Нозокомиальная пневмония: причины развития, симптомы и методы лечения

Причины развития патологии

Основным фактором, провоцирующим развитие госпитальной пневмонии, является ослабленный иммунитет пациента. Организм больного не в силах противостоять патогенной микрофлоре, в результате чего происходит инфицирование, возникновение первых признаков заболевания. Основные возбудители такого недуга как внутрибольничная пневмония – это стрептококки, пневмококки, кишечная, а также синегнойная палочка. Каждый перечисленный возбудитель нечувствителен к действию антибиотиков. Такая устойчивость к антибактериальным препаратам является основной характеристикой нозокомиальной пневмонии.

В группе риска по возникновению данного недуга находятся пожилые люди и дети. Такая восприимчивость к инфекции объясняется не до конца сформированным иммунитетом у ребенка и физиологически сниженной иммунной защитой у стариков.

Нозокомиальная пневмония возникает по трем основным причинам:

  • Инфицирование дыхательных путей во время их механического повреждения при введении трубок, зондов или же катетеров
  • Аспирация — проникновение фрагментов твердой пищи или жидкости в дыхательные пути (характерно для лежачих больных)
  • Гематогенное распространении инфекции (с током крови) из органов и тканей, которые размещаются за границами грудной клетки.

Зачастую сразу не удается установить верный диагноз, это связано с определенными трудностями (пребывание пациента в коме, тяжелое общее состояние). Больничная пневмония может быть диагностирована у пациентов, пребывающих на искусственной вентиляции легких. Стоит отметить, что ИВЛ считается фактором риска по развитию такого вида патологии. С каждым днем пребывания в условиях реанимации повышается вероятность возникновения нозокомиального воспаления легких.

Нозокомиальную пневмонию можно условно разделить на раннюю и позднюю. При ранней форме первые симптомы заболевания проявляются на протяжении пяти суток с момента поступления больного в стационар. Прогноз для пациента весьма благоприятный, ведь болезнь возникла под влиянием внегоспитальных возбудителей. Данная патогенная флора проявляется чувствительность к ряду антибиотиков, поэтому проводимое в стационаре лечение будет весьма успешным.

Поздняя госпитальная пневмония возникает не ранее 6 дня с момента госпитализации. Это заболевание спровоцировано внутрибольничной микрофлорой, прогноз в этом случае не столь благоприятен, назначенное лечение может быть не эффективным.

Нозокомиальная пневмония возникает по трем основным причинам:

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое развивается внутри больницы (также называется госпитальная, или больничная пневмония). Поражение легких происходит после выполнения операций, инвазивных лечебных или диагностических манипуляций, искусственной вентиляции легких, пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации. Нозокомиальная пневмония составляет 20% от всех больничных инфекций. Нозокомиальная пневмония требует срочного лечения. В Юсуповской больнице лечение нозокомиальной пневмонии выполняют согласно мировым стандартам, что позволяет получать наиболее позитивные результаты.

Нозокомиальная пневмония является госпитальным осложнением инфекционного характера. Чаще всего она развивается после абдоминальных операций, вмешательств в области грудной клетки. Среди основных внутрибольничных осложнений пневмония занимает второе место. Она встречается в 6% случаев после плановой операции, в 20% случаев при экстренной открытой операции. Смертность среди пациентов с нозокомиальной пневмонией достаточно высока, поэтому заболевание требует срочной терапии.

Причины

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Читайте также:  Симптомы и лечение аллергического ринита при беременности

Основные причины и факторы предрасположенности

Терапия подобного недуга существенно осложняется тем, что возбудители внутрибольничной инфекции крайне устойчивы к привычному воздействию антибиотиков.

Внимание! Госпитальная пневмония протекает с некоторыми особенностями и часто провоцирует развитие осложнений, потому подход к ее лечению требуется особый.

Следует заметить, что в различных отделениях стационара разные вирусы могут выступать возбудителями заболевания, они рассмотрены в таблице:

Внимание! Золотистый стафилококк и синегнойная палочка – наиболее распространенные возбудители пневмонии в стационарах.

Среди перечня предрасполагающих к развитию недуга факторов выделяют:

  • попадание содержимого желудка в дыхательные пути пациента в момент пребывания в бессознательном состоянии;
  • присутствие хронических воспалительных очагов в организме;
  • застой крови в круге малого кровообращения на фоне сердечной недостаточности;
  • обструктивные болезни дыхательных путей;
  • длительный труд во вредных условиях (пыль, высокая влажность);
  • тяжелая экологическая ситуация в регионе постоянного проживания;
  • никотиновая зависимость;
  • врожденные аномалии строения дыхательной системы;
  • истощение организма;
  • продолжительное обездвиживание;
  • сниженный иммунитет.

Следует заметить, что подобная патология преимущественно развивается у пациентов преклонного возраста.

Среди перечня предрасполагающих факторов к проявлению внутрибольничной пневмонии также выделяют продолжительное лечение антибиотиками. Связано это с тем, что продолжительное использование антибактериальных средств в буквальном смысле уничтожает иммунную систему человека.

Такие компоненты убивают не только бактерии, но и необходимые клетки, обеспечивающие защиту организма за счет естественной микрофлоры. Об основных причинах проявления и опасностях нозокомиальной пневмонии расскажет видео в этой статье.

Патогенные микроорганизмы внедряются на кожу и слизистые оболочки пациента сразу после его госпитализации. Связано это с тем, что в организме человека существуют для этого благодатные предпосылки – ослабленный общий и местный иммунитет.

Внимание! Опасность госпитальной пневмонии состоит в том, что воспалительный процесс может прогрессировать как результат деятельности нескольких групп патогенных микроорганизмов.

Опасность недуга состоит в том, что подобные штампы обладают определенной устойчивостью к активности дезинфицирующих средств и антибактериальных составов.


Ранняя госпитальная пневмония проявляется в течение 5 суток с момента госпитализации пациента. Такая патология протекает в легкой форме: вероятность полноценного выздоровления при условии адекватной терапии – высока.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

    Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.

Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

  • Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.
  • Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

    1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
    2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
    3. Общего анализа крови.
    4. Определения газового состава крови.
    5. Биохимического анализа крови.
    6. Общего анализа мочи.
    7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
    8. Компьютерной томографии.

    Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

    Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

    Диагностика

    Первые признаки нозокомиальной пневмонии схожи с проявлениями заболеваний, вызываемых опухолями, туберкулезом или сосудистыми нарушениями в малом круге кровообращения. Госпитальные инфекции должны диагностироваться в максимально короткие сроки, что позволит быстро начать специфическую терапию. Для пульмонологических больных с целью дифференцировки различных видов патологий целесообразно провести диагностическое обследование с использованием лабораторных анализов и инструментальных методов:

    Анализ мочи и крови

    1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
    2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
    3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.
    Читайте также:  Травы при диабете: сахароснижающие, мочегонные, очищающие, инструкция по применению

    Своевременная диагностика снижает риск возникновения осложнений, но поскольку выбрать антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии довольно сложно, то последствия могут быть самыми тяжелыми.


    Анализ мочи и крови

    1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
    2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
    3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.

    Больница и пневмония, стоит ли проводить параллель?

    Воспаление легких всегда имеет инфекционную природу своего появления, но если оно развилось через 2 суток после выписки или с момента поступления в отделение, то это нозокомиальная пневмония или госпитальная. Этот вариант болезни или НП очень часто связан с искусственной вентиляцией легких и развивается через двое суток после начала ИВЛ при условии отсутствия инфекции ранее. В том случае, когда человека проводилась операция, заболевание может развиваться и за меньший период времени. Многое зависит от инфекции, которая стала причиной, именно она во многом определяет степень тяжести протекания процесса.


    Воспаление легких всегда имеет инфекционную природу своего появления, но если оно развилось через 2 суток после выписки или с момента поступления в отделение, то это нозокомиальная пневмония или госпитальная. Этот вариант болезни или НП очень часто связан с искусственной вентиляцией легких и развивается через двое суток после начала ИВЛ при условии отсутствия инфекции ранее. В том случае, когда человека проводилась операция, заболевание может развиваться и за меньший период времени. Многое зависит от инфекции, которая стала причиной, именно она во многом определяет степень тяжести протекания процесса.

    Видео


    Часто перенос инфекции осуществляется из-за неправильных действий медицинского персонала. Поэтому важную роль в профилактике играет обучение медицинских работников правильному уходу за лежачими больными, а также осведомленность о методах прерывания путей передачи инфекции.

    Критерии госпитализации и лечения «нозокомиальных» пациентов

    Чтобы правильно подобрать адекватное лечение, следует разделять пациентов на группы. В зависимости от категории подбираются антибактериальные препараты и госпитализация в специализированное отделение.

    Критерии госпитальной пневмонии (Американское торакальное общество):

    • Первая группа – Больные легкой и средне-тяжелой степени, которая развилась в любое время после госпитализации без факторов риска.
    • Вторая группа – Пациенты с легкой и средне-тяжелой степенью воспаления легких в любое время после госпитализации с наличием факторов риска.
    • Третья группа – Больные с тяжелой формой пневмонии с наличием факторов риска и тяжелым течением.

    Зарубежные врачи при постановке диагноза указывают степени тяжести патологии:

    • Легкая;
    • Средняя;
    • Тяжелая.

    Вышеописанные рекомендации американских специалистов не устраивают отечественных ученых. Очевидно, что необходимо выделять роль вентилятор-ассоциированных пневмоний, развившихся на фоне искусственной вентиляции интубационными трубками.

    На основе вышеперечисленных групп осуществляется госпитализация при пневмонии:

    • 1 группа – в терапевтическое отделение;
    • 2 группа – в пульмонологическое отделение;
    • 3 группа – реанимационное отделение.

    Обычно такое состояние наблюдается у людей со сниженной функцией иммунной системы, пациентов со злокачественными опухолями, на фоне лечения кортикостероидами (гормонами коры надпочечников).

    Степени, виды и формы заболевания

    Патология имеет три степени развития – бактерионоситель, скрытая стадия и манифестная, когда болезнь проявляет себя клинически.

    По своему развитию разделяется на виды:

    • Ранняя нозокомиальная пневмония. Она возникает из-за инфекции, находящейся раньше в организме больного. Обычно это микробы из носоглотки, легко поддающиеся лечению нормальными антибиотиками. Развивается в течение первых пяти дней госпитализации.
    • Поздняя – возникает не раннее чем на шестой день пребывания в стационаре. Возбудитель попадает в организм из внешней среды обитания и имеет высокую стойкость к антибиотикам.

    Такжевнутрибольничная пневмония делится на формы:

    • Аспирационная – когда в лёгкие попадает содержимое желудка. Важно определить, какой состав у аспирата, и как он действует на лёгочную ткань.
    • Послеоперационная – самая сложная и опасная форма, часто неизлечимая и приводящая к летальному исходу.
    • Вентилятор-ассоциированная – возникает у больных, которые длительное время находятся на искусственной вентиляции лёгких.

    Не редки случаи, когда возникает одновременно несколько форм заболевания, что делает состояние больного ещё хуже, и риск летального исхода становится выше.

    Госпитальная пневмония имеет три пути развития:

    Нозокомиальные пневмонии – этиология, патогенез, клиника, диагностика

    Нозокомиальные пневмонии (НП) по-прежнему представляет серьезную проблему современных многопрофильных стационаров, оставаясь второй по частоте среди всех нозокомиальных инфекций (13-18 %), трудно диагностируемых и сопровождающихся высокой летальностью.

    Точные сведения о частоте НП установить сложно из-за отсутствия статистических отчётов.

    Большинство исследователей приводят данные, что частота развития нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1 000 госпитализированных больных.

    Среди пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), НП диагностируется более чем в 40 % случаев и характеризуется неизменно высоким уровнем летальности, составляя от 22 до 71 %. Частота развития нозокомиальной пневмонии у хирургических больных после плановых операций составляет 6 %, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) — 15 %.

    Читайте также:  Уколы при варикозном расширении вен нижних конечностей

    Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет, как минимум в 2-2,5 раза, снизить количество летальных исходов НП.

    Постановка клинического диагноза нозокомиальной пневмонии по времени опережает идентификацию возбудителя, поэтому начальная терапия проводится эмпирически. Она должна быть направлена на наиболее вероятных возбудителей, спектр которых различается в зависимости от сроков развития НП. Традиционными препаратами, используемыми в терапии нозокомиальной пневмонии, являются цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, ингибиторзащищённые в-лактамы, респираторные фторхинолоны. В то же время появление и распространение полирезистентных штаммов в стационарах, особенно ОРИТ, представляют серьезную терапевтическую проблему и диктуют необходимость рационального применения антибиотиков.

    Ведение пациентов с НП сопровождается большими экономическими затратами, поэтому современная адекватная эмпирическая антибактериальная терапия приводит не только к снижению летальности, но и повышению экономической эффективности лечения.

    В последние годы в литературе широко представлена проблема пневмонии в отделениях интенсивной терапии, главным образом у интубированных больных. В меньшей степени освещены вопросы диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля (хирургических и терапевтических). В данном разделе будут рассмотрены вопросы диагностики, этиологической структуры и антибактериальной терапии НП в отделениях общего профиля.

    НП с разной частотой встречается в любых отделениях стационара, причём наиболее часто наблюдается в отделениях торакальной и абдоминальной хирургии, травматологических и неврологических отделениях. Следует отметить, что, как правило, нозокомиальная пневмония развивается на фоне тяжёлой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьёзными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом.

    Факторы риска

    Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.

    Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:

    • искусственную вентиляцию легких,
    • прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации,
    • высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами,
    • оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости,
    • прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики),
    • нерациональная антибиотикотерапия,
    • длительное прибывание в стационаре,
    • пожилой возраст,
    • респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей,
    • травмы грудной клетки,
    • аспирация желудочного содержимого,
    • снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.

    Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.

    Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.

    Важно! Микробиологические свойства бактерий и вирусов, в частности, способность к быстрым мутациям (вирусы гриппа, синегнойная палочка, метициллинорезистентные стафилококки) способствуют формированию внутрибольничных форм инфекций.

    • Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA),
    • Pseudomonas aeruginosa,
    • Klebsiella pneumoniae,
    • Escherichia coli,
    • Proteus mirabilis,
    • Haemophilus influenzae,
    • Enterobacter,
    • Serratia,
    • Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).

    Аспирационная

    Наиболее частой причиной внутригоспитальной пневмонии является аспирация инфицированного носоглоточного секрета. Проще говоря, происходит попадание в лёгкие пациента слизи из носоглотки.

    Носоглоточный секрет – отличная питательная среда для бактерий. Попав в лёгкие, болезнетворные микроорганизмы начинают активно размножаться и вызывают аспирационную пневмонию.


    Нозокомиальная пневмония развивается примерно у 18% прооперированных больных.

    Симптоматика

    Воспаление легких внутрибольничной инфекцией опасно именно из-за стертых симптомов, которые могут проявиться частично или вообще не давать о себе знать. Также некоторые факторы могут помещать врачу рассмотреть возможную причину плохого самочувствия из-за коматозного состояния, пожилого возраста или послеоперационного периода.

    В любом случае пневмония, какой формы она бы не была, имеет основные симптомы проявления:

    • Периодически появляющаяся лихорадка.
    • Сильный кашель с обильным отхождением мокроты.
    • Хрипы в области легких.
    • Одышка.
    • Боли в грудной клетке.

    Если больной лежит без сознания, то определить, что у него пневмония больничная , можно с помощью повышенного ЧСС, наличии признаков нехватки кислорода, тахикардии. Если вовремя не обнаружить такое заболевание, у человека может развиться сепсис или абсцесс легкого.

    Основные антибиотики широкого спектра действия:

    Нозокомиальная пневмония – что означает диагноз, какие симптомы, правила эффективного лечения

    Нозокомиальная пневмония представляет собой процесс воспаления, локализующийся в легких и альвеолах и спровоцированный инфекциями в период лечения в стационаре больницы. На рентгене поражение характеризуется очаговыми нарушениями. Основная особенность воспаления – возникновение в условиях медицинского учреждения и развитие на протяжение 2-х суток. При возникновении после операции симптоматика проявляется раньше, чем через двое суток.

    Нозокомиальные формы воспалений отличаются от других видов пневмонии, потому что возбудители, попавшие в стерильность, которая поддерживается в больницах, характеризуются большой устойчивостью к любым антибактериальным препаратам.

    Нозокомиальные формы воспалений отличаются от других видов пневмонии, потому что возбудители, попавшие в стерильность, которая поддерживается в больницах, характеризуются большой устойчивостью к любым антибактериальным препаратам.

    Добавить комментарий