Как определить грыжу на животе

Грыжа брюшной полости: как выглядит?

Брюшная грыжа — это состояние движения органов или их фрагментов в неправильное место. Грыжа возникает, когда органы выходят за пределы брюшной полости, создавая определенную мягкую выпуклость в другом месте. Брюшная грыжа является одним из самых распространенных заболеваний человека, хотя не все подвержены им. Узнайте, почему образуются грыжи и как их лечить.

Брюшная грыжа — это перемещение органов или тканей за пределы полости тела в места, где они не должны быть. Органы или ткани движутся через развитые врожденные или приобретенные отверстия.

Грыжа может быть расположена непосредственно под кожей, и такая грыжа называется внешней. Она также может быть в соседних полостях тела — это внутренняя грыжа.

Наиболее распространенные грыжи живота: паховая грыжа (чаще встречается у мужчин), пупочная грыжа, бедренная грыжа, грыжа в послеоперационном рубце.

Брюшная грыжа: причины

Основным фактором, приводящим к образованию грыжи, является ослабление брюшной стенки. В некоторых областях брюшная стенка слабее, то есть в паху. В этом месте, особенно у мужчин, чаще всего образуется грыжа.

Другим фактором, влияющим на формирование грыжи, является повышение давления в брюшной полости. Когда повышается давление? В основном во время физических нагрузок, например, при поднятии тяжестей, при чихании или при сильных позывах стула в туалете. Высокое давление заставляет кишечник сильнее давить на брюшную стенку изнутри, если брюшная стенка ослаблена в месте давления, то брюшное содержимое может быть «вытолкнуто» в это место — это грыжа.

Стоит знать, что интенсивные виды спорта, особенно силовые, в том числе тяжелая атлетика, могут увеличить риск образования грыжи. Это относится не ко всем, но у некоторых людей с анатомическими наклонностями к формированию грыжи интенсивное физическое напряжение может ускорить формирование грыжи.

Хотя физические упражнения укрепляют мышцы брюшного пресса, они не оказывают существенного влияния на состояние брюшной фасции, и именно дефект брюшной фасции, которая является самой твердой частью брюшной стенки, является сущностью грыжи. Следовательно, упражнения не укрепляют фасцию, а повышают давление в животе, что создает больший риск развития грыжи.

Риск развития грыжи также увеличивается при гиперплазии предстательной железы, колоректальном заболевании, заболевании легких и других заболеваниях, связанных с постоянным кашлем.

Брюшная грыжа: симптомы

Независимо от местоположения брюшная грыжа характеризуется одним и тем же набором симптомов.

Симптомы грыжи брюшной полости:
  • мягкая опухоль (выпуклость) в месте грыжи, которая первоначально может дренироваться в брюшную полость;
  • боль, ощущение тяги, жжение во время сжатия опухоли;
  • излучающие боль и дискомфорт при физических нагрузках, кашле, мышечном напряжении и дефекации.

Брюшная грыжа: диагностика

Диагностика грыжи брюшной полости относительно проста. Обычно пациент обращается к врачу из-за мягкой опухоли в области пупка, паха или мошонки. Опухоль обычно появляется во время повышения давления, после чихания, во время давления при дефекации сидя и исчезает после понижения давления в животе или может быть удалена вручную.

Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование, которое выявляет содержимое грыжи, обычно достаточное для подтверждения внешней грыжи. Диагностика внутренней грыжи сложнее, потому что необходимо собрать подробный анамнез, провести ручное обследование и УЗИ или другие визуальные тесты.

Брюшная грыжа: лечение

Брюшная грыжа лечится хирургическим путем — это единственный эффективный метод лечения. Грыжу нужно лечить, потому что это ненормальное состояние, которое может привести к развитию серьезных осложнений.

Операция направлена на то, чтобы поставить органы на место и исправить дефект брюшной стенки, чтобы предотвратить рецидив грыжи. Существует несколько методов оперирования грыж, и метод лечения определяется врачом в зависимости от состояния здоровья пациента и других индивидуальных критериев.

Брюшная грыжа: осложнения

Осложнением брюшной грыжи может быть захват ее содержимого, что может привести к нарушению кровоснабжения его содержимого, некрозу, сепсису.

Осложнением после операции на грыже может быть гематома, абсцесс, боль. У некоторых людей она рецидивирует даже после предыдущей операции.

Грыжа живота

Грыжа живота – это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.

МКБ-10

Грыжа животаКТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

Общие сведения

Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда – перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% – мужчины, остальные 20% – женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные – в 3% случаев, а диафрагмальные – менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.

Грыжа живота

Причины грыж

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:

  • врожденную слабость сухожилий и мышц
  • приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).

Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:

  • тяжелый физический труд
  • опухоли органов брюшной полости
  • надсадный кашель при хронической легочной патологии
  • метеоризм
  • нарушения мочеиспускания
  • запоры
  • беременность и др.

Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.

Классификация

По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.

  1. Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
  2. При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).

Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.

Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:

  • обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
  • странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
  • краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).

Симптомы грыжи живота

Паховая грыжа

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа – врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.

Бедренная грыжа

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.

Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).

Послеоперационные грыжи

Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.

Диагностика

Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:

КТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

КТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

Лечение грыж живота

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.

Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны – они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Экстренное грыжесечение

Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.

ГРЫЖИ ЖИВОТА
ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Ответы доцента, кандидата медицинских наук Лемешевского Александра Ивановича на актуальные вопросы о современных подходах к диагностике и лечению грыж живота: паховых, бедренных, пупочных, белой линии, боковых, послеоперационных, рецидивных, больших размеров, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Все типы грыж живота: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, боковые, послеоперационные, рецидивные, больших размеров, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Органы брюшной полости окружены двумя оболочками. Сначала мягкой, тонкой и легко растягивающейся – брюшиной. Затем плотной оболочкой, состоящей из мышц и апоневроза, образующей каркас вокруг брюшной полости. Снаружи от плотной оболочки находится подкожная клетчатка и кожа.

Если в плотной оболочке, состоящей из мышц и апоневроза, возникает слабое место или дефект, то органы брюшной полости, покрытые брюшиной, проходят через него, образуя выпячивание, которое и называется грыжей.

Таким образом, грыжа живота – это выхождение органов из брюшной полости через дефект в мышечно-апоневротическом каркасе.

В строении грыжи различают грыжевой мешок и грыжевые ворота.

Края дефекта в мышечно-апоневротическом каркасе называют грыжевыми воротами. Когда внутренняя оболочка брюшной полости – брюшина, выпячивается через грыжевые ворота наружу, то из нее формируется то, что называют грыжевым мешком. В грыжевой мешок из брюшной полости могут выходить различные органы, например, большой сальник, тонкая или толстая кишка.

Строение грыжи живота: внутренние органы выходят наружу через дефект в мышечно-апоневротическом каркасе живота.

Рис. Строение грыжи живота: внутренние органы выходят наружу через дефект в мышечно-апоневротическом каркасе живота.

В большинстве случаев грыжу передней брюшной стенки не сложно ощутить руками при пальпации. Если при надавливании на грыжу органы легко вправляются назад в брюшную полость, то грыжу называют вправимой. Но если орган каким-то образом фиксирован в грыжевом мешке, например, за счет спаек, тогда грыжа не исчезает при надавливании, и ее называют невправимой.

Читайте также:  Женские сексуальные расстройства – как их преодолеть?

 расположение внутренних органов в грыже; отсутствие вправления внутренних органов в брюшную полость при надавливании на невправимую грыжу

Рис. а. расположение внутренних органов в грыже; б. отсутствие вправления внутренних органов в брюшную полость при надавливании на невправимую грыжу.

Грыжи, в основном, образуются из-за несоответствия прочности мышечно-апоневротического каркаса живота той нагрузке, которую он испытывает.

Существует достаточно много отдельных факторов, совокупно влияющих на развитие грыж. К ним относят: врожденные особенности анатомического строения, наследственные изменения соединительной ткани, нарушения питания, чрезмерные физические нагрузки, курение, особенности течения беременности, ранее перенесенные травмы живота и хирургические операции, хронические запоры, возраст и другие факторы, из которых что-то может доминировать.

Чаще всего встречаются и оперируются паховые, пупочные и бедренные грыжи, грыжи белой линии живота. На долю остальных грыж приходится около 3%. Хотя и самые сложные операций по поводу грыж также приходятся на эти 3%, например, по поводу послеоперационных грыж больших размеров, боковых грыж, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее характерными первыми симптомами грыжи являются боль и появление выпячивания под кожей. Как правило, в начале заболевания боли непостоянные тянущие и связаны с повышенными физическими нагрузками. Грыжевое выпячивание без физической нагрузки может вообще не обнаруживаться.

Локализация, интенсивность и распространение боли при пупочной грыже.

Рис. Локализация, интенсивность и распространение боли при пупочной грыже.

Для диагностики грыжи передней брюшной стенки в большинстве случаев достаточно осмотра и пальпации. Например, так проводят диагностику паховой, бедренной, пупочной грыж. При небольших размерах грыжи могут возникнуть сомнения в ее наличии и диагноз можно уточнить с помощью УЗИ-исследования

Если грыжа, например, имеет большие размеры или выходит в другую полость, то объем исследований определяется индивидуально. В ряде случаев, требуется выполнение УЗИ, компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии.

Наиболее частое и опасное осложнение – это ущемление грыжи, которое требует неотложной медицинской помощи. Наиболее характерный признак ущемления грыжи внезапная сильная боль в области грыжи, которая возникает из-за сдавления органов в грыжевом мешке. При этом грыжа становится невправимой и резко болезненной при надавливании на нее.

Симптомы и последствия ущемления могут сильно отличаться в зависимости от того какой орган, как долго и сильно сдавлен. Однако следует исходить из того, что ущемление грыжи всегда угрожает жизни человека и требует немедленного обращения за медицинской помощью. Ущемление грыжи может привести к развитию некроза кишки и перитониту, что потребует значительного расширения объема операции и медикаментозного лечения.

Лечение грыж передней брюшной стенки традиционно находится в компетенции общих хирургов.

Наука о грыжах называется герниология. Поэтому хирургов, которые преимущественно занимаются лечением грыж, иногда называют герниологами. Надо отметить, что, несмотря на большой объем накопленных знаний, герниология является достаточно молодой и активно развивающейся наукой.

На сегодняшний день неоспоримо то, что при наличии грыжи живота может помочь только операция, только так можно вернуть пациенту трудоспособность, качество жизни и предупредить осложнения грыжи.

Говоря о нехирургических методах лечения грыж надо отметить, что иногда образованию грыж предшествуют определенные состояния, на которые можно повлиять без операции. Например, можно устранить диастаз прямых мышц живота I степени с помощью физических упражнений.

Широко известное применение бандажа снижает риск ущемления грыжи, но не приводит к излечению от нее. Постоянное применение бандажа может быть рекомендовано тогда, когда хирургическое лечение противопоказано, например, во время беременности или при тяжелой сопутствующей патологии.

Полагаю, что все хорошо представляют себе красивый пресс живота в виде «кубиков». Эти «кубики», как раз таки и образуются двумя прямыми мышцами живота, идущими параллельно друг другу сверху вниз.

Расстояние между прямыми мышцами заполнено апоневрозом и не должно превышать 2-3 см.

Диастаз прямых мышц живота – это расхождение прямых мышц живота в стороны от средней линии. При этом, чем больше мышцы расходятся, тем больше вероятность возникновения грыж, поскольку апоневроз между мышцами при растягивании истончается. Важно то, что при наличии у пациента и грыжи, и диастаза прямых мышц, и то и другое требует хирургического лечения одновременно.

Расположение прямых мышц живота в норме и при диастазе прямых мышц живота

Подозрение на грыжу живота всегда является основанием для обращения к хирургу-герниологу. Сам факт подтверждения диагноза предупреждает человека о возможных осложнениях и предостерегает его от необдуманных поступков, например, поднятия тяжестей.

Следует понимать то, что со временем грыжа меньше не станет. И если грыжа иногда болит или, что еще опаснее, кратковременно ущемлялась (кратковременный приступ внезапной сильной боли), то операцию откладывать не стоит.

Конечно могут быть особенности направления на операцию по поводу грыжи. Так, например, послеоперационные грыжи рекомендуется оперировать не ранее 6 месяцев после предыдущей операции, но подготовку к такой операции надо начинать проводить сразу после выявления грыжи, поэтому обращаться к хирургу надо сразу.

Поскольку развитие грыжи связано с появлением дефекта в мышечно-апоневротическом каркасе, то лечение грыжи направлено на устранение этого дефекта. Предварительно надо выделить грыжевой мешок и погрузить органы обратно в брюшную полость. Для закрытия дефекта используются или собственные ткани, или эндопротез.

Как правило, продолжительность операции пропорциональна размерам грыжи. Время может варьировать от 10-15 минут до нескольких часов.

Показания к применению сетчатых протезов оговорены рядом рекомендаций. Определение показаний для их применения у конкретного пациента является задачей хирурга. Выбор сетчатого протеза определенного вида во многом зависит от размеров грыжи и особенностей места имплантации, а также той нагрузки, которую он будет на себя брать. В тоже время, без согласия пациента протез не имплантируют, поэтому окончательное решение остается за ним.

Надо отметить, что применение протезов в хирургии грыж живота позволило существенно снизить частоту рецидивов, существенно повысить уровень допустимых после операции физических нагрузок и отказаться от длительного ношения бандажа. К применению сетчатого протеза при герниопластике могут склонить многие факторы: размеры, локализация и природа грыжи, возраст и характер труда пациента, наличие у него признаков соединительнотканной дисплазии и другие факторы. Например, при пупочной, рецидивной и послеоперационной грыжах, наиболее определяющим критерием является размер грыжевых ворот.

В большинстве случаев протезы для герниопластик изготавливают из тех же синтетических материалов, как и хирургический шовный материал, что обеспечивает хорошую приживаемость, надежность и безопасность. Протезы изготавливают в виде плетеной «сетки», что позволяет соединительной ткани в течение нескольких месяцев активно прорастать в нее, создавая с протезом единую структуру, которая и препятствует повторному образованию грыжи. Применение протезов из биологических материалов не показало преимуществ.

Лапароскопические методы широко используется, но при сравнении между странами частота их применения сильно различается. В целом, во всем мире опыт их применения пока не накоплен для оценки эффективности.

В идеальном варианте, устраняя грыжу, или выполняя любую другую операцию, хирург должен минимально воздействовать на окружающие ткани и полости, стремясь снизить вероятность осложнений. Надо признать, что лапароскопические методики всегда рассматривались, как малотравматичные. Так в случае операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы их применение признано оптимальным, но при лечении грыж другой локализации преимущества их применения не всегда очевидны и должны рассматриваться индивидуально у каждого пациента.

Лапароскопическая герниопластика демонстрирует некоторые преимущества, применяясь при двухсторонних паховых грыжах и при рецидивах грыж, если только рецидив не возник после ранее выполненной лапароскопической герниопластики. Другими словами, при возникновении рецидива грыжи считается оправданным изменение методики операции.

Операции по поводу грыж брюшной полости могут и, в ряде случаев, даже должны одновременно сочетаться с другими операциями, что, разумеется, решается индивидуально. Например, возможны сочетания таких операций, как лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, герниопластика пупочной грыжи и устранение диастаза прямых мышц живота, герниопластика послеоперационной грыжи и абдоминопластика.

Закономерно, что повышение рисков послеоперационных осложнений связано с рядом факторов, например, с увеличением размеров грыжи, с возрастом пациента, с количеством сопутствующих заболеваний. На снижение рисков направлено предоперационное обследование пациента, основная задача которого сводится к оценке его состояния, выявлению и лечению сопутствующих заболеваний.

Осложнения возможны после абсолютно любой операции и могут затрагивать рану с образование гематом, сером, свищей, развитием кровотечения, нагноения и других неблагоприятных событий. В случае выполнения герниопластики возможно развитие рецидива грыжи, а при применении протезов – отторжение протеза. При операции по поводу грыжи больших размеров становятся более вероятными риски общих осложнений − нарушения со стороны сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и других систем.

Соблюдение рекомендаций врача, проведение персонально подобранной предоперационной подготовки и профилактических мероприятий призвано снизить риск развития осложнений.

Не относят к осложнениям после операции: умеренный отек тканей, изменение чувствительности, болезненность, локальные кровоизлияния в кожу в области раны, слабую гиперемию краев раны, кратковременные субфебрильные подъемы температуры.

Общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, амилиза, глюкоза, мочевина, креатинин, K, Na, Cl), коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV (по условиям лечебного учреждения), рентгенография органов грудной клетки, электрокардиограмма, осмотр врача-терапевта, врача-гинеколога, врача-анестезиолога.

При первоначальном обследовании пациента с учетом выявленной сопутствующей патологии могут быть установлены показания для выполнения компьютерной томографии брюшной полости, изучения функции внешнего дыхания, ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Наиболее часто применяются спинальная анестезия (укол в области поясничного отдела позвоночника) или многокомпонентная эндотрахеальная анестезия, реже – местная или внутривенная анестезии.

При некоторых типах грыж и методиках операций выбора нет, например, грыжи больших размеров и все лапароскопические операции требуют эндотрахеального наркоза.

При паховых, бедренных, пупочных грыжах операция чаще всего выполняется под спинальной анестезией, но может быть применена местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. На выбор анестезии, в таких случаях, может повлиять настроенность пациента на определенный вид анестезии, что может обсуждаться перед операцией в ходе консультации анестезиолога.

Как протекает послеоперационный период после герниопластики, примерно на какие сутки пациента выписывают из стационара, какие рекомендации даются при выписке

На сроки выписки в основном влияют объем операции и сопутствующие заболевания. При благоприятных обстоятельствах и если грыжа имеет небольшие размеры, пациент выписывается на амбулаторное лечение на следующий день после операции.

После операции необходимо амбулаторное наблюдение хирурга, регулярные перевязки и снятие швов. Зону раны не следует мочить до снятия швов. Следует опасаться и всячески избегать любых состояний приводящих к резкому повышению внутрибрюшного давления, например, тяжелой физической нагрузки, запоров, кашля. Ограничение физических нагрузок зависит от размера грыжи и выбранной методики операции и, как правило, не превышает 2 месяцев. Желательно воздерживаться от движений с наклоном вперед, например, поднимать что-либо с пола путем приседания.

Необходимость и сроки ношения бандажа оговариваются индивидуально. Как правило, при ношении бандажа после операции его надо обязательно застегивать в положении лежа.

Питание должно быть полноценным. Важно резко не набирать вес в течение следующего года. Следует предупреждать возникновение запоров. Могут быть рекомендованы слабительные препараты.

При имплантации протеза следует воздержаться от физиотерапевтических процедур на область раны. Не желательно посещать сауну в течение 2 месяцев.

Лечение грыж передней брюшной стенки

Грыжа – это выпячивание органов и тканей через естественные или искусственные отверстия, возникающие в «слабых» местах передней брюшной стенки. Все органы, которые находятся в структуре грыжи покрыты париетальной брюшиной – тонкой пластинкой, которая выстилает брюшную полость изнутри.

Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?

Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев боковых мышц и располагающейся продольно в центре прямой мышцей живота. Мышечные структуры покрыты соединительнотканными прослойками – листками апоневроза. Снаружи мышечный каркас покрыт подкожно-жировой клетчаткой и кожей, а изнутри выстлан специальным гладким слоем эпителиальной ткани – брюшиной. Все структуры вместе удерживают органы внутри брюшной полости.

Как образуются грыжи?

Грыжи возникают в области «слабых мест» передней брюшной стенки, под воздействием внутрибрюшного давления. Факторы, вызывающие его повышение, называются производящими и к ним относят: физическую нагрузку, кашель, роды и все те случаи, когда напрягается брюшной пресс.

«Слабое место» – это участок брюшной стенки, где наиболее истончена мышечно–апоневротическая часть. Это может быть место прикрепления мышц к апоневрозу или физиологические отверстия (паховые кольца, пупочное кольцо).

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

  1. Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.
  2. Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.
  3. Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

  • Пупочная грыжа.
  • Паховая грыжа.
  • Грыжа белой линии живота.
  • Послеоперационная грыжа.
  • Параколостомическая грыжа.
  • Поясничная грыжа.
  • Промежностная грыжа.
  • Запирательная грыжа.
  • Грыжи мечевидного отростка.
  • Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

  • Малые : грыжевые ворота менее 4 см
  • Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
  • Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

  • начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление – пусковой фактор для формирования грыжи;
  • канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
  • полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

  • вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
  • невправимые.
  • ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Читайте также:  Самые первые признаки сахарного диабета

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Герниоплатика (грыжесечение) – название операции по «ликвидации» грыжи с пластикой дефекта передней брюшной стенки.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Натяжным называется вид пластики, выполняемый собственными тканями пациента. Этот метод получил такое название, потому что, для ликвидации грыжевого дефекта, ткани необходимо «подтянуть» и сшить друг с другом.Сформированное натяжение тканей может явиться причиной болевого синдрома после операции и следствием возможного рецидива.На современном этапе развития медицины, данный способ закрытия грыжевых дефектов значительно уступает ненатяжным методикам.

Ненатяжная пластика подразумевает использование современных сетчатых протезов для укрепления передней брюшной стенки. Протез представляет собой полипропиленовую сеть, которая за счет своей гибкости, прочности и высокой степени «прорастаемости» тканями показала свою надежность и безопасность при использовании в пластике грыж. Сетчатые протезы бывают разных размеров, от маленьких диаметром 5 см для пупочных грыж, до больших 50 х 50 см для гигантских послеоперационных грыж. Современные трехмерные сетчатые системы позволяют не только укрепить грыжевой дефект в виде «заплатки», но полностью заполнить его, значительно снижая риск рецидива. В некоторых ситуациях устанавливается специальная сетка, поверхность которой покрыта специальным составом, позволяющим ей безопасно контактировать с органами брюшном полости и избежать образования спаек между ними.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

  • Выделение грыжевого мешка. Производится разрез кожи над грыжевым выпячиванием, грыжевой мешок освобождается от окружающей его подкожно – жировой клетчатки. Выделяются «грыжевые ворота».
  • Вскрывается грыжевой мешок, производится оценка состояния содержимого грыжевого мешка, при отсутствии осложнений содержимое погружается в брюшную полость.
  • Грыжевой мешок иссекается, прошивается и погружается в брюшную полость.
  • Восстанавливается целостность (выполняется пластика) передней брюшной стенки.

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Записывайтесь на консультацию по телефону +7 (499) 11-03-222.

Иллюстрации

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

  • Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
  • Левосторонняя паховая грыжа.

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

  • Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  • Колостома.

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции: устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

  1. Кожа
  2. Волокна прямой мышцы живота
  3. Апоневроз прямой мышцы живота
  4. Подкожная жировая клетчатка
  5. Сетчатый протез

Записаться на прием

Записаться на прием и узнать подробную информацию о лечении в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии можно по телефону: +7 (499) 11-03-222 или через форму обратной связи

Грыжи

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Грыжи: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Грыжей называют заболевание, при котором происходит выпячивание внутренних органов из полости, занимаемой ими в норме, через естественное или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости покрывающих их оболочек. Орган (или часть органа) может выпячиваться под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы.

Названия грыж соответствуют тем анатомическим областям, где они образуются (паховые, бедренные, пупочные, а также грыжи белой линии живота, внутренние грыжи, межпозвонковые грыжи).

Грыжи.jpg

Причины появления грыжи

Причиной грыжи живота является наличие «слабых мест» (грыжевых ворот) в стенке брюшной полости, которые бывают врожденными или появляются в течение жизни. Размеры грыжевых ворот весьма вариабельны – от одного-двух до десятка сантиметров. В норме мышцы живота работают как защитный корсет внутренних органов. Когда их эластичность снижается, образуется грыжевой мешок, в который перемещаются внутренние органы.

Грыжа может быть результатом наследственной предрасположенности, возрастных изменений, резкой потери веса, ожирения, беременности, малоактивного образа жизни или чрезмерной физической нагрузки, особенностей анатомического строения, перенесенного хирургического вмешательства, травм брюшной области или слабости соединительной ткани. Также следует учитывать факторы, повышающие внутрибрюшное давление: хронический кашель при заболеваниях легких, тяжелый физический труд, частый плач в младенчестве, трудные роды, натужные рвоты, продолжительные запоры и даже игру на духовых инструментах.

Основной причиной развития межпозвонковой грыжи врачи считают острую или хроническую перегрузку позвоночника, которой способствуют поднятия тяжестей, длительная сидячая работа, неправильная осанка, постоянное воздействие вибрации.

Паховая грыжа

Паховая грыжа образуется в паховой области выше паховой связки. Пожалуй, это самая распространенная грыжа – до 75% от общего числа всех наружных грыж живота. Встречается преимущественно у мужчин. Наибольшую долю паховых грыж составляют приобретенные, то есть формирующиеся в течение жизни.

Паховая грыжа.jpg

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа определяется в паховой области ниже паховой связки – чаще у женщин. Она склонна к ущемлению ввиду особенностей канала, по которому выходит. Врожденных бедренных грыж не бывает.

Пупочная грыжа

Распространенность пупочных грыж достаточно высока. Чаще она представляет собой небольшое отверстие (1-2 см), а грыжевым содержимым является жир большого сальника. Грыжевой мешок может также содержать петли тонкой и толстой кишки, мочевой пузырь и другие органы брюшной полости. Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек, в большинстве случаев не требуют вмешательства и исчезают сами по себе. Пупочные грыжи у взрослых возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно много раз рожавших и страдающих ожирением.

Пупочная грыжа.jpg

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота возникает из-за анатомической слабости соединительной ткани и способна привести к смещению кишечника или сальника. К факторам, повышающим вероятность формирования грыжи, относят ожирение, беременность, затрудненное мочеиспускание, травмы живота и т.д. Кроме того, грыжа может стать результатом постоперационного осложнения, если во время хирургического вмешательства использовались дренажи и тампоны. Появлению грыжи могут способствовать раневая инфекция или нарушение процесса заживления ран – при этом в области послеоперационного рубца происходит выпячивание органов брюшной полости, нередко сопровождающееся ноющей болью. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже – петли тонкой и ободочной кишок, стенку желудка.

Редкие формы грыж живота

К редким формам грыж относятся грыжи мечевидного отростка (ксифоидальные), спигелиевой линии, поясничные, запирательные, седалищные и промежностные. Эти грыжи обычно небольших размеров, трудно диагностируемые и склонны к ущемлению.

Внутренние грыжи живота

Внутренние грыжи живота возникают при перемещении органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия брюшины. Наиболее распространенной внутренней грыжей является диафрагмальная грыжа, при которой смещение органов брюшной полости происходит через отверстие в диафрагме в грудную клетку.

К грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят ожирение, беременность, ношение очень плотной, обтягивающей одежды, кашель.

Грыжа диафрагмы.jpg

Межпозвонковая грыжа

Межпозвонковые диски играют роль амортизаторов, гасящих вибрацию во время ходьбы, бега и прыжков. Они состоят из мягкого пульпозного ядра и наружного фиброзного кольца, которое обеспечивает необходимую стабильность. Если кольцо разрушается, часть межпозвонкового диска (чаще всего в пояснице) смещается. Повышенное давление или его неравномерное распределение, а также сужение суставной щели при остеохондрозе ведет к формированию сначала протрузии, а затем грыжи диска.

Классификация заболевания

По клиническому течению:

  • неосложненные (вправимые);
  • осложненные:
    • ущемленные,
    • невправимые,
    • воспаленные (со стороны кожи или со стороны внутренних органов),
    • копростаз (хронический запор), повреждения и новообразования грыж.
    • начальные – для них характерно наличие упругих стенок выходного отверстия грыжи и небольшой размер выпячивания, появляющегося только во время избыточных нагрузок; такие грыжи поддаются самостоятельному вправлению;
    • канальные – грыжевое отверстие расширяется, внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие; грыжа вправляется в состоянии лежа, но снова появляется в положении стоя;
    • полные – внутренние органы проходят через грыжевые ворота и располагаются под кожей; грыжа не вправляется даже в положении лежа.

    Симптомы грыжи

    Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота:

    • наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот, боли в области грыжи;
    • нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.
    • развивается постепенно и чаще начинается с дискомфорта во время ходьбы, кашля и при физических нагрузках;
    • грыжевое выпячивание формируется позже, появляясь при нагрузках и исчезая в покое;
    • возможность вправить грыжу отличает ее от других объемных образований (абсцесса, липомы), похожих на нее внешне;
    • со временем видимое образование увеличивается и перестает вправляться или исчезать в состоянии покоя.

    Нередко боль носит отраженный характер, поэтому больной ощущает ее в подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д. Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны и разнообразны, а степень их выраженности не пропорциональна размеру грыжевого выпячивания.

    Развитию паховой грыжи предшествует болезненная выпуклость в паховой зоне. Боль появляется при физической нагрузке или продолжительном сидении. В положении лежа выпуклость, как правило, исчезает. Для заболевания характерно учащенное мочеиспускание и увеличение одной стороны мошонки у мужчин.

    При наличии бедренной грыжи пациент испытывает резкую, сильную боль, больше похожую на спазм, видна опухоль овального размера, нередко осложняющая передвижение.

    Пупочная грыжа может вообще не доставлять дискомфорта, либо симптоматика ограничивается чувством тяжести, ощущением толчков (биения) в области пупка. В редких случаях нарушается функция пищеварения, появляются проблемы с мочеиспусканием, частые запоры, тошнота, вздутие живота. Такая грыжа не склонна к ущемлению.

    При грыжах белой линии живота могут наблюдаться признаки выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости – язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др.

    Отличительной особенностью внутренних грыж является то, что вне ущемления они (за исключением диафрагмальных грыж) не имеют определенных клинических симптомов и не распознаются. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего проявляется клиникой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжогой, отрыжкой, загрудинной болью. Диафрагмальная грыжа может сопровождаться болезненными ощущениями после приема пищи и в положении лежа, т.к. желудочный сок попадает в пищевод.

    На локализацию грыжи межпозвонкового диска указывает стреляющая или тянущая боль в месте разрушения хряща. Кроме того, на грыжу указывает ряд неврологических симптомов – боль нарастает при защемлении нервных корешков около позвонка, а из-за связи нервных волокон со спинным мозгом она концентрируется не только в поврежденном участке спины, но может перейти на руку или ногу.

    Диагностика грыж

    К обязательным методам клинического обследования больного относятся физикальный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация грыжевого выпячивания. Осмотр осуществляется, когда пациент находится в вертикальном и горизонтальном положении, а также в покое и при натуживании.

    Применяемые методы визуализации:

    • Ультразвуковое исследование .
    • Эндоскопические исследования. Данные обследования могут быть выполнены под наркозом.

    Выполнение гастроскопии и колоноскопии в ходе одного визита к специалисту позволяет получить детальное представление о состоянии всего желудочно-кишечного тракта.

    Как определить грыжу на животе

    а) Определения:
    • Грыжа: слабость или дефект фибромышечной стенки с протрузией органа/части органа через дефект:
    о Вправимая: вправляется спонтанно или при надавливании снаружи (рукой или датчиком)
    о Фиксированная: невправимая
    о Ущемленная: вызывает нарушение кровоснабжения содержимого грыжевого мешка
    • Классификация: грыжи срединной линии и латеральные грыжи

    б) Визуализация:

    1. Общая характеристика:
    • Основные диагностические признаки:
    о Выпячивание стенки живота вследствие пролабирования тканей через дефект брюшной стенки
    • Локализация:
    о Грыжи срединной линии:
    – Эпигастарльные: между мечевидным отростком и пупком
    – Пупочные: пупок или ближайшая параумбиликальная зона
    – Гипогастральные: между пупком и лобковым симфизом
    о Латеральные грыжи:
    – Спигелиевы:
    Дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота, непосредственно прилегающий с латеральной стороны к влагалищу прямой мышцы живота (полулунная линия)
    Чаще всего локализуется вблизи полукружной линии
    – Поясничные: развиваются в двух потенциально слабых зонах фланков живота:
    Верхний поясничный треугольник (грыжа Гринфельта) с медиальной стороны ограничен мышцей, выпрямляющей позвоночник, сверху — XII ребром, с латеральной стороны – внутренней косой мышцей
    Нижний поясничный треугольник (грыжа Пети) с медиальной стороны ограничен широчайшей мышцей спины, снизу – гребнем подвздошной кости и с латеральной стороны – наружной косой мышцей
    о Послеоперационная грыжа: локализуется в месте хирургического разреза
    • Морфология:
    о Эпигастральная грыжа:
    – Обычно имеет небольшие размеры, содержит пролабирующую через белую линию экстраперитонеальную жировую клетчатку (жировая грыжа белой линии)
    – Иногда достигает крупных размеров и содержит кишку
    о Пупочная грыжа:
    – Пупочная грыжа у детей:
    Содержимое полости брюшины пролабирует через незаращенное пупочное кольцо
    – Параумбиликальные и периумбиликальные грыжи у взрослых:
    Внебрюшинная жировая клетчатка ± содержимое полости брюшины пролабируют с той или другой стороны от пупочного кольца
    о Гипогастральная грыжа:
    – Встречается очень редко
    о Спигелиева грыжа:
    – Обычно выходит в подкожный слой, но может располагаться между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей или пролабировать во влагалище прямой мышцы живота:
    Вытягиваясь в латеральную сторону, может проявляться как выпячивание фланка живота
    – Иногда развивается вторично после травмы
    – Более склонна к ущемлению
    о Поясничная грыжа:
    – Обычно безболезненна из-за широкой шейки грыжевого мешка
    – Развивается вторично вследствие травмы или оперативного вмешательства
    о Послеоперационная грыжа:
    – Развивается у 10-30% пациентов после оперативных вмешательств
    – Может развиваться годы спустя после операции, хотя обычно проявляет себя в течение первого года
    – Может оставаться незамеченной со стороны пациента и случайно выявляться при лучевом исследовании
    – Может достигать очень крупных размеров

    2. УЗИ грыжи брюшной стенки:
    • Серошкальной исследование:
    о Используется линейный датчик высокого разрешения; конвексный низкочастотный датчик приберегается для исследования крупных грыж/обзорных исследований:
    – Расширенное поле исследования (панорамное) при крупных грыжах, диастазах прямых мышц живота
    о Следует идентифицировать мышечные ориентиры и фасциальные плоскости
    о Исследуйте содержимое грыжи (сальник, кишка, предбрюшинная жировая клетчатка, жидкость), определите локализацию/размеры дефекта брюшной стенки и наличие осложнений:
    – Жировая клетчатка сальника: эхогенная/гипоэхогенная ткань, не перистальтирует
    – Кишка: «мишеневидный» рисунок, центральный эхосигнал определяется наличием воздуха в просвете кишки, визуализируется перистальтика:
    Могут визуализироваться круговые складки тонкой кишки или каловые массы в толстой кишке
    Из-за наличия воздушно-жидкостного содержимого картина вариабельна
    о Диагностике грыж помогают проба Вальсальвы и исследование в положении стоя
    – Сохраняйте результаты исследования в формате видеофайлов
    о Надавив на грыжу, оцените ее вправимость
    о Осложнения: невправимая грыжа может вызывать обструкцию кишки или ущемляться:
    – За исключением паховых грыж, эти осложнения при грыжах передней стенки живота развиваются нечасто
    – Обструкция кишки в грыжевом мешке: отсутствие перистальтики, узкая шейка грыжевого мешка, растянутая кишка, жидкость
    – Ущемленная грыжа: отсутствие признаков кровотока в стенке кишки или брыжейке при допплерографии, отечная стенка кишки, отсутствие перистальтики, жидкость, эхогенность жировой клетчатки:
    Обратите внимание, что отсутствие признаков кровотока – поздний симптом; кроме того, кровоток не определяется и в неущемленной в жировой клетчатке
    – Другие признаки также малоинформативны, что затрудняет диагностику ущемления с помощью ультразвукового исследования

    (Левый) Поперечный УЗ срез пациента с циррозом и асцитом. Определяется крупная пупочная грыжа, содержащая асцитическую жидкость и пролабирующая через пупок через дефект белой линии. Грыжевой мешок не содержит кишки. Петли кишки в брюшной полости не расширены.
    (Правый) Продольный УЗ срез крупной грыжи средней линии, содержащей жировую клетчатку. Из-за ее размеров эту грыжу исследуют конвексным датчиком. Тем не менее, визуализируется дефект брюшной стенки.
    (Левый) Продольный УЗ срез болезненной пупочной грыжи, содержащей жидкость и мягкую ткань у пациента с циррозом и портальной гипертензией. Определяется небольшой дефект белой линии. Перистальтика не определяется.
    (Правый) Этот же пациент с портальной гипертензией. Цветовая допплерография, продольный УЗ срез. Пупочные грыжи представляют собой зоны слабости (брюшной стенки), в которых могут ущемляться коллатеральные вены. Хотя грыжа и болезненна, вены не тромбированы.
    (Левый) Прицельное УЗИ, поперечный УЗ срез. Определяется мелкая эпигастральная грыжа, пролабирующая через дефект белой линии. Визуализируются прямые мышцы.
    (Правый) У этого же пациента при КТ на аксиальной томограмме подтверждена мелкая эпигастральная грыжа средней линии, содержащая жировую клетчатку. Дефект белой линии не визуализируется. Прямые мышцы не изменены.

    3. КТ при грыже брюшной стенки:
    • Метод позволяет с высокой точностью диагностировать грыжу, идентифицировать содержимое грыжевого мешка, а также определить локализацию и размер дефекта передней брюшной стенки:
    о Информативен при исследовании крупных глубоко залегающих грыж и развивающихся осложнений
    • Грыжи могут быть плохо заметны в положении на спине, но КТ можно выполнить и при проведении пробы Вальсальвы

    4. МРТ при грыже брюшной стенки:
    • Метод используется аналогично КТ, кроме того, возможно построение динамических последовательностей во время выполнения пробы Вальсальвы

    5. Рекомендации по визуализации:
    • Оптимальный метод визуализации:
    о Ультразвуковое исследование-диагностический метод первой линии у детей и при небольших грыжах:
    – Единственный метод, позволяющий проводить исследование в динамике в режиме реального времени; легко выполняются повторные исследования, метод широко распространен и недорог
    о КТ – наиболее информативный метод при исследовании грыж сложного строения или при обследовании пациентов крупного телосложения; также КТ более информативна при осложнениях со стороны кишечника
    о МРТ позволяет получить ту же информацию об анатомических изменениях, что и КТ, но с ее помощью также возможно оценивать изменения в динамике
    • Рекомендации по методике проведения исследования:
    о Идентифицируйте анатомические слои, локализуйте местный дефект стенки живота, сравните с анатомией противоположной стороны (если возможно), оцените содержимое грыжевого мешка:
    – Оказывайте лишь минимальное давление датчиком на грыжу, чтобы не вправить ее
    – Используйте в повседневной практике пробу Вальсальвы для увеличения размеров грыжи и оценки ее содержимого
    – Обследуйте пациента в положении стоя, если это приводит к увеличению грыжевого выпячивания или если в положении на спине грыжа не определяется
    – Измерьте размеры грыжевого мешка и дефекта фасции
    – Если в грыжевом мешке содержится кишка, оцените наличие осложнений (невправимость/обструкцию/ущемление)

    (Левый) На поперечном УЗ срезе в области пупка определяется содержащая жировую клетчатку и вызывающая жалобы периумбиликальная грыжа. Обратите внимание на узкую шейку грыжевого мешка.
    (Правый) При панорамном УЗИ на поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа средней линии, содержащая кишку. Грыжа развилась после лапаротомии, осложнившейся раневой инфекцией. Определяется широкое расхождение прямых мышц.
    (Левый) На поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа срединной линии с широкой шейкой, содержащая кишку Видна правая прямая мышца.
    (Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется обширная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Визуализируются атрофичные прямые мышцы.
    (Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется ущемленная пупочная грыжа, в грыжевом мешке и проксимальнее грыжи визуализируется расширенная тонкая кишка. Отмечается контрастирование стенки находящейся в грыжевом мешке кишки; во время оперативного вмешательства признаков ущемления не выявлено.
    (Правый) У пациента, перенесшего оперативное вмешательство по поводу аневризмы аорты при КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется очень крупная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Отмечается утолщение стенок сигмовидной кишки вследствие колита, вызванного С. difficile.

    в) Дифференциальная диагностика грыжи брюшной стенки:

    1. Опухоль стенки живота:
    • Первичная (липома, десмоидная опухоль, эндометриоз) или вторичная опухоль (метастаз в послеоперационном рубце, метастазы меланомы, узел сестры Mary Joseph)
    • Эти состояния дифференцируют от грыж по их локализации, отсутствию дефекта фасции или изменений при проведении пробы Вальсальвы
    • Окружающая липому тонкая капсула позволяет дифференцировать ее от пролабирующей через дефект брюшной стенки жировой клетчатки (хотя также имеет шейку)

    2. Абсцесс или серома стенки живота:
    • Отсутствует дефект фасции

    3. Гематома стенки живота или влагалища прямой мышцы:
    • Посттравматические или спонтанные: кровоизлияние при разрыве надчревного сосуда или мышцы
    • Отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы

    4. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота:
    • Выпячивание полости живота вследствие растяжения или истончения белой линии:
    о Особенно характерно для престарелых много рожавших женщин

    5. Расширение сосудов стенки живота:
    • Эластичное, трубчатое, определяется кровоток

    6. Лигатурная гранулема:
    • Послеоперационная, отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсывы
    • В толще гранулемы может определяться эхогенный шовный материал

    (Левый) В состоянии покоя на поперечном УЗ срезе определяется средних размеров посттравматическая правосторонняя спигелиева грыжа, пролабирующая через полулунную линию/апонев-роз поперечной мышцы живота. Определяется прямая мышца живота.
    (Правый) Во время выполнения пробы Вальсальвы на поперечном УЗ срезе определяется та же правосторонняя пост-травматическая спигелиева грыжа, грыжа увеличилась в размерах. Визуализируется неизмененная прямая мышца живота. Изменения при выполнении пробы Вальсальвы более заметны в режиме реального времени.
    (Левый) При КТ на аксиальной томограмме, выполненной после травматического перелома правого бедра, определяется содержащая ободочную кишку спигелиева грыжа. Грыжевой дефект локализуется между прямой и косой мышцами.
    (Правый) При КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме определяется верхняя поясничная грыжа, содержащая жировую клетчатку (грыжа Гриенфельта).
    (Левый) На рисунке показана верхняя поясничная грыжа (грыжа Гриенфельта), пролабирующая через верхний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны мышцей разгибателем позвоночника, сверху – XII ребром и с латераль ной стороны – внутренней косой мышцей.
    (Правый) На рисунке показана нижняя поясничная грыжа (грыжа nemt), пролабирующая через нижний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны — широчайшей мышцей спины, снизу- гребнем подвздошной кости и наружной косой мышцей — латеральной.

    г) Патология. Общая характеристика:
    • Этиология:
    о Первичные: врожденный дефект; эпигастральные и пупочные
    о Вторичные:
    – Слабость мускулатуры брюшной стенки
    Хроническое повышение внутрибрюшного давления, растяжение брюшной полости (цирроз, асцит), растяжимость мышц (ожирение, возраст, беременность)
    Физическое напряжение, хронический кашель, простатизм или запоры
    – Травма: тупой удар или натяжение при переразгибании:
    Внезапный подъем внутрибрюшного давления
    Воздействие недостаточно сильное, чтобы повредить кожу, но достаточное, чтобы нарушить целостность мышцы и фасции
    – Послеоперационная слабость стенки живота, хирургический рубец, недостаточность швов, раневая инфекция

    д) Клинические особенности:

    1. Проявления:
    • Наиболее частые жалобы/симптомы:
    о Выпячивание живота, увеличивающееся в размерах при повышении внутрибрюшного давления
    о Вправляемое выпячивание, определяется кашлевой толчок
    о Дискомфорт, боли, периодическая кишечная непроходимость

    2. Демография:
    • Возраст:
    о Пупочная грыжа: маленькие дети
    о Параумбиликальная грыжа: взрослые
    о Эпигастральная грыжа: 20-50 лет
    о Послеоперационная грыжа: чаще у престарелых пациентов
    • Пол:
    о Эпигастральные грыжи вдвое чаще встречаются среди мужчин
    • Эпидемиология:
    о Наиболее часто встречающиеся при ультразвуковом исследовании образования брюшной стенки

    3. Течение и прогноз:
    • 1/3 пупочных грыж закрываются в течение месяца после рождения и редко сохраняются в возрасте старше 3-4 лет
    • Все остальные грыжи персистируют и зачастую со временем увеличиваются в размерах
    • 20% требуют неотложного вмешательства по поводу фиксации и ущемления грыжи:
    о У грыж с очень маленькими (< 1 см) или очень большими шейками ущемление развивается реже

    4. Лечение грыжи брюшной стенки:
    • Закрытие дефекта мышц/фасций: открытым способом или лапароскопически, пластика сеткой
    • Кишечная непроходимость/ущемленная грыжа; неотложная эксплоративная лапаротомия

    е) Диагностическая памятка:
    1. Следует учесть:
    • Если при УЗИ не удается визуализировать задний край образования брюшной стенки, следует предполагать грыжу живота
    2. Советы по интерпретации изображений:
    • Исследуется дефект стенки живота, содержимое грыжевого мешка, оценивается наличие перистальтики и васкуляризация (если в грыжевом мешке содержится кишка)

    ж) Список использованной литературы:
    1. Murphy КР et al: Adult abdominal hernias. AJR Am J Roentgenol. 202(6):W506-11, 2014
    2. Yeh DD et al: Hernia emergencies. Surg Clin North Am. 94(1):97-130, 2014
    3. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7):1251-9, 2013
    4. Lee RKet al: Ultrasound of the abdominal wall and groin. Can Assoc Radiol J. 64(4):295-305, 2013
    5. Stavros AT et al: Dynamic ultrasound of hernias of the groin and anterior abdominal wall. Ultrasound Q. 26(3): 135-69, 2010
    6. Muysoms FE et al: Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 13(4):407-14, 2009

    Грыжа

    Грыжа — распространенная хирургическая патология, для которой характерно выпячивание или выход внутреннего органа из той области, где он должен находиться в норме. При осложнениях могут возникать выпадения фрагментов органов через естественные отверстия наружу или в другие полости.

    Эта патология опасна тем, что на начальном этапе симптомы грыжи практически отсутствуют. К врачу обращаются только тогда, когда выпячивание достигло больших размеров или возникли осложнения. Грыжевое образование может возникнуть в любом возрасте, даже у новорожденного ребенка (пупочная грыжа). Согласно ВОЗ, у мужчин это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.

    Почему возникает грыжа

    Выходу органа из своей полости могут способствовать разные факторы. Основной причиной является ослабление ткани брюшной стенки. Это может быть связано с наследственным фактором, возрастом, образом жизни.

    К другим причинам формирования грыжевого образования относят:

    • травмы живота;
    • лишний вес;
    • операции на брюшной стенке;
    • чрезмерная физическая нагрузка, которая приводит к частому повышению брюшного давления;
    • сильный хронический кашель, а также постоянный плач (у ребенка);
    • беременность;
    • запоры;
    • проблемы с мочеиспусканием.

    Межпозвонковые грыжи часто поражают людей после 35 лет. Этому способствуют возрастные изменения костной ткани, ухудшение обмена веществ, неправильная осанка и заболевания позвоночника.

    Признаки грыжи: когда нужно обратиться к врачу

    В большинстве случаев выпячивание обнаруживается случайно, так как небольшие образования протекают бессимптомно или со слабой симптоматикой. Иногда человек может ощущать дискомфорт в период активности, потягивание или чувство набухания в паховой и/или брюшной области. Главным признаком болезни являются ощутимые небольшие уплотнения под кожей.

    Как выглядит грыжа

    На вид это плотные образования чаще круглой формы. Они могут менять размер в зависимости от положения тела. В вертикальном положении, а также при чихании, кашле они увеличиваются, а уменьшаются или полностью исчезают в состоянии лежа.

    Если вы обнаружили у себя такое образование обязательно нужно посетить врача-хирурга для уточнения диагноза.

    Виды грыж: где они могут возникать

    Грыжа

    Все грыжевые образования делятся на 2 большие группы:

    1. Наружные – составляют более 70% от всех выявленных хирургических патологий. Они легко диагностируются, так их можно увидеть и прощупать при пальпации. Это бедренные, паховые, пупочные, седалищные и послеоперационные грыжи.
    2. Внутренние – не выходят за пределы определенной полости. Встречаются реже. Сюда относят внутрибрюшные и пояснично-реберные образования, грыжи пищевода.

    Рассмотрим, где возникают наиболее распространенные наружные виды.

    1. Бедренные образования выходят через бедренный канал. Женщины более подвержены этой патологии из-за более крупного строения таза. Этот вид грыж трудно обнаружить самостоятельно.
    2. Паховые грыжи считаются мужской патологией, так как у женщин встречаются достаточно редко. Выпячивание происходит в полость пахового канала, иногда может спускаться в мошонку.
    3. Пупочные выпячивания могут иметь врожденный или приобретенный характер. Врожденные патологии обнаруживаются сразу при рождении или образуются у детей первого года жизни. Приобретенные часто встречаются у женщин, так как во время беременности происходит растяжение пупочного кольца.
    4. Эпигастральные или грыжи белой срединной линии живота. Образовываться могут в области пупка, над или под ним. Подвержены мужчины после 25 лет и женщины после 40 лет.

    Также возможно возникновение межпозвонковых грыж шейного или поясничного отделов позвоночника. Выявляют такие образования чаще у мужчин и у пожилых людей.

    Как определить грыжу у ребенка

    У новорожденных детей самой распространенной патологией является пупочная грыжа. Чаще всего ее обнаруживают в роддоме.

    К типичным симптомам наличия грыжи у ребенка относятся:

    • при плаче или крике возле пупка возникает выпячивание, которое легко вправляется обратно;
    • если грыжа большого размера, то образование будет наблюдаться даже в покое;
    • при прощупывании чувствуется твердое круглое уплотнение под кожей;
    • запоры, так как из-за грыжи может возникнуть кишечная непроходимость;
    • частый плач, отказ от еды.

    Если у ребенка обнаружились такие признаки, то нужно обратиться к детскому хирургу. Часто у маленьких детей выпячивание исчезает самостоятельно, но чтобы избежать осложнений важно медицинское наблюдение. Также встречаются у детей паховые выпячивания и грыжи срединной линии живота.

    Диагностика патологии

    При подозрении на грыжевое образование нужно записаться на прием к хирургу или неврологу (при болях в позвоночнике). Важным методом обнаружения патологии является тщательный осмотр, который включает пальпацию (прощупывание пальцами), простукивание и проверку симптома кашлевого толчка.

    Для уточнения размера и локализации грыжи могут назначаться следующие исследования:

    • рентгеноскопия;
    • КТ брюшной полости;
    • УЗИ;

    В редких случаях возможно направление на диагностическую лапароскопию. Это малотравматичная и безопасная процедура, которая делается под обезболиванием с помощью лапароскопа.

    Лечение

    Причины грыжи

    Единственный эффективный способ навсегда избавиться от грыжи – оперативное вмешательство. Ношение бандажа, вправление или зарядка могут давать лишь временное облегчение. Случаи самоизлечения наблюдались только в детском возрасте при некоторых видах грыж.

    Оптимальным способом лечения является грыжесечение, которое может осуществляться через хирургический разрез (открытая операция) или через небольшие проколы (лапароскопия).

    Если есть противопоказания к хирургическому вмешательству, то рекомендуется соблюдение диеты, ношение поддерживающего бандажа и нормализация стула. Эти методы не избавят от грыжи, но они помогут избежать осложнений и замедлить развитие заболевания.

    Возможные осложнения

    Грыжа является прогрессирующей хирургической патологией. При увеличении образования возможны следующие состояния:

    1. Выпадение или сильной выпячивание органов в другие полости может приводить к их перекручиванию и ущемлению. Это очень опасное состояние, которое сопровождается резкой болью, тошнотой и интоксикацией организма.
    2. Невправимые образования с течением времени могут приводить к копростазу (застой каловых масс).
    3. Воспалительно-гнойные процессы в грыжевом мешке, которые затрагивают внутренности.

    Это очень тяжелые состояния, которые требуют обязательной медицинской помощи. Если вовремя не обратиться к врачу, то возможна инвалидность.

    Самым лучшим способом вовремя обнаружить патологию является внимательное отношение к своему здоровью и регулярные медицинские осмотры. Если грыжа уже возникла, то никакие мази, примочки и массажи не помогут от нее избавиться. Иногда она может прятаться, но это временное явление. В любом случае необходима консультация специалиста.

Ссылка на основную публикацию