Тромбофлебит при беременности

Тромбофлебит при беременности

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

ООО «Первый флебологический центр», Москва, Россия

Городская клиническая больница #1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Хирургическая тактика у беременных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей

Журнал: Флебология. 2010;4(3): 62-66

Андрияшкин В. В., Дженина О. В., Бычкова Т. В., Леонтьев С. Г., Золотухин И. А., Кириенко А. И. Хирургическая тактика у беременных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Флебология. 2010;4(3):62-66.
Andriiashkin V V, Dzhenina O V, Bychkova T V, Leont’ev S G, Zolotukhin I A, Kirienko A I. Surgical strategy for pregnant women with deep vein thrombosis in the lower extremities. Flebologiya. 2010;4(3):62-66. (In Russ.).

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Работа основана на результатах обследования и лечения 100 беременных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Из них у 15 женщин выявили признаки легочной эмболии. В I триместре беременности находились 19 женщин, во II триместре – 18, в III триместре – 63. Проведен анализ различных вариантов тактических решений. Представлены ближайшие и отдаленные результаты пликации нижней полой вены, имплантации кава-фильтра и тромбэктомии, выполненных на разных сроках беременности, а также антитромботической терапии в группах оперированных и неоперированных больных. Отслежено течение беременности в отдаленном периоде на фоне проведения длительной антикоагулянтной профилактики рецидива венозного тромбоза. Показаны преимущества пликации нижней полой вены как способа хирургической профилактики тромбоэмболии легочных артерий у беременных. Разработан алгоритм выбора диагностической и лечебной тактики при эмболоопасных и неэмболоопасных тромбах бедренно-подколенного и илиокавального сегментов в зависимости от гестационного срока.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

ООО «Первый флебологический центр», Москва, Россия

Городская клиническая больница #1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и обусловленная им тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – наиболее опасные осложнения беременности и послеродового периода. Частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у беременных составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных. Этот показатель имеет тенденцию к увеличению [1-3].

Беременность представляет собой тромбоопасное состояние в связи с увеличением количества некоторых факторов свертывания крови (VII, VIII, IX и фибриногена) и ослаблением системы фибринолиза, дилатацией, снижением тонуса венозной стенки за счет усиливающегося действия прогестерона, а также нарушением венозного оттока из нижних конечностей [1, 4, 5]. Подобные изменения готовят организм беременной к родам и уменьшению возможной кровопотери. Однако достаточно часто активация свертывающей компоненты гемостаза приобретает патологический характер. Сама по себе беременность не является причиной развития тромбоэмболических осложнений. Основой для развития флеботромбоза служат физиологическая гиперкоагуляция, повышение вязкости крови, формирование стаза крови в венах таза и нижних конечностей на фоне изменений гормонального статуса и топографоанатомических соотношений сосудов и органов малого таза [4, 6].

Ведение беременных с ВТЭО представляет собой сложную задачу, что обусловлено особым социальным и медицинским статусом женщины, а также серьезными ограничениями, которые налагает на действия врачей необходимость исключения или минимизации негативного влияния диагностических и лечебных манипуляций на плод.

Цель настоящего исследования – анализ опыта, накопленного клиникой при лечении беременных с ТГВ и ТЭЛА, и оптимизация хирургической тактики у данной группы пациенток.

Материал и методы

В клинике факультетской хирургии с 1996 по 2006 г. находились на лечении 100 беременных с ТГВ. 15 женщин были доставлены с симптоматикой ТЭЛА. Возраст больных колебался от 15 лет до 41 года (средний возраст 28,5 года), срок беременности – от 5 до 40 нед (средний 28 нед). В I триместре беременности находились 19 женщин, во II триместре – 18, в III триместре – 63.

Основной задачей инструментального обследования было определение эмболоопасности тромба. В 98 случаях первым этапом обследования стало ультразвуковое ангиосканирование. В 16 наблюдениях потребовалось дополнительно провести ретроградную илиокавографию. У 2 беременных с помощью данного метода провели первичное обследование состояния проксимального венозного русла. Ангиопульмонографию выполнили 8 женщинам с ТЭЛА.

Результаты и обсуждение

В 87 случаях ТГВ имел проксимальную, в 13 – дистальную локализацию. ВТЭО у большинства находившихся под нашим наблюдением беременных (63%) развились в III триместре. Это позволяет характеризовать указанный период как наиболее тромбоопасный. В III триместре значительно замедляется кровоток в системе нижней полой вены (НПВ) в результате снижения венозного тонуса (гормональные влияния) и сдавления растущей маткой магистральных вен, а также возрастает прокоагулянтный потенциал крови.

Выбор хирургической тактики лечения при ВТЭО у беременной зависел не только от патологического процесса (локализации и эмболоопасности тромбоза), но также от гестационного срока, поскольку более всего ограничивают действия хирурга степень зрелости плода и размеры матки. Целесообразно соотнесение триместра беременности и возможных в этот период хирургических вмешательств.

У 4 из 56 беременных с ТЭЛА при инструментальном обследовании был обнаружен неэмболоопасный (окклюзивный и пристеночный) тромбоз. В 8 случаях он осложнил течение I триместра, в 11 – II триместра и в 37 – III триместра беременности. В этой подгруппе назначали прямые антикоагулянты и эластическую компрессию нижних конечностей. Одной беременной с массивной легочной эмболией проведена тромболитическая терапия, у остальных пациенток, учитывая характер поражения сосудистого русла легких, от проведения тромболизиса было решено воздержаться. В среднем, лечение в стационарных условиях продолжалось до 2 нед. Нарастания уровня тромбоза, формирования его эмболоопасных вариантов, легочной эмболии к моменту выписки из стационара у этих пациенток не зафиксировали.

Неблагоприятный исход беременности отмечен у одной женщины, поступившей в хирургический стационар с массивной ТЭЛА. По жизненным показаниям была начата тромболитическая терапия, на фоне которой произошел самопроизвольный выкидыш.

В отдаленном периоде течение беременности отслежено у 27 женщин. У 21 больной беременность протекала без осложнений, у 6 сохранялись те осложнения (гестоз, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода), с которыми они поступали в хирургический стационар. Осложнений беременности, обусловленных проведением антитромботической терапии и длительной антикоагулянтной профилактикой, мы не наблюдали. Самостоятельно родили 17 женщин, в 10 случаях родоразрешение из-за особенностей акушерской ситуации (в частности, в связи с гестозом) было выполнено путем кесарева сечения.

В 44 случаях проксимальная часть тромба имела эмболоопасный характер, существовала угроза ТЭЛА, что потребовало выполнения хирургических вмешательств с целью ее предотвращения. У женщин, находившихся в I триместре беременности, при ультразвуковом исследовании у 6 выявили эмболоопасный тромбоз илиокавального, у 3 – бедренно-подколенного сегмента. В 2 случаях при ультразвуковом ангиосканировании верхушку тромба в НПВ визуализировать не удалось, в связи с чем выполнили ретроградную илиокавографию, данные которой подтвердили эмболоопасный характер тромботического поражения.

В I триместре беременности выбор хирургического способа профилактики ТЭЛА значительно ограничен вследствие того, что плод в этот период наиболее чувствителен к внешним влияниям, а последствия их ведут к нарушениям эмбриогенеза. Наиболее безопасной для плода при поражении илиокавального сегмента мы считаем пликацию НПВ. Имплантация кава-фильтра, сопровождающаяся рентгеновским облучением, возможна, когда предполагается прерывание беременности по желанию больной либо при патологии самой беременности (показания к прерыванию определяет акушер-гинеколог). В таких случаях следует имплантировать кава-фильтр (желательно, съемный), а затем прервать беременность (см. схему). Схема 1. Выбор тактики диагностики и лечения ТГВ нижних конечностей во время беременности. Примечание. ОБВ – общая бедренная вена; ПБВ – поверхностная бедренная вена; РИКГ – ретроградная илиокавография; УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование.

Всем 11 пациенткам с эмболоопасным ТГВ на этом сроке гестации провели оперативные вмешательства: в 8 случаях пликацию НПВ, в 1 – тромбэктомию из общей бедренной вены, 2 больным имплантировали съемный кава-фильтр.

Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Тромбоза НПВ, ТЭЛА, летальных исходов не было. В одном случае произошла эмболия в зону пликации НПВ. Оба съемных кава-фильтра были удалены в течение 2 мес. Беременность сохранена у 5 женщин, еще у 5 проведено прерывание беременности (в 3 случаях по медицинским показаниям, в 2 – по желанию женщины), у 1 больной произошел самопроизвольный аборт на фоне тромболитической терапии (этой же больной планировалось прервать беременность в связи с проведением ангиопульмонографии).

Во II триместре беременности оперировали 7 пациенток по поводу флотирующего тромбоза илиокавального и/или бедренно-подколенного сегмента.

В этот период выбор лечебной тактики наиболее труден: с одной стороны, возможно использование любого способа профилактики ТЭЛА, так как отсутствуют абсолютные противопоказания к применению рентгеновских методов диагностики и эндовазальных вмешательств, с другой – размеры беременной матки, сдавливающей сосуды, могут создавать технические сложности при имплантации кава-фильтра и при выполнении тромбэктомии из илиокавального сегмента.

Во всех случаях выполнили пликацию НПВ. У одной из пациенток с распространением флотирующего тромба на супраренальный отдел НПВ первым этапом выполнена тромбэктомия из супраренального, ренального и инфраренального отделов НПВ, а затем ее пликация механическим швом тотчас дистальнее почечных вен.

В одном случае в послеоперационном периоде произошла эмболия в область пликации ТЭЛА. Летальных исходов не было. Беременность сохранена у всех женщин.

В III триместре беременности выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА зависит не только от размеров матки, но и от течения беременности и степени зрелости плода. Увеличение матки не всегда позволяет достоверно оценить проксимальную границу и характер верхушки тромба, что значительно осложняет выбор оптимальной лечебной тактики. Наше отношение к выбору метода лечения в подобных случаях менялось с накоплением опыта. До 2004 г. все тромбы, эмболоопасность которых не была точно установлена при инструментальном обследовании, мы расценивали как потенциально эмболоопасные и выполняли пликацию НПВ. В последующем мы обратили внимание на результаты ультразвуковых исследований, выполненных в раннем послеродовом периоде, которые свидетельствовали, что верхняя граница посттромботических изменений в илиокавальном сегменте, как правило, совпадала с границей тромба, выявленной при ультразвуковом ангиосканировании во время беременности. Вероятно, увеличенная матка не только сдавливает подвздошные вены, но и препятствует проксимальному нарастанию тромбоза. В связи с этим после 2004 г. при отсутствии возможности визуализировать проксимальную часть тромба мы проводили хирургическое вмешательство только у женщин с доношенной беременностью, сочетая его с кесаревым сечением. Подобную тактику использовали и в случаях, когда при беременности меньшего срока у женщин с илиокавальным тромбозом возникала необходимость в преждевременном оперативном родоразрешении из-за осложнений самой беременности (например, из-за преждевременной отслойки плаценты).

Что касается иных хирургических вмешательств, направленных на предотвращение ТЭЛА, то значительное увеличение размеров матки и сдавление ею НПВ и подвздошных вен делает практически невозможным надежную имплантацию кава-фильтра и тромбэктомию из илиокавального сегмента.

Выполнение тромбэктомии из начального отдела наружной подвздошной вены технически возможно, но выраженная венозная гипертензия и стаз крови на фоне сдавления подвздошных вен маткой обусловливает высокий риск ретромбоза в послеоперационной периоде. Методом выбора остается пликация НПВ (см. схему).

При этом в случае доношенной беременности (соответствующей зрелости плода) возможно выполнение ее одномоментно с оперативным родоразрешением, выбор способа которого у этой группы женщин определяется хирургической ситуацией. Наличие эмболоопасного тромба в случае, когда в любой момент может начаться родовая деятельность, требует проведения хирургической профилактики ТЭЛА в экстренном порядке, до развития потужного периода. Необходимость лапаротомии для выполнения пликации НПВ, зрелость плода и возможное развитие родовой деятельности в ближайшем послеоперационном периоде диктуют необходимость кесарева сечения (см. схему).

В III триместре беременности и в предродовом периоде хирургические вмешательства выполнили у 26 пациенток с эмболоопасным илиокавальным тромбозом (в 7 случаях осложнившимся ТЭЛА). Больные были разделены на две подгруппы в зависимости от возможности проведения родоразрешения в ближайшее после поступления в стационар время. Возможность или необходимость проведения скорого родоразрешения определял акушер-гинеколог после осмотра женщины и ультразвукового исследования плода.

В 12 случаях плод признали незрелым, беременность недоношенной, но само течение беременности не нарушенным. Этим пациенткам провели пликацию НПВ (9 наблюдений), тромбэктомию из наружной подвздошной и общей бедренной вены (1), имплантацию постоянного кава-фильтра (2). Имплантация кава-фильтра проведена в тех случаях, когда срок беременности составил 26 и 28 нед, увеличение матки признано незначительным, однако в дальнейшем от подобного подхода мы отказались.

Читайте также:  О чем расскажут показатели коагулограммы

У 9 женщин беременность была признана доношенной, а родоразрешение возможным. Всем этим женщинам было проведено родоразрешение путем кесарева сечения одномоментно с пликацией НПВ.

Провести преждевременное оперативное родоразрешение потребовалось у 5 женщин: у 2 в связи с развитием осложнений со стороны плода (внутриутробное инфицирование, синдром задержки внутриутробного развития), у 2 – из-за преждевременной отслойки плаценты на фоне тромболитической терапии по поводу массивной ТЭЛА. Еще у 1 больной произошло дородовое излитие вод. Во всех этих случаях также были проведены одномоментно пликация НПВ и оперативное родоразрешение.

В послеоперационном периоде у 2 пациенток развился тромбоз НПВ до зоны пликации, в обоих случаях ему предшествовал метроэндометрит после кесарева сечения. У больной после тромбэктомии из наружной подвздошной и общей бедренной вены развился ее ретромбоз (тромб носил пристеночный характер). Случаев ТЭЛА мы не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде умерла одна пациентка. Причиной неблагоприятного исхода послужило атоническое маточное кровотечение с развитием ДВС-синдрома.

Из числа женщин, которым родоразрешение не производили, у 1 на сроке 26 нед с привычным невынашиванием и антифосфолипидным синдромом произошел выкидыш на следующие сутки после пликации НПВ. Так как выкидыш произошел живым плодом, это расценили как преждевременные роды. У остальных пациенток в дальнейшем беременность протекала без осложнений.

Таким образом, летальность после хирургических вмешательств у беременных с ВТЭО составила 2,3% (1 случай из 44). Беременность после оперативного вмешательства была сохранена в 73,3% случаев (22 из 30 женщин с недоношенной беременностью). В 14 наблюдениях одномоментно с пликацией НПВ было выполнено кесарево сечение. У 5 больных беременность потребовалось прервать в связи с проведением рентгеноконтрастного исследования на ранних сроках или по желанию пациентки. В одном случае произошел выкидыш на фоне тромболитической терапии, в другом – диагностирована внутриутробная гибель плода и еще у одной больной развились преждевременные роды в раннем послеоперационном периоде.

Заключение

Выбор лечебной тактики у беременных с ТГВ является одной из наиболее сложных проблем, возникающих в хирургической практике. Можно назвать две основные причины, которые затрудняют проведение исследований в этом направлении. Первая – сложность в накоплении достаточно обширного материала. Даже в нашу клинику, традиционно специализирующуюся на диагностике и лечении ВТЭО, за 10 лет были госпитализированы всего 100 беременных. Вторая – практически невозможно планирование и проведение клинических исследований с использованием принципов доказательной медицины ввиду необходимости принятия в кратчайшие сроки решения о тактике лечения матери и плода. Нет и, видимо, не может быть единой жесткой схемы для всех возможных случаев. Не исключено, что при выборе способа лечения венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности необходимо учитывать не только вид тромбоза и гестационный срок, но и индивидуальные особенности течения данной беременности.

Наши результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев ситуацию удается разрешить благополучно. Мы надеемся, что опыт нашей клиники будет полезен всем хирургам, которым приходится заниматься лечением беременных с ТГВ, и предлагаем всем заинтересованным и имеющим свой взгляд на проблему коллегам поделиться своими данными.

Тромбофлебит при беременности

Тромбофлебит при беременности – опасное и крайне неприятное осложнение варикозной болезни.

Беременность и рождение ребёнка, это то волшебное время, когда женщина реализует свою важнейшую биологическую и социальную функцию, становясь мамой. При этом период беременности и родов часто является серьёзнейшим испытанием женского организма на прочность. Изменение гормонального фона, увеличение общего объёма циркулирующей крови, механическое влияние растущей матки на магистральные сосуды – всё это может быть причиной развития серьёзных осложнений.

Тромбофлебит при беременности

Тромбофлебит при беременности

Тромбофлебит при беременности является одним из таких осложнений. Любая проблема, возникающая в период беременности, приобретает особенно острую значимость, как для женщины, так и врачей. Поэтому, развитие тромбофлебита при беременности, это маленькая трагедия, часто эмоционально гипертрофированная и опасная не только с клинической, но и психологической точки зрения. Высокий уровень стрессовой нагрузки вкупе с болью и отёком может крайне нежелательно сказаться на течении самой беременности.

Что делать, если у вас появились симптомы тромбофлебита во время беременности:

  • Во-первых, не нужно поддаваться панике и немедленно отправиться к своему акушеру-гинекологу.
  • Во-вторых, необходимо проконсультироваться у врача-флеболога с дуплексным ультразвуковым исследованием вен нижних конечностей для получения детальной информации о заболевании.
  • В-третьих, выполнять рекомендации специалистов по режиму и антикоагулянтной терапии.
  • В-четвёртых, не нужно излишне накручивать себя, а чётко выполнять рекомендации лечащего доктора.

Признаки развития тромбофлебита при беременности

Клиническая картина тромбофлебита при беременности достаточно типична: болезненность, уплотнение тканей и отёк по ходу поверхностных вен нижних конечностей.

В чём заключается лечение тромбофлебита при беременности

Основным лечением тромбофлебита во время беременности будет ношение компрессионного трикотажа и инъекции препаратов низкомолекулярных гепаринов. Сроки лечения, дозировки препаратов и рекомендации по режиму будут определены результатами диагностики.

Тромбофлебит во время беременности, непростая клиническая ситуация, тем не менее, не приговор. В подавляющем большинстве случаев, при грамотном врачебном подходе и соблюдении рекомендаций специалистов, заканчивающаяся благополучно для мамы и ребёнка.

Как не допустить развития тромбофлебита при беременности

Развитию данного состояния, как правило предшествует длительный анамнез варикозной болезни. Беременность в данном случае выступает провоцирующим фактором, и в варикозных венах появляются тромбы.

Варикоз при беременности ведет к развитию тромбофлебита

Варикоз при беременности ведет к развитию тромбофлебита

В большинстве случаев тромбофлебита при беременности можно избежать. Достаточно перед планированием беременности посетить врача-флеболога, выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. В случае выявления варикозно расширенных вен, нужно заблаговременно начать их лечение. После современных операций по устранению варикоза практически отсутствует реабилитационный период. Поэтому, для устранения высокого риска развития тромбофлебита при беременности нужно, на самом деле, не так много усилий. Просто, необходимо устранять проблему варикозной болезни до периода беременности, чтобы не решать сложные задачи в процессе самой беременности.

Вопросы пациенток о тромбофлебите при беременности

Как избежать развития тромбофлебита при беременности?

Чтобы избежать тромбофлебита при беременности нужно заранее перед тем, как планировать беременность, проконсультироваться у врача-флеболога и выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. В случае выявления варикозной болезни нужно незамедлительно заняться её лечением.

Насколько опасен тромбофлебит при беременности?

Тромбофлебит во время беременности может нести выраженную угрозу состоянию матери и плода. Чтобы максимально снизить риски в ситуации, когда уже развился тромбофлебит во время беременности, необходимо неукоснительно следовать рекомендациям лечащих докторов, гинеколога и флеболога.

Куда обратиться при подозрении на тромбофлебит при беременности?

При возникновении подозрения, что у вас возник тромбофлебит при беременности нужно в обязательном порядке посетить вашего акушера-гинеколога и врача-флеболога.

Как лечить тромбофлебит при беременности?

Определять конкретную лечебную схему терапии тромбофлебита, возникшего при беременности, будет ваш акушер-гинеколог в сотрудничестве с врачом-флебологом. Обязательным будет использование лечебного компрессионного трикотажа, местные анальгетики и активный двигательный режим. Также, в большинстве случаев будут использоваться антикоагулянты, препараты низкомолекулярного гепарина.

Как проявляется тромбофлебит при беременности?

Симптомы тромбофлебита при беременности будут следующие: покраснение кожи, отёчность, боль, усиливающаяся при пальпации по ходу вен конечности.

Тромбофлебит при беременности

Любая экстрагенитальная патология у беременных всегда становится проблемой, которая для выбора оптимальной лечебной тактики требует участия и взаимодействия специалистов различного профиля. Тромбозы глубоких вен нередко встречаются в общей популяции. По ряду причин у беременных эта патология выявляется еще чаще, сопровождается повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), трудностями в диагностике и нюансами терапии.

Александр Павлов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии ВГМУ

Почему вопрос столь актуален?

Тромбозы глубоких вен (ТГВ) в популяции встречаются с частотой 1 на 1 000 взрослых в год. Причем такой суммарный показатель формируется за счет пропорционального роста случаев в старших возрастных группах. В то же время частота тромбозов глубоких вен у беременных составляет 1 на 1 000 беременностей. Получается, что в период вынашивания ребенка этот показатель у молодых женщин в 4–5 раз (а по некоторым исследованиям до 10 раз!) выше, чем в общей популяции.

С одной стороны, причины такого роста заболеваемости ТГВ у данной категории понятны. Беременность всегда сопровождается:

  • гиперкоагуляцией (повышением уровня фибриногена, протромбина, уровней факторов свертывающей системы FVIII, FIX, FX, порой более 50 %, развитием гравидарной тромбинемии);
  • снижением активности фибринолитической системы за счет повышения активности ингибитора активатора плазминогена и уровней активаторов плазминогена t-PA, u-PA, FXII;
  • нарушением венозного оттока от нижних конечностей и таза, обусловленным ростом внутрибрюшного давления, компрессией нижней полой вены и подвздошных вен маткой.

Таким образом, даже без сопутствующих факторов риска нормальное течение беременности сопровождается появлением двух из трех критериев триады Вирхова и характеризуется высокой вероятностью тромбообразования. Кроме физиологических причин существует целый ряд акушерских и неакушерских факторов, увеличивающих риск ВТЭО у беременных (см. табл. 1).

Степень их значимости различна. Наиболее важными являются анамнез неспровоцированного ТГВ/ТЭЛА и тромбофилия. Они выявлялись у половины женщин, перенесших ВТЭО во время беременности. При этом не следует думать, что тромбофилия — редкая наследственная патология. Во-первых, даже наследственные тромбофилии встречаются не так редко, например частота гомозиготного носительства мутации фактора VLeiden (FVL) в европейской популяции составляет 0,2–0,5 %. А гетерозиготное носительство, также сопровождающееся гиперкоагуляцией, достигает 7 % (см. табл. 2).

Во-вторых, кроме наследственных существует еще целый ряд приобретенных (АФС, ВИЧ-инфекция, истинная полицитемия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, болезнь Бехчета, нефротический синдром, острая фаза инфекционных заболеваний и т. д.) и ситуационных тромбофилий (хирургическое вмешательство, травма и др.), которые встречаются чаще. Так, кесарево сечение повышает риск ВТЭО в 13,3 раза по сравнению с родами через естественные пути. Причем он возвращается к среднепопуляционным значениям только через 6 недель после родоразрешения.

Таким образом, высокая частота ТГВ, риск осложнений в виде эмболий (15–24 %) и летальность при последних (до 3,5 %) уже сами по себе делают патологию серьезным медицинским вызовом. Но следом возникает еще ряд факторов, существенно осложняющих и без того непростую задачу врачей. К сожалению, физиологическое течение беременности смазывает клиническую картину ТГВ, а развитие плода ограничивает применение всего арсенала диагностических средств и методов лечения из-за потенциального тератогенного эффекта.

К сожалению, не существует достоверных предикторов возникновения тромбоза. Так что мы вынуждены оценивать потенциальную вероятность развития патологии и назначать соответствующую схему профилактики.

Стратификация риска во всех случаях основывается на количестве имеющихся факторов и их потенциальном значении для возникновения тромбоза. Европейское общество кардиологов (ESC) уже более 10 лет использует подход к профилактике, основанный на разделении пациенток в группы высокого, среднего и низкого риска развития ВТЭО (см. табл. 3).

Ключевой момент данного подхода — отнести в группу высокого риска всех беременных с анамнезом ВТЭО или тромбофилиями, поскольку эти факторы выявляются у подавляющего большинства пациенток с ТГВ во время вынашивания ребенка. Именно этой группе показано назначение профилактической антикоагулянтной терапии в течение всей беременности и в ближайшем послеродовом периоде.

Использование компрессионного трикотажа, перемежающей пневматической компрессии, ранняя мобилизация и другие меры в той или иной степени показаны всем пациенткам с иными факторами риска на разных стадиях беременности и послеродового периода.

В рекомендациях Ассоциации флебологов России (АФР) 2015 года утверждено несколько шкал с балльной оценкой факторов риска отдельно для периода беременности, для родов и стратификация подгрупп риска для пациентов с анамнезом ВТЭО и тромбофилиями. В конечном итоге рекомендации по профилактике оказываются схожими с европейскими, а использование нескольких шкал затрудняет восприятие и планирование.

Хотелось бы отметить, что наличие варикозных вен у пациентки с беременностью является лишь одним из многих факторов риска и само по себе не имеет большого значения в развитии ТГВ. Да, этот признак бросается в глаза, в отличие от тромбофилий и семейного анамнеза ВТЭО, но высокая вероятность обусловлена в первую очередь неочевидными факторами.

Сложности клинической диагностики ТГВ у беременных обусловлены общим избытком жидкости в организме, характерной отечностью конечностей, быстрой утомляемостью. Из-за этого трудно выявлять присущие венозному тромбозу клинические признаки на раннем этапе. Кроме того, физиологические изменения свертывающей системы во время беременности делают малодостоверным даже показатель D-димера. Существуют и объективные сложности в выполнении инструментальных исследований (КТ и даже УЗИ) у беременных, особенно на поздних сроках.

Читайте также:  Нормальное сердцебиение в минуту у мужчин

Следует придерживаться пошаговой диагностической и лечебной тактики при подозрении на ТГВ, поскольку промедление с терапией из-за недоказанности диагноза венозного тромбоза может оказаться фатальным.

  • При симптомах, подозрительных на ТГВ, необходимо оперативно выполнить обследование для объективизации оценки и сразу назначить лечебную дозировку низкомолекулярных гепаринов (НМГ) до момента исключения диагноза (кроме случаев строгих противопоказаний для антикоагулянтов).
  • При клиническом подозрении на ТГВ в качестве метода объективизации необходимо выполнить компрессионную дуплексную ультрасонографию (ДУС).
  • При отрицательном результате дуплексного сканирования и низком уровне клинического подозрения НМГ можно отменить, тогда как при сохраняющемся высоком уровне, несмотря на отрицательные результаты ДУС, следует продолжить введение этих препаратов до повторной оценки через 3 и 7 дней (уровень отрицательного прогностического значения трехкратного отрицательного результата ДУС 99,5 % (95% ДИ 97–99 %)).
  • Оценка уровня D-димера является опциональной в связи со сниженной достоверностью показателя во время беременности.
  • При сохраняющемся высоком уровне клинического подозрения и отрицательном результате трехкратного дуплексного сканирования вен нижних конечностей необходимо выполнить МР-венографию таза.

В случае возникновения жизнеугрожающих осложнений, таких как ТЭЛА, несмотря на лучевую нагрузку при необходимости возможно провести КТ-пульмоангиографию и вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию.

Задачи терапии общие: остановить прогрессивный рост тромба, обеспечить профилактику осложнений и добиться скорейшего начала реканализации. Однако беременность пациентки накладывает определенные ограничения на использование ряда лечебных подходов. В частности, в назначении пероральных антикоагулянтов (АВК, НОАК) из-за их способности к проникновению через фетоплацентарный барьер. Также нельзя выполнить тромболизис, за исключением случаев развития жизнеугрожающей ТЭЛА.

В плане профилактических вмешательств — постановка кава-фильтров или пликация подвздошных вен остаются технически выполнимыми. Но из-за сопряженных рисков их следует рассматривать лишь как средства последней линии, при наличии жестких противопоказаний или абсолютной неэффективности других лечебных подходов.

В итоге выбор средств и методов лечения ТГВ у беременных становится довольно ограниченным — НМГ и компрессионная терапия. При непереносимости НМГ допустимо назначение фондапаринукса. В случае развития осложнений в виде ТЭЛА возможно титрование нефракционированного гепарина и даже выполнение тромболизиса.

При неосложненном течении патогенетическая терапия может быть дополнена симптоматической — периферическими вазодилататорами, флеботониками, противоотечными препаратами в соответствии с инструкцией и ограничениями по применению в зависимости от срока беременности.

Назначение и продолжительность антикоагулянтной терапии определяются по тем же принципам, что у небеременных пациенток, за исключением нюансов:

  • дозировка антикоагулянтов рассчитывается исходя из веса пациентки до беременности;
  • после достижения адекватного антикоагулянтного эффекта нельзя переводить пациентку на пероральные антикоагулянты.

После завершения острого периода тромбоза (обычно до 3 недель) дозировку НМГ снижают до профилактической и продолжают терапию в указанном режиме до родоразрешения и окончания 6 недель послеродового периода. Дальнейшая антикоагулянтная терапия назначается исходя из факторов риска, как и у пациентов общей популяции, с учетом возможного грудного вскармливания.

При проведении антикоагулянтной терапии у данной категории всегда следует помнить, что беременность должна завершиться родоразрешением, т. е. состоянием, сопровождающимся кровотечением и кровопотерей. Это требует дополнительной оценки рисков, планирования родоразрешения и коррекции дозировки препаратов. В зависимости от давности тромбоза и дозировок антикоагулянтной терапии пациенток принято разделять на группы высокого и низкого риска. С учетом высокого риска кровотечения в родах и послеродовом периоде во всех случаях при ТГВ следует стремиться к выполнению планового родоразрешения в сроке около 39 недель, чтобы избежать спонтанных родов на фоне полной антикоагулянтной терапии.

У пациенток группы высокого риска НМГ следует заменить на инфузию нефракционированного гепарина не менее чем за 36 часов до предполагаемых родов и затем прекратить инфузию НФГ за 4–6 часов до ожидаемых родов. В группе низкого риска, получающей терапевтическую или высокую профилактическую дозировку НМГ в типичном режиме дважды в сутки, следует пропустить введение препарата вечером накануне планового кесарева сечения или индукции родов. С учетом повышенного риска кровотечения ведение родов во всех случаях должно быть активным, при необходимости с повышением дозировки окситоцина. После завершения 3-го периода родов и достижения стабильного гемостаза необходимо возобновить антикоагулянтную терапию в прежней дозировке (или повышенной — при возникновении дополнительных факторов риска).

  • Отсутствие национальных клинических рекомендаций.
  • Несогласованность акушерских и хирургических протоколов.
  • Отсутствие единого учета тромботических событий у беременных.
  • Этические ограничения на проведение клинических исследований у беременных.
  • Недостаточная информированность о возможностях первичной и вторичной профилактики ВТЭО среди хирургов и акушеров-гинекологов.
  • Опасения акушеров-гинекологов относительно назначения адекватной антикоагулянтной терапии.
  • Организационные сложности с проведением инъекционной антикоагулянтной терапии в амбулаторном формате в малых населенных пунктах.

Ведение беременности, осложненной экстрагенитальной патологией, — всегда стратификация рисков и комплексная оценка состояния пациентки профильными специалистами с пониманием не только текущей ситуации, но и перспектив родоразрешения. С учетом строгой регламентации порядка оказания помощи и очень узких показаний к применению инвазивных процедур в большинстве ситуаций лечебный план для беременных с тромбозом глубоких вен согласуется хирургом и гинекологом, в редких случаях привлекаются сосудистые хирурги, коагулопатологи, рентгенэндоваскулярные хирурги и т. д. При этом следует понимать, что вариант родоразрешения определяется исходя из акушерских показаний, а не наличия венозного тромбоза.

Тромбофлебит при беременности

Тромбофлебит при беременности

Вынашивание ребёнка – это серьёзный процесс. В организме женщины происходят многочисленные перемены: гормональный фон скачет, матка увеличивается в размерах, количество питательных веществ и витаминов теперь требуется в двойном объёме. Нагрузку испытывают все системы жизнеобеспечения.

При беременности сильной нагрузке и изменению подвергается кровеносная система. Происходит увеличение объёма циркулирующей крови, поэтому возможно развитие нежелательных патологий. Тромбофлебит является как раз заболеванием из этой группы. Что же это такое? Каковы причины, симптомы и лечение?

Тромбофлебит в гестационный период

Поражение кровеносных сосудов большого круга, с образованием сгустком (тромбов) и венозным воспалением называется тромбофлебитом. Сгустки приводят к нарушению кровообращения, а если тромб отрывается, то это опасно для жизни роженицы.

Причины тромбофлебита при гестации

Причин развития патологии множество:

  • варикозное расширение вен, как в настоящее время, так и в анамнезе;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • употребление некоторых лекарственных средств;
  • патологии в системе свёртывания крови;
  • гестоз;
  • быстрый набор дополнительных килограммов, что осложняет отток крови;
  • сидячий образ жизни или же наоборот деятельность, связанная с длительным нахождением в положении стоя;
  • вредные привычки (алкоголь, курение);
  • инфекционные болезни;
  • хирургическое вмешательство в анамнезе;
  • малоподвижный образ жизни.

Симптомы

Симптомы заболевания могут быть яркими или же менее выраженными, это зависит от степени тромбофлебита и состояния роженицы.

  • неприятные ощущения, тянущая боль при ходьбе, сжатие икроножной мышцы;
  • пальцами можно прощупать уплотнение в больной вене;
  • наблюдается отёчность;
  • иногда возникает гиперемия (изменение цвета) кожи на поражённом участке;
  • пульс становится чаще;
  • возможно поднятие температуры тела до 38 градусов.

При наличии подозрительных симптомов следует сообщить о них гинекологу, ведущему беременность, чтобы выявить болезнь и своевременно начать терапию.

Диагностика

Основной симптом – это изменение вен и наличие болевых симптомов, поэтому если женщина обнаружила варикоз, сильный отек, неприятные болевые ощущения при ходьбе, то нужно обратиться к врачу, который даст направление на консультацию к флебологу, а так же на комплексное обследование:

  1. Анализ крови (показатель лейкоцитов и СОЭ при болезни увеличен).
  2. Анализ на состояние свёртывающей системы.
  3. УЗИ сосудов нижних конечностей.
  4. Допплерография сосудов.

По результат анализов гинеколог делает выводы о состоянии роженицы, интенсивности болезни и определяет схему лечения.

Чем опасно заболевание при беременности

Если в сосудах образуется сгусток крови, то он может спровоцировать развитие тромбоэмболии. Это осложнение, при котором сосуд закупоривается кровяным тромбом, оторвавшимся от места расположения. Такое состояние может возникнуть из-за неправильного течения венозной крови, при повышенной свёртываемости и от повреждения сосудов. Наиболее высокая угроза развития данного состояния в последнем гестационном периоде.

Роженица наблюдает изменения в самочувствии:

  • учащается сердцебиение;
  • появляется сильный кашель;
  • одышка;
  • иногда даже возможны обмороки.

Когда тромб попадает в легочную артерию, то происходит резкое снижение давления, возникают проблемы в работе сердца. Интенсивность проявления симптомов зависит от интенсивности патологии. При своевременном выявлении болезни можно благополучно ее вылечить, а женщина сможет доносить ребёнка до положенного срока.

Другое осложнение заболевание – септический тромбофлебит. Происходит расплавление тромба и на венозной стенке возникает гнойное воспаление.

  • сильный дискомфорт в области поражения;
  • повышение температуры в области воспаления;
  • лихорадочное состояние;
  • можно прощупать уплотнение на участке поражения;
  • отеки;
  • изменение цвета кожного покрова.

В данном состоянии лечение проводится только в условиях стационара. Если проигнорировать симптомы, то последствия могут быть летальны.

Последствия для малыша

Тромбофлебит оказывает сильное воздействие на организм беременной, а также на ребёнка. Густая кровь, которая имеет высокую свёртываемость, повышает угрозу образования тромбов, других осложнений при гестации. Высокий шанс тромбофлебита существует у женщин, имеющих варикозное расширение вен ещё до зачатия.

Из-за повышенной свёртываемости крови нарушается кровоток в системе мать-плацента-ребёнок. Это напрямую влияет на поступление питательных веществ к малышу, что может вызвать дефицит витаминов, отставание во внутриутробном развитии, осложнения при родах и неврологические проблемы у ребёнка после рождения.

Терапия при тромбофлебите

Лечение тромбофлебита проходит комплексно. Успех терапии зависит от соблюдения женщиной всех прописанных рекомендаций. Главная цель при такой патологии – это стабилизация кровотока в сосудах.

Если наблюдаются симптомы тромбофлебита нижних конечностей, то в первую очередь для снятия болевых ощущений необходимо прикладывать холодные компрессы и как можно быстрее обратится к врачу.

Препараты для терапии болезни:

  • средства для снятия воспалений и не позволяющие склеиваться эритроцитам (Бутадион, Диклофенак и др);
  • для улучшения и стабилизации кровотока (Троксевазин);
  • препараты, повышающие тонус стенок вен (Флебодиа, Эскузан);
  • антигистаминные средства (Зодак, Супрастин);
  • вначале болезни применяются препараты для рассасывания тромбов (Трипсин);
  • средства для угнетения свёртываемости крови – антикоагулянты прямого действия (Гепарин, Клексан).

Кроме медикаментов нужно наносить специальную мазь, компрессы, посещать процедуру электрофореза. В зависимости от состояния женщины, врач может назначить компрессионное белье.

Антибактериальное лечение не используется, потому воспаление проходит асептически. Такая необходимость возникает только при появлении воспалительных гнойных очагов.

В тяжёлых случаях, когда вышеперечисленная терапия не приносит результата, то требуется хирургическое вмешательство. Под местным наркозом проводится удаление вены. В реабилитационном периоде нужно тщательно соблюдать дезинфекцию при перевязывании, бинтовании, следовать рекомендациям врача.

Как будут проходить роды зависит напрямую от самочувствия женщины. Накануне предварительной даты появления ребёнка врач обязательно оценивает состояние сосудов, интенсивность болезни. Если лечение принесло успехи, то можно рожать естественным способом, но обязательно в компрессионном белье.

Профилактика

Соблюдать меры профилактики рекомендовано не только женщинам с предрасположенностью, но и всем беременным:

  1. Исключить жареные, острые, копчёные блюда.
  2. Употреблять поливитаминные комплексы.
  3. Соблюдать режим дня и хорошо высыпаться.
  4. Выполнять физические упражнения, если нет противопоказаний.
  5. Носить компрессионное белье.
  6. Много времени проводить на свежем воздухе.

Особенность и опасность тромбофлебита в том, что он может проявиться и после родов. Поэтому в период после появления малыша, женщина должна внимательно следить за собственным самочувствием, выполнять рекомендации врача. Игнорировать патологию и лечиться народными способами ни в коем случае нельзя! Это может привести к серьёзным осложнениям, и даже летальному исходу.

При беременности организм женщины испытывает колоссальную нагрузку. Важно соблюдать основные рекомендации врача (правильно питаться, принимать витамины, выполнять физические упражнения) и следить за собственным самочувствием.

Тромбофлебит – это опасное заболевание, поэтому необходимо выполнять профилактику своевременно и посещать доктора. Выявленная болезнь поддаётся терапии и позволяет доносить малыша до положенного срока.

Беременность и риски тромбозов: рекомендации гемостазиолога

Симарова Ирина Борисовна

Анализ на маркеры наследственной тромбофилии сейчас сдают все пациентки женских консультаций. О том, почему при беременности повышается вероятность тромбозов и других патологий, связанных с нарушениями свертываемости крови, почему при выявлении маркеров необходимо своевременно принять меры, порталу med-info.ru рассказала специалист консультативной гемостазиологической бригады московской ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», врач анестезиолог-реаниматолог Симарова Ирина Борисовна.

Благодарим за предоставленный материал портал med-info.ru

Почему при беременности повышаются риски возникновения тромбозов?

При беременности происходит естественное повышение активности сверстывающей системы крови. Поэтому у женщин из группы риска беременность способствует патологическому тромбообразованию.

Согласно данным международных исследований, вероятность образования тромбов во время беременности и в первые месяцы рождения ребенка увеличивается в 5-10 раз. Беременность может спровоцировать и нарушения микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, и возникновение других гематологических заболеваний, в результате которых возможны не только тромботические, но и акушерские осложнения.

Читайте также:  Симптомы и лечение артрита пальцев ног

Для того чтобы минимизировать риски, нужны тщательный сбор анамнеза и специальные исследования крови, которые назначают в женской консультации.

Каковы основные факторы риска?

Факторов, повышающих риски, на самом деле множество: среди них возраст выше 35 лет, ожирение, осложнения течения предыдущих беременностей, инфекции, курение, варикозная болезнь и даже длительные перелеты. Как правило, «срабатывает» набор факторов, но в большинстве случаев это происходит на фоне наследственной предрасположенности. И если раньше врач тщательно расспрашивал пациентку о наличии тромбозов у родственников, то сейчас для всех беременных женщин обязателен анализ на маркер наследственной тромбофилии.

Что делать, если выявлен маркер наследственной тромбофилии?

Наличие наследственной склонности к тромбофилии означает необходимость профилактики, лечения и ведения беременности с учетом имеющихся рисков. Есть разные виды тромбофилии и разные степени риска тромбогенности. Определить это и назначить лечение может врач-гематолог, к которому пациентку должен направить гинеколог. Наличие консультационных гематологических служб – большая помощь людям с нарушениями факторов свертываемости крови и с наследственной склонностью к ним. Количество таких специалистов растет в амбулаторном звене, однако очередь к ним может занять некоторое время. Но если беременность наступила, лучше не медлить, обратившись в консультационно-диагностические центры при больницах, в частности, при московской ГКБ №52.

Главный совет – вовремя попасть в руки специалистов, которые разбираются в данной патологии и смогут сопровождать беременность и послеродовой период. В распоряжении врачей – все самые современные диагностические и терапевтические методики.

Можно ли считать проблему решенной после благополучных родов?

Риски остаются и в послеродовом периоде. Кроме того, зная свои проблемы, очень важно выполнять рекомендации и периодически проходить обследования. Может понадобиться и длительное наблюдение. При выписке врач обязательно даст рекомендации и, скорее всего, пригласит прийти на консультацию через некоторое время.

Но есть проблема: далеко не все женщины рекомендации выполняют и приходят на повторное обследование. Очень хочется напомнить дорогим пациентам – врачи могут сделать многое, но ваше здоровье, это, прежде всего, ваша ответственность. Поиск хороших специалистов, постоянный контакт с врачом, если это необходимо, соблюдение всех рекомендаций – залог того, что вы не столкнетесь с серьезными проблемами.

Где помогут?

На ведении беременности и родов у пациенток с высоким риском тромбогенности специализируется акушерско-гинекологическая служба ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ».

С направлением из женской консультации, в которой наблюдается пациентка, следует обратиться в кабинет дородового консультирования при роддоме ГКБ №52 (8 (915) 179-90-05 с 8:00 до 15:30 в будни), откуда при необходимости врач направит на госпитализацию в отделение патологии беременности роддома ГКБ №52. Также консультацию врача-гемостазиолога ГКБ №52 можно получить в отделе платных услуг (8 (499) 196-09-24 с 09:00 до 21:00 ежедневно).

Тромбоз у беременных опасен для жизни

Тромбоз у беременных

Процесс свертывания крови инициируется механическим повреждением эпителия. Процесс предназначен для предотвращения потери крови. В месте разрыва эндотелий обнажается и к нему сразу прикрепляются тромбоциты. Они активируются, и на их поверхности экспрессируются многие белковые молекулы.

Как происходит свертывание крови

Фактический сгусток образуется путем создания сети фибрина, которая укрепляет и стабилизирует его. Это связано с активацией каскада свертывания — циркулирующие в плазме крови неактивные факторы свертывания крови начинают активировать друг друга.

Под влиянием механических повреждений тромбоциты выделяют тромбокиназу, которая запускает ряд процессов, ведущих к образованию соответствующего фактора, инициирующего свертывание крови — в этом процессе важны ионы кальция и факторы белков плазмы.

Схема свертывания крови

Схема свертывания крови

В результате каскада свертывания крови фактор X вместе с фактором Va образует комплекс, называемый протромбиназой, который превращает протромбин в тромбин. Тромбин, в свою очередь, превращает фибриноген (белок плазмы, циркулирующий в крови) в фибрин (нерастворимый в воде белок), который образует сеть волокон, образующих основу сгустка.

Причины образования тромбов

Тромбозу способствуют, в частности:

  • хирургическое вмешательство;
  • обширные травмы;
  • дыхательная недостаточность;
  • сердечная недостаточность;
  • оральные контрацептивы;
  • использование некоторых гормональных препаратов;
  • варикозное расширение вен;
  • ожирение;
  • инсульт;
  • возраст> 40 лет.

Риск возникновения тромбоза значительно возрастает во время беременности и в послеродовой период.

Риск развития тромбоза во время беременности во много раз выше у людей с врожденной или приобретенной тромбофилией. Подсчитано, что 20-30% случаев тромбоэмболической болезни связаны с генетической предрасположенностью к ее развитию.

Основными генетическими причинами заболевания являются носитель лейденского варианта гена фактора V системы свертывания крови (ген F5, мутация p.Arg534Gln) или мутация гена протромбина (ген F2, мутация c. * 97G> A). Другие известные предрасположенности — это наследственная недостаточность ингибиторов свертывания крови (антитромбина, протеина C или протеина S) и наследственная гипергомоцистеинемия (связанная, например, с мутациями в гене MTHFR). В семьях с тромбозом лейденская мутация фактора V и мутация гена протромбина выявляются примерно в 60% случаев.

Схема образования тромба

Схема образования тромба

Чем опасен тромб

Тромбоз опасен для жизни, когда тромб отрывается от стенки венозного сосуда. Сгусток, который перемещается с кровотоком, может перемещаться в предсердие или желудочек или в легочную артерию, вызывая шок, остановку сердца и остановку дыхания из-за сердечного приступа или тромбоэмболии легочной артерии. Эти состояния представляют прямую угрозу для жизни беременной женщины и могут стать причиной ее внезапной смерти.

Другие последствия тромбоза включают: посттромботический синдром, проявляющийся в изменении цвета кожи, легочной гипертензии и язвах на ногах. У беременных тромбоз может стать причиной выкидыша, а беременность и послеродовой период значительно увеличивают риск его возникновения.

Риск тромбоза во время беременности связан с давлением на подвздошные вены, которое увеличивается по мере роста ребенка. При этом эмболия чаще всего развивается в подвздошно-бедренном отделе глубоких вен, и у 90% женщин симптомы проявляются только на левой ноге.

Причины тромбоза при беременности

При беременности и в перинатальном периоде причиной тромбоза могут быть:

  • гормональные изменения, необходимые для поддержания беременности (гормоны вызывают расширение сосудов и застой крови в венах , повышают вязкость крови, что способствует образованию тромбов);
  • затрудненный отток крови из ног из-за давления на вены увеличивающейся маткой;
  • кесарево сечение;
  • длительная иммобилизация после родов, способствующая венозному застою.

Вышеупомянутые факторы риска, сосуществующие с индивидуальной генетически обусловленной предрасположенностью к тромбозам, значительно увеличивают риск тромбоза во время беременности и его опасных последствий.

Симптомы тромбоза у беременных

Тромбоз у беременных часто протекает бессимптомно. Симптомы, которые могут появиться при тромбозе во время беременности, могут быть неоднозначными и могут возникать при других заболеваниях, а когда они возникают, они часто недооцениваются и считаются типичными симптомами беременности.

Наиболее частые симптомы, которые появляются через несколько дней после образования сгустка, включают:

  • опухоль, обычно в одной ноге, вокруг лодыжки, затем опухоль в икре или всей ноге (обычно поражается одна нога);
  • боль в ногах, усиливающаяся при ходьбе, с усилением боли и болезненности при прикосновении, исчезающая при иммобилизации конечности;
  • покраснение и повышенное тепло кожи болезненной конечности.

Опасные симптомы тромбоза появляются, когда тромб отрывается и мигрирует вместе с током крови. Во время осложнения тромбоза (тромбоэмболии легочной артерии) возникает затруднение дыхания с одышкой и болями в груди. Затруднение дыхания быстро прогрессирует и может убить пациента в течение нескольких секунд.

Осложнения у беременных

У беременных с тромбозами наиболее частыми осложнениями беременности являются:

  • венозная эмболия, в том числе тромбоз глубоких вен;
  • легочная эмболия;
  • цереброваскулярная эмболия, артериальный тромбоз (периферический и церебральный);
  • острая преэклампсия;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • повторяющиеся выкидыши;
  • гибель.

Диагностика тромбоза

Диагностические тесты при тромбозе включают биохимический анализ крови (особенно определение уровня D-димеров) и дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование венозных сосудов , что позволит определить правильность венозного кровотока в конечностях и наличие тромбов. Эти тесты позволяют подтвердить возникновение тромбоза только при первом появлении симптомов.

Ультразвуковое исследование венозных сосудов

Ультразвуковое исследование венозных сосудов

Тест, позволяющий определить риск тромбоза, — это выполнение ДНК-тестов, которые определяют аномальные мутации генов, а чаще всего мутации, предрасполагающие к врожденной тромбофилии, особенно во время беременности и в послеродовом периоде.

Определение риска заболевания у женщин в предконтрацептивный период позволит врачу начать соответствующую профилактику и лечение тромбоза во время беременности. Чтобы определить, подвержены ли вы риску развития тромбоза, необходимо провести тесты на тромбофилию, то есть тесты, выявляющие мутации генов, кодирующих: фактор V Leiden (мутация Leiden-FVL), протромбин, метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), фактор PAI-I. / SERPINE1 Фактор V R2.

У беременных тромбоз чаще всего возникает в виде мутации FVL (2-10%), мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (8-16%), мутации гена протромбина (2-6%), дефицита протеинов C и S (0,2-1 %) и наличие антикардиолипиновых антител (1-7%).

И врожденный (наследственный) тромбоз, и приобретенный тромбоз увеличивают риск потери беременности. По оценкам, 15% беременностей заканчиваются выкидышем, и это касается 0,4–2% пар. Результаты клинического исследования, проведенного отделением акушеров и гематологов Нима (NOHA), показали сильную корреляцию между необъяснимой потерей беременности и наличием мутаций протромбина и фактора V в гетерозиготной системе.

Лейденская мутация — это генетический дефект, который встречается примерно у 5% белых людей, связан с повышенным риском венозного тромбоза в 3-7 раз и преимущественно передается по наследству.

Это означает, что человек, у которого есть мутация в одной копии гена (известной как гетерозигота), имеет повышенный риск тромбофилии. Риск еще выше для людей, которые гомозиготны, т.е. имеют мутацию в обеих копиях гена F5. Гетерозиготы по лейденской мутации имеют в 2-3 раза повышенный риск потери беременности и других осложнений во время беременности (например, эклампсии, гипотрофии плода, преждевременной отслойки плаценты).

Тромбофилия, связанная с лейденской мутацией фактора V, и тромбофилия, связанная с устойчивостью к активному протеину С, наследуются аутосомно-доминантно. Устойчивость фактора V к активированному протеину C ускоряет процесс свертывания крови и не тормозит рост тромба.

Активированный фактор свертывания крови V является компонентом ферментного комплекса фактора X, который превращает протромбин в тромбин в процессе свертывания крови. Дефицит фактора V наследуется по аутосомно-рецессивному типу и способствует более медленному процессу свертывания крови из-за пониженного количества фактора свертывания крови V.

Фактор II гена протромбина F2 (G20210A) вызывает тромбофилию, связанную с дефицитом тромбина. Мутация увеличивает концентрацию протромбина в крови, наследуется аутосомно-доминантно. Протромбин активируется до тромбина при свертывании крови, что позволяет превращать фибриноген в фибрин, наличие мутаций нарушает этот процесс.

Ген MTHFR кодирует фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, катализирующий образование 5-метилтетрагидрофолата, который необходим для превращения потенциально токсичной аминокислоты гомоцистеина в метионин под действием метионинсинтазы. Эта мутация проявляется повышением концентрации гомоцистеина в сыворотке крови. Избыток гомоцистеина в организме может повредить эндотелий кровеносных сосудов и, как следствие, привести к атеросклерозу и венозному и артериальному тромбозу.

Тромбофилия, связанная с протромбином, преимущественно передается по наследству и характеризуется симптомами венозной тромбоэмболии, у взрослых в основном тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии. Тромбофилия, связанная с наличием варианта c.20210G> A гена F2, доказала свою эффективность в отношении повышенного риска потери беременности.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен

Риск тромбоза при беременности и тромбоэмболии легочной артерии снижается любыми мерами по улучшению кровотока и предотвращению его застоя. У беременных с генетически подтвержденной предрасположенностью к заболеванию профилактические антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) применяются под строгим врачебным контролем. Этим женщинам следует носить специальные колготки, следить за здоровой массой тела, соблюдать здоровую диету с пониженным содержанием жиров, регулярно увлажнять организм, быть физически активными и избегать длительного сидения.

Выполняя генетические тесты на тромбифилию и генные мутации, вызывающие тромбоз, беременная женщина может предотвратить серьезные осложнения (в основном, эмболию легочной артерии и выкидыш), проводя профилактическое или антикоагулянтное лечение в тесном сотрудничестве со своим врачом. Только эта процедура гарантирует правильное течение беременности, родов и послеродового периода как для матери, так и для ребенка.

После проведения генетическое тестирование предоставит информацию на всю жизнь и позволит вам принять правильные решения, включая профилактические меры и уменьшение симптомов тромбоза во время беременности и на протяжении всего периода зачатия.

[contact-form-7 404 "Not Found"]

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Ссылка на основную публикацию