Особенности ведения многоплодной беременности

Публикации в СМИ

Многоплодная беременность (многоплодие) — беременность с развитием двух или более эмбрионов (плодов). Многоплодные роды — роды, закончившиеся рождением более одного ребёнка. Близнецы — дети, родившиеся от многоплодной беременности. Частота рождения близнецов — 0,4–1,6%, среди них преобладают мальчики.

• Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух и более одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворённой яйцеклетки (полиэмбриония).

• Многоплодная беременность чаще возникает у женщин старшего возраста и при аномалиях развития матки (раздвоение матки). Часто многоплодная беременность возникает после стимуляции овуляции.

• Близнецов из разных яйцеклеток называют двуяйцовыми (многояйцовыми), возникших из одной — однояйцовыми •• Тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода •• Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями, тройней с одним одиночным плодом.

• Двуяйцовая двойня •• Оплодотворённые яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуются свой амнион и свой хорион; в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы кровообращения раздельны •• Если имплантация яйцеклеток произошла вдали друг от друга, края плацент не соприкасаются; каждый эмбрион, кроме хориона и амниона, имеет свою капсульную оболочку •• При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку. Края обеих плацент соприкасаются. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырёх оболочек: двух водных и двух ворсистых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития •• Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой или различной.

• Однояйцовая двойня •• Однояйцовые близнецы имеют одну плаценту, капсулярная и ворсистая оболочки у них общие; сосуды близнецов сообщаются многочисленными анастомозами. Как правило, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек, т.е. каждый из близнецов имеет собственную оболочку (биамниотическая двойня). Реже водная оболочка бывает общей (моноамниотическая двойня), в этом случае возможно сращение близнецов •• Однояйцовые близнецы гено- и фенотипически идентичны.

Течение многоплодной беременности

• При многоплодной беременности в отличие от нормально протекающей одноплодной беременности раньше появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.

• Чаще возникают осложнения: •• токсикоз •• расширение вен нижних конечностей •• многоводие одного из плодов •• преждевременное прерывание многоплодной беременности •• низкая масса тела новорождённых; разница в массе тела близнецов от 200–300 г до 1 кг и больше •• функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т.д. •• внутриутробная гибель одного плода (синдром «исчезновения двойни»).

• Положение плодов в полости матки •• 2 варианта: оба плода находятся в продольном положении в одинаковом предлежании (головное или тазовое), либо один плод предлежит головкой, другой — тазовым концом •• При продольном положении один плод может заслонять другой, находясь впереди него, что затрудняет диагностику •• Продольное положение одного плода при поперечном положении другого наблюдают редко, реже всего оба плода находятся в поперечном положении.

Диагностика

• Увеличение матки происходит быстрее, и её величина не соответствует сроку беременности. Непостоянные и недостаточно достоверные признаки •• Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально •• Матка принимает седловидную форму (её углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).

• Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объёмом матки.

• Определение крупных частей плода в разных отделах живота.

• Определение в матке трёх и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).

• Два пункта отчётливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов.

• УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины беременности.

Течение родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при одноплодной беременности, — многоплодную беременность и роды относят к состояниям, пограничным между физиологическими и патологическими.

• Нормальное течение •• Раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода •• Пауза в родовой деятельности (15–30 мин). Происходит усиление ретракции мышц матки, и матка приспосабливается к уменьшенному размеру •• Возобновление родовой деятельности, разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода •• Рождение последа обоих плодов.

• Осложнения •• Преждевременные роды с осложнениями (преждевременное отхождение околоплодных вод, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, кровотечение и др.) •• Преждевременное отхождение околоплодных вод первого плода, приводящее к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева; сопровождается слабостью родовой деятельности •• Слабость родовых сил из-за перерастяжения мышц матки, выключения из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты •• В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что ещё больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания •• Преждевременная отслойка плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого ребёнка. Возникает сильное кровотечение и асфиксия неродившегося плода •• Изменение положения плода в матке при плохой ретракции мускулатуры после рождения первого плода. При переходе в поперечное положение роды без применения акушерских операций невозможны •• Сцепление близнецов (коллизия) возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый ребёнок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном. Возможны и другие варианты •• Мертворождение •• Кровотечение в последовом периоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки •• Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде •• Послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции, осложнений, хирургических вмешательств.

Ведение родов

• Тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функциями мочевого пузыря и кишечника.

• Медикаментозная стимуляция при слабости родовой деятельности.

• Профилактика асфиксии плода: мезодиаэтилэтилендибензолсульфоната дикалия дигидрат (2–4 мл 1% р-ра в 20–40 мл 20% р-ра глюкозы в/в); ингаляция увлажнённого кислорода, кокарбоксилаза (50–100 мг в/м), нифедипин по 10 мг внутрь трижды через 15 мин, димеракоптопропансульфонат натрия 5% р-р 1 мл на 10 кг массы тела роженицы с сочетании с 5% р-ром аскорбиновой кислоты в/м или в/в. Одновременно в/м вводят 2 мл 10% р-ра токоферола.

• Тщательная перевязка материнского конца пуповины после рождения первого плода. При однояйцовой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.

• После рождения первого плода проводят наружное исследование, выясняют положение второго плода, а также характеристики сердцебиения плода.

• Если второй плод не рождается в течение 30 мин, необходимо вскрытие второго плодного пузыря.

• При поперечном положении второго плода проводят классический поворот плода на ножку и извлекают его из родовых путей.

• При асфиксии плода или кровотечении показаны немедленный поворот и извлечение плода (если головка находится высоко) или наложение акушерских щипцов (если головка находится в полости или выходе таза).

• При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.

• В последовом периоде вводят в/м 1 мл метилэргометрина или в/в капельно окситоцин для профилактики кровотечения. При возникновении кровотечения послед удаляют наружными приёмами или рукой, введённой в полость матки.

• В послеродовом периоде показано тщательное наблюдение за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством теряемой крови.

Беременность двойней: чего ожидать будущей маме?

При вынашивании двойни беременность является многоплодной, при этом дети развиваются одновременно. Статистика многоплодной беременности — один случай на 80 (до 2%). В настоящее время тенденция к рождению двойни увеличивается из-за повышения возрастного порога для рожающих женщин.

Стаж работы 28 лет.

Статья проверена медицинским директором, врачом акушер-гинекологом высшей квалификационной категории Тяпкиной Мариной Анатольевной.

  1. Факторы предрасположенности
  2. Признаки
  3. Обследование
  4. Особенности родовспоможения
  5. Осложнения
  6. Развитие близнецов по неделям
  7. Рекомендации
  8. Советы медиков по питанию во время беременности
  1. Нет времени читать?

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Близнецы рождаются друг за другом в одних родах. Временной промежуток между появлением двойни на свет непродолжительный.

Если оба плода образуются из одной оплодотворенной яйцеклетки, то они моно- или гомозиготные, однояйцевые, идентичные. Такая двойня имеет один пол, одинаковый генотип, внешнее сходство, похожий характер и привычки. Многие монозиготные малыши зеркальные. Например, один — правша, другой — левша, имеются родинки на разных сторонах тела. Иногда даже органы расположены зеркально. По определенным характеристикам сходятся отпечатки пальцев. Приобретение зеркальности зависит от того, когда произошло разделение зиготы: чем позже, тем большая вероятность.

Гетерозиготная двойня появляется при оплодотворении двух женских половых гамет двумя мужскими. Изредка разнояйцовые близнецы могут родиться от разных мужчин. Генотипы детей разные, внешность несхожая, пол может быть любой. Беременности гетерозиготной двойней регистрируются чаще.

Разница между однояйцевыми и двуяйцевыми близнецами

Разница между однояйцевыми и двуяйцевыми близнецами

Факторы предрасположенности

Наступлению беременности двойней могут способствовать:

  • наследственность — наличие двойняшек у родственников партнеров или одного из них. Чаще встречается через поколение. Причем родня может быть не близкая — двоюродная или троюродная;
  • при беременности, наступившей после 35-летнего возраста — чем старше роженица, тем выше шансы;
  • по окончанию приема КОК — яичники начинают активно продуцировать гормоны из-за чего могут сформироваться несколько зигот;
  • гормональная стимуляция при ЭКО — в матку транспортируется более одного искусственно выращенного эмбриона. Если при наступившей беременности выявлено два яйца, то по желанию одно можно удалить (резорбция);
  • в анамнезе — несколько родов. По статистике при четвертой беременности у каждой третьей роженицы выявляется многоплодность (так называемый паритет беременности).

Варианты развития монозиготной двойни

Варианты развития монозиготной двойни

Признаки

Беременность двойней проходит немного тяжелее одноплодной.

Проявлениями могут быть:

  • психоэмоциональная нестабильность, сильная нервозность, раздражительность из-за стремительной гормональной перестройки;
  • незначительное головокружение;
  • гиперсаливация;
  • сонливость, быстрая утомляемость;
  • тошнота, рвотный рефлекс могут наблюдаться с первых дней беременности – один из основных признаков того что женщина беременна двойней;
  • более поздние проявления: живот растет быстрее, он хорошо заметен уже на 14-недельном сроке;
  • шевеления происходят раньше;
  • сильная одышка. Когда первый ребенок помещается головой вниз, живот матери опускается, дыхание облегчается;
  • высыпания, угревая болезнь, пигментные пятна;
  • выпирание вен (варикозное расширение);
  • колебания артериального давления. Если оно стабильно высокое, следует немедленно посетить или вызвать врача;
  • проблемы с деснами, зубами, волосами из-за дефицита витаминов и микроэлементов.

В I триместре при вынашивании одного малыша прибавляется до двух килограммов, при беременности двойней – около четырех. Это происходит не только за счет усиленного аппетита, но и благодаря существенному увеличению количества циркулирующей крови. На последних сроках разница должна быть не больше 3,5 кг. Многое зависит от изначальных физических данных, питания и активности во время беременности.

Чем выше исходная ИМТ, тем меньше должна составлять общая прибавка килограммов к концу срока беременности двойней:

  • индекс менее 20 — 16-20 кг;
  • 20-27 — 13-18;
  • более 27 — 12-13.

Для расчетов можно воспользоваться калькулятором веса, куда внести свои показатели и наличие двойни.

Обследование

Беременность двойней подтверждается с помощью ультразвукового исследования уже на 5-7-недельном этапе гестации. Разнояйцовые плоды обычно определяются раньше, чем однояйцевые. Врачи должны предупредить семейную пару, что чрезвычайно редко, но все же встречается такой феномен, как синдром скрытого близнеца (ишиопаг) — один более развитый зародыш поглощает другого. Тогда, при следующих диагностических процедурах на экранах УЗ-монитора отображается одноплодная беременность. Также при неполном разделении возможно присоединение организмов двойни друг к другу (сиамские близнецы). Современные методы диагностики позволяют максимально точно установить факт беременности двойней. Но будущая мать должна знать о рисках, связанных с такой гестацией. Благодаря Доплер-системе, исследующей кровоток, опытный диагност определяет биение сразу двух сердечек.

Анализ крови показывает завышенный уровень эмбрионспецифичного маркера — альфафетопротеина (АФП), сниженную концентрацию железа. Хорионический гонадотропин при беременности двойняшками более высокий , отмечаются его резкие скачки. Если для определения беременности используется тест-система, то из-за концентрированного ХГЧ контрольная полоска будет насыщенней по цвету. Врачебный осмотр и замеры маточного дна показывают значительное расширение матки, не характерное для обычной беременности. Акушер-гинеколог может прощупать две головы.

Особенности родовспоможения

В половине случаев роды с беременностью двойней происходят преждевременно, примерно на 3-6 недель раньше предполагаемой даты. Беспокоиться по этому поводу не нужно. В таком внутриутробном возрасте дети зрелые, готовые к жизни вне утробы, нормально приспосабливаются к внешней среде. Средний срок для рождения – 35-36 неделя, очень редко мамы дохаживают до 38-40-й. Беременным с двойней необходима заблаговременная госпитализация, минимум за 14 суток. Детям, рожденным преждевременно, требуется реанимация, профессиональный уход. Способ родоразрешения выбирается акушером в зависимости от предлежания, количества амниотической жидкости, возможной гипоксии.

Мнение врача

70% двух плодных беременностей заканчивается кесаревым сечением. Оно показано при тазовом или поперечном положении. Иногда врач решает делать операцию во избежание имеющихся рисков. Непредвиденные последствия могут быть даже при нормальном течении беременности и правильном предлежании. Если раньше у женщины уже было кесарево сечение, то некоторые гинекологи утверждают, что беременность двойней может представлять опасность для жизни или здоровья. Но практика не подтверждает это мнение.

Врач акушер-гинеколог, к.м.н

При беременности двойней рожать самостоятельно разрешается, если гестация протекала удовлетворительно, роженица здорова, начинающаяся родовая деятельность регулярна, а у обоих малышей – головное предлежание.

Осложнения

Чтобы избежать вероятные неприятные последствия во время беременности двойней нужно быть внимательной к ощущениям, изменению психологического и физического состояния, вовремя посещать гинеколога, прислушиваться к его советам.

Возможные осложнения многоплодной беременности:

  • одно плодное яйцо прекращает развиваться (анэмбриония);
  • внутриутробная гибель одного эмбриона;
  • хромосомные отклонения;
  • соединение организмов, когда двойня трансформируется в сиамских близнецов;
  • нарушение плацентарного кровообращения, при котором кровь распределяется между детьми непропорционально (синдром фето-фетальной трансфузии). Это характерно для монохориальной беременности, когда зародыши имеют общий пузырь и плаценту;
  • врожденные заболевания;
  • ранний тяжелый токсикоз, длящийся дольше чем при одноплодной беременности;
  • невынашивание;
  • железодефицитная анемия;
  • выраженная отечность;
  • чрезмерная одышка, обусловленная смещением матки, сдавлением ею желудка, диафрагмы, легких;
  • выпадение зубов, алопеция;
  • гестоз возникает в третьем триместре беременности. Характеризуется дисфункцией головного мозга, почек, системы кровоснабжения. Главные симптомы: высокое давление, белок в моче.
Читайте также:  Как лечить невралгию позвоночника

Существует опасность для здоровья самой матери, поскольку ей приходится выдерживать двойные нагрузки.

Развитие близнецов по неделям

При беременности двойней дети развиваются внутриутробно интенсивнее:

НеделиХарактеристики
4-6Формируются внутренние органы, головной мозг. У матери – первые симптомы беременности (слабость, тошнота, головокружение). Установление двойни на ультрасонографии
7-8Рост эмбрионов – до 40 мм. На УЗИ визуализируется головка, ручки, ножки. Повышенная угроза выкидыша. У беременной учащенное мочеиспускание, склонность к запорам
9-10Сформированы органы, но еще отсутствуют пропорции у туловища (большая голова, маленькое тело). Можно рассмотреть лица. На этом этапе беременности будущей маме нужно минимизировать сексуальную активность. Налаживается мочеиспускание и дефекация
11-12Плоды подросли до 6 см, на ультразвуке видны зубы, ногти. Сердца у двойни четырехкамерные. Риск прерывания снижается.
12-14Малыши весят до 35 гр., кожные покровы прозрачны, покрыты первородным пушком. Появление рефлексов: сосательного, сжимающего. Быстрое увеличение матки, возможна болезненность.
15-16Эмбриональная поза, почти постоянный сон. Появляется мимика, пропорциональность конечностей. Плановая ультразвуковая диагностика беременности II триместра (16-22 неделя)
17-18Шевеления. Растущий живот, дискомфорт при выборе позы, возникновение растяжек, усиление аппетита. При беременности двойней на этом сроке желательно ношение бандажа для профилактики растягивания кожи и удобства при хождении
19-20Вес 300 гр., рост до 25 см. функционирует мочевыводящая система, кишечник. Реакция на звуковые раздражители. Толчки выраженные.
21-22Масса до 400 гр., длина около 27 см. Двойня хорошо открывает глаза, отлично слышит. Беременная быстро прибавляет килограммы.
23-24Сформированы носики, очертания ресниц и бровей, волосы на теле. Созрели легкие. У женщины отечность голеней, боль в пояснице, варикоз, разрушение зубов.
25-26Двойня жизнеспособна, доросла до 35 см., весит около килограмма.
31-32Близнецы выросли до 40 см, масса около полутора кг, заняли предродовую позицию. Тела выравниваются по пропорциям. Сон цикличен, у каждого свой цикл. Заработала поджелудочная железа. Проводится последняя плановая предродовая ультрасонография.
33-34Беременность двойней предполагает усиленные нагрузки, особенно на ноги. Поскольку к этому периоду каждый ребенок достигает примерно 2-х кг, а в длине – до 43-45 см., приобретает вид новорожденного.
35-36Каждый из двойни меньше по размерам, чем единственный ребенок. На протяжении всей беременности женщина набирает до 20 кг, недобор может повлиять негативно на внутриутробное развитие. На этой стадии нужно готовиться к родам.

Рекомендации

Во время беременности нужно чутко относиться ко всем проявлениям, а с двойней — в особенности. Но излишне напрягаться не нужно, иначе можно «заработать» невроз, а стрессы и отрицательные эмоции плохо сказываются на протекании беременности. Если утомление и волнение выражены сильнее обычного, может понадобиться постельный режим. При угрозах прерывания будет предложено лечь на «сохранение».

То, что рекомендует врач, нельзя при беременности игнорировать тем более если ожидается двойня:

  • пребывание на природе. Но если есть склонность к аллергическим реакциям, то лучше выбирать открытые места для отдыха. Не забывать о защите от клещей, надевать одежду из натуральной ткани с длинным рукавом;
  • ходьба на свежем воздухе, особенно вечером;
  • нельзя загорать на солнце, но и полностью изолироваться от ультрафиолета не стоит. Нужно дозировать солнечные ванны, выходить на улицу в утренние или вечерние часы;
  • гулять или далеко отъезжать от дома только с провожатым, особенно в позднем периоде беременности, ведь роды могут начаться в любой момент. Рекомендуется брать с собой личные и медицинские документы;
  • посещение бассейна снизит нагрузку на лобковую зону. Не плавать одной;
  • не поднимать тяжесть, это может спровоцировать выкидыш;
  • контроль осанки. Доктор научит, как правильно нагибаться, чтобы не было искривления позвоночника. Позвоночный столб и так при беременности перегружен, а с двойней – тем более. Это поможет ослабить боли в пояснице, а после родоразрешения — избежать проблем с опорно-двигательным аппаратом;
  • ночью хорошо высыпаться. Днем обязательно прилечь, но сохранять относительную физическую активность, если нет противопоказаний и не назначен постельный режим;
  • не следует париться в банях, саунах, принимать тепловые процедуры;
  • купание в открытых водоемах может привести к инфицированию половых органов и осложнению беременности;
  • следить за прибавлением массы, контролировать давление, отеки;
  • обращаться за помощью при малейших подозрениях, появлении неприятных или непривычных симптомов, о которых не были предупреждены.

Особое внимание нужно уделить питанию. При вынашивании двойни женскому организму нужно больше полезных веществ, белков, жиров, углеводов. Но это не означает, что нужно потреблять удвоенное количество пищи, просто она должна быть качественнее и потребуется режим.

Суточная потребность в калориях при ношении двойни – до 3500. Для сравнения беременной с единственным ребенком нужно 3000 ккал, с тройняшками – около 4500. Чтобы легче было дышать и переполненный желудок не подпирал диафрагму, порции должны быть маленькими, но частотность приема нужно увеличить, чтобы поступало достаточно минералов.

Советы медиков по питанию во время беременности

  • минимум жареной, маринованной, пряной, жирной пищи;
  • для профилактики малокровия кушать говяжью печень, гранаты, петрушку;
  • для восполнения аскорбиновой кислоты: грейпфрут (если нет аллергии), томаты, цветная капуста;
  • блюда лучше варить, запекать, тушить, готовить в пароварке, но не жарить. Употреблять теплыми;
  • полезен микс из овощных и фруктовых соков.

Некачественная еда может осложнить ход беременности, даже привести к выкидышу. Поэтому врачи дополнительно прописывают поливитамины. Через 2-3 месяца после зачатия назначается фолиевая кислота, препараты, содержащие железо. В клинике репродукции «АльтраВита» гинекологи имеют богатый опыт успешного ведения многоплодной беременности. Женщины, вынашивающие двойню, могут пройти в медцентре комплексную диагностику, проконсультироваться у терапевта, эндокринолога, диетолога, психолога. Беременная может связаться с лечащим врачом в любой момент и получить высококвалифицированную помощь.

У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.

Особенности ведения многоплодной беременности

Автор: Михеева Наталья Григорьевна, журнал “Малышок”

Многоплодной называется беременность, при которой в матке одновременно развиваются два или более плода. Многоплодная беременность встречается в 0,4 – 1,6 % случаев всех беременностей. В последнее время очевидна тенденция к увеличению частоты наступления таких беременностей в связи с активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Типы многоплодной беременности

Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются БЛИЗНЕЦАМИ. Различают два основных типа близнецов: МОНОЗИГОТНЫЕ ( однояйцевые , гомологичные, идентичные, похожие) и ДИЗИГОТНЫЕ ( разнояйцевые , гетерологичные , разные). В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США – средняя, в азиатских странах – низкая.

Более часто встречаются дизиготные (разнояйцевые) двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготных близнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии. Дизиготные близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми , они похожи друг на друга как обычные братья и сестры. При разнояйцевой двойне всегда формируются две плаценты, которые могут располагаться очень близко, даже соприкасаться, но их всегда можно разделить. Два плодовместилища (т.е .п лодных пузыря или два «домика»), разделены между собой перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек. Такие двойни называются дизиготными дихориальными диамниотическими .

Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития. Частота рождения монозиготных двоен – 3-5 на 1000 родов. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на две равные части может происходить в результате задержки имплантации (погружения зародыша в слизистую матки) и дефицита кислорода, а также из-за нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факто­ров. Возникнове­ние монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйце­клетки, имевшей два или более ядра. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости, и называются монозиготными диамниотическими дихориальными (рис.А). Если деление плодного яйца происходит между 4 – 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Такие двойни называются монозиготными диамниотическими монохориальными (рис.Б). Если разделение происходит на 9 – 10-й день после оплодо­творения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой. Такие двойни называются монозиготными моноамниотическими монохориальными (рис .В ) При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 – 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к появлению сросшихся (неразделившихся, сиамских) близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных. Монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга.

Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней – один раз на 87 2 (6400) двоен, четверней – один раз на 87 3 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина ). Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и разнояйцевые . Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми .

Особенности течения многоплодной беременности

При многоплодной беременности к организму женщины предъ­являются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца, воз­никают одышка, быстрая утомляемость. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавлению внут­ренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается развитие гестоза, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и расходом железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности, низкое расположение плаценты. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов. Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев таких беременностей.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %. Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарной системы, которая не способна в достаточной мере обеспечить нескольких плодов питательными веществами, микроэлементами и кислородом. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам плодов, что может привести к тяжелому осложнению – синдрому фето-фетальной трансфузии. При этом происходит перераспределение крови от одного плода к другому, так называемое «обкрадывание». Выраженность фето-фетальной трансфузии (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Диагностика при многоплодной беременности

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковой исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и опреде­лить положение и предлежание плодов, лока­лизацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При многоплодной беременности ввиду более высокой вероятности осложнений, ультразвуковой мониторинг проводится чаще, чем при одноплодной беременности. При дизиготной двойне примерно раз в 3-4 недели, при монозиготной – раз в 2 недели.

Кроме этого, осмотры и контроль клинических анализов проводится с особой тщательностью, а с 28 недель беременности регулярно проводится запись КТГ.

Ведение родов

Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоплодием, считаются тройня (четверня), поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанными с многоплодием – гипоксия плодов, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы , предлежание и отслойка плаценты и др.

Многоплодная беременность

Многоплодной называю беременность, при которой в утробе матери одновременно развивается более одного плода. Самый распространенный вариант – двойня. С точки зрения акушерства и гинекологии многоплодие – это патология, провоцирующая осложнения и риск преждевременных родов.

Детей, рожденных при такой беременности, называют близнецами: монозиготными и полизиготными (одно- или двуяйцевые). Название происходит от количества оплодотворенных яйцеклеток.

Многоплодная беременность

Монозиготные

Если несколько плодов зародилось вследствие деления одной яйцеклетки, близнецы однояйцевые (монозиготные). Причем срок беременности в момент разделения плода играет существенную роль.

При разъединении с 1 по 3 день после оплодотворения, у каждого близнеца есть отдельная плацента и плодная оболочка. Разделение на более позднем сроке лишает плодов этого преимущества, бывают и случаи, когда между плодами даже нет перегородки. Если зигота разделилась спустя две недели после зачатия, формируются сиамские близнецы с частотой 1:200000 случаев.

У однояйцевых близнецов одинаковая ДНК, генотип, но фенотип различается. Эксперты считают, что такая беременность не закономерна, не связана с возрастом, расой или генетикой.

Многоплодная беременность

  • все дети одного пола,
  • одинаковая группа крови,
  • очень схожий тип телосложения, цвет кожи, волос и глаз.

Но не обязательно близнецы будут выглядеть полностью идентично. Отпечатки пальцев также отличаются.

По УЗИ определить однояйцевую беременность наверняка можно только в том случае, если между плодами отсутствует перегородка.

Полизиготные

Если же оплодотворено сразу две яйцеклетки, это двуяйцевая (дизиготная) двойня. У каждого плода отдельная плацента и амниотический мешок. Двойня может быть одного или разного пола, встречается в два раза чаще, чем однояйцевые близнецы.

Читайте также:  Вирусная пневмония: признаки, профилактика и лечение

Многоплодная беременность

  • могут рождаться разнополые дети;
  • группа крови не всегда одинаковая;
  • внешне могут выглядеть одинаково, или существенно различаться, так как имеют разный набор хромосом.

Учеными доказана генетическая предрасположенность к беременности такого типа. Если в семье были случаи, то вероятность рождения дизиготных близнецов в следующем поколении существенно возрастает.

Причины многоплодной беременности

Кроме наследственности есть еще факторы, повышающие шансы забеременеть двумя и более детьми:

  • Зрелый возраст. У женщины старше 30 лет больше шансов забеременеть в результате задержки деторождения до позднего возраста.
  • Высокий паритет. Наличие одной или нескольких предыдущих беременностей, особенно многоплодной.
  • Раса. Афроамериканские женщины рожают близнецов чаще, чем представительницы любой другой расы. Азиаты и коренное население Америки имеют самые низкие показатели двойни, а женщины кавказского происхождения чаще других рожают по 3 и более близнецов.
  • В последние годы значительно увеличили коэффициент рождаемости репродуктивные технологии:
    • Препараты, стимулирующие овуляцию (цитрат кломифена и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)) способствуют выходу нескольких яйцеклеток. При оплодотворении это может привести к появлению нескольких детей.
    • Вспомогательные репродуктивные технологии – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), когда медикаментозно стимулируется выработка яйцеклеток, которые затем оплодотворяются в лаборатории и возвращаются в матку для развития.

    На сегодняшний день на Земле насчитывается до 80 миллионов пар близнецов, и наблюдается тенденция к повышению коэффициента многоплодных беременностей.

    Многоплодная беременность

    Симптомы и осложнения многоплодной беременности

    У каждой женщины проявляются разные симптомы, но есть самые распространенные:

    • Матка большего размера, чем при вынашивании одного ребенка на текущем сроке.
    • Чрезмерное увеличение веса, особенно на ранних сроках беременности.
    • Сильный токсикоз.
    • Повышенный аппетит.
    • Движения плода ощущаются в разных частях живота одновременно.

    Поскольку женский организм изначально рассчитан на вынашивание одного плода, при многоплодной беременности все органы и системы матери функционируют в режиме повышенной нагрузки: чрезмерно большая матка смещает диафрагму, нарушается сердечная функция, появляется одышка.

    Внутренние органы женщины сдавливаются, перестают функционировать должным образом: появляется изжога, нарушается стул, учащается мочеиспускание, развивается пиелонефрит.

    Многоплодная беременность

    • выкидыш;
    • развитие тяжелой гипертонии или преэклампсии (повышение артериального давления);
    • анемия беременной;
    • преждевременный разрыв плодного (амниотического) мешка;
    • истмико-цервикальная недостаточность (преждевременное раскрытие шейки матки под давлением изнутри);
    • ограничение внутриутробного развития одного или нескольких плодов;
    • преждевременные роды из-за перенапряжения матки (25-50 % случаев);
    • послеродовое кровотечение
    • аномалии развития плода;
    • потребность в кесаревом сечении;
    • редкие осложнения у близнецов: фето-фетальный трансфузионный синдром (перераспределение крови от одного плода другому), сиамские близнецы (сращивание).

    Роды в 35-37 недель для близнецов считаются нормальными. Этого срока достаточно для самостоятельного родоразрешения матери и выживания детей. Однако масса тела каждого ребенка будет на 10 и более процентов ниже, чем при беременности одним плодом.

    Малый вес близнецов провоцируется недостаточной маточно-плацентарной системой, вследствие чего возможна задержка развития плодов.

    Диагностика многоплодной беременности

    Наверняка определить количество плодов можно только по УЗИ. Исследование покажет также предлежание, размещение, тип и количество плацент и плодных мешков, объем амниотической жидкости, физическое состояние плодов и состояние кровотока в матке.

    Многоплодная беременность

    Из-за повышенной вероятности патологий УЗИ при многоплодной беременности делают чаще, чем при вынашивании одного ребенка. При монозиготной – каждые две недели, при двуяйцевой – 1 раз в месяц.

    Необходимы тщательные регулярные осмотры и анализы, а с 28 недели регулярно проводят кардиотокографию.

    Особенности родов

    Часто при двойне женщина способна родить самостоятельно. В таком случае между выходом первого и второго ребенка нормой является временной промежуток от 15 до 60 минут. Но чем дольше второй ребенок остается в матке, тем выше вероятность осложнений. Поэтому врачи не медлят, а стимулируют скорейшее продолжение родовой деятельности.

    Если в матке 3 и более плодов, это является прямым показанием к кесареву сечению. Оперативное родоразрешение применяют также в случаях двойни, если наблюдается поперечное положение, тазовое предлежание, гипоксия, выпадение пуповины, гестоз, отслойка плаценты, и при других осложнениях.

    Благополучный исход

    Даже сотни лет назад женщины рожали по нескольку детей сразу, и все младенцы выживали. В подтверждение приведем данные от 1782 года, согласно которым одна женщина за 40 лет произвела на свет 69 детей, из которых 16 беременностей – двойни, 7 – тройни, и 4 – по четыре плода. Сегодня медицина шагнула далеко вперед, и врачи успешно выхаживают даже восьмерых близнецов в одной беременности.

    Ведение многоплодной беременности

    Зачатие с помощью ЭКО в значительном числе случаев означает повышенную вероятность наступления многоплодной беременности . Ведь женщине подсаживается в среднем 2–3 потенциально перспективных эмбриона. И все они могут имплантироваться и продолжать развиваться, родившиеся дети при этом будут являться разнояйцевыми близнецами.

    Ведение многоплодной беременности требует от врача повышенного внимания к состоянию женщины, что объясняется повышенным риском развития у нее различных осложнений на всех этапах гестации.

    Как протекает многоплодная беременность

    Многоплодие при беременности сопряжено с повышенным риском развития различных осложнений. Это отмечается как при ее естественном наступлении, так и после ЭКО. К наиболее вероятным осложнениям относят:

    • Прерывание беременности на ранних сроках гестации, что чаще всего обусловлено нарушениями гормонального фона. При этом первоначально происходит отслойка нормально имплантировавшегося плодного яйца с формированием субхориальной или ретрохориальной гематомы. При неблагоприятном течении это может завершиться самопрозвольным абортом с изгнанием эмбриона, его оболочек и функционального слоя эндометрия из полости матки. Зачастую одновременно абортируются все имплантировавшиеся плодные яйца, при этом говорят о полном выкидыше. При одноплодной и многоплодной беременностях признаки угрозы прерывания сходны.
    • Выраженный токсикоз ранних сроков беременности, что объясняется быстро нарастающим до высоких цифр уровнем ХГЧ и прогестерона в крови женщины. Это может привести к изнуряющей неукротимой рвоте беременных, сопровождающейся потенциально опасным прогрессирующим обезвоживанием и нарушением минерального обмена. Ведение многоплодной беременности с таким осложнением требует решения вопроса о скорейшей госпитализации женщины.
    • Повышенный риск гестоза. Причем его признаки при многоплодной беременности могут появиться достаточно рано, уже в начале второго триместра.
    • Самопроизвольная редукция одного из плодов на ранних сроках гестации, то есть остановка его развития и последующая гибель. Обычно это не представляет опасности для оставшегося эмбриона и беременной женщины. В таких случаях на повторных УЗИ при многоплодной беременности наблюдается феномен «исчезающего плода». Возможно обнаружение его редуцирующихся остатков в виде пустого плодного яйца или полулунных эхогенных включений.
    • Гибель одного из плодов во втором триместре беременности. Это сопровождается его мацерацией и последующим мумифицированием. Такой плод называется «бумажным». Он остается в полости матки вплоть до родов и обычно выходит вместе с последом. Развитие оставшихся плодов чаще всего не нарушается.
    • Гибель одного или нескольких плодов на поздних сроках гестации, что приводит к их мертворождению. Такая ситуация представляет опасность для оставшихся плодов и беременной женщины из-за массивного всасывания выделяющихся при распаде тканей токсинов, что провоцирует развитие ДВС-синдрома.
    • Гипотрофия одного или всех плодов, что чревато рождением маловесных детей и задержкой развития одного плода. Это осложнение в большинстве случаев обусловлено хронической плацентарной недостаточностью.
    • Декомпенсация имеющихся у женщины хронических заболеваний.
    • Хроническая железодефицитная анемия, обусловленная быстрым истощением естественных депо железа при многоплодной беременности .
    • Различные аномалии родовой деятельности, в том числе связанные с нарушением процесса вклинения плодов в костное кольцо малого таза.

    Возможны и более редкие осложнения. Например, пузырный занос одного эмбриона, нарушение толерантности к глюкозе у беременной женщины.

    Особенности ведения многоплодной беременности

    В Санкт-Петербурге ведение многоплодной беременности после ВРТ в целом производится по тем же принципам, что и наблюдение самопроизвольно наступившей беременности. Женщина в каждом триместре проходит обязательные скрининги, а начиная с 26–27 недели показан мониторинг состояния плодов с помощью регулярно проводимого КТГ. Но имеются и некоторые особенности:

    1. Подтверждение успешности зачатия после ЭКО должно включать УЗИ, при многоплодной беременности оно служит ключевым диагностическим инструментом.
    2. Целесообразно проведение динамической оценки гормональной панели у беременной женщины с исследованием уровня ХГЧ, эстрогенов, АФП, 17-КС. Анализы на эти гормоны рекомендуется сдавать в первом триместре и на 16–20 неделях гестации.
    3. Имеется необходимость некоторых дополнительных общеклинических исследований при подтвержденной многоплодной беременности . Целесообразны контроль коагулограммы у женщины, оценка ее углеводного обмена с проведением тестов на толерантность к глюкозе, более тщательный мониторинг картины крови для своевременной диагностики анемии.
    4. Рекомендуется мониторинг состояния шейки матки для своевременного выявления развивающейся истмико-цервикальной недостаточности. Многоплодие приводит к избыточному растяжению маточных стенок и повышает риск раннего сглаживания внутреннего зева, что чревато угрозой прерывания беременности и началом преждевременной родовой деятельности.
    5. Необходимость своевременного выявления и коррекции различных отклонений в работе внутренних органов. При ведении многоплодной беременности следует учитывать повышенный риск холестаза, пиелонефрита, варикоза венозной системы малого таза, промежности и нижних конечностей. Часто отмечаются и декомпенсации имеющихся у женщины хронических заболеваний, особенно патологии сердечно-сосудистой системы.

    В целом ведение многоплодной беременности – это комплекс мероприятий, обеспечивающих своевременную диагностику, профилактику и лечение разнообразных патологических состояний.

    Профилактика возможных осложнений

    Профилактика возможных осложнений – важнейший аспект ведения многоплодной беременности после ЭКО. Она включает рационализацию режима дня беременной, с обеспечением достаточной и при этом щадящей физической нагрузки, адекватного количества часов отдыха. Работающим женщинам необходимы регулярные перерывы для предупреждения чрезмерного физического и нервно-психического переутомления.

    Полноценное питание – не менее важный профилактический момент. Грамотно составленный рацион помогает снизить риск развития анемии, гиповитаминозов и дефицита минералов, способствует полноценной работе пищеварительного тракта. Правильное питание очень важно при склонности беременной женщины к холестазу и запорам, развитии у нее изжоги и дискомфорта в животе на фоне прогрессивного увеличения размера матки.

    Еще одна разновидность профилактики при ведении многоплодной беременности – регулярная гимнастика и принятие женщиной определенных поз. Это повышает общий жизненный тонус, повышает кровоснабжение органов, облегчает дискомфорт в спине, помогает улучшить функционирование почек и толстого кишечника, способствует принятию плодами физиологически правильного положения в матке.
    Медикаментозная профилактика при ведении многоплодной беременности включает применение гормональных препаратов для обеспечения достаточного уровня прогестерона и ХГЧ, коррекции имеющихся эндокринных нарушений. В большинстве случаев они назначаются после подсадки эмбрионов. А появление при многоплодной беременности признаков угрозы ее прерывания требует скорейшей коррекции получаемой терапии.

    По показаниям назначаются также лекарственные средства для снижения риска тромбообразования. Это способствует снижению риска прерывания и замирания беременности, помогает улучшить кровоток в сосудах плаценты.

    Где лучше наблюдать многоплодную беременность

    Ведение многоплодной беременности – отнюдь не рядовая задача для врача. Особенно если зачатие произошло с помощью ВРТ. Ведь при наблюдении такой беременной следует принимать во внимание множество факторов, своевременно корректировать развивающиеся отклонения и тщательно подбирать необходимую медикаментозную поддержку.

    Все это требует индивидуального подхода, высокой квалификации врача и возможности быстро пройти необходимые обследования. А это не всегда можно получить при обращении в районную женскую консультацию. Поэтому ведение многоплодной беременности в Санкт-Петербурге желательно доверить врачам специализированных медицинских центров.

    Опытные высококовалифицированыне специалисты Клиники репродуктивной медицины «ICLINIC» ориентированы не только на диагностику и лечение различных форм бесплодия, но и на ведение наступившей беременности. Своевременное проведение всех необходимых обследований, внимание к состоянию каждой беременной, комплексный подход, использование только современных клинических рекомендаций и действенных схем лечения позволяют получать высокий результат даже в сложных клинических случаях наблюдения многоплодных беременностей .

    Тактика ведения беременности и родоразрешения при многоплодной беременности

    A. Mikhailov at Maternity Clinic#17, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

    Objective: To assess the efficacy of vaginal progesterone for the prevention of preterm birth and neonatal morbidity and mortality in asymptomatic women with a twin gestation and a sonographic short cervix (cervical length ≤25 mm) in the midtrimester. Methods: Updated systematic review and meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials comparing vaginal progesterone with placebo/no treatment in women with a twin gestation and a midtrimester sonographic cervical length ≤25 mm. MEDLINE, EMBASE, POPLINE, CINAHL, and LILACS (all from inception to December 20, 2016), bibliographies, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, Research Registers of ongoing trials, Google scholar, and conference proceedings were searched. The primary outcome measure was preterm birth

    • Jul 2019
    • BEST PRACT RES CL OB

    Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) is a serious complication that affects 10–15% of monochorionic multiple pregnancies. Communicating placental vessels on the chorionic plate between the donor and recipient twin are responsible for the imbalance of blood flow. There is evidence for the superiority of fetoscopic laser ablation over serial amnioreductions regarding survival and neurological outcome for stages II-IV TTTS. However, the optimal management of stage I is still debated. The “Solomon” technique showed a significant reduction in recurrent TTTS and post laser twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) in comparison to the selective laser method without improvement in perinatal mortality or neonatal morbidity. Survival rates after fetoscopic laser surgery have significantly increased over the last 25 years. High volume centers report up to 70% double survival and at least one survivor in >90%. Long-term neurodevelopmental impairment occurs in about 10% of children after laser surgery. In this review we discuss the optimal management, innovations in laser technique, long-term neurodevelopmental outcome, and future aspects of TTTS treatment.

    • Dec 2017
    • OBSTET GYN CLIN N AM

    Obstetricians who care for twin pregnancies should be aware of the challenges that may arise during the labor and delivery. With recognition of these issues and proper training, providers should be able to help women with twin pregnancies achieve a safe delivery for them and their babies. With the use of breech extraction of the second twin and active management of the second stage of labor, women with twin pregnancies can also achieve a high vaginal delivery rate of both twins.

    • Sep 2017
    • J MATERN-FETAL NEO M

    Introduction: Delayed delivery is sometimes performed in selected multifetal pregnancies when the first twin birth occurs inevitably. The aim of this procedure is to improve the prognosis and decrease the morbidity and mortality of the second twin. We report three cases of delayed-interval delivery of dichorionic-diamniotic twin pregnancies assisted in our center between 2015 and 2017. After the first twin delivery, the second twin was left in utero and the patient received tocolytic therapy and antibiotics. Cervical cerclage was not performed. Results: Our patients were admitted between 21⁺³ and 23⁺⁶ weeks of gestation. We achieved an average interval delivery of 6.33 days. Four out of six twins did not survive the delayed interval procedure. The average stay of the first and second twins that were admitted to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) was of 72 days (28–116) and 39.5 days (12–67) respectively. The first twin birth was vaginal in all cases while the second twin delivery was performed by cesarean section in two out of our three patients. Our neonatal results are not favorable, probably due to the extreme prematurity. Conclusion: Delayed delivery of the second twin before 28 weeks of gestation can be an alternative for the obstetrician since it could prolong the pregnancy until a gestational age which confers a better prognosis and a better perinatal outcome for the second twin.

    • May 2017
    • Semin Fetal Neonatal Med

    Selective intrauterine growth restriction (sIUGR) affects 10-15% of all monochorionic pregnancies. Early severe forms are associated with intrauterine demise or neurological adverse outcome for both twins. The characteristics of umbilical artery (UA) Doppler in the IUGR fetus determine three clinical types: (I) normal UA Doppler and associated with good prognosis; (II) persistently absent/reverse UA end-diastolic flow and associated with early deterioration of the IUGR twin and very preterm delivery; (III) intermittently absent/reverse end-diastolic flow in the UA, and associated with unexpected fetal demise or neurological injury in one or both twins. Types II and III pose important challenges for management. Placental laser or cord occlusions do not seem to increase survival, but they might improve the outcomes of the larger twin. The use of an algorithm with severity criteria may help in counseling and planning management.

    • Dec 2016
    • Obstet Anesth Digest
    • Jun 2016
    • ULTRASOUND OBST GYN

    Objective: To assess the role of first- and early second-trimester markers in the prediction of twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) in monochorionic twin pregnancies. Methods: Electronic databases MEDLINE, EMBASE and ClinicalTrials.gov were searched from inception to April 2014, using the MeSH term ‘fetofetal transfusion’ in combination with phrases ‘predictive value’, ‘sensitivity’, ‘specificity’, ‘false positive’, ‘false negative’, ‘screening’, ‘accuracy’ and ‘ROC’. Study quality was assessed using the PRISMA guidelines and QUADAS-2 tool. A meta-analysis was planned for the following predictive factors: intertwin nuchal translucency (NT) discrepancy; NT > 95(th) percentile in at least one twin; intertwin crown-rump length (CRL) discrepancy as a percentage of the larger CRL; abnormal ductus venosus (DV) flow in at least one twin. The outcome assessed was TTTS, defined according to the presence of a twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence. The diagnostic performance of the predictive factors was evaluated for each included study. Results: The electronic search identified 152 records, of which 23 were assessed in full for eligibility. We identified 13 eligible studies that reported the predictive accuracy of ultrasound parameters, measured before 16 weeks, for the development of TTTS, including a total of 1991 pregnancies, of which 323 developed TTTS. An increased risk of TTTS was associated with: intertwin NT discrepancy (positive likelihood ratio (LR+), 1.92 (95% CI, 1.25-2.96); negative likelihood ratio (LR-), 0.65 (95% CI, 0.50-0.84)); NT > 95(th) percentile (LR+, 2.63 (95% CI, 1.51-4.58); LR-, 0.85 (95% CI, 0.75-0.96)); CRL discrepancy > 10% (LR+, 1.80 (95% CI, 1.05-3.07); LR-, 0.92 (95% CI, 0.81-1.05)); abnormal DV flow (LR+, 4.77 (95% CI, 1.33-17.04; LR-, 0.49 (95% CI, 0.17-1.41)). The highest sensitivities were observed for intertwin NT discrepancy (52.8% (95% CI, 43.8-61.7%)) and abnormal DV flow (50.0% (95% CI, 33.4-66.6%)). Conclusion: Monochorionic twin pregnancies with intertwin NT discrepancy, NT > 95(th) percentile, intertwin CRL discrepancy > 10% or abnormal DV flow on first-trimester ultrasound examination are at significantly increased risk of developing TTTS. Copyright © 2016 ISUOG. Published by John Wiley & Sons Ltd.

    • Mar 2016
    • OBSTET GYNECOL

    Objective: To evaluate cervical pessary as an intervention to prevent preterm birth in twin pregnancies with a short cervix. Methods: This was a retrospective cohort study of twin pregnancies managed by a single maternal-fetal medicine practice from 2005 to 2015. We included patients at 28 weeks of gestation or less who were diagnosed with a cervical length less than 20 mm. At the time of diagnosis, all patients were prescribed vaginal progesterone. Starting in 2013, they were also offered pessary placement in addition to vaginal progesterone. We compared outcomes between patients who received a pessary and matched women in a control group in a one-to-three ratio. Women in the control group were matched to women in the case group according to cervical length and gestational age (within 5 mm and 1 week, respectively, of the case patient at the time of pessary placement). We excluded patients with cerclage, monochorionic-monoamniotic placentation, major fetal congenital anomalies discovered before or after birth, patients with twin-twin transfusion syndrome, and patients for whom there were no appropriate controls. Chi-square, Fisher exact, and Student’s t tests were used, as appropriate. Regression analysis was performed to control for significant differences at baseline. Results: Twenty-one patients received a cervical pessary, and they were compared with 63 matched women in the control group. As expected (as a result of matching), baseline gestational age (25.7±2.1 compared with 25.9±2.1 weeks of gestation, P=.671) and cervical length (10.9±3.6 mm compared with 11.9±4.5 mm, P=.327) were similar between the groups. Patients with a pessary had a significantly lower incidence of delivery at less than 32 weeks of gestation (1/21 [4.8%] compared with 18/63 [28.6%], adjusted P=.05), longer interval to delivery (65.2±16.8 compared with 52.1±24.3 days, adjusted P=.025), and a lower incidence of severe neonatal morbidity (2/21 [9.5%] compared with 22/63 [34.9%], adjusted P=.04). Conclusion: For twin pregnancies with a short cervix, the addition of a cervical pessary to vaginal progesterone is associated with prolonged pregnancy and reduced risk of adverse neonatal outcomes. A large randomized trial should be performed to verify these retrospective findings.

    • Dec 2009
    • J Gynecol Obstet Biol Reprod

    Objective. – To describe invasive diagnostic procedures (amniocentesis/choriocentesis) and subsequent risks in twin pregnancies. Material and methods. – PubMed and Cochrane database investigations were conducted using following key words: twin gestation, amniocentesis, chorionic villous sampling, karyotype. Guidelines for twin management edicted by different societies were reviewed. Results. – Risk of pregnancy toss after invasive diagnostic procedure in twin pregnancies seems to be slightly higher to singletons, i.e about 1.5-2% after mid-trimester amniocentesis and about 2% after first trimester choriocentesis. Dual sampling is not always mandatory but can be performed on parent’s request. Specific risks are associated with twins: redundant sampling, permutation or misidentification of affected twin in case of discordant status. Procedures should be performed by highly-skilled operators under permanent ultrasound-guidance. A scheme describing placental locations and funicular insertions appears to be useful for correct identification. If foeticide can be anticipated, diagnostic procedure and foeticide should be performed by the same operators. For amniocentesis, one or two needles can be used except for cases with infectious disease (two needles and two separate insertions required). For choriocentesis, sampling should be performed close to funicular insertions. Conclusion. – First-trimester choriocentesis makes earlier diagnosis and earlier foeticide possible compared with mid-trimester amniocentesis. Both techniques require highly-skilled operators to reduce subsequent risks in the context of twin pregnancies.

    • Feb 2014
    • OBSTET GYNECOL

    The inability of the uterine cervix to retain a pregnancy in the second trimester is referred to as cervical insufficiency. Controversy exists in the medical literature pertaining to issues of pathophysiology, screening, diagnosis, and management of cervical insufficiency. The purpose of this document is to provide a review of current evidence of cervical insufficiency, including screening of asymptomatic at-risk women, and to offer guidelines on the use of cerclage for management. The diagnosis and management of other cervical issues during pregnancy, such as short cervical length, are discussed more in-depth in other publications of the American College of Obstetricians and Gynecologists.

    Recommendations

    Laser coagulation in TTTS

    Single fetal demise

    TWIN pregnancy

    Pregnancy complications

    Монохориальное моноамниотическое многоплодие – основные осложнения и подходы к ведению беременности

    Artem Romanovsky

    A. Mikhailov

    Tatiana Kashtanova

    Ilya Bazarov

    8 по 12 сутки эмбрионального развития и диагностируются при наличии развития двух плодов в одной амниотической полости с единой плацентой. Моноамниотическими являются около 1% от всех многоплодных беременностей, 1-5% всех монохориальных двоен и 0,01% всех спонтанно наступивших беременностей с частотой от 1 на 5000 до 1 на 25000 родов [1, 2, 3]. Ультразвуковые признаки моноамниотической . [Show full abstract] двойни:-визуализация единственного желточного мешка у близнецов;-близкое расположение мест прикрепления пуповин к плаценте, хотя в 1/3 имеет место краевое или плевистое прикрепление пуповин;-переплетение пуповин плодов;-неограниченные движения плодов относительно друг друга;-отсутствие визуализации амниотической мембраны при динамическом исследовании [4]. Моноамниотические двойни часто требуют дифференциального диагноза с тяжелыми формами фето-фетального трансфузионного синдрома с формированием феномена «приклеенного» («stuck») плода. В таких случаях плод с ангидрамнионом сохраняет свое фиксированное положение к стенке матки независимо от положения тела матери и визуализируется мембрана в области мелких частей плода и лица. Кроме того, описаны псевдомоноамниотические двойни в случаях разрыва межамниотической мембраны [5, 6]. Чаще всего это происходит в результате внутриматочных вмешательств, таких как амниоцентез и фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты при ФФТС, хотя также может происходить и спонтанно. Перинатальная смертность в этом случае так же высока, как и у истинных МХМА двоен. Этот тип многоплодия характеризуются крайне высоким риском антенатальной гибели плодов с перинатальной смертностью, достигающей 8-42% [1, 2, 7, 8]. Высокая частота перинатальных потерь связана не только со специфическими осложнениями, общими для всех монохориальных двоен (фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром обратной артериальной перфузии, селективный синдром замедления роста плода), но и частым формированием врожденных аномалий (до 26 %), включая феномен неразделившихся близнецов [7, 8]. Наиболее распространенным осложнением моноамниотических двоен является коллизия пуповин, которая может приводить к гибели одного или обоих плодов. Большинство ученых считают аномалии развития ведущей причиной антенатальных потерь при моноамниотических двойнях. По данным мета-анализа, проведенного Van Mieghem c соавторами, частота аномалий плода составила 23,3%, при этом более чем у трети плодов были выявлены врожденные пороки сердца, которые встречались в 9 раз чаще, чем при одноплодной беременности [8]. Неразделившиеся («сиамские») близнецы-это моноамниотические двойни, не разделившиеся какими-либо частями тела в результате неполного разделения эмбрионального диска после 13 суток с момента оплодотворения. Термин «сросшиеся» является некорректным, поскольку основной патогенетической причиной является нарушение полного разделения эмбрионов, а не их сращение. Частота развития составляет 1-3 случая на 100 000 родов, частота живорождения-5 на 1 000 000 родов. Наиболее частый вариант неразделившихся близнецов-торакопаги (40-74%), омфалопаги (10-33%), пигопаги (18%), ишиопаги (6%) и краниопаги (1-6%) [4]. Цефалопаги соединены между собой от темени до пупочного кольца и имеют два рудиментарных лица, 4 руки и 4 ноги, при этом нижняя часть тела и тазовые концы разделены. Торакопаги соединены лицом к лицу верхними частями туловища. Всегда имеют одно общее сердце, четыре руки, четыре ноги, два отдельных таза. Омфалопаги соединены передними поверхностями брюшной стенки в области пупка, в некоторых случаях нижним частями грудной клетки, всегда есть два отдельных сердца. Имеют четыре руки, четыре ноги, два отдельных таза. Ишиопаги соединены вентрально от пупка до неразделившихся тазовых костей с двумя крестцами и двумя симфизами. Имеют четыре руки, четыре ноги и общие наружные гениталии и анус. Парапаги соединены тазами с одним симфизом и двумя крестцами. Краниопаги соединены участками черепа и, за исключением лица и большого затылочного отверстия, костями, менингеальными оболочками и иногда поверхностями мозга. Пигопаги соединены дорсально крестцово-копчиковыми или перинеальными областями и иногда нижними отделами спинного мозга, имеют один анус, две прямых кишки, четыре руки и четыре ноги. Рахиопаги соединены дорсально выше крестцов, включая различные участки позвоночника, встречаются крайне редко. Основным ультразвуковым критерием является визуализация неразделившихся частей плодов. Дополнительные ультразвуковые признаки:-V-или Y-образный вид тела эмбриона;-невозможность раздельной визуализации тел плодов;-аномальное количество сосудов в артерии пуповины (более трех);-необычно близкое постоянное расположение конечностей;-постоянное положение тел плодов на одном уровне, независимо от наружной стимуляции или изменения положения тела матери;-наличие единственного сердца [4]. Частота развития фето-фетального синдрома при моноамниотической двойне ниже, чем при монохориальной диамниотической и составляет 6%, что объясняется протективным действием артерио-артериальных анастомозов [2, 9, 10, 11]. По данным разных авторов, формирование в первой половине беременности узлов или переплетения пуповин плодов, начиная с 12 недель беременности, достигает частоты 42-95% [1, 12] и связано с близким расположением отхождения пуповин от плаценты и боль-шой подвижностью плодов в процессе развития. Большинство совре-менных ученых считают, что коллизии пуповин в той или иной сте-пени присутствуют фактически во всех случаях моноамниотических двоен, однако далеко не всегда приводят к антенатальным потерям. Если исключить смертность плодов в результате врожденных анома-УДК 618.32 1 СПБ ГБУЗ «Родильный дом №17», Санкт-Петербург, Россия; 2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия; 3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; 4 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия

Ссылка на основную публикацию