Подагра: симптомы и лечение, статистика и прогноз

Подагра

Клинические рекомендации “Подагра” прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 17 декабря 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности “ревматология”. (Президент АРР, академик РАН – Е.Л.Насонов)

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Общая характеристика болезни

Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют 3 стадии:

– острый подагрический артрит

– периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра)

– хроническая тофусная подагра.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Для диагностики подагрического артрита в 1975 году Американской Ассоциацией Ревматологов (ААР) были рекомендованы предварительные классификационные критерии, одобренные ВОЗ в 2002 году.

Классификационные критерии острого подагрического артрита
А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией
В. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе
2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни
3. Моноартрит
4. Гиперемия кожи над пораженным суставом
5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
7. Одностороннее поражение суставов стопы
8. Подозрение на тофусы
9. Гиперурикемия
10. Асимметричный отек суставов
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)
12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Диагностика

Демонстрация кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса позволяет поставить определенный диагноз подагры (уровень доказательности IIb). Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока.

Основным клиническим проявлением, который позволяет заподозрить подагру является острый артрит. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 6-12 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя не специфичны для подагры (уровень доказательности IIb).

Рутинный поиск кристаллов рекомендуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных с отсутствием определенного диагноза (уровень доказательности IV).

Пунктировать суставы в диагностических целях можно и в межприступный период. Идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает определенный диагноз в межприступном периоде (уровень доказательности IIb).

Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по грамму и исследования культуры синовиальной жидкости должны выполняться даже в случае идентификации кристаллов МУН (уровень доказательности IIb). Гораздо чаще септического артрита развиваются нагноения мягких тканей в области вскрывшихся подкожных тофусов.

Несмотря на то, что ГУ является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень МК не является фактором исключения или подтверждения подагры: многие люди с ГУ не развивают подагры, а во время острой атаки сывороточный уровень МК может быть нормальным (уровень доказательности Ib).

Почечная экскреция мочевой кислоты должна определяться у некоторых больных подагрой, имеющих семейную историю подагры с ранним началом, начало подагры ранее 25 лет, с анамнезом МКБ (уровень доказательности IIb).

Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но бесполезно в ранней диагностике подагры (уровень доказательности IIb). Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, в связи с чем, рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного поражения. В действительности, при остром подагрическом артрите, рентгенологические изменения не всегда могут быть полезны для постановки диагноза подагры. Тем не менее, в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.

Факторы риска подагры и сопутствующие болезни должны выявляться, включая признаки метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия) (уровень доказательности Ia или Ib для отдельных факторов).

Лечение

Лечение подагры

Общие рекомендации

1. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов (уровень доказательности Ib) и должно учитывать:
а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография) (уровень доказательности IIb)
б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра) (уровень доказательности Ib)
в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия) (уровень доказательности Ib).

2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) – ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности IIb), а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры (уровень доказательности III).

3. Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой (уровень доказательности Ib).

Лечение острого приступа подагрического артрита

1. НПВП и колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита (уровень доказательности Ib) и являются первой линией терапии. Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.

2. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов (уровень Ib).

3. Удаление синовиальной жидкости (уровень доказательности IV) и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов (уровень доказательности IIb) может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.

4. При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 (уровень доказательности Ib).

Антигиперурикемическая терапия.

1. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями. Проведение антигиперурикемической терапии показано в указанных случаях при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным (уровень доказательности IV).

2. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (

3. Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. При этом эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты дозозависимый (уровень доказательности IIb).
Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью (уровень IV). При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.
В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции (уровень доказательности IV).

4. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, меньше, чем у аллопуринола (уровень доказательности IIa). Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb).
Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности (уровень доказательности Ib).

5. Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 грамм в день) (уровень доказательности Ib) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании) (уровень доказательности IIa). И колхицин и НПВП имеют потенциально серьезные побочные эффекты и их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред.
При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов интерлейкина-1 (уровень доказательности Ib).

6. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (уровень доказательности IV), но это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотенивные препараты.
Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС. Клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны.

Информация

Источники и литература

Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.

Информация

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций является глубина публикаций вошедших в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 20 лет.

Методы, использованные для оценки качества и глубины доказательств:
· Консенсус экспертов
· Оценка значимости в соответствии с рейтиноговой схемой

Рейтиноговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
Ia	Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
Ib	Рандомизированное контролируемое исследование
IIa	Контролируемое исследование без рандомизации
IIb	Квази-экспериментальное исследование
III	Неэкспериментальные описательные исследования, таких как сравнительные, корреляционные и исследования случай-контроль
IV	Сообщения или мнения экспертных комитетов или клинический опыт

Описание метода валидизации рекомендаций
Данные рекомендации в проектной версии были рецензированы независимыми экспертами с целью их адаптации для врачей ревматологов и врачей первичного звена.
Комментарии, полученные от экспертов систематизировались и обсуждались членами рабочей группы, внесенные изменения регистрировались для каждого пункта рекомендаций.

Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества предложенных рекомендаций они были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключении, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок сведен к минимуму.

Подагра, подагрический артрит: симптомы, признаки и лечение

Подагра, или подагрический артрит — это болезнь, при которой в организме происходит нарушение обмена веществ, и в суставах откладываются соли мочевой кислоты. Это очень неприятное, но легко поддающееся лечению заболевание.

Встречается подагра относительно нечасто. Хотя само слово «подагра» мне приходится слышать чуть ли не каждый день. Например, большинство бабушек называет «подагрой» артроз большого пальца ноги. Обычно они так и говорят: «У меня на ноге выросла подагра».

В действительности подагра, хотя и поражает все те же большие пальцы ног, чаще всего удел мужчин. У женщин подагра (настоящая, истинная подагра) встречается в несколько раз реже.

Раньше, каких-нибудь 100 лет назад, подагра вообще считалась исключительно мужской болезнью. Но в наше время, в связи с тем, что женщины стали лучше питаться, есть больше мяса и колбас, подагра у них стала встречаться гораздо чаще, чем, например, столетие назад.

Кроме того, подагра у женщин стала встречаться чаще из-за употребления некоторых лекарств, в первую очередь — лекарств от повышенного давления. Некоторые препараты для снижения повышенного артериального давления при длительном применении приводят к повышению концентрации в организме мочевой кислоты.

Но все равно у мужчин подагра проявляет себя гораздо острее и «агрессивнее», поскольку на концентрацию мочевой кислоты заметное влияние оказывают мужские половые гормоны.

Ниже я расскажу вам про симптомы, признаки и лечение подагры, а также о том, какой диеты нужно придерживаться при этой болезни.

Признаки подагры

«Классическая» подагра относится к группе артритов. Она развивается у людей, имеющих наследственную предрасположенность к этой болезни. Причем потенциальный больной может даже не подозревать о своей наследственности.

Скажем, если его родители или родственники ведут здоровый образ жизни, не злоупотребляют спиртным и правильно питаются, то болезнь у них может не проявиться и будет всю жизнь существовать только в латентном, скрытом виде.
А наш потенциальный больной, имеющий предрасположенность к этому заболеванию, спровоцирует у себя болезнь только в том случае, если будет вести не совсем здоровый (с точки зрения склонности к подагре) образ жизни.

Так, типичный подагрик — это часто (но не всегда) полный мужчина, злоупотребляющий либо алкоголем, либо так называемыми «пуриновыми продуктами питания»: мясом, мясными супами, копченостями, рыбно-соленой пищей, субпродуктами (печенью, почками), бобами, фасолью, шоколадом, виноградным вином.

При злоупотреблении перечисленными продуктами происходит повышенное образование в крови мочевой кислоты, которая, в свою очередь, образует плохо растворимую соль урата натрия. Когда концентрация мочевой кислоты в крови достигает предельного уровня, ее соли в виде микрокристаллов осаждаются в полости сустава, образуя там своеобразное «депо».

Наличие микрокристаллов урата натрия в полости сустава является для него серьезным раздражителем. Но тем не менее кристаллы могут долгое время находиться в суставе бессимптомно — до тех пор, пока какая-либо провокация (физическая перегрузка, стресс, длительное голодание или, наоборот, перебор «пуриновых продуктов» и спиртного) не спровоцирует острую подагрическую атаку, то есть приступ подагры. Именно регулярные острые приступы подагры — главный признак этой болезни.

Симптомы подагры

Первые атаки подагрического артрита практически всегда бывают краткосрочными. Начинается приступ обычно внезапно, чаще всего ночью. Воспаляется в большинстве случаев сустав большого пальца ноги (иногда один, иногда оба). Реже воспаляются большие пальцы на руках, коленные, голеностопные, локтевые суставы, пяточные сухожилия и совсем редко — лучезапястные суставы.

Боль такая, что, по рассказам моих пациентов, хочется от нее буквально «лезть на стену». Пораженный сустав распухает, краснеет, кожа над ним становится ярко-красной или багряной и горячей на ощупь. Даже легкое прикосновение к воспаленному суставу или малейшее движение в нем причиняют невыносимую боль. 3—4 дня больной мучается, как вдруг приступ проходит, будто ничего и не было.

Однако спустя какое-то время боль так же внезапно повторяется. Причем, если в начале болезни интервалы между приступами достаточно длительные, от одного до восьми месяцев, а сами приступы непродолжительны, то со временем все меняется. Приступы становятся все длительнее, а интервалы между ними — короче.

В конце концов, наступает момент, когда боль в суставах становится постоянной, а промежутки между приступами практически отсутствуют. Это состояние называется «подагрический статус», или хронический подагрический артрит. При хроническом подагрическом артрите происходит разрушение суставного хряща, а в прилежащих к суставу костях образуются особые дефекты — «пробойники», которые представляют собой полость, заполненную микрокристаллами урата натрия.

Кроме того, кристаллы урата натрия могут откладываться даже под кожей, образуя белесые твердые узелки, заполненные кашицеобразной массой. Такие узелки называются тофусами, и чаще всего они располагаются на ушных раковинах или около суставов. Иногда тофусы прорываются и через образовавшийся свищ выделяются кристаллы мочевой кислоты. К счастью, обычно в течение нескольких дней после прорыва тофуса ранка заживает без последствий.

Читайте также: Болезни по алфавиту

Помимо вышеперечисленных неприятностей подагра, особенно запущенная, почти всегда сопровождается отложением уратов в почках, что приводит к мочекаменной болезни, а иногда и к воспалению почек (пиелонефриту).

Важно знать!
Женские варианты подагры обычно протекают гораздо мягче. У женщин очень редко бывают острые подагрические приступы, гораздо реже образуются тофусы и пробойники в костях. Чаще всего женская подагра проявляет себя нерезкими хроническими болями в колене или голеностопном суставе. И догадаться, что это не артроз, опытный врач может только по сильной отечности воспаленного сустава, нехарактерной для артроза.

Диагностика подагры

Предположив наличие у пациента подагрического артрита (а в классических случаях это довольно легко), грамотный ревматолог или артролог направит пациента на рентген кистей и стоп, а так же на биохимический анализ крови.

При запущенной подагре врач без труда обнаружит на рентгеновских снимках кистей и стоп характерные подагрические «пробойники» в околосуставных костях. А анализ крови покажет повышение уровня мочевой кислоты. Если такое повышение явно выражено и сочетается с наличием «пробойников» в костях и характерной подагрической симптоматикой, то диагноз считается достоверным, а далее нам необходимо лишь подобрать правильное лечение.

Проблема, однако, состоит в том, что если делать анализ на мочевую кислоту в сам момент приступа (а обычно именно в это время пациент и обращается к врачу), то такой анализ может не зафиксировать никаких отклонений. То есть в момент приступа уровень мочевой кислоты в крови может оказаться нормальным (ведь в момент приступа максимальное количество мочевой кислоты уходит в воспаленный сустав).

А потому необходимо измерить уровень мочевой кислоты в крови несколько раз, включая межприступные периоды. Но вот на это у больных подагрой часто не хватает терпения. Как только очередной приступ «сходит на нет», они часто опять совершенно перестают думать о своем здоровье.

Между тем, без правильной диагностики и без правильного лечения подагра может приводить к весьма нежелательным последствиям не только для суставов, но и для почек.

Продолжая тему, хочу заметить, что, несмотря на частое упоминания термина «подагра» в литературе и в разговорах, на деле выясняется, что правильный диагноз больным подагрой ставят не всегда и часто с большим опозданием. Порой приходится сталкиваться с чудовищными диагностическими ошибками.

Например, одному из моих пациентов в момент приступа хирурги умудрились поставить диагноз «гангрена большого пальца ноги», и ампутировали воспаленный подагрой палец. Буквально через 3 недели у него воспалился большой палец на другой ноге, и пациенту собрались ампутировать и его тоже! К счастью, мужчина догадался, что на сей раз надо бы проконсультироваться у другого врача, и обратился ко мне за помощью. На осмотре сразу стало понятно, что у пациента не гангрена, а классическая подагра. Я назначил пациенту противоподагрический препарат колхицин, и приступ был ликвидирован буквально за один день! От мнимой гангрены уже назавтра не осталось и следа.

Еще одного пациента на протяжении семи лет лечили от артроза, при том что его суставы воспалялись приступами, поочередно, примерно раз в месяц, и никогда воспаление не держалось дольше 5—7 дней. Самым удивительным в этой истории было то, что у пациента в многочисленных анализах крови, взятой из вены, мочевая кислота просто зашкаливала. Она была выше нормы больше чем в 2 раза! Но врачи раз за разом умудрялись не обратить на это внимания. И продолжали гнуть свою линию. В один из приступов мужчине даже успели прооперировать колено и удалили вполне здоровый мениск. Но операция, естественно, не принесла пациенту никакого облегчения. Колено периодически продолжало воспаляться наряду с другими суставами.

Лишь после того, как мужчина попал ко мне на прием и выложил передо мной кипу анализов, где явно читалось постоянное повышение уровня мочевой кислоты, пациенту было наконец подобрано адекватное противоподагрическое лечение. И уже спустя месяц после начала лечения приступы подагры, впервые за все прошедшие годы, стали сходить на нет. А потом прекратились вовсе.
Лечение подагры

Поставив пациенту диагноз, я обычно без всякой иронии говорю: «Поздравляю, у вас подагра». Я действительно не иронизирую, ведь из всех возможных диагнозов этот — один из самых благоприятных. Подагра очень легко поддается лечению и не представляет особой сложности для грамотного специалиста.

Хотя и здесь, как это часто бывает, не обходится без «ложки дегтя в бочке меда». Да, подагра очень хорошо лечится, но многие больные подагрой не хотят принять те условия, которые нужны для выздоровления — поскольку «условиями» является отказ от тех продуктов питания (и алкоголя), которые вызвали нарушение обмена веществ. И когда я говорю пациентам, что для избавления от болезни надо отказаться от любимых кушаний и спиртного, меня зачастую просто не хотят слышать.

Потому каждый раз мне приходится терпеливо объяснять, что без диеты не может быть и речи о выздоровлении — какие бы «крутые» лекарства не применялись. Другое дело, что во многих случаях диета — мера временная, и при соблюдении определенных условий через год-два жесткие ограничения можно будет отменить.

Классическая, но устаревшая версия диеты при подагре здесь >>

Обновленная и исправленная доктором Евдокименко диета при подагре здесь >>

Лекарственная терапия подагрического артрита состоит из двух составляющих: лечение острого приступа и терапия собственно подагры.

Для купирования острой подагрической атаки с успехом применяют нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, ибупрофен, мовалис, нимулид и др.), или специальный антиподагрический препарат короткого действия — колхицин. Местно на больной сустав можно поставить водочный компресс.

Препараты для купирования острого приступа используют недолго, коротким трех-семидневным курсом. А непосредственно для терапии подагры, при отсутствии противопоказаний, на протяжении нескольких месяцев или лет используют препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты в организме — пуринол, он же аллопуринол.

Соблюдение диеты и применение пуринола (аллопуринола) приводит к нормализации состояния больных в течение первого же месяца терапии. Хотя первую неделю, на фоне терапии пуринолом или аллопуринолом, может даже случиться обострение заболевания. Но затем приступы становятся слабее и случаются все реже, а со временем прекращаются вовсе.

И примерно через год, при хорошем самочувствии моего подопечного, я допускаю некоторые послабления в его режиме. Я спрашиваю пациента, что бы он хотел отменить — диету или прием медикаментов, поскольку дальше мы можем ограничиться чем-то одним. Если пациент уже привык к диете, то нет смысла ее нарушать. В этом случае лучше снизить дозу принимаемых лекарств или отменить их вовсе.

Если же больной с трудом переносит ограничения в питании, то тогда можно отказаться от диеты, но продолжать прием медикаментов. Однако применять лекарства придется на протяжении нескольких лет — что, в общем-то, не страшно, поскольку пуринол (аллопуринол) редко вызывает какие-либо побочные эффекты и в целом хорошо переносится больными.

Статья доктора Евдокименко© для книги «Артрит», опубликована в 2004 году.
Отредактирована в 2011г. Все права защищены.

Подагра

Подагра – ревматическая патология, вызванная отложением кристаллов солей мочевой кислоты – уратов в суставах, затем в почках. Клиника подагры характеризуется рецидивирующими и прогрессирующими приступами артрита с интенсивными болями и формированием тофусов – подагрических узелков, приводящих к деформации суставов. В дальнейшем поражаются почки, может развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Для диагностики подагры производят исследование синовиальной жидкости на наличие уратов, рентгенисследование пораженных суставов. Лечение подагры направлено на купирование воспаления (НПВС, глюкокортикоиды), снижение уровня мочевой кислоты в крови, нормализацию питания.

МКБ-10

Общие сведения

В основе патогенеза подагры лежат метаболические расстройства, вызванные нарушением регуляции обмена пуринов в организме и ведущие к накоплению мочевой кислоты и ее производных – кислых уратных солей. Увеличенная концентрация мочевой кислоты (гиперурикемия) в плазме крови и отложение уратов является следствием их повышенного синтеза и уменьшения выделения с мочой. Уратные микрокристаллы накапливаются в суставных полостях с развитием подагрического воспаления, а также в почках, вызывая подагрическую нефропатию. Подагра обычно поражает пациентов после 40 лет, при этом у мужчин она выявляется в 20 раз чаще, чем у женщин.

Классификация подагры

В клинике подагры различаются почечная, метаболическая и смешанная формы. Почечная форма подагры характеризуется снижением экскреции мочевой кислоты, метаболическая – излишками ее образования; смешанная форма сочетает умеренные нарушения синтеза и удаления из организма мочевой кислоты.

В зависимости от причин, ведущих к развитию заболевания, подагра может быть первичной либо вторичной. Первичная подагра нередко бывает обусловлена генетическими дефектами и гипофункцией ферментов, участвующих в обмене пуринов и выведении мочевых солей. К факторам развития подагры относится избыточный и однообразный характер питания, повышенное потребление мясной пищи и алкоголя, малоактивный образ жизни. Вторичная подагра является следствием других заболеваний – патологии почек с нарушением их функций, заболеваний крови (лейкозов, лимфомы, полицитемии), псориаза, лекарственной терапии цитостатиками, салуретиками и др. препаратами.

Клиническая классификация выделяет семь форм течения подагры: типичный (классический) приступ острого подагрического артрита, полиартрит по инфекционно-аллергическому типу, подострый, ревматоидоподобный, псевдофлегмонозный, периартритический и малосимптомный варианты.

Симптомы подагры

В клинике подагры различают 3 фазы: преморбидную, интермиттирующую и хроническую.

Преморбидная фаза характеризуется бессимптомной урикемией и еще не является подагрой. На лабораторном уровне гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослых. Интермиттирующая фаза подагры характеризуется эпизодами приступов острого артрита, чередующимися с бессимптомными периодами. К проявлениям хронической формы подагры относится образование подагрических узелков (тофусов), хроническое течение подагрического артрита, внесуставные проявления в виде поражения почек (в 50-70% клинических случаев).

Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.

Полиартрит по инфекционно-аллергическому типу при подагре развивается у 5% пациентов. Такая форма течения подагры характеризуется мигрирующими болями во множественных суставах, быстрым регрессом признаков воспаления, как и в случае клиники инфекционно-аллергического полиартрита. Для подострого варианта течения подагры характерны типичная локализация боли в первом плюснефаланговом суставе и умеренно выраженные признаки поражения. При подострой подагре у молодых пациентов возможно развитие моно- или олигоартрита средних и крупных суставов.

Ревматоидноподобная форма подагры отличается первичной заинтересованностью суставов рук в виде моно- или олигоартрита. При псевдофлегмонозном типе подагры наблюдаются моноартриты различной локализации с воспалением сустава и парасуставных тканей, лихорадка. По клинике данный вариант напоминает течение флегмоны либо острого артрита. Малосимптомный вариант течения подагры характеризуется слабо выраженной, стертой симптоматикой – небольшой болью, слабой гиперемией кожи в зоне поражения.

Для периартритической формы подагры свойственно поражение бурс и сухожилий (чаще пяточных) при сохранных суставах. В дальнейшем присоединяются явления хронического подагрического полиартрита с поражением суставов ног, их дефигурацией и скованностью; деформации суставных тканей, костные разрастания; контрактуры, хруст в коленных и голеностопных суставах, неполные вывихи пальцев. На этом фоне продолжаются атаки подагры с возможным развитием подагрического статуса – не стихающего обострения артрита с хроническим воспалением парасуставных тканей за счет их инфильтрации солями. В результате тяжелых приступов подагры пациенты теряют трудоспособность и двигательную активность.

При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки – тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.

Осложнения подагры

Гиперурикемия и накапливание уратных солей при подагре приводит к их отложению в почках с развитием нефропатии; подагрического нефрита, характеризующегося протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией; артериальной гипертензией с последующим переходом в хроническую почечную недостаточность.

У 40 % пациентов отмечается развитие мочекаменной болезни с почечными коликами на высоте приступа подагры, осложнениями в форме пиелонефрита.

Диагностика подагры

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога. Общий анализ крови вне подагрической атаки не изменен; в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.

По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Рентгенологическая картина обнаруживает наличие остеопороза, на фоне которого определяются очаги просветления в области эпифизов и суставов размером до 2- 3 см ; при глубокой запущенности процесса – разрушение костных эпифизов с их замещением скоплением уратных масс. Специфические признаки подагры на рентгенограммах определяются по истечении 5 лет от манифестации заболевания.

Для взятия суставной жидкости проводят пункцию сустава. Микроскопический анализ синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллов урата натрия. При исследовании материала, полученного при биопсии тофусов, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Во время УЗИ почек определяются уратные конкременты.

Диагностическими маркерами подагры являются:

микрокристаллические ураты в синовиальной жидкости;
лабораторно подтвержденные тофусы с отложением кристаллических уратов;
наличие не менее шести из перечисленных далее признаков: присутствие в анамнезе более одной острой атаки артрита; максимальные признаки воспаления сустава в острой фазе; покраснение кожи над воспаленным суставом; моноартикулярный тип поражения; боль и припухлость I плюсне-фалангового сустава с одной стороны; односторонний характер поражения свода стопы; тофусоподобные узелки; асимметричная припухлость сустава; гиперурикемия; рентгенологически определяемые субкортикальные кисты без эрозии; отсутствие роста микрофлоры при бакпосеве суставной жидкости.

Лечение подагры

Основным принципом терапии подагры является контроль содержания мочевой кислоты путем подавления ее продукции и ускорения выведения из организма. Назначается диета, исключающая потребление рыбных и мясных бульонов, мяса животных, почек, печени, легких, алкоголя. В рационе питания вводится ограничение на бобовые и овощные культуры (фасоль, горох, бобы, шпинат, щавель, редис, баклажаны, спаржу, цветную капусту), грибы, икру, некоторые виды рыбы (сардины, балтийскую сельдь и др.). При подагре потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводистой пищи, поэтому пациентам следует контролировать свой вес. В умеренных количествах разрешается употреблять в пищу яйца, крупы, нежирную рыбу, баранину, говядину. При подагре требуется ограничение солевой нагрузки и прием достаточного объема жидкости (до 3-х литров в сутки).

Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках. Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты. Целью лечения подагры является понижение концентрации мочевой кислоты в крови в 2 раза ниже нормы, требуемое для растворения уратных кристаллов. Для активизации выведения мочевой кислоты производится назначение урикозурических препаратов – пробенецида, сульфинпиразона, азапропазона, бензбромарона. К средствам, ингибирующим продукцию мочевой кислоты, относятся аллопуринол.

При атипичной форме подагры, протекающей со скоплением внутрисуставного выпота, производится его пункционная эвакуация. Проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции направлено на снижение концентрации мочевой кислоты и уратных солей, подавление воспаления и снижение дозировки принимаемых препаратов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при подагре проводится в ремиссионной стадии. Проведение УФО области заинтересованного сустава в острую фазу в ряде случаев помогает прекратить начавшийся приступ подагры.

Прогноз и профилактика подагры

Своевременное распознавание и начало рационального лечения дает прогностически благоприятные результаты. Факторами, усугубляющими прогноз подагры, являются молодой (до 30 лет) возраст, сочетание мочекаменной болезни и инфекций мочевыделительного тракта, отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертензия), прогрессирование нефропатии.

Необходимость профилактики подагры следует учитывать при проведении химиотерапии, а также у пациентов с угрозой распада и некроза опухоли. С первого дня курса химиотерапевтического лечения необходимо назначение гипоурикемических препаратов (аллопуринола). Профилактика новых обострений подагры зависит от соблюдения водно-солевого режима, диеты, контроля массы тела. При наличии родственников, страдающих подагрой, другим членам семьи рекомендуется следить за уровнем мочевой кислоты.

Подагра: причины, симптомы, диагностика, лечение

Подагра – системное заболевание, характеризующееся нарушением обмена пуринов в организме и отложением кристаллов урата в суставах. Основным проявлением расстройства считаются повторяющиеся приступы артрита с интенсивной болью в суставах и возникновением тофусов – подагрических узелков. Также при этом заболевании возможно накопление солей в почках с развитием мочекаменной болезни и почечной недостаточности.

Распространенность заболевания среди взрослого населения в Европе составляет от 0,9 до 2,5%, а в США достигает 3,9%. Наиболее часто подагру выявляют у мужчин старше 40 лет. Среди женщин патология встречается в 6-7 раз реже.

Причины подагры

Основной причиной развития подагры считается нарушение обмена мочевой кислоты, приводящее к ее избытку в крови – гиперурикемии. Такое состояние возникает при увеличении поступления пуринов с пищей, когда их метаболиты просто не успевают выводиться с мочой, либо при нарушении выделительной функции почек, а также в случае ускоренного разрушения клеток, содержащих в РНК и ДНК нуклеозиды аденин и гуанин, из которых и образуется мочевая кислота в организме человека. При этом соли мочевой кислоты (ураты) накапливаются в мягких тканях различных органов, преимущественно в суставах, провоцируя их воспаление.

Подагра также известна как «болезнь пирующих королей». Такое название она получила из-за того, что основным источником ее возникновения считалась неумеренность в еде и спиртных напитках.

употребление пищи, богатой пуринами – мяса, жирной рыбы, бобовых, кофеинсодержащих продуктов, субпродуктов (почки, печень, мозг), морепродуктов, а также спиртного в больших количествах;
употребление газированных, сладких напитков и фруктовых соков;
ожирение;
гемолитическая анемия, лейкоз, лимфома;
генетические дефекты (как правило, у мужчин) и снижение ферментов, участвующих в метаболизме мочевой кислоты;
применение лекарственных средств, таких как мочегонные препараты, цитостатики, салицилаты.

У женщин подагра развивается обычно в постменопаузу, поэтому прослеживается связь заболевания также и с гормональными изменениями в организме.

Симптомы подагры

С греческого языка подагра переводится как «нога в капкане», так как заболевшего преимущественно беспокоит интенсивная боль в первом плюснефаланговом суставе стопы, колене или голеностопе. Также возможно вовлечение кисти по типу олиго или полиартрита (воспаление двух или многих суставов). При этом сустав становится отечным, кожа над ним приобретает красный оттенок, начинает лосниться. Такая форма заболевания называется острым подагрическим артритом.

Первым клиническим проявлениям патологии может предшествовать длительный бессимптомный период гиперурикемии, когда нарушения выявляются лишь при лабораторном исследовании крови.

Первые приступы боли возникают внезапно, преимущественно ранним утром или ночью, склонны нарастать в первый день и полностью проходят за несколько часов или в течение суток. Во время обострения подагры могут также присутствовать признаки интоксикации – повышение температуры тела, озноб, слабость. После стихания воспаления подагрический артрит возникает вновь, как правило, в срок от полугода до двух лет. По мере прогрессирования заболевания продолжительность периодов его бессимптомного течения сокращается, суставные боли возникают все чаще и переносятся тяжелее.

При переходе в хроническую форму подагрический артрит сопровождается деформацией и ограничением движений в суставах, боль разной интенсивности приобретает постоянный характер. В дальнейшем отложения кристаллов мочевой кислоты становятся видимыми. Под кожей, чаще в области суставов, появляются тофусы – узелки белого или желтого цвета с крошковидным, творожистым содержимым. Над ними возможно образование язв, гнойных ран.

Гиперурикемия сопровождается частыми обострениями сопутствующих заболеваний – ишемической болезни, сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза. В случае развития осложнений подагры присоединяются свойственные им симптомы. Для мочекаменной болезни это тянущая боль в пояснице, периодическое появление крови в моче, учащенное мочеиспускание в ночное время. При продолжительном течении хронической тофусной подагры суставной хрящ разрушается, ограничение подвижности сустава сохраняется вне периодов обострения, возможно полное заращение суставной щели с формированием анкилоза (полной неподвижности сустава). Последствием постоянного болевого синдрома может быть также депрессия.

Диагностика подагры

Постановкой диагноза и лечением подагры занимается врач-ревматолог, терапевт или врач общей практики (семейный врач). Чаще всего пациент обращается не в дебюте заболевания, так как симптомы острого подагрического артрита быстро проходят, что может быть расценено человеком как выздоровление, а во время одного из последующих обострений. Врач проводит беседу с больным, в ходе которой устанавливаются факт острой суставной атаки в прошлом, присутствие характерных жалоб, а также факторов риска развития патологии. Явления бурсита и тофусы – основные объективные проявления подагры – чаще обнаруживаются на ноге. Подтвердить диагноз позволяет комплексное обследование организма с применением лабораторных и инструментальных методов.

Определение уратов в сыворотке крови. Около 70% пациентов при обострении подагры имеют высокий уровень мочевой кислоты – более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин. . Метод используют для оценки риска образования почечных камней. . Проводится с целью диагностики заболеваний мочевыделительной системы, способствующих развитию подагры или являющихся ее осложнением. . Забор биоматериала для анализа осуществляется с помощью пункции пораженного сустава. Наличие кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости позволяет подтвердить подагру, а ее стерильность при бакпосеве исключить инфекционные причины артрита.
Микроскопическое исследование биоптата из тофусов. Ураты при осмотре через поляризационный микроскоп выглядят как кристаллы иглообразной формы с заостренным концом. Этот метод также высокоспецифичен в диагностике подагры, как и предыдущий.

УЗИ пораженных суставов;
МРТ и КТ;
рентгендиагностика.

Рентгенография в начале заболевания проводится с целью дифференциальной диагностики с другими артропатиями, специфические же признаки подагры при этом отсутствуют. Только при переходе патологии в хроническую форму на снимках можно увидеть внутрикостные тофусы, краевые эрозии костей.

Ультразвуковое исследование суставов до развития хронической подагры результативно только во время обострений.

МРТ позволяет обнаружить тофусы внутри суставов еще до их появления под кожей, благодаря чему удается раньше начать специфическую терапию гиперурикемии. Метод применяется в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, а также для контроля эффективности лечения. КТ в сравнении с прочими способами визуализации позволяет более точно дифференцировать тофусные массы.

Лечение подагры

Основной принцип лечения заболевания – уменьшение гиперурикемии. Этому способствуют изменение образа жизни пациента и пересмотр рациона питания. Рекомендуются коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии, снижение веса и отказ от курения.

сладких газированных напитков;
морепродуктов;
мяса;
пряной, острой и копченой пищи;
шоколада, мороженого;
соленых сыров;
кофеина, какао, крепкого чая;
алкоголя.

Эндогенные пурины повышаются при употреблении большого количества белка животного происхождения, поэтому его суточной нормой для больного подагрой считается не более 1,5 г на 1 кг веса тела пациента. Молочные же продукты с невысокой жирностью, такие как кефир, творог, простокваша, способствуют выведению мочевой кислоты из организма. Сходным действием обладают полиненасыщенные жирные кислоты, например, в составе оливкового масла. Также при подагре необходимо соблюдать питьевой режим – не менее 2,5 литров воды в сутки.

снижение мочевой кислоты до целевого уровня – 0,36 ммоль/л;
уменьшение очагов накопления уратов в организме;
снижение размеров тофусов;
сокращение частоты приступов подагрического артрита.

Препаратом выбора для этого считается Аллопуринол. При его непереносимости возможно применение селективного ингибитора ксантиноксидазы – фебуксостата. Умеренное урикозурическое действие оказывают также Лозартан, Амлодипин и Фенофибрат. Диуретики используются с большой осторожностью, только по жизненным показаниям. Хирургическое удаление тофусов проводится лишь при появлении тяжелых осложнений, например, туннельного синдрома, спинномозговой компрессии.

Подагра причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Подагра — это хроническая патология суставов, вызванная отложениями уратов. Ураты — соли мочевой кислоты в крови человека, которые не успевают выходить из организма из-за различных расстройств почек и других внутренних органов. Медицинское название заболевания — подагрический артрит. Чаще встречается у мужчин и пожилых людей, поражает обычно область пальцев ног, но может локализоваться в любой суставной части тела. Характерными признаками болезни считаются сильные боли, покраснение кожных покровов, отёчность и воспаления. Для лечения необходимо обращаться к врачу-ревматологу.

Симптомы подагры

Отличительные признаки патологии — это образование тофусов и уратов. Первые представляют собой узелки в виде солей мочевины, которые откладываются в околосуставной области и соединительных тканях. Вторые — те же самые кристаллы, которые скапливаются непосредственно в самом суставе. Подобные скопления в почках формируют камни. Подагрический артрит может возникнуть на стопе, кистях рук, в коленях, локтях, плечах, тазобедренной кости. Врачи диагностируют подагру по таким симптомам:

наличие солевых отложений мочевой кислоты в крови;
острый болевой синдром в области суставов и суставной сумки;
резкое покраснение кожи, которое проявляется в течение 1-2 дней;
асимметричная площадь поражения конечности;
ограничение подвижности органа;
хруст и тугоподвижность суставов;
воспалительные процессы с припухлостью;
иррадиация воспаления на другие органы;
появление болезненных отёков;
возможно нагноение поражённой области;
повышение температуры тела;
общая слабость, лихорадка;
обострение боли вечером и ночью;
появление болезней почек и мочевыводящих путей.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 04 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Причины

Спутники болезни, ураты и тофусы, появляются в организме из-за превышения нормы мочевины в крови. У здорового человека избытки мочевой кислоты выводят почки, но при патологических процессах в органе начинают накапливаться кристаллы, мешающие свободной подвижности. В чём причина заболевания:

наследственная предрасположенность;
длительное применение мочегонных средств;
болезни органов мочеполовой системы;
расстройства кровообращения в сосудах;
почечная недостаточность;
расстройства пищеварения и ЖКТ;
эндокринные заболевания;
нарушения процессов метаболизма;
избыток мясных продуктов в рационе;
лишний вес и избыточное питание;
малоподвижный образ жизни;
злоупотребление алкоголем;
тесная неудобная обувь;
сахарный диабет;
гипертония.