Хронический тонзиллит – Обзор информации

Хронический тонзиллит – Обзор информации

Код по МКБ-10: J35.0

Диагностика хронического тонзиллита заслуживает особого внимания, учитывая трудности, связанные с дифференцированием пораженных миндалин от нормальных. Кроме того, миндалины, пораженные хроническим воспалительным процессом, представляют собой очаг инфекции, который влияет на весь организм.

а) Симптомы и клиника хронического тонзиллита. В анамнезе больных обычно отмечаются многократные обострения тонзиллита, хотя хроническое рецидивирующее течение наблюдается не у всех больных. Боль в области шеи обычно незначительная или отсутствует, глотание не затруднено или слегка болезненно.

Отмечается неприятный запах изо рта. Яремно-двубрюшные лимфоузлы часто увеличены. Хронический тонзиллит обычно протекает бессимптомно или со скудной симптоматикой. Системные проявления заболевания – повышенная температура тела и плохой аппетит – бывают связаны со снижением сопротивляемости, утомлением и простудой.

б) Причины и механизмы развития хронического тонзиллита. Возбудители – смешанная микрофлора, включающая как аэробные, так и анаэробные бактерии с превалированием стрептококков.

Особенно выражены местные симптомы при инфекции, вызываемой β-гемолитическим стрептококком группы А. Недостаточное дренирование разветвленных крипт приводит к задержке клеточного детрита, который является благоприятной питательной средой для размножения бактерий.

Из микроабсцессов, образующихся в криптах, инфекция распространяется через дефекты в ретикулярном эпителии в паренхиму миндалин, вызывая криптический паренхиматозный тонзиллит. Возбудители и их токсины могут также время от времени или постоянно проникать через капилляры, окружающие крипты, в кровь. При длительном течении паренхима нёбных миндалин подвергается фиброзу и атрофии.

Хронический тонзиллит.
При надавливании на отечные миндалины шпателем из крипт выделяются крошковатые пробки с неприятным запахом.
Одних только этих изменений недостаточно для диагностики хронического тонзиллита,
так как они могут наблюдаться и при нормальных миндалинах без каких-либо признаков ирритации.

в) Диагностика:

• Наличие в анамнезе острых или подострых атак тонзиллита.

• Местные изменения:
– При исследовании с двумя шпателями миндалины бывают фиксированы у основания.
– Поверхность миндалин рубцово изменена и имеет трещины.
– Из крипт при надавливании на миндалины шпателем выделяется водянистый серовато-желтый гной.
– Гиперемия передних нёбных дужек.
– Перитонзиллярные ткани болезненны.
– Лимфоузлы яремно-двубрюшной группы увеличены и болезненны.

P.S. Появление фиксированных желтых конкрементов при надавливании на крипты шпателем не означает, что у больного хронический тонзиллит, а является физиологическим феноменом (тонзиллярные пробки).

Изменение размеров миндалин также не является критерием хронического тонзиллита. Хронический воспалительный процесс может развиться и в гиперпластичных нёбных миндалинах, но чаще хронический тонзиллит развивается в нёбных миндалинах небольших и средних размеров. Диагноз всегда можно поставить на основании местной симптоматики.

К анамнезу и общим симптомам также следует подходить критически. Опыт и интуиция врача часто имеют решающее значение. Практическое значение иммунологического исследования в диагностике хронического тонзиллита пока невелико.

• Общие симптомы:
– Рецидивы тонзиллита в анамнезе, не поддающееся объяснению повышение температуры тела, снижение иммунитета.
– Анализ крови: повышение СОЭ и титра антистрептолизина-О.

е) Очаговая инфекция. Под очаговой инфекцией понимают локальный воспалительный процесс, который может вызвать патологические изменения вне зоны своего расположения. Особый интерес представляют постстрептококковые инфекции, развивающиеся после хронического тонзиллита.

К заболеваниям, имеющим особое значение в клинической практике, относятся:
• Ревматизм (острая фебрильная лихорадка, ревматический артрит и поражение мышц).
• Гломерулонефрит.
• Локализованный пустулезный псориаз.
• Эруптипный псориаз (у детей).
• Хроническая крапивница.
• Эндокардит, миокардит, перикардит.
• Полисерозит.
• Воспалительные заболевания нервов и глаз (иридоциклит).
• Полисерозит.
• Сосудистые заболевания (например, рецидивирующий тромбангиит, узелковый васкулит).

Тонзиллэктомия при отведенной назад голове.
Язык оттеснен кверху, верхние резцы расположены внизу:
а Разрез.
б Выделение и удаление нёбной миндалины.

ж) Лечение. Хронический тонзиллит требует лечения, когда он удовлетворяет критериям локального патологического процесса, описанным выше. Консервативное лечение в виде полосканий горла, смазывания миндалин, вымывания и отсасывания содержимого лакун малоэффективно.

Антибиотики могут благоприятно повлиять на локальный воспалительный процесс и снизить риск распространения инфекции во время лечения. После отмены антибиотиков патогенетические механизмы реактивируются, поскольку изменения в миндалинах сохраняются.

Тонзиллэктомия является единственно эффективным методом лечения хронического тонзиллита. Операцию выполняют даже больным с сопутствующим нарушением свертывания крови, которое может потребовать предварительной заместительной терапии, а при хирургическом вмешательстве – особой техники, например запечатывания раневой поверхности фибриновым клеем и коллагеновой губкой, а также тщательного наблюдения в течение нескольких дней после операции.

Тонзиллотомия. Интерес к традиционной тонзиллотомии, который раньше значительно снизился из-за высокого риска образования рубцов в криптах и фолликулах, а также абсцедирования, связанного с образованием послеоперационного детрита в ложе миндалин, в последнее время возродился. Основной причиной возросшего интереса является снижение риска инфекции и образования абсцесса после тонзиллотомии.

Операцию можно выполнить с помощью различных типов лазеров (в частности, СO₂ и диодного), методом радиочастотной деструкции или коблации. Такая операция оставляет открытыми крипты и сохраняет иммунную функцию миндалин у детей младше 4 лет.

Показания. Тонзиллотомия показана только детям или взрослым, у которых имеется гиперплазия нёбных миндалин. Она противопоказана в тех случаях, когда в анамнезе имеется рецидивирующая инфекция или абсцесс.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Хронический тонзиллит

Тонзиллит – заболевание, которое характеризуется воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей [3].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

– ревматизм, заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем инфекционно-аллергической природы.

Факторы и группы риска

1. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и наиболее частый возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А.

Диагностика

Жалобы на частые ангины, боль в горле, неприятный запах изо рта, боль в подчелюстной области, артралгии, слабость, периодические субфебрилитеты.

– бактериологическое исследование содержимого лакун – обнаружение патогенных и условнопатогенных микроорганизмов и наиболее частого возбудителя – бета- гемолитического стрептококка группы А.

Фарингоскопия: наличие местных признаков – жидкий гной или казеозные пробки в лакунах, признак Гизе – гиперемия краев передних дужек, признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек, признак Преображенского – инфильтрация краев передних дужек, а также сращение и спайки миндалин с дужками.

Дифференциальный диагноз

– в виде отдельных зерен на задней стенке глотки определяются гиперплазированные лимфоидные фолликулы (при гранулезном фарингите)

– сухая, истонченная, бледноватая слизистая оболочка задней стенки глотки, покрытая присохшим густым отделяемым (при атрофическом фарингите)

Лечение

Не рекомендуется использовать антибактериальные препараты при хроническом процессе, однако в острый период есть необходимость их применения.

Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные – цефалоспорины II-III поколения.

Амоксициллин **25 мг/кг 2 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота** 20-40 мг/кг 3 раза в день).

Азитромицин *10 мг/кг 1 день, 5 мг/кг в день, последующие 4 дня перорально, или кларитромицин* – 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально, или эритромицин** – 40 мг на кг дробно 10-14 дней перорально.

Цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально. У цефуроксима максимальная доза у детей – 1,5 г.

Кроме этого, необходимо применение жаропонижающих препаратов (например, парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; 2,4% во флаконе сироп; 80 мг суппозитории).

а) санация небных миндалин; промывание – ирригационная терапия (метод перемещения лекарственных растворов, например, 1% раствором эвкалипта, дезинфицирующими растворами); обработка лакун миндалин;

б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину).

При обострении лечение продолжается, назначается парацетамол по показаниям, частые полоскания настоями календулы, ромашки, ингаляции аэрозольными сульфаниламидами (2-3 раза в день). Антибиотики не назначаются.

б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);

При обострении лечение не прерывается, назначается парацетамол, ингаляции препаратами эвкалипта, при отсутствии эффекта назначаются антибиотики.

б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);

При отсутствии эффекта назначаются антибиотики внутрь. При наличии сопряженных заболеваний по показаниям – парентерально. Как крайняя мера – тонзиллоэктомия (упорное течение заболевания, не поддающегося консервативной терапии, угрозе развития сопряженных соматических заболеваний).

б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);

Хронический тонзиллит – Обзор информации

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хронический тонзиллит представляет собой активный с периодическими обострениями хронический воспалительный очаг инфекции в небных миндалинах с общей инфекционно-аллергической реакцией. Инфекционно-аллергическая реакция обусловлена постоянной интоксикацией из тонзиллярного очага инфекции, усиливается при обострении процесса. Она нарушает нормальную работу всего организма и отягощает течение общих заболеваний, нередко сама становится причиной многих общих заболеваний, таких, как ревматизм, болезни суставов, почек и др.

Хронический тонзиллит с полным основанием можно назвать «заболеванием 20 в.», «успешно» перешагнувшим рубеж XXI в. и по-прежнему составляющим одну из основных проблем не только оториноларингологии, но и многих других клинических дисциплин, в патогенезе которых главную роль играют аллергия, очаговая инфекция и дефицитные состояния местного и системного иммунитета. Однако базовым фактором, имеющим особое значение в возникновении данного заболевания, по мнению многих авторов, является генетическая регуляция иммунного ответа небных миндалин на воздействие специфических антигенов. В среднем, по данным обследования разных групп населения, в СССР во второй четверти XX в. заболеваемость хроническим тонзиллитом колебалась в пределах 4-10%, а уже в третьей четверти указанного века из сообщения И.Б.Солдатова на VII съезде оториноларингологов СССР (Тбилиси, 1975) следовало, что этот показатель в зависимости от региона страны вырос до 15,8-31,1%. По данным В.Р.Гофмана и соавт. (1984), хроническим тонзиллитом страдают 5-6% взрослых и 10-12% детей.

Код по МКБ-10

J35.0 Хронический тонзиллит.

Код по МКБ-10

Эпидемиология хронического тонзиллита

По данным отечественных и зарубежных авторов, распространённость хронического тонзиллита среди населения колеблется в широких пределах: у взрослых она составляет от 5-6 до 37%, у детей- от 15 до 63%. Нужно иметь а виду, что между обострениями, а также при безангинной форме хронического тонзиллита, симптомы заболевания бывают во многом привычными и мало или совсем не беспокоят пациента, что значительно занижает действительную распространённость заболевания. Часто хронический тонзиллит выявляют лишь в связи с обследованием пациента по поводу какой-то другой болезни, в развитии которой хронический тонзиллит играет большую роль. Во многих случаях хронический тонзиллит, оставаясь нераспознанным, имеет все отрицательные факторы тонзиллярной очаговой инфекции, ослабляет здоровье человека, ухудшает качество жизни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причины хронического тонзиллита

Причина возникновения хронического тонзиллита – патологическое преобразование (развитие хронического воспаления) физиологического процесса формировании иммунитета в ткани нёбных миндалин, где имеющийся в норме ограниченный процесс воспаления стимулирует выработку антител.

Нёбные миндалины – часть иммунной системы, которая состоит из трех барьеров: лимфо-кровяного (костный мозг), лимфо-интерстициального (лимфатические узлы) и лимфо-элителиального (лимфоидиые скопления, в том числе и миндалины, в слизистой оболочке различных органов: глотки, гортани, трахеи и бронхов, кишечника). Масса нёбных миндалин составляет незначительную часть (около 0,01) лимфоидного аппарата иммунной системы.

[10], [11], [12], [13], [14]

Симптомы хронического тонзиллита

Одним из наиболее достоверных признаков хронического тонзиллита считают наличие ангин а анамнезе. При этом у больного обязательно нужно выяснить, каким повышением температуры тела сопровождаются боли в горле и в течение какого периода времени. Ангины при хроническом тонзиллите могут быть ярко выражены (сильная боль в горле при глотании, значительная гиперемия слизистой оболочки глотки, с гнойными атрибутами на небных миндалинах соответственно формам, фебрильная температуря тела и др.), но у взрослых нередко такой классической симптоматики ангины не бывает. В таких случаях обострения хронического тонзиллита протекают без выраженной остроты всех симптомов: температура соответствует малым субфебрильным значениям (37,2-37,4 С), боль в горле при глотании незначительная, наблюдают умеренное ухудшение общего самочувствия. Длительность заболевания обычно составляет 3-4 дня.

Где болит?

Скрининг

Нужно проводить скрининг на хронический тонзиллит у больных ревматизмом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, при болезнях суставов, почек целесообразно также иметь в виду, что при общих хронических заболеваниях наличие хронического тонзиллита в той или иной мере может активизировать эти заболевания как хроническая очаговая инфекция, поэтому в данных случаях также необходимо обследование на хронический тонзиллит.

Диагностика хронического тонзиллита

Диагноз хронического тонзиллита устанавливают на основании субъективных и объективных признаков заболевания.

Токсико-аллергическая форма всегда сопровождается регионарным лимфиденитом – увеличением лимфатических узлов у углов нижней челюсти и впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наряду с определением увеличении лимфатических узлов, необходимо отметить их болезненность при пальпации, наличие которой указывает на вовлечение их в токсико-аллергический процесс. Разумеется, что для клинической оценки необходимо исключить другие очаги инфекции в этом регионе (зубах, дёснах, охолоносовых пазухах и др.).

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Хронический тонзиллит: разные взгляды на старую проблему

Г.Р. КАСПРАНСКАЯ, к.м.н., А.С. ЛОПАТИН, д.м.н., профессор, кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Согласно общепринятому в российской литературе определению хронический тонзиллит (ХТ) — это общее инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах и периодическими обострениями в виде ангин (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

При работе с MeSH (MEdical Subject Headings, контролируемый словарь медицинских терминов) в PubMed нозология «тонзиллит» наряду с назофарингитом и ретрофарингеальным абсцессом входит в понятие «фарингит», которое объединяет группу воспалительных заболеваний глотки. Для тонзиллита (острый – acute, хронический – chronic, рецидивирующий – recurrent) дается следующая расшифровка: воспаление миндалин, преимущественно небных, в основном бактериального генеза.

Классификация

Предложено большое количество различных классификаций данного заболевания. В России чаще используют классификацию Б.С. Преображенского, модифицированную В.Т. Пальчуном, и классификацию И.Б. Солдатова (1997) (В.Т. Пальчун, 1977; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001). Первая из упомянутых классификаций выделяет простую и токсико-аллергическую формы ХТ (I и II степени). Простая форма характеризуется только местными признаками: наличием жидкого гноя и/или казеозно-гнойных пробок, стойкой гиперемией краев небно-язычных дужек, отечностью верхних отделов небных дужек, сращением и спайками миндалин с дужками и треугольной складкой, увеличением и болезненностью при пальпации регионарных лимфатических узлов. К признакам токсико-аллергической формы I степени (ТАФ I), помимо наличия местных признаков, относят субфебрильную температуру, признаки тонзиллогенной интоксикации (слабость, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность), периодические боли в суставах, функциональные нарушения в виде периодических болей в сердце. К признакам токсико-аллергической формы II степени (ТАФ II), помимо перечисленных местных и общих признаков, относят следующие показатели: длительная субфебрильная температура, нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ, наличие местных и общих (метатонзиллярных) заболеваний, имеющих единые с ХТ этиологические патогенетические факторы (В.Т. Пальчун, 1977; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001).

Более удобная в практическом плане классификация И.Б. Солдатова делит ХТ на компенсированную и декомпенсированную формы. В первом случае имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, во втором – помимо местных признаков отмечаются явления декомпенсации в виде паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, частых повторных обострений (ангин), а также различных метатонзиллярных заболеваний (эндо-, мио-, перикардит, полиартрит, гломеруллонефрит и др.).

В соответствии с МКБ-10 имеется только одна форма, соответствующая хроническому воспалению в небных миндалинах – хронический тонзиллит. За рубежом отсутствуют такие понятия, как «компенсированный», «декомпенсированный» или «простой» и «токсико-аллергический» ХТ. В иностранной литературе используют термины «острый тонзиллит» (acute tonsillitis), «хронический тонзиллит» (chronic tonsillitis) и «рецидивирующий тонзиллит» (recurrent tonsillitis) (M.J. Burton, P.P. Glasziou, 2009).

Эпидемиология

Несмотря на постоянное совершенствование различных методов лечения, якобы повышающих эффективность лечения ХТ, данная патология продолжает занимать ведущее место в структуре заболеваний глотки (К.С. Зырянова и соавт., 2006). ХТ страдает – от 4 до 31% населения (К.С. Шахметова, 2004), при этом отмечен прогрессивный рост хронической патологии миндалин в 1,5–1,8 раза по сравнению с 1970-ми гг., при этом в районах с экстремально высоким уровнем загрязнения окружающей среды заболеваемость ХТ в 2,1 раза выше по сравнению с районами с относительно благоприятной экологической ситуацией. Одновременно увеличивается и частота местных гнойно-воспалительных тонзилогенных осложнений (В.Р. Чистякова, 2012). Так, несмотря на «успехи» в лечении ХТ, число паратонзиллярных абсцессов за последние 10 лет увеличилась на 18% (J. Powell, J.A. Wilson, 2012), а P. Kasenõmm et al. (2005) выявил ревматическое поражение сердца у 11,3% наблюдаемых им пациентов с ХТ. В первую очередь это связано со снижением хирургической активности (Э.А. Цветков и соавт., 2003; Р.Б. Хамзалиева, 2007; В.Р. Чистякова, 2012): так, если в 1970–1980-е гг. тонзиллэктомии (ТЭ) составляли до 73% от всех проводимых ЛОР-хирургами операций, то в последнее время эта цифра снизилась до 10% (К.С. Шахметова, 2004).

Определенную роль при этом играет недостаточная активность в выявлении кандидатов для оперативного лечения. Интересные данные приводят P. Kasenõmm et al. (2005): авторы обследовали 62 пациента с ХТ – кандидатов на двустороннюю ТЭ. Ни в одном случае при посеве не был высеян β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), однако при проведении исследования методом ПЦР он был выявлен у 1/3 пациентов.

Основные клинические проявления

При оценке клинических проявлений заболевания важно отметить, что ни один из существующих критериев ХТ не позволяет однозначно установить диагноз. Часто при сборе анамнеза пациенты могут указывать на частые ангины, однако это стоит трактовать с осторожностью, т. к. многие пациенты склонны называть любую боль в горле ангиной. Отсутствие в анамнезе ангин не говорит об отсутствии ХТ. По данным Я.Б. Збышко (2007), безангинная форма наблюдается у 8,5% больных ХТ, зато Г.С. Мальцева (2011) приводит противоположные данные – безангинная форма встречается у 79,2% пациентов. Не была установлена корреляция между частотой обострений в год и длительностью самого заболевания (P. Kasenõmm et al., 2005).

Пациенты с ХТ могут предъявлять самые различные жалобы: дискомфорт в глотке (82–97,6%), неприятный запах изо рта (75,3–88%), наличие пробок и жидкого гноя в лакунах небных миндалин (77,4–83,7%), регионарный лимфаденит (61,9%), боль в суставах (30%), субфебрильную температуру (18%), боль в сердце (8%) (А.В. Дьяконов, Ю.М. Райгородский, 2006; Я.Б. Збышко, 2007; М.И. Плиева и Э.Т. Гаппоева, 2008).

Показания к хирургическому лечению различных форм хронического тонзиллита

В России при решении вопроса о необходимом лечении всегда руководствуются классификацией ХТ. Декомпенсированная форма ХТ (по классификации И.Б. Солдатова) и ХТ ТАФ II (по классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна) являются абсолютным показанием для ТЭ. При ТАФ I допускается проведение пробных курсов консервативного лечения, но при неэффективности трех таких курсов производят двустороннюю ТЭ. Компенсированная форма (или простая форма по Б.С. Преображенскому и В.Т. Пальчуну) лечится консервативно, однако неэффективность трех курсов также является показанием к оперативному вмешательству.
Хотя в США и Западной Европе нет единого мнения по поводу показаний к хирургическому лечению ХТ, большинство оториноларингологов в основном ориентируются на частоту ангин или обострений. Так, P. Kasenõmm et al. (2005), ссылаясь на Американскую академию оториноларингологов, указывают, что пациенты с тремя эпизодами обострений в год могут рассматриваться как кандидаты для ТЭ, обострения четыре раза в год и чаще являются абсолютным показанием для удаления небных миндалин. A.H. Messner (2005), также ссылаясь на тот же источник, указывает, что наряду с рецидивирующими тонзиллитами показанием для хирургического лечения ХТ могут служить наличие паратонзиллярного абсцесса, а также неприятный привкус и запах изо рта, связанные с ХТ и не поддающиеся консервативному лечению. Наряду с этим показанием для двусторонней ТЭ являются: снижение качества жизни из-за сопряженных с ХТ заболеваний, негативное влияние заболевания на общее самочувствие, снижение трудоспособности, связанное с ХТ, носительство БГСА, а также повышение сывороточных концентраций антител к этому микроорганизму (S. Mui et al., 1998; N. Bhattacharyya et al., 2001).

В Великобритании наиболее часто руководствуются положениями Scottish Intercollegiate Guidance Network (SIGN, 1999). В нем указывается, что при определении показаний к оперативному лечению при рецидивирующем тонзиллите должны учитываться все нижеперечисленные признаки: пять и более эпизодов боли в горле, связанные с ХТ, длительность заболевания не менее года, влияние заболевания на повседневную активность (N. Munir, R. Clarke, 2009). В некоторых работах предлагается использовать показатель «индекса тонзиллита» (index of tonsillitis, IT), который высчитывается путем умножения количества лет в анамнезе ХТ на частоту ангин в год: IT ≥ 36 является показанием для двусторонней ТЭ (K. Fujihara et al., 2003; P. Kasenõmm et al., 2005).

Пока также нет и единого мнения по поводу показаний к абсцесстонзиллэктомии (АТЭ) в остром периоде. В ряде работ указывается, что АТЭ считается методом выбора при лечении паратонзиллярного абсцесса (D. Schroeder et al., 2005; K. Jacobs et al., 2010). Другие считают, что паратонзиллярный абсцесс сам по себе не является показанием для ТЭ, за исключением тех случаев, когда он не может быть дренирован другим способом (M. Wolfensberger, M.T. Mund, 2004). W. Khayr, J. Taepke (2005) вполне обоснованно указывают, что у пациентов с 2–3 эпизодами обострения ХТ в год и паратонзиллярным абсцессом в анамнезе высока вероятность рецидива абсцесса и им показана ТЭ. Того же мнения придерживаются и в нашей стране. К преимуществам АТЭ относят возможность полного опорожнения гнойника, быстрое купирование симптомов заболевания, профилактика генерализации инфекции. Выполнение АТЭ исключает необходимость повторных пункций, неоднократных разведений краев разреза и дренирований, что особенно важно у детей (S. Sharaff et al., 2001). Следовательно, наличие паратонзиллярного абсцесса у ребенка может быть показанием к проведению АТЭ.

Методы лечения хронического тонзиллита

Классическим способом консервативного лечения ХТ является промывание лакун небных миндалин антисептическим раствором. Эффект достигается за счет механического вымывания содержимого лакун и антимикробного воздействия. Обычно за курс проводят 7–10 процедур. Лучшего результата удается достичь при сочетании курса промываний лакун небных миндалин с физиотерапевтическими методами лечения. Критериями эффективности лечения являются отсутствие патологического содержимого в лакунах небных миндалин и прекращение обострений заболевания (ангин).

При наличии показаний к хирургическому лечению проводят экстракапсулярную ТЭ, которая подразумевает полное удаление ткани небной миндалины вместе с капсулой. За рубежом такие операции всегда проводят под общей анестезией. В России ТЭ по-прежнему чаще выполняют под местной анестезией. Связано это с большим потоком больных, недостаточной пропускной способностью операционных и нежеланием пациентов (или родителей) оперироваться под наркозом (Э.А. Цветков и соавт., 2003).

В большинстве стационаров ТЭ выполняют стандартным способом с использованием обычного инструментария (англ. «cold steel»). За последние годы помимо этого получили распространение ТЭ с использованием моно- и биполярного каутера (электрический ток высокой частоты), гармонический скальпель (высокочастотные ультразвуковые колебания), холодноплазменный коблатор (преобразование радиочастотной энергии в ионную диссоциацию) и др. Указанные методы, помимо различий в параметрах физического воздействия, характеризуются определенными особенностями в течение послеоперационного периода, в частности, по частоте послеоперационных кровотечений.

Кровотечение является наиболее частым осложнением ТЭ. Оно может возникнуть во время операции (интраоперационное), в течение первых 24 часов после операции (первичное) или в сроки более 24 ч (вторичное).

Проведенное в Великобритании национальное исследование, в которое был включен 33 921 пациент (National Prospective Tonsillectomy Audit), приводит данные о частоте кровотечений при использовании различных методов ТЭ. Суммарные цифры по частоте первичных и вторичных кровотечений выглядят следующим образом:

1. Стандартная инструментальная операция («cold steel») с лигированием кровоточащих сосудов/тампонированием миндаликовых ниш – 0,8%.
2. Стандартная инструментальная операция с биполярной/монополярной коагуляцией только в целях гемостаза – по 0,5%.
3. Биполярный диатермальный каутер – 0,4%.
4. Монополярный диатермальный каутер – 1,1%.
5. Холодноплазменная коблация – 1%.

Частота вторичных кровотечений в зависимости от метода:

1. Стандартная инструментальная операция с лигированием кровоточащих сосудов/тампонированием миндаликовых ниш – 1%.
2. Стандартная инструментальная операция с коагуляцией только кровоточащих сосудов: при монополярной – 2,4%, при биполярной – 2,3%.
3. Холодноплазменная коблация – 3,6%.
4. Диатермальный каутер: монополярный – 5,5%, биполярный – 4,3%.

E.A. Diakos et al. (2011) даже провели систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, где изучалось влияние назначения дексаметазона на течение послеоперационного периода при ТЭ. Было показано достоверное уменьшение частоты кровотечений, эпизодов тошноты и рвоты в первые сутки после операции, а также уменьшение выраженности болевого синдрома. Указывается, что требуются дальнейшие исследования для оценки корреляции между частотой и выраженностью указанных симптомов и дозировкой препарата.

Хронический тонзиллит

Редактор и медицинский эксперт – Арутюнян Мариам Арутюновна.

• Причины заболевания
• Формы хронического тонзиллита
• Осложнения хронического тонзиллита
• Лечение хронического тонзиллита у взрослых
• Тонзиллэктомия
• Профилактика хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит – длительно текущее воспаление миндалин, которое чаще всего развивается после перенесенного острого воспалительного процесса и протекает с чередованием периодов обострения и затишья (ремиссии). Такой вариант наиболее распространен: он встречается у 5-37% взрослых и 15-63% детей 1,2,3 . Однако типичные симптомы ангины могут отсутствовать, в этом случае болезнь развивается незаметно.

Причины заболевания

Причиной хронического тонзиллита у взрослых и детей являются микроорганизмы, попадающие в гланды извне и постоянно обитающие в них 1 . Микрофлора небных миндалин начинает складываться с самого рождения и оказывает влияние на формирование иммунитета 3 . В свою очередь, иммунные механизмы сдерживают размножение микробов, препятствуют их проникновению вглубь тканей и развитию воспалительного процесса. Снижение иммунитета в результате стресса, переохлаждения, сопутствующих недугов и т.д. становится решающим фактором, который запускает патологические изменения 3 .

Болезнетворные микроорганизмы обнаруживаются в гландах у 73% 3 больных. Чаще всего это:

• бета-гемолитический стрептококк группы А (в 30-60% случаев) 1 ;
• золотистый стафилококк 3 ;
• другие бактерии: стрептококки и стафилококки других групп, гемофильные палочки;
• вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания (чаще аденовирусы 3 , реже вирусы гриппа и парагриппа, вирус герпеса, энтеровирусы и другие);
• реже – внутриклеточные паразиты, например, хламидии и микоплазмы 1 .

Участие вирусов в развитии длительно текущего воспаления ограничивается повреждением поверхностных клеток слизистой оболочки и нарушением местных защитных механизмов, которые открывают путь для проникновения бактерий в ткани и способствуют развитию бактериального воспалительного процесса 1 .

Токсины, образующиеся в результате воспаления и в процессе жизнедеятельности микробов, вызывают не только интоксикацию организма, но и аллергические реакции. Разрушающиеся под действием микробов гланды, на которые реагирует иммунитет, по своей белковой (антигенной) структуре напоминают здоровую соединительную ткань. В результате вырабатываемые для борьбы с инфекцией иммунные белки проявляют свою активность не только в очаге инфекции, но и в собственной соединительной ткани различных органов – вызывают ее аутоиммунное воспаление. Каждое обострение хронического тонзиллита приводит к новому всплеску аутоиммунных реакций.

Кроме того, белковый состав некоторых микробов схож с клетками соединительной ткани 3 – это тоже провоцирует агрессию иммунитета к собственным белкам организма и усугубляет ситуацию. Последствиями хронического тонзиллита часто становятся различные проблемы сердечно-сосудистой, нервной системы, почек и кожи 1,3 .

Формы хронического тонзиллита

Течение недуга может отличаться набором типичных симптомов и степенью их выраженности, и тяжестью интоксикации. В современной классификации выделяют две основные клинические формы:

1. Простая.
2. Токсико-аллергическая:

• первой степени тяжести,
• второй степени тяжести.

Компенсированная (простая) форма хронического тонзиллита

Проявления болезни ограничено местными признаками поражения миндалин. Во время обострения, которое случается 1-2 раза в год 1 , появляются острые симптомы ангины: боль в горле, усиливающаяся при глотании, повышение температуры, слабость. В период затишья (ремиссии) все эти признаки исчезают, и проблемы обнаруживаются только при осмотре.

Местные симптомы хронического тонзиллита включают в себя:

• небольшое увеличение и рыхлость тканей гланд;
• наличие в единичных лакунах казеозных пробок или густого гноя, который выделяется при надавливании на гланду шпателем;
• не проходящую красноту, отечность и утолщение небных дужек;
• наличие сращений между дужками и миндалинами;
• увеличение лимфатических узлов, расположенных у углов нижней челюсти 1 .

В старой классификации простой вариант заболевания называли компенсированным хроническим тонзиллитом, поскольку общее самочувствие больного не страдает и нет никаких осложнений со стороны других органов и систем.

Декомпенсированная (токсико-аллергическая) форма

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита имеет две степени тяжести, которые отличаются выраженностью симптомов интоксикации и наличием осложнений. Изменения в миндалинах при этой форме такие же, как при простой.

При легком течении заболевания периодически наблюдаются умеренно-выраженные симптомы интоксикации:

• периодическая слабость и недомогание, сниженная переносимость физических нагрузок;
• внезапные небольшие подъемы температуры (субфебрилитет);
• небольшая болезненность лимфатических узлов при их прощупывании;
• иногда – ломота в суставах 1 .

В период обострения симптомов и повышения температуры при хроническом тонзиллите могут появляться боли в суставах и в сердце. При этом никаких признаков поражения суставов и сердца не обнаруживается 1 . Лабораторные исследование крови не выявляют никаких стойких изменений.

Вторая степень тяжести декомпенсированной формы заболевания характеризуется выраженными проявлениями интоксикации и аллергизации организма:

• длительными периодами субфебрилитета;
• болями в суставах и сердце вне обострения хронического тонзиллита (причем нарушения в работе сердца уже обнаруживаются при ЭКГ);
• стойкими изменениями в анализах крови, отражающими длительное течение воспаления, нарушения в работе почек, печени сердца;
• в лабораторных анализах – отклонениями от нормы воспалительного характера в работе печени, почек, сердца, которые увеличиваются в период обострения и уменьшаются во время ремисии 1 .

На этом этапе возможны осложнения местного и общего характера – со стороны сосудов, сердца, почек, кожи и других органов. Такой вариант заболевания принято называть хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Безангинная форма

По некоторым данным, 79% больных вообще не знают, что такое острая ангина 3 . Болезнь у них протекает практически без симптомов и обострений и ограничивается только изменениями в миндалинах. По своей сути это хронический компенсированный тонзиллит в самом легком своем проявлении 1 .

Безангинная форма обычно не приводит больных к врачу и зачастую обнаруживается только при обследовании по поводу развивающихся осложнений 1 . В то же время, больной хроническим тонзиллитом заразен, поскольку является переносчиком патогенных микроорганизмов. В зоне риска – люди с ослабленным иммунитетом 1 , беременные женщины, маленькие дети.

Вот симптомы, по которым можно заподозрить неладное: периодические неприятные ощущения в горле, гнилостный запах изо рта, повышение температуры до 37,4 0 С, которое чаще остается незамеченным 3 . Развитие осложнений приводит к появлению болей в суставах и сердце, которые и становятся поводом для обращения к врачу 3 .

Выделение всех перечисленных разновидностей недуга представляет ценность с точки зрения выбора тактики лечения. В последней Международной классификации болезней (МКБ 10) хронический тонзиллит присутствует без указания особенностей его течения, что подчеркивает общность процессов, происходящих в организме, и высокий риск осложнений при отсутствии адекватного лечения.

Осложнения хронического тонзиллита

Осложнения при длительном воспалении гланд могут носить местный и общий характер.

Распространение микробов за пределы миндалин может приводить к развитию местных осложнений, таких как:

• паратонзиллит – разлитое воспаление тканей, окружающих гланды;
• паратонзиллярный абсцесс – ограниченный воспалительный процесс, приводящий к формированию гнойника и требующий хирургического вмешательства;
• воспалительные заболевания уха и носа.

Инфекция из пораженных миндалин может распространиться по организму, вызывая тонзилогенный сепсис (заражением крови) и образование вторичных очагов инфекции в других органах.

Проблемы с горлом при хроническом тонзиллите – не самое страшное. С аутоиммунными, аллергическими и инфекционными процессами, происходящими в организме, связывают развитие таких заболеваний, как:

• ревматизм 1 ;
• ревматические артриты, или воспаления суставов 1 ;
• ревматические пороки сердца, сопровождающиеся разрушением его клапанного аппарата 1 ;
• системная красная волчанка, узелковый периартериит и другие недуги, протекающие с поражением соединительной ткани кровеносных сосудов 3 ;
• болезни кожи, например, склеродермия и дерматомиозит, псориаз, экзема 3 ;
• гломерулонефрит, или воспаление почек 1,3 ;
• заболевания нервной системы, к примеру, хорея, тики, дистония, паркинсонизм, некоторые эмоциональные расстройства 3 .

Лечение хронического тонзиллита у взрослых

Оно может быть консервативным и хирургическим, причем выбор между этими двумя видами зависит от формы заболевания, которую врач определяет в процессе диагностики.

Лечение компенсированной формы хронического тонзиллита

При острых симптомах заболевания лечение такое же, как при обычной ангине.

Длительное простое воспаление миндалин в стадии ремиссии требует консервативной терапии, включающей:

1.Местная терапия: полоскание горла и промывание лакун, при этом местное использование антибиотиков не рекомендуется 1,3 .

• Промывание лакун – врачебная процедура, во время которой в лакуны с помощью обычного инъекционного шприца или специального прибора под давлением подается раствор, который вымывает скопившийся в них гной и пробки. В качестве промывных растворов используют препараты, обладающие антимикробным, противовоспалительным и противоаллергическим действием 3 . Всего проводят десять процедур один раз в 2-3 дня.
• Полоскание горла дополняет процедуру промывания лакун, но не заменяет ее и не может использоваться в качестве монотерапии 2,3 для лечения хронического тонзиллита в домашних условиях. Для полоскания горла тоже применяются растворы антисептиков, например, ГЕКСОРАЛ ® , разрешенный к применению у взрослых и детей от 3 лет 5 . Основным действующим веществом препарата ГЕКСОРАЛ ® является гексэтидин. Это антисептик широкого спектра действия, активный в отношении большинства бактерий (в том числе бета-гемолитического стрептококка группы А), некоторых вирусов и грибов, проявляющих агрессию в отношении лимфоидной ткани миндалин 5 . ГЕКСОРАЛ ® помогает очистить гланды и уменьшает дискомфорт в горле. Для этого достаточно полоскать его два раза в день – препарат может действовать на протяжении 12 часов 5 .

Она включает УВЧ на область регионарных лимфатических узлов и тубус-кварц непосредственно на миндалины 1 .

Антибиотики при хроническом тонзиллите назначаются только в случае стрептококковой природы заболевания. В дополнение к ней при резко сниженном иммунитете используют иммунокоррегирующие препараты 2,3 .

Курс терапии повторяют 2-3 раза с интервалом 3-4 месяца 1 . Если эффекта нет или он недостаточен, ангины продолжают повторяться, и картина в глотке не изменяется в лучшую сторону, врач направляет на удаление миндалин 1,5 – тонзиллэктомию.

Лечение декомпенсированной формы 1 степени тяжести

Как и в случае с простой формой, начинают в консервативной терапии: промывания лакун гланд, полоскания горла и физиопроцедур. Если после 1-2 курсов (а чаще в течение двух недель) такого лечения врач не видит улучшения, проводится тонзиллэктомия 5 .

Длительно текущее воспаление в стадии декомпенсации, то есть его токсико-аллергическая форма 2 степени тяжести, – абсолютное показание к тонзиллэктомии 1-5 .

Тонзиллэктомия

Хронический тонзиллит можно вылечить. Чтобы навсегда избавиться от него, удаляют гланды. Однако зачастую операцию откладывают, обосновывая решение участием этих образований в формировании иммунитета.

На самом деле, масса гланд составляет всего лишь 0,05% от общей массы лимфоидной ткани, которая обеспечивает системный иммунный ответ 3 . Функции защиты дыхательных путей от проникающих через рот и нос микроорганизмов берут на себя другие миндалины 3 : парные трубные и непарные язычная и глоточная. Более того, пораженные инфекцией гланды утрачивают свои функции 1 и превращаются в очаг инфекции, способный стать причиной тяжелый недугов.

Операция проводится в условиях стационара. Она подразумевает полное двустороннее удаление гланд вместе с окружающей их капсулой и чаще не требует общего обезболивания 5 .

Противопоказаниями к ней являются:

• болезни крови, сопровождающиеся снижением ее свертываемости;
• выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная и легочная недостаточность;
• тяжелое течение гипертонической болезни;
• проблемы с сердцем, такие как кардиосклероз со стенокардией 5 .

Операция должна быть отложена при необходимости лечения ОРВИ и других инфекций и сопутствующих заболеваний, обострение которых возможно в результате хирургического вмешательства.

Профилактика хронического тонзиллита

Уменьшить риск развития заболевания помогут:

• Обращение к врачу и адекватная терапия в каждом случае возникновения ангины.
• Своевременная санация полости рта: лечение кариеса, болезней десен и пародонта.
• Профилактика и терапия ОРЗ и ОРВИ.
• Санация носоглотки и борьба с носительством патогенного стафилококка и бета-гемолитического стрептококка.
• Ограничение контактов с больными ангиной.
• Укрепление иммунитета: закаливание, полноценное питание, витаминопрофилактика.
• Избегание ситуаций, приводящих к снижению иммунитета: переохлаждения, стрессов и чрезмерных физических нагрузок, употребления холодных напитков.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Хронический тонзиллит

О тонзиллите – воспалении небных миндалин – известно много, настолько, что информация доступна практически любому желающему. В контексте состояния, которое описывается «болями в горле» и характеризует неблагополучие органа, который принято называть на французский манер, le glande («желудь»), часто рассматривают выбор плана лечения. Успех последнего не всегда заключается в хирургическом удалении или упорном консервативном лечении.

Попытаемся понять, что следует за появлением диагноза «тонзиллит» и какие формы принимает заболевание. Для этого нужна «модель пациента»: описание группы потенциальных обладателей нездоровых «гланд». Кстати, форму «желудя» (le glande) чаще имеют здоровые небные миндалины, а при тонзиллите, последние приобретают шаровидную форму.

Тонзиллит чаще встречается и, соответственно, возрастает число случаев его хирургического лечения среди детей 4-12 лет и взрослых 20-30 лет. Эти периоды соответствуют перестройке лимфоидной ткани глотки, созреванию и выполнению барьерных свойств в соответствии с особенностями населяющей ее микрофлоры.

Наш пациент часто болеет – это вирусные инфекции, соматические заболевания, связанные с нарушениями иммунитета, различные врожденные синдромы.

Увеличение небных миндалин и, часто, носоглоточной или аденоидной миндалины не позволяет свободно дышать: препятствием служит как сама лимфоидная ткань, так и отек слизистой оболочки носа. Развивается синдром назальной обструкции.

Особенно выражены нарушения дыхания во сне, когда отсутствует возможность применения дополнительного мышечного усилия, пациент дышит только за счет работы диафрагмы. Появляются храп, реже эпизоды непродолжительных остановок дыхания во сне. Как говорил Евгений Ваганович Петросян, «когда я сплю, сам себя не контролирую».

Микробные сообщества в виде колоний, покрытых «панцирем» из сложных углеводов («пленки») выражены на корне языка, задней стенке глотки и в углублениях (криптах) миндалин. Избыток микрофлоры создает условия для неприятного запаха из полости рта (галитоз).

Иногда воспаление в небных миндалинах приводит к нарушению работы мышц глотки и затрудняет глотание (дисфагия).

Выбор «оптимального» способа лечения тонзиллита привел в 40-50-х годах 20 века к повсеместному их удалению практически у всех пациентов, начиная с периода физиологического увеличения в детстве. Платой за это было резкое ухудшение противоинфекционной защиты организма. Уже в начале 50-х годов авторы опровергли свою точку зрения, назвав способ лечения тонзиллита без конкретизации показаний «вакханалией». Прошло около 50 лет, и критерии (они же показания к операции) тонзиллэктомии стали общепринятыми (Paradise, 1984):

Количество рецидивов тонзиллита: более 7 за предшествующий год, или более 5 за каждый из 2 предшествующих годов, или более 3 за каждые предшествующие 3 года (с позиции пациента).

Боли в горле и один из признаков: температура тела более 38,3, шейный лимфаденит (узел более 2 см), экссудат в миндалинах, высев бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА).

Предшествующее лечение: антибиотики против БГСА в каждом эпизоде.

Условие: каждый эпизод тонзиллита документирован врачом, либо врач наблюдал 2 эпизода у пациента.

Тонзиллит приобрел статус инфекционного заболевания с системными осложнениями, которые зачастую, оказывают более негативное влияние. Одним из тяжелейших, отягощающих течение тонзиллита заболеваний, является поражение почек.

Звуковые феномены, издаваемые пациентом во сне: громкое затрудненное дыхание, посторонние шумы – вибрации мягких тканей глотки, или непродолжительные эпизоды отсутствия дыхания. Однако, кроме реакции окружающих лиц, следует обратить внимание на особенности строения лица пациента (см. рисунок). Маленькая нижняя челюсть (микрогнатия) и маленькая узкая гортаноглотка – анатомические предпосылки плохого дыхания даже при небольшом увеличении лимфоидной ткани. И, напротив, глубокий басовый голос – признак гортаноглотки большого объема – даже существенное увеличение небных миндалин не сразу повлияет на характеристики дыхания.

Интоксикация, длительные эпизоды небольшого повышения температуры тела (до субфебрильных значений) свыше нескольких недель являются грозным признаком безобидного увеличения небных миндалин. У таких пациентов возрастает риск внешне не связанных с тонзиллитом заболеваний. И еще одна цитата из репертуара Фаины Георгиевны Раневской. «Медицина делает потрясающие успехи. Раньше на приеме мне говорили «раздевайтесь». Теперь, только «откройте рот». И все». Скорее всего, Ф.Г.Раневская неосознанно подчеркивает внимание терапевтов к состоянию небных миндалин. И это не шутка.

Даже харизматичные доктора, сторонники «доказательной медицины» (evidence-based medicine – EBM), позволяют себе задавать вопрос о целесообразности выбора способа лечения. Далее мы кратко сформулируем позицию EBM в отношении тонзиллэктомии (ТЭ).

При «инфекционной модели» заболевания:

Рецидивирующий острый тонзиллит рассматривается как показание к ТЭ, но показания к “необходимой ТЭ” различаются – см. критерии Paradise. “Хронический тонзиллит” не является строго детерминированным понятием, т.к. фактор времени у взрослых учитывать сложно, однако у детей период дебюта тонзиллита более понятен.

Перитонзиллярный абсцесс (лучше пользоваться дифференцированным понятием “перитонзиллит”, но в МКБ-10 его нет – Ю.Н.). Тонкоигольная аспирация содержимого абсцесса может быть достаточной. Если есть эффективная анестезия во время операции, кроме пункции абсцесса, может выполняться одномоментное удаление миндалин (абсцесс-тонзиллэктомия). Риск послеоперационного кровотечения равен традиционной ТЭ. Традиционная ТЭ при лечении перитонзиллярного абсцесса в «эпоху антибиотиков» не является строго необходимой.

Инфекционный мононуклеоз. ТЭ обоснована при обструкции дыхательных путей или кровотечении из миндалин. ТЭ может сократить продолжительность заболевания, но компрометирует иммунную систему.

Ангина Симановского-Плаута-Венсана. Нет данных о ТЭ, равно как и о частых ангинах такого рода.

Синуситы. Нет строгих доказательств уровня А.

Бронхиты или кашель. Не показана – строго уровень А.

Хронический средний отит с экссудатом. Часть обзоров содержит утверждение, что при ХСО показана аденотомия, ТЭ не является необходимой.

Соматические локальные и системные заболевания:

IgA-нефропатия. ТЭ оказывает положительный эффект (см. рисунок выше)

Артропатия (боли в суставах). Положительный эффект у детей, у взрослых эффект ТЭ не доказан.

Дерматозы. На уровне случай-эффект: псориаз, ладонно-подошвенный пустулез.

Кишечные заболевания. ТЭ не оказывает эффект при неспецифическом язвенном колите или целиакии. ТЭ может рассматриваться как фактор риска хронических заболеваний кишечника.

Сердечные заболевания. Нет данных категории А.

Неясные лихорадки. У детей данных нет, в отличие от взрослых, когда после ТЭ уменьшается риск лихорадки «неясного генеза».

Бронхиальная астма. У детей ТЭ не влияет на течение БА или аллергического ринита. У взрослых данных категории А нет.

Атопические заболевания никогда не являлись противопоказанием к ТЭ. У взрослых связь не выявлена.

Мальокклюзия, расщелины неба. Корреляции отсутствуют. Показания к ТЭ определяются индивидуально.

Галитоз. В ряде случаев ТЭ уменьшает галитоз. Доказательств категории А нет.

Геморрагический тонзиллит. Встречается редко у взрослых.

При опухолях необходимость дискуссии о целесообразности ТЭ отсутствует. ТЭ рассматривается как вариант биопсии.

Нарушения роста – микрогнатия (см. рисунок выше). Рассматривается в контексте обструкции дыхательных путей.

Энурез (ночное недержание мочи). Мнение об улучшении качества ночного сна при энурезе после ТЭ (в обзоре рассматривается авторами на последнем месте) – можно считать «тонкой немецкой шуткой», основанной на единичных публикациях.

Синдром Дауна. Макроглоссия при гиперплазии небных миндалин – в контексте дыхательных нарушений.

Веретено-клеточная анемия. Рецидивирующий эпизоды тонзиллита могут продолжаться гемолитической лихорадкой или иным кризовым апластическим состоянием. ТЭ улучшает состояние этих больных.

Церебральный паралич. Ограниченные показания к ТЭ.

Таким образом, показания к удалению небных миндалин сформулированы достаточно четко. Альтернативой является методика «малоинвазивного хирургического лечения» тонзиллита: при наличии воспалительных кист (их большинство), ограниченных в объеме рубцово-воспалительных изменений, могут использоваться менее радикальные воздействия. Вапоризация (выпаривание) при помощи высокочастотных электрокоагуляторов или лазеров, аргоно-плазменная коагуляция и пр. стали наиболее популярными вариантами хирургического лечения пациентов хроническим тонзиллитом.

Хронический тонзиллит – симптомы и лечение

Что такое хронический тонзиллит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Селютина Е. А., ЛОРа со стажем в 26 лет.

Над статьей доктора Селютина Е. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический тонзиллит (Chronic tonsillitis) — это длительный стойкий хронический процесс воспаления нёбных миндалин, которому сопутствуют такие рецидивные обострения, как ангина и общая токсико-аллергическая реакция. [5]

Функции миндалин

Миндалины (лат. tonsillae) — скопления лимфоидной ткани, расположенные в области носоглотки и ротовой полости. Они являются частью иммунной системы и препятствуют проникновению микробов в организм через рот или нос.

Почему развивается воспаление нёбных миндалин

К воспалению миндалин приводит длительное воздействие патогенов. Человеческий организм воспринимает воспаление как чужеродное образование и включает аутоиммунный механизм (борьба иммунитета против своих же тканей). [4]

Однако данная теория аутоиммунной причины воспаления пока полностью не доказана, так как не выявлено существенных изменений в показателях системного иммунитета из-за их транзиторного (временного) характера.

Общество оториноларингологов Европы под хроническим тонзиллитом подразумевает именно инфекционное воспаление в миндалинах и ротоглотке, продолжительностью от трёх месяцев. Европейские врачи утверждают, что установление диагноза «хронический тонзиллит» может осуществляться только путём клинических исследований.

Косвенно о наличии хронического тонзиллита свидетельствует проходящая под действием системных антибиотиков боль в горле, которая возвращается после отмены из применения. [9]

Факторы риска

Американские учёные среди причин хронического воспаления миндалин выделяют астму, аллергию, бактерии и вирусы (в частности вирус Эпштейна), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (заброс кислого содержимого желудка в пищевод).

Однако механизм влияния данных причин на появление хронического тонзиллита зарубежными экспертами не объясняется. Остаются открытыми вопросы:

• Как именно вышеперечисленные американскими учёными причины смогут способствовать поражению лимфатической ткани инфекцией?
• Насколько активно данные факторы участвуют в патогенезе хронического воспаления миндалин?

Так, в современной оториноларингологии остаётся множество нерешённых вопросов, связанных с хроническим тонзиллитом. Существуют разногласия по поводу классификации, методов диагностики и тактики лечения среди врачей в России и других странах мира. Поэтому тема хронического тонзиллита весьма актуальна.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического тонзиллита

К симптомам хронического тонзиллита у взрослых относятся:

• постоянные болезненные ощущения в горле, пробки;
• неприятный запах изо рта;
• лимфаденит шеи.

Признаки тонзиллита у маленьких детей:

• слюнотечение из-за затруднённого или болезненного глотания;
• отказ от еды;
• повышенное беспокойство [13] .

Патогенез хронического тонзиллита

Длительное взаимодействие вируса и микроорганизма формирует очаг хронического тонзиллита и способствует развитию тонзиллогенных процессов.

Согласно материалам авторов России и зарубежья, бета-гемолитический стрептококк группы А и вирусы — основные причины развития хронического тонзиллита. [3]

Так же у пациентов с диагнозом «хронический тонзиллит» (в частности, токсико-аллергическая форма) в лимфоидной ткани (в криптах миндалин и даже в просвете сосудов) были обнаружены колонии живых размножающихся микробов, что может стать фактором периодического субфебрилитета (повышения температуры).

В паренхиме (составляющих элементах) и сосудах здоровых миндалин бактерий не выявлено.

В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биоплёнок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани. [12]

J. Galli и соавт. (Италия, 2002) в образцах аденоидной ткани и тканях нёбных миндалин детей, у которых наблюдалась хроническая аденотонзиллярная патология, смогли обнаружить прикреплённые к поверхности кокки, организованные в биоплёнки. Исследователи выдвигают предположение, что биоплёнки, образованные бактериями на поверхности аденоидной ткани и нёбных миндалинах, помогут выяснить, в чём заключается трудность эрадикации (уничтожения) бактерий, участвующих в образовании хронического тонзиллита.

На данный момент подтверждено внутриклеточное расположение:

• золотистого стафилококка;
• пневмококка;
• гемофильной палочки;
• аэробного диплококка (Moraxella catarrhalis);
• бета-гемолитического стрептококка группы А.

Для того, чтобы обнаружить и идентифицировать расположение микроорганизмов внутри клеток, можно применить полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а также гибридизацию in situ (FISH-метод).

Однако приведённые исследования не позволяют выявить один патогенный микроорганизм, вызывающий клинику хронического воспаления миндалин. Поэтому весьма вероятно, что течение заболевания способен вызвать любой микроорганизм, который находится в ротоглотке, в условиях, способствующих воспалительному процессу в ткани нёбных миндалин. К подобным условиям можно отнести гастроэзофагеальный рефлюкс.

Определённую роль в возникновении хронического воспаления миндалин и сопряжённых с ним болезней играют прямые лимфатические связи миндалин с различными органами, прежде всего с центральной нервной системой и сердцем. Морфологически доказаны лимфатические связи миндалин и мозговых центров.

Классификация и стадии развития хронического тонзиллита

В России существует две классификации хронического тонзиллита, сформированные около 40 лет назад: Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна 1965 года и И.Б. Солдатова 1975 года.

Формы хронического тонзиллита

Классификация Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна включает в себя две клинические формы хронического тонзиллита:

• первой степени;
• второй степени.

Устоявшиеся клинические критерии диагностики были созданы описательной медициной и не изменились с появлением доказательной медицины. К примеру, признаки простой формы хронического воспаления миндалин субъективны и зависят, в основном, от индивидуального восприятия врача.

Классификация И.Б. Солдатова подразделяет хронический тонзиллит на:

• компенсированную форму;
• декомпенсированную форму.

Однако термин «компенсация» по отношению к данному заболеванию довольно условный, так как никакой компенсации (восстановления здорового состояния) хронического воспалительного процесса в миндалинах и в организме не происходит. Признаки декомпенсированной формы схожи с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, выделенной Б.С. Преображенским.

Все эти классификации объединены субъективным подходом, так как одинаковые состояния нёбных миндалин различаются лишь их формулировкой.

Осложнения хронического тонзиллита

Самое распространенное осложнение — кровотечение. По оценкам, 2-8% пациентов страдают от кровотечения.

Воспаление или отёк миндалин могут приводить к следующим осложнениям:

;
• скопление гноя вокруг и за миндалинами (тонзиллярный целлюлит и паратонзиллярный абсцесс) [13] .

Чем опасен хронический тонзиллит

Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абсцесс мозга.

Из осложнений после тонзиллэктомии следует отметить подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз лёгкого, парезы отдельных нервов или их ветвей, медиастинит, тонзиллогенный сепсис.

Диагностика хронического тонзиллита

Когда необходимо обратиться к врачу

Посетить врача-отоларинголога следует при болезненных ощущения в горле, неприятном запахе изо рта и воспалении шейных лимфоузлов.

При диагностике хронического тонзиллита важно определить наличие следующих симптомов:

• симптом Гизе — гиперемия краёв нёбных дужек;
• симптом Зака – отёк в области верхнего угла между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками;
• симптом Преображенского – валикообразное утолщение краёв передней и задней нёбных дужек.

Эти признаки хронического тонзиллита возникают в связи с раздражением слизистой оболочки содержимым лакун миндалин, выдавливаемое при напряжении дужек, например во время глотания. Фарингоскопически симптомы хронического воспаления нёбных миндалин легко определяются, но диагностическая ценность их ограничена тем, что они могут встречаться при других заболеваниях (к примеру, при остром обострении хронического фарингита). Следующий фарингоскопический симптом — спайки между дужками и поверхностью миндалин. Бесспорный признак хронического тонзиллита — присутсвие жидкого гнойного экссудата (накопившейся жидкости) в лакунах.

Все эти признаки характеризуют простую (по Б.С. Преображенскому) или компенсированную (по И.Б. Солдатову) форму хронического тонзиллита, при которой ещё не выявляются симптомы очаговой инфекции.

Токсико-аллергическая форма I степени характеризуется начальными проявлениями общего заболевания. Они связаны с обострениями хронического тонзиллита и диагностируются в течение некоторого времени после ангины. Чаще всего поражается сердечно-сосудистая система. На данном этапе заболевания изменения носят функциональный характер и не выявляются на электрокардиограмме. Центральный механизм нарушения сердечной деятельности в этой стадии доказан экспериментально. Другие признаки токсико-аллергической формы I степени — субфебрилитет и тонзиллогенная интоксикация в виде быстрой утомляемости, слабости, снижения работоспособности в течении некоторого времени после ангины. Эти признаки неспецифичны и могут быть связаны с различными состояниями организма. Между тем, их идентификации и установление связи с заболеванием миндалин имеют принципиально важное значение для разработки рационального лечения хронического тонзиллита. Для установления связи субфебрилитета и интоксикации с хроническим тонзиллитом используют диагностический прием — пробное лечение. Если после курсового промывания лакун нёбных миндалин симптомы исчезают — они связаны с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергической форме II степени характерно развернутое проявление очаговой инфекции. Признаки хронического тонзиллита теряют связь с обострениями и существуют постоянно, их можно зарегистрировать при функциональных исследованиях. Кроме того, для этой стадии характерно наличие сопряженных заболеваний. К сопряженным заболеваниям относятся коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит), заболевания кожи (экзема, псориаз, нефрит, многоморфная экссудативная эритема, тиреотоксикоз и др.).

В России и в старанах Европы диагноз «хронический тонзиллит» можно установить только клиническим путём. В США же при наличии вышеперечисленных признаках проводят исследования, чтобы исключить астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, аллергию. Ревмопробы и исследование иммунного статуса не проводятся.

Лечение хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит принято лечить консервативными и хирургическим методами.

Консервативное лечение хронического тонзиллита

Консервативный метод лечения показан, если хронический тонзиллит имеет компенсированную форму. Консервативное лечение применяется при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения.

К консервативным методам лечения относятся: [8] [10]

1. Средства, которые способствуют повышению естественной резистентности (сопротивлению) организма: рациональный распорядок дня, правильное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.
2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты, в состав которых входят кальций, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.
3. Иммунокорректирующие средства — применение препаратов иммунокоррекции (левамизол, тималин и др.) и иммуностимулирующих воздействий (облучение миндалин гелий-неоновым лазером).
4. Средства с санирующим воздействием на нёбные миндалины: промывание лакун нёбных миндалин антисептическими растворами или раствором антибиотиков при помощи шприца или на аппарате «тонзиллор».
5. Средства рефлекторного воздействия: иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады.

Беременность и хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит у беременных лечат только консервативно — орошением глотки антисептиками.

Оперативное лечение

В случае неэффективности консервативного лечения применяют полухирургические способы лечения: ультразвуковую биологическую чистку или лазерную вапоризацию лакун нёбных миндалин.

При декомпенсации хронического воспаления, применяется полное удаление миндалин — тонзиллэктомия.

Недостаточная эффективность системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите подтверждается клинически. Исследование, основанное на изучении бактериологического состава с поверхности нёбных миндалин у 30 детей, подвергшихся их удалению, доказало: антибиотики, которые дети принимали шесть месяцев до начала операции, не повлияли на бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии. [6] [7] [9]

Показаниями к тонзиллэктомии являются:

• острая рецидивирующая форма тонзиллита (от 3-х эпизодов в год);
• рецидивы паратонзиллитов;
• симптомы хронического тонзиллита (экссудация, лимфаденит, если они резистентны к лечению и персистируют более 3-х месяцев);
• гипертрофия миндалин, осложнённая СОАС;
• подозрение на опухолевое изменение миндалины.

В популяции обструктивное сонное апноэ из-за гипертрофии лимфатического кольца глотки регистрируется у 11% детей. [1] [2] Превышение у детей индекса апноэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час является показанием к хирургическому вмешательству.

В результате многочисленных исследований сделаны выводы:

• Тонзиллэктомия не даёт последствий на общий иммунитет.
• Астма и предрасположенность к аллергии у пациента не являются противопоказаниями к операции. Отягощающий эффект тонзиллэктомии на дальнейшую жизнь детей с атопией не доказан.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях тонзиллэктомия выполняется под общей анестезией.

Техника операции заключается в выделении верхнего полюса миндалины с помощью скальпеля, ножниц или специального наконечника от электрохирургических приборов (коблатор, квазар, лазер и т. д). Затем миндалина отделяется от дужек и паратонзиллярной клетчатки тупым путём. На завершающем этапе операции нижний полюс миндалины отсекаю от подлежащих тканей.

Противопоказания к тонзиллэктомии

• пороки сердца, гипертоническая болезнь;
• тяжёлая форма анемии, лейкоз;
• декомпенсированный сахарный диабет.

Лечение народными средствами

После консультации ЛОР-врача можно орошать глотку отваром ромашки и “Хлорофиллиптом” (препаратом, содержащим экстракт листьев эвкалипта). Эти средства используются только в комплексе с терапией, которую назначил доктор.

Прогноз. Профилактика

Профилактика хронического тонзиллита — это общегигиенические и санационные мероприятия. Она по праву считается действенной мерой вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангины и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений. Все больные с хроническим тонзиллитом должны обязательно находиться на диспансерном учёте у оториноларинголога.