; каждый из препаратов — 2 раза в день.

В группе больных, пролеченных по протоколу ЛКО, использовали следующие препараты: орнидазол — «Дазолик» (производитель «SUN», Индия), лансопразол («MaxPharma», Кипр); кларитромицин — «Клерон» («MaxPharma», Кипр). В случае протокола ОКА применяли набор препаратов «PeptiPac», в состав которого входит омепразол, кларитромицин и амоксициллин, рассчитанные на одну неделю лечения (фирма «Pharmacare Int. Сo», Иерусалим).

Основные анализируемые показатели при оценке эффективности лечения:

  1. intention to treat (ITT) — процентное отношение вылечившихся (избавившихся от хеликобактерной инфекции) пациентов и общего количества пациентов, начавших лечение;
  2. per protocol (PP) — процентное отношение вылечившихся пациентов и числа тех из них, кто провел лечение в полном объеме в строгом соответствии с протоколом. Учитывались только те больные, которые прошли контрольную эндоскопию; 8 пациентов отказались от повторного обследования, мотивируя отказ отсутствием каких-либо гастроэнтерологических жалоб.
Читайте также:  Тег: авексима фурадонин

Для оценки различий численных величин применялся непараметрический критерий согласия χ 2 для таблиц сопряженности (критерий Пирсона-Фишера).


Результаты и обсуждение

Результаты изучения эрадикации H. pylori приведены в табл. 1. По данным быстрого уреазного теста, при использовании классического протокола первой линии и его модификаций по показателю intention to treat эрадикация достигалась в 84,0-85,7%, per protocol — в 85,7-87,5% случаев. Статистически значимых различий протоколов ОКА и ЛКО не обнаружено (по per protocol χ 2 = 0,12; p > 0,1); оба варианта лечения подтвердили свою эффективность.

Таблица 1.
Результаты эрадикационной терапии

ПротоколКоличество больныхЧастота эрадикации
intention to treatper protocol
intention to treatper protocolабс.%абс.%
ОКА25242184,02187,5
ЛКО14141285,71285,7

Шестеро пациентов из 25 отметили следующие побочные эффекты при использовании протокола ОКА:

  • тошнота — 1 чел.,
  • горечь и сухость во рту — 1 (у того же больного, у которого имелась тошнота),
  • послабление стула (увеличение частоты на 1 раз и/или изменение формы стула до 5-6 типа по Бристольской шкале) — 4,
  • выраженная диарея, приведшая к прекращению лечения, — 1 больной.

При использовании протокола ЛКО побочные эффекты отмечены у 10 из 22 больных, причем эффекты нередко сочетались у одного и того же пациента:

  • тошнота — 3,
  • однократная рвота — 1,
  • горечь во рту — 3,
  • сухость во рту — 2,
  • послабление стула — 5,
  • диарея — 2 случая.

Различия по количеству больных с побочными эффектами в двух группах оказались статистически незначимыми: χ 2 = 1,54; p > 0,05.

Приведенные результаты соответствуют результатам современных западноевропейских и североамериканских рандомизированных исследований, в которых контроль эффективности лечения проводился дыхательным тестом с мочевиной, содержащей 13 С. Ранее мы проводили метаанализ публикаций за 5 лет (1997-2002 гг.), посвященных эффективности эрадикационной терапии 3226 больных при использовании схемы ОКА в дозировках, рекомендуемых Маастрихтским консенсусом — II. По результатам метаанализа выяснилось, что среднее значение величины эрадикации intention to treat составило 78,6, per protocol — 83,2%. Полученные результаты существенно отличаются от результатов лечения в начале 1990-х гг., когда эффективность эрадикации составляла 90-98%. Учитывая, что наше исследование продолжается, возможна корректировка конечных результатов в сторону уменьшения частоты эрадикации, что является более адекватным результатом лечения в наших условиях.

Существует около 50 метаанализов, касающихся проблем эрадикационной терапии. Важной особенностью оценки результатов эрадикационной терапии является строгое соблюдение методических правил. Игнорирование любого из этих правил, например проведение оценки эрадикации на фоне или вскоре после отмены антисекреторной и/или антибактериальной терапии, дает ложноположительные результаты успешной эрадикации и в дальнейшем ошибочную высокую частоту реинфекции. Практическому врачу не следует отступать от общепринятых протоколов лечения, самостоятельно их «совершенствуя».

В соответствии с положениями Маастрихтского консенсуса — III 2005 г., четырнадцатидневная продолжительность лечения на 12% более эффективна, чем семидневная (95%-й доверительный интервал 7-17%). Семидневная терапия может использоваться в тех случаях, когда местные исследования показали ее эффективность. Протокол ингибитор протонной помпы-кларитромицин-амоксициллин или метронидазол рекомендуется в качестве терапии первого выбора в популяциях с резистентностью к кларитромицину ниже 15-20%. В популяциях с резистентностью к метронидазолу ниже 40% предпочтение следует отдавать протоколу ингибитор протонной помпы-кларитромицин-метронидазол. Квадротерапия является возможной альтернативой в качестве протокола первого выбора. Последнее положение является новым с точки зрения нормативной констатации, хотя ранее оно и использовалось в практике.

Неэффективность первой линии лечения требует, в соответствии с Маастрихтскими консенсусами II и III, применения протокола второй линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + субцитрат/салицилат висмута 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день; длительность лечения 7-14 дней. В рекомендациях Маастрихтского консенсуса — III 2005 г. отмечено: «Висмутсодержащая квадротерапия (если она доступна) остается лучшим эрадикационным лечением второй линии. Протокол ингибитор протонной помпы + амоксициллин/или тетрациклин + метронидазол рекомендован, если нельзя использовать препараты висмута».

Последнее положение по лечению на уровне второй линии нельзя считать полностью обоснованным. Наблюдается возврат к протоколу ингибитор протонной помпы-амоксициллин-метронидазол, отвергнутому Маастрихтом — II. Правда, ранее речь шла об использовании этой комбинации в качестве первой линии терапии. Рекомендовать протокол ингибитор протонной помпы-амоксициллин-метронидазол в нашей популяции вряд ли целесообразно. В российском рандомизированном мультицентровом исследовании В. Т. Ивашкин с соавторами изучили уровень эрадикации при использовании омепразола (20 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) + метронидазол (400 или 500 мг 2 раза в день) и получили крайне низкую частоту эрадикации — 30% (95%-й доверительный интервал 17-43%).

При рекомендации протокола ингибитор протонной помпы-амоксициллин-метронидазол в материалах консенсуса приводится ссылка всего лишь на одно рандомизированное исследование. Примечательно, что в следующей цитируемой в консенсусе работе частота эрадикации при использовании вышеупомянутой схемы составила 57%, а уровень резистентности к метронидазолу равнялся всего лишь 30%. Эти данные подтверждают, что у нас использование такого протокола лечения даст еще меньший эффект. При использовании эрадикационного протокола ингибитор протонной помпы-тетрациклин-метронидазол применяется ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Вряд ли целесообразно применять этот протокол в нашей популяции без достоверных данных (рандомизированных исследований) об эффекте лечения в условиях, близких к нашим, хотя бы по инфицированности и первичной антибактериальной резистентности. Упоминаемая в материалах консенсуса «недоступность» препаратов коллоидального висмута связана с запретом на их применение в отдельных странах.

При неэффективности второй линии эрадикации используют лечение третьей линии («третьего выбора»). Как отмечено в материалах последнего консенсуса, «лечение третьего выбора должно основываться на определении чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам». В наших условиях на сегодняшний день это невозможно. За рубежом в качестве одного из препаратов протокола третьего выбора иногда включают левофлоксацин или рифабутин. Обычно используется левофлоксацин (500 мг 2 раза в день) + ингибитор протонной помпы (в стандартной дозе 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) при тройной терапии, длительность 7 или 10 дней. Частота эрадикации per protocol такого лечения, по данным систематизированного обзора, составляет 63-86%. По экономическим соображениям использование протоколов с левофлоксацином в массовом порядке у нас вряд ли нецелесообразно.

Что делать при безуспешности эрадикации после применения тройной терапии первой линии и квадротерапии в качестве второй линии? Один из ведущих экспертов консенсуса, секретарь Европейской группы по изучению H. pylori (EHSG), профессор F. Megro дает ряд рекомендаций в одной из своих статей. Наше рандомизированное исследование и повседневный клинический опыт подтверждают правомочность таких рекомендаций и несколько их дополняют.

Итак, при неэффективности предшествующего лечения следует выбрать отличающийся по комбинации антибиотиков вариант тройной терапии и удлинить время лечения до 2 нед. Возможно использование нового варианта квадротерапии из числа рекомендованных. Еще одним путем повышения эффективности эрадикации является замена ингибитора протонной помпы на более действенный. Для нашей страны проблема надежного дженерика имеет первостепенное значение. На время лечения следует посоветовать пациенту прием кефира или йогурта, содержащего бифидо- и лактобактерии. Это предупредит развитие антибиотико-ассоциированной диареи, которая изредка становится причиной отказа от лечения. Известны данные, что включение в комплекс лечения Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri, Saccharomyces boulardii и Bifidobacterium улучшает результаты эрадикации. Не следует забывать о приверженности больного фармакотерапии. Заранее следует оговорить с пациентом необходимость воздержания от алкоголя, поскольку в случае несоблюдения этого условия невозможен прием метронидазола или фуразолидона. Доказано, что курение ассоциировано со сниженным эффектом от эрадикации.

По данным уреазного теста, при проведении однонедельной тройной эрадикационной терапии первой линии по протоколу ингибитор протонной помпы-кларитромицин-орнидазол эрадикация наступает у 85,7% пациентов, осуществивших лечение в полном объеме, а при использовании протокола ингибитор протонной помпы-кларитромицин-амоксициллин — у 87,5% пациентов, что подтверждает достаточную эффективность обоих протоколов лечения.

Пиманов С. И., Макаренко Е. В., Овчинников В. В., Кавцевич М. Л., Королева Ю. И., Семенова Е. В., Сапего Л. Г.
Витебский государственный медицинский университет, Витебская областная клиническая больница.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.

Неэффективность первой линии лечения требует, в соответствии с Маастрихтскими консенсусами II и III, применения протокола второй линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + субцитрат/салицилат висмута 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день; длительность лечения 7-14 дней. В рекомендациях Маастрихтского консенсуса — III 2005 г. отмечено: «Висмутсодержащая квадротерапия (если она доступна) остается лучшим эрадикационным лечением второй линии. Протокол ингибитор протонной помпы + амоксициллин/или тетрациклин + метронидазол рекомендован, если нельзя использовать препараты висмута».

Добавить комментарий