Поиск по запросу: преждевременные роды

Преждевременные роды

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154- 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г

Частота преждевременных родов (ПР) составляет 5-18% от всех родов, и не имеет тенденции к снижению. На долю ПР с 22 по 28 нед. приходится 5-7% (от всех ПР); с 29 до 34 нед. – 33-42%; с 35 до 37 нед. – 50-60%.

В структуре перинатальной смертности недоношенные дети составляют 70-75%. Перинатальная смертность при ПР зависит от срока беременности. Самая высокая смертность недоношенных новорожденных имеет место в 22-24 нед. – до 80% (в последующем практически все дети погибают на 2 этапе выхаживания), в 25-26 нед беременности смертность недоношенных сокращается до 40%, в 27-28 нед. – до 20%, в 29-32 нед. – до 10%, в 33-34 нед. – до 2%. Основные причины гибели детей: внутричерепные кровоизлияния III-IV ст., внутриутробная инфекция, сердечно-легочная недостаточность.

У выживших детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, развиваются такие осложнений как: ДЦП, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, – что обуславливает инвалидизацию, особенно при рождении в 22-24 нед.

В зависимости от срока беременности преждевременные роды подразделяются на:

• очень ранние преждевременные роды (
• ранние преждевременные роды (от 28 до 30 недель 6 дней);
• преждевременные роды (от 31 до 33 недели 6 дней);
• поздние преждевременные роды (от 34 до 36 недель 6 дней

По механизму наступления ПР делятся на:

• индуцированные (~30.0-40.0%) – вызванные искусственно по медицинским показаниям, со стороны матери или плода;
• спонтанные (~60.0-70.0%), которые начинаются либо с родовой деятельности (60.0-70.0%) либо с ПИОВ (30.0-40.0%).

Факторы риска спонтанных преждевременных родов:

1. нарушение полового здоровья девочек и подростков;

2. ранние половые связи;

3. низкое социально-экономическое положение женщины;

4. наркомания и курение (A-1a), стрессы;

6. возраст менее 18 или больше 34 лет;

7. осложнения предшествующей беременности: плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестозы), ЗРП;

8. преждевременные роды в анамнезе;

9. экстрагенитальные заболевания: АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилии;

10. перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, ИППП до и во время беременности, наличие условно патогенной и патогенной флоры в половых путях;

11. пороки развития матки;

12. хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;

13. перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, макросомия при СД;

14. беременность после ЭКО;

15. угроза прерывания во время беременности.

Причины преждевременных родов

Причины преждевременных родов многогранны и до конца не определены.

Самопроизвольные преждевременные роды могут быть обусловлены:

• повышением сократительной активности матки, с появлением схваток;
• изменениями плодных оболочек (в т.ч. децидуальной), в основном воспалительного генеза с последующим преждевременным их разрывом;
• несостоятельностью шейки матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности.

К указанным состояниям могут приводить:

1. иммунологические и генетические особенности взаимоотношения материнского и плодового организмов.
2. Повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии.
3. Инфекции полового тракта с повышенным выбросом цитокинов.
4. Коагулопатии с последующим микротромбозом.
5. Гормональные нарушения (недостаточность прогестерона).

Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева.

Начавшиеся преждевременные роды – регулярными схваткообразными болями внизу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

Преждевременные роды могут сопровождаться:

• внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;
• аномалиями родовой деятельности (одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность);
• монотонностью частоты и интенсивности схваток;
• повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете. В целях определения риска преждевременных родов используют доступные в нашей стране экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете. Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике преждевременных родов.

Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание).

В настоящее время перед акушерами стоят две основные задачи: детекция угрожающих преждевременных родов во избежание ненадлежащих вмешательств и подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств. Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

В нашем Научном Центре Акушерства, гинекологии и перинатологии им.ак. В.И. Кулакова накоплен большой опыт по пролонгированию беременности при угрожающих ПР с помощью эффективных и безопасных медикаментозных средств. Одним из значимых факторов риска ПР является истмико-цервикальная недостаточность – ИЦН (преждевременное созревание шейки матки, ее размягчение, сглаживание и раскрытие). Мы проводим хирургическую коррекцию ИЦН, даже в случаях пролабирования плодного пузыря. Изучение полиморфизма цитокинов позволяет нам подобрать индивидуальную терапию.

Стоит отметить, что именно сотрудниками нашего Центра был разработан национальный протокол ведения пациенток с угрожающими преждевременными родами. Профессор З.С. Ходжаева является членом международной рабочей группы по изучению причин ПР.

Преждевременные роды

Преждевременно рожденными считаются дети, рожденные живыми на сроке до 37 полных недель беременности. Преждевременно рожденные дети подразделяются на категории в зависимости от срока беременности:

• дети, рожденные крайне преждевременно (менее 28 недель);
• дети, рожденные значительно преждевременно (от 28 до 32 недель);
• дети, рожденные умеренно и незначительно преждевременно (от 32 до 37 недель).

При отсутствии медицинских показаний вызывать роды или проводить кесарево сечения не следует на сроке до 39 полных недель беременности.

Проблема

По оценкам, 15 миллионов детей ежегодно рождаются слишком рано. Это более чем каждый десятый ребенок. Приблизительно один миллион детей ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. 1 Многие выжившие дети страдают от пожизненной инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом.

Во всем мире преждевременные роды являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Почти во всех странах с надежными данными показатели преждевременных родов возрастают.

В мире наблюдаются огромные неравенства в показателях выживаемости. В странах с низким уровнем дохода половина детей, рождаемых на сроке до 32 недель беременности (на два месяца раньше), умирает из-за отсутствия практически осуществимых, эффективных по стоимости мер вмешательства, таких как обеспечение тепла, поддержка грудного вскармливания и основные виды медицинской помощи в случае инфекций и трудностей с дыханием. В странах с высоким уровнем дохода почти все такие дети выживают. Субоптимальное использование технологий в условиях со средним доходом приводит к увеличению бремени инвалидности среди преждевременно рожденнных детей, переживших неонатальный период.

Решение

Более трех четвертей рожденных преждевременно детей можно спасать благодаря практически осуществимому, эффективному по затратам уходу, например путем оказания основных видов помощи во время родов и в послеродовой период каждой матери и каждому ребенку, а также с помощью антенатальных инъекций стероидов (беременным женщинам с риском преждевременного начала родовой деятельности с целью укрепления легких детей), и применения «метода кенгуру» (обеспечение контакта «кожа к коже» между матерью и ребенком и частое грудное вскармливание), и лечения антибиотиками инфекций новорожденных.

Так, например, непрерывность акушерского наблюдения в условиях, где есть эффективные акушерские службы, позволяет снизить показатели преждевременных родов примерно на 24%.

Предотвращение смерти и осложнений в результате преждевременных родов начинается со здоровой беременности. Качественная медицинская помощь до и во время беременности, а также в период между беременностями обеспечивает позитивный опыт беременности для всех женщин. Руководящие принципы ВОЗ по дородовому наблюдению включают ключевые мероприятия, позволяющие предотвратить преждевременные роды, такие как консультирование по вопросам здорового рациона и оптимального питания и в отношении употребления табака и наркотиков; измерение плода, в том числе с помощью ультразвука, для определения срока беременности и выявления многоплодной беременности; и, как минимум, 8 контактов со специалистами здравоохранения в течение беременности для выявления и ведения других факторов риска, таких как инфекции. Улучшение доступа к противозачаточным средствам и расширение прав и возможностей может также привести к снижению преждевременных родов

Почему происходят преждевременные роды?

Преждевременные роды происходят по разным причинам. В большинстве случаев преждевременные роды происходят спонтанно, но некоторые в результате раннего стимулирования родовой деятельности или проведения кесарева сечения как по медицинским показаниям, так и по немедицинским причинам.

Общие причины преждевременных родов включают многоплодную беременность, инфекции и такие хронические состояния, как диабет и высокое кровяное давление; однако часто причина остается не выявленной. Оказывают воздействие также и генетические факторы. Лучшее понимание причин и механизмов будет способствовать разработке способов предотвращения преждевременных родов.

Где и когда происходят преждевременные роды?

Более 60% случаев преждевременных родов происходит в Африке и Азии, но преждевременные роды являются поистине глобальной проблемой. В странах с низким уровнем дохода, в среднем, 12% детей рождается слишком рано по сравнению с 9% в странах с более высоким уровнем дохода. Внутри стран более высокому риску подвергаются более бедные семьи.

10 стран с наибольшим числом преждевременных родов 2 :

• Индия: 3 519 100
• Китай: 1 172 300
• Нигерия: 773 600
• Пакистан: 748 100
• Индонезия: 675 700
• Соединенные Штаты Америки: 517 400
• Бангладеш: 424 100
• Филиппины: 348 900
• Демократическая Республика Конго: 341 400
• Бразилия: 279 300

10 стран с самыми высокими показателями преждевременных родов на 100 случаев рождения живых детей:

• Малави: 18,1 на 100
• Коморские острова: 16,7
• Конго: 16,7
• Зимбабве: 16,6
• Экваториальная Гвинея: 16,5
• Мозамбик: 16,4
• Габон: 16,3
• Пакистан: 15,8
• Индонезия: 15,5
• Мавритания: 15,4

Из 65 стран с надежными данными о тенденциях во всех, кроме трех, на протяжении последних 20 лет наблюдался рост показателей преждевременных родов. Возможные причины этого включают лучшее измерение, повышение материнского возраста и проблемы со здоровьем матерей, такие как диабет и высокое кровяное давление, более широкое проведение лечения от бесплодия, которое приводит к повышенным показателям многоплодной беременности, и изменение акушерской практики в сторону увеличения числа случаев проведения преждевременного кесарева сечения.

Имеется огромное различие в выживаемости преждевременно рожденных детей в зависимости от того, где рождаются эти дети. Так, например, более 90% детей, рожденных крайне преждевременно (

Деятельность ВОЗ

В мае 2012 года ВОЗ и партнеры опубликовали доклад «Рожденные слишком рано — доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов», который содержит первые за всю историю оценки преждевременных родов в разбивке по странам.

Для уменьшения проблем со здоровьем и числа потерянных жизней в результате преждевременных родов ВОЗ проводит следующие конкретные действия:

• работает с государствами-членами и партнерами по подготовке плана «Каждый новорожденный: план действий по ликвидации предупреждаемой смертности» в рамках Глобальной стратегии охраны здоровья матери и ребенка Генерального секретаря ООН;
• работает с государствами-членами над улучшением доступности и качества данных о преждевременных родах;
• каждые три-пять лет проводит обновленный анализ глобальных уровней и тенденций преждевременной рождаемости;
• работает с партнерами во всем мире в области проведения научных исследований причин преждевременных родов, а также тестирования эффективности и подходов к проведению мер вмешательства для предотвращения преждевременных родов и лечения преждевременно рожденных детей;
• регулярно обновляет клинические руководящие принципы ведения беременности и матерей с преждевременно начавшейся родовой деятельностью или подвергающихся риску преждевременных родов, а также руководящие принципы ухода за преждевременно рожденными детьми, включая применение «метода кенгуру», кормление детей с низкой массой тела при рождении, лечение инфекций и респираторных проблем, а также последующий уход в домашних условиях; и
• разрабатывает методики для повышения квалификации работников здравоохранения и оценки качества медицинской помощи, оказываемой матерям, которым угрожает риск преждевременных родов и рождения недоношенных детей;
• поддерживает страны в области реализации руководящих принципов ВОЗ по дородовому наблюдению, направленных на снижение риска негативных результатов беременности, включая преждевременные роды, и обеспечение позитивного опыта беременности для всех женщин.

Руководящие принципы для улучшения результатов преждевременных родов

ВОЗ разработала новые руководящие принципы с рекомендациями для улучшения результатов преждевременных родов. Этот набор ключевых мероприятий может улучшить шансы для выживания и показатели здоровья преждевременно рожденных детей. Руководящие принципы включают мероприятия для матери, такие как стероидные инъекции перед родами, предоставление антибиотиков после отхода вод до начала схваток и сульфата магния для профилактики неврологических нарушений у ребенка) и мероприятия для новорожденного ребенка, такие как термальный уход (по методу кенгуру), поддержка кормления, безопасное использование кислорода и другие виды лечения, облегчающие дыхание ребенка.

В настоящее время ВОЗ координирует проведение двух клинических испытаний, которые называются «ACTION» (аббревиатура для Antenatal Corticosteroids for Improving Outcomes in preterm Newborns – применение кортикостероидов в дородовой период для улучшения показателей здоровья у недоношенных новорожденных), среди женщин, которым угрожает риск преждевременных родов:

• Многострановое исследование в области незамедлительного применения «метода кенгуру» (по действующей в настоящее время рекомендации, этот метод следует начинать применять лишь после стабилизации состояния ребенка) в Гане, Индии, Малави, Нигерии и Объединенной Республике Танзания.
• Внедренческое исследование в области расширения масштабов применения «метода кенгуру» в Индии и Эфиопии.

В рамках этих испытаний будут оценены безопасность и эффективность использования стероидных инъекций для женщин и недоношенных новорожденных в странах с низким и средним уровнем дохода.

1 Liu L, Oza S, Hogan D, Chu Y, Perin J, Zhu J, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet. 2016;388(10063):3027-35.

2 Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller AB, Narwal R, Adler A, Garcia CV, Rohde S, Say L, Lawn JE. National, regional and worldwide estimates of preterm birth. The Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.

Преждевременные роды

Преждевременные роды — это рождение ребёнка начиная с 22-й и заканчивая 37-й акушерской неделей. До этого промежутка принято считать, что произошёл самопроизвольный аборт. С развитием детской реанимации, сроки преждевременных родов были увеличены — до 2012 года они отсчитывались с 28 недели беременности, а масса жизнеспособного новорождённого должна составлять не менее 0,5 килограмма. По статистике, около 7% родов в стране происходят раньше нормативных сроков и считаются преждевременными.

Классификация преждевременных родов

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения выделяется 4 разряда недоношенности младенцев:

• глубокая недоношенность (до 1 кг) — если роды произошли на 22–28-й неделе (около 5% от общего числа родов);
• тяжёлая (до 1,5 кг) — на неё приходится 15%, 28–30 неделя;
• средняя степень недоношенности (до 2 кг) — охватывает около 20%, 31–33 неделя;
• лёгкая степень (до 2,5 кг) — дети рождаются на 34–36 неделе.

В отдельных роддомах по-прежнему отсчитывают сроки от 28 недель, в связи с отсутствием оборудования для выхаживания этой группы младенцев.

Возможные причины преждевременных родов

Отказ беременных от прохождения необходимых анализов и тестов приводит к развитию заболеваний, протекающих бессимптомно.

Раннее обнаружение инфекционных процессов поможет сохранить малыша. Незапланированные беременности, обращение к специалистам по ЭКО повышает неблагоприятный прогноз возможного прерывания вынашивания.

Развитию преждевременных родов способствуют такие факторы:

• постоянная стрессовая обстановка;
• инфекционно-воспалительные процессы
• беременность в результате ЭКО
• низкий, по сравнению со среднестатистическим, социальный уровень;
• плохие жилищные условия беременной (частные дома с плохим обогревом, отсутствие водопровода и канализации, густонаселённая квартира);
• невозможность перейти на облегчённый, рекомендованный гинекологами, физический труд;
• ранняя беременность, произошедшая до совершеннолетия;
• беременность после 35-летнего возраста;
• хронические болезни в анамнезе беременной (сахарный диабет, гипертония, нарушения в работе щитовидной железы и пр.);
• острая стадия или усиление хронических половых инфекций (первичное заражение из-за незащищенного секса);
• низкий уровень гемоглобина в крови матери;
• употребление беременной различных наркотических веществ, алкогольных напитков или никотиновая зависимость;
• занятость на вредных производствах;
• дальние поездки и акклиматизация (отдых перед родами в жарких странах);
• тяжёлое течение респираторных заболеваний с осложнениями (сухой кашель может спровоцировать сокращения матки);
• различные пороки развития матки;
• перерастяжение матки при многоплодности, большом количестве околоплодных вод и крупном плоде;
• хирургические операции, проведённые в период беременности;
• травматизм на производстве или в бытовых условиях;
• отслойка плаценты;
• внутриутробное инфицирование эмбриона;
• различные кровотечения;
• аномальное развитие плода;
• несовместимость группы крови матери и ребёнка (резус-конфликт);
• разрыв околоплодных оболочек, наступивший раньше срока;
• самопроизвольное раскрытие шейки матки.

Все перечисленные состояние не являются непосредственной причиной возможных преждевременных родов, а только влияющими факторами.

Потенциальные причины возникновения преждевременных родов:

Акушеро-гинекологические преждевременные роды

• плод не удерживается в матке из-за истмико-цервикальной недостаточности (слабость мышечного слоя шейки матки);
• инфекционные заболевания половых органов — воспалительный процесс, происходящий в самой матке, провоцирует ослабление мышц и как следствие, потерю эластичности;
• избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, большого количества околоплодных вод и крупном плоде;
• разнообразные пороки развития матки (двурогая, седловидная и пр.);
• отслойка плаценты, произошедшая раньше срока;
• антифосфолипидный синдром;
• преждевременные роды, выкидыши, замершие беременности в анамнезе роженицы;
• произведенные в прошлом аборты;
• небольшой промежуток времени, прошедший между двумя беременностями (до 2 лет);
• изношенность организма на фоне постоянных родов (три — пять подряд);
• аномальность развития и заражение инфекциями плода в утробе матери;
• кровотечения или угроза выкидыша на ранних сроках;
• беременность, наступившая при помощи вспомогательных технологий (ЭКО и пр.);
• тяжёлый токсикоз, с угрозой жизни, вследствие которого вызываются роды.

Экстрагенитальные преждевременные роды

• эндокринопатии — нарушения функциональности в организме беременной желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, яичников и пр.);
• инфекционно-воспалительные заболевания в острой фазе (грипп, ангина, ОРВИ, пиелонефрит и пр.);
• болезни сердечнососудистой системы (пороки сердца, аритмии, ревматоидные артриты, гипертония, ревматизм и пр.);
• сахарный диабет всех типов;
• хирургические вмешательства в период беременности, проведенные на органах малого таза и брюшной поверхности (включая операцию по удалению аппендицита);
• самолечение с применением медицинских препаратов — кроме угрозы формирования возможных уродств ребенка, формируется вероятность выкидыша. Отдельные лекарства вызывают кровотечения, сокращения стенок матки и обезвоживание;
• нарушение запрета на сексуальную жизнь вызывает выброс гормонов в организм матери, провоцирующий сокращение матки;
• физический возраст матери — беременные до 18 лет и после 35. Перешагнувшие 35 летний рубеж женщины болеют приобретенными хроническими заболеваниями, что и приводит к преждевременным родам. Забеременевший до полного совершеннолетия организм юной девушки не является физически зрелым и провоцирует самопроизвольные аборты.

По данным ВОЗ, до 40% выкидышей случаются по вине преждевременного разрыва околоплодных оболочек. В случае активации одного из механизмов, преждевременные роды происходят по причине:

• воспалительный процесс, вызвавший усиленную продукцию биологически активных веществ;
• в сосудах плаценты образовываются микротромбы (повышенная свертываемость крови), приводящие к ее отмиранию и последующему отслоению;
• повышенная концентрация ионов кальция в клетках миометрия, вызывающая родовую деятельность.

Симптомы преждевременных родов

Признаки преждевременных родов похожи на симптомы самопроизвольного аборта или начала нормальных родов. За несколько дней до начала процесса, появляются тревожные признаки, на которые большинство женщин не обращает внимания:

• тянущие боли внизу живота, напоминающие первичные схватки;
• ощущение давления в половых органах беременной;
• высокая активность плода; , иногда с примесью крови;
• частые позывы на мочеиспускание и дефекацию.

Основные этапы преждевременных родов:

Угрожающие досрочные роды — в этой стадии симптомы протекают незаметно для большинства беременных. Невыраженные слабые боли, тянущие ощущения внизу живота списываются на легкие недомогания. Небольшое напряжение, сокращение матки приписывается увеличению активности малыша, который начинает усиленно двигать ножками и ручками. В отдельных случаях происходят выделения из влагалища, в редких случаях — с примесью крови. При обращении в гинекологию, врачом отмечается закрытая и плотная матка. Не стоит затягивать с внеплановым визитом к доктору — своевременное обнаружение угрозы спасет жизнь ребенку.

Начинающиеся преждевременные роды — симптоматика становится более выраженной по сравнению с первым этапом, появляются резкая болезненность в районе поясничного отдела и схваткообразные сокращения мышц. Отхождение слизистой пробки, мажущие кровянистые выделения и излитие околоплодных вод являются основными характеристиками второго этапа. Происходит неполное раскрытие шейки матки (1-2 пальца) и ее размягчение, наблюдаемое при осмотре врачом-гинекологом. В этот период существует возможность остановить родовую деятельность и продлить время беременности.

Преждевременные роды в ходу — остановить процесс в этот период невозможно, схватки учащаются, становятся регулярными, происходит полное раскрытие шейки матки и плод начинает продвижение к выходу в малый таз.

Диагностика досрочных родов

Размытие специфических симптомов в сочетании с множеством факторов не дают возможности для точного определения факта преждевременных родов. На практике предварительный диагноз выставляется по следующим критериям:

• сбор анамнеза ведущим беременность гинекологом — полная информация обо всех факторах, которые повлияли на состояние беременной. Субъективная оценка ощущений будущей матерью (боли, активность ребенка, тянущие ощущения); с целью выявления тонуса матки и раскрытия шейки. Влагалищное исследование в зеркалах определит, укорочена ли шейка матки, степень ее сглаженности и раскрытия зева;
• назначение ультразвукового исследования для определения уровня раскрытия шейки матки и возможного отделения плаценты, предполагаемого веса плода, его предлежания и положения, целостность околоплодного пузыря, общего состояния плаценты, исключение ее предлежания; и мочи;
• тест на зрелость шейки матки (верный прогноз до 95 % случаев);
• фибронектиновый тест (для определения веществ в выделениях, присутствующих при родах);
• регистрация сердцебиения плода;
• анализы на ЗППП.

Методы лечения преждевременных родов

При подозрениях на преждевременные роды проводится обязательная госпитализация в стационар, где проводится ряд манипуляций:

• пролонгирование беременности — попытка искусственного продолжения беременности с применением лекарственных средств. Пациенткам необходим строгий режим с соблюдением состояния покоя, назначением седативных, спазмолитических средств, электрорелаксации матки, иглоукалывания и электроаналгезии. При обнаружении недостаточности (размягчения и раскрытия шейки матки) производится наложение на шейку матки швов или акушерского кольца (пессария) для предотвращения дальнейшего раскрытия;
• в случае обнаружения инфекционных заболеваний или угрозы проникновения инфекции из-за отошедших околоплодных вод, назначается противомикробная терапия;
• дополнительно проводится ускорение созревания легких плода при помощи глюкокортикоидов (профилактика респираторного дистресс-синдрома).

Если все вышеперечисленные манипуляции не дали результата, то начинается процесс родовспоможения.

Преждевременные роды в большинстве случаев протекают стремительно, вследствие этого повышается риск возникновения осложнений у роженицы и плода.

При таких родах плод страдает от гипоксии — сокращение матки происходит с высокой частотой и продвижение по родовым путям ускорено. Слабые сосуды, мягкие кости черепа и небольшие размеры головки плода служат причиной родовых травм, внутричерепных кровоизлияний и травмы шейного отдела позвоночника. Недоношенный ребенок травматизируется из-за стремительных родов, проводимое кесарево сечение также не исключает травм.

При невозможности сохранения беременности, родовспоможение проводится с максимальной аккуратностью. Профилактических мер от возможных разрывов шейки матки и промежности не применяют во избежание повреждения плода. Повышается риск осложнения родов у матери — парадокс заключается в том, что размер плода невелик, но неправильный проход по родовым путям вызывает высокую степень травматизма. Искусственное продление беременности после излития околоплодных вод повышает риск послеродовых кровотечений и эндометрита.

Роды, проведенные после 35 недель беременности, протекают в обычном порядке. В это время плод жизнеспособен и дополнительных мер по его спасению не требуется.

Не рекомендуется применять кесарево сечение при преждевременных родах:

• при признаках внутренней инфекции;
• в случае глубокой недоношенности плода;
• при замершей беременности.

При вышеперечисленных признаках рекомендуются самостоятельные роды.

Профилактические меры для предотвращения ранних родов

• Наложение швов на шейку матки — используется для женщин из высокой группы риска, не применяется при многоплодной беременности.
• Назначение прогестерона — эффективно снижает возможность преждевременных родов.
• Антибактериальная профилактика — своевременное лечение ЗППП.
• Снятие тонуса матки.

• употребление не менее 8-10 стаканов воды (исключение газированных напитков и крепкого кофе) ежедневно, для профилактики обезвоживания (при недостатке жидкости в организме начнутся родовые схватки);
• опорожнение мочевого пузыря каждые 2-3 часа (дополнительное давление на стенки матки вызовет ее сокращение);
• запрещается поднимать тяжести и перенапрягаться, делать резкие наклоны и приседания;
• желательно делать небольшие перерывы для дополнительного отдыха в течение дня, при возможности — в положении лежа, на левом боку ;
• следует избегать стимуляции груди и сосков, интимной активности.

В случае любых недомоганий необходимо срочное обращение в женскую консультацию к ведущему беременность врачу. Своевременное определение угрозы преждевременных родов увеличивает шансы рождения здорового ребенка на 30 процентов.

Преждевременные роды. Причины, симптомы, риски

Причины, механизм развития преждевременных родов, провоцирующие факторы, как распознать признаки преждевременных родов, какие методы диагностики?

В нашей статье – причины, механизм развития преждевременных родов, провоцирующие факторы, как распознать признаки преждевременных родов, какие методы диагностики?

С наступлением беременности большинство будущих мам одолевают многочисленные страхи. Одно из них — вероятность спонтанных преждевременных родов. К тому же цифры статистики не утешают: ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей — примерно 10% из всех живорожденных младенцев.

Причем около 65% недоношенных детей умирают от осложнений в первые четыре недели жизни. Более того, каждый второй выживший малыш в дальнейшем нередко страдает от различных недугов — например, нарушением зрения или неврологическими заболеваниями. Поэтому на сегодняшний день проблема преждевременных родов столь актуальна.

Однако (к счастью или сожалению) одинаковые провоцирующие факторы у одних будущих мам приводят к внезапному преждевременному началу родовой деятельности, а у других — нет. Почему? Дабы ответить на этот вопрос, давайте ознакомимся с тревожной темой. Согласитесь, что зная «врага» в лицо, вероятность избежать нежелательного развития событий намного выше.

Недоношенные дети: новые критерии

По рекомендации ВОЗ, начиная с января 2012 года, Российская Федерация перешла на новую форму регистрации новорожденных:

Преждевременными считаются роды, которые наступили от 22 до 37 недель беременности. При этом вес ребенка составляет от 500 до 2500 грамм, рост — от 25 до 40 см.

Механизм развития: спонтанные преждевременные роды, как это происходит?

Имеется множество факторов, которые могут спровоцировать преждевременное начало родовой деятельности. Однако единого мнения по поводу перечня факторов, под воздействием которых запускается механизм преждевременных родов, на сегодняшний день не существует.

И все же ученные выделили две основные теории, которые объясняют, каким образом запускается процесс родов задолго до предполагаемой даты.

Гормональная теория — когда «бунтует» окситоцин

Под воздействием провоцирующих факторов понижается уровень прогестерона (гормона беременности) и повышается содержание эстрогенов (женских половых гормонов). Такой дисбаланс приводит к увеличению выработки окситоцина — гормона, который стимулирует сокращение мышц матки.

Децидуальная теория — «брешь» в защите и питании

С наступлением беременности из клеток слизистой матки образуется децидуальная оболочка или ткань, которая участвует в формировании плаценты. В норме децидуальная ткань отходит после родов вслед за последом.

Однако в некоторых случаях состав слизистой матки и самой децидуальной оболочки меняется намного раньше, что ведет к ухудшению маточного и плацентарного кровотока. В результате нарушаются все функции плаценты: выработка гормонов (в первую очередь — прогестерона), обеспечение питательными веществами и кислородом плода, а также защита его от токсинов и болезнетворных микроорганизмов.

Обычно на практике отсутствует четкое различие между двумя механизмами. Поскольку, как правило, под воздействием провоцирующих факторов оба они оказываются задействованными в запуске изменений, которые активизируют сократительную деятельность матки.

Провоцирующие факторы: когда плод находится в опасности

Состояния, способные инициировать преждевременное начало родовой деятельности несколько лучше изучены и систематизированы, нежели механизмы ее развития.

Группы провоцирующих факторов по спонтанным преждевременным родам

Первая группа — материнские факторы

Общие причины

1. Предыдущие беременности закончились выкидышем или преждевременными родами — свидетельство того, что у женщины существует предрасположенность к невынашиванию.

Например, при наследственной тромбофилии имеется генетическая склонность к формированию тромбов в просвете всех сосудов. Чем это грозит при беременности? Тромбы, образовавшиеся в просвете сосудов плаценты и матки, ухудшают их питание, поэтому запускаются механизмы развития преждевременных родов.

2. Неправильное «устройство» матки — например, недоразвитие («детская матка») или аномалии развития (двурогая, с перегородкой, однорогая, седловидная). При этих отклонениях по мере роста плода уменьшается пространство в полости матки, а ее стенки перерастягиваются.

3. Проведенные в прошлом хирургические операции на шейке матки, либо травмирование ее мышечного аппарата во время выскабливания (диагностического или аборта). Такие манипуляции в последующем нередко приводят к слабости мышечного кольца шейки матки.

Наиболее частые причины, связанные с текущей беременностью

1. Возраст матери

Если будущая мама моложе 18 лет, то ее организм не готов к беременности и вынашиванию младенца.
О ранних родах читайте в наших статьях Ранняя беременность: плюсы и минусы и Ранняя беременность: проблемы и причины

Когда будущая мама старше 35 лет, то у нее уже не такая хорошая физическая подготовка. Более того, с возрастом у многих мам появляются проблемы со здоровьем: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие.

2. Между настоящей беременностью и предыдущей интервал составляет менее шести месяцев, поэтому организм матери не успевает восстановиться.

3. Крупный плод, многоплодная беременность и многоводие ведут к перерастяжению стенок матки по мере роста плода.

4. Любые инфекции мочеполовой сферы. Особенно опасны кольпиты, которые вызваны микоплазмой, уреаплазмой, хламидией и дрожжевым грибком. Поскольку эти болезнетворные микроорганизмы способны проникать из влагалища в полость матки, а затем инфицировать оболочки плода (с последующим разрывом) и околоплодные воды.

5. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек запускает механизмы, которые усиливают выработку окситоцина.

6. Любые травмы, ушибы и падения с высоты могут привести к преждевременному разрыву плодных оболочек и нанести вред плоду.

7. Недостаточность шейки матки развивается за счет слабости ее мышц и соединительно-тканных структур. Поэтому по мере роста плода раскрывается внутренний зев матки, что способствует проникновению болезнетворных микроорганизмов из влагалища в полость матки. В результате инфицируются околоплодные оболочки (с последующим разрывом) и околоплодные воды.

8. Мужской пол плода. Согласно статистике рождается несколько больше недоношенных мальчиков, нежели девочек. Почему? Однозначный ответ на этот вопрос пока отсутствует.

9. Повышенный тонус матки приводит к тому, что усиливаются сокращения ее мышечных волокон задолго до предполагаемой даты родов.

10. При Фетоплацентарной недостаточности повышается вязкость крови, сужаются сосуды плаценты, а в их просвете образуются небольшие тромбы.

В результате уменьшается кровоток в сосудах плаценты, что ведет к нарушению ее функций. Поэтому понижается выработка гормонов плацентой (в первую очередь — прогестерона), а также ухудшается питание и обеспечение кислородом плода.

К возникновению фетоплацентарной недостаточности ведут многочисленные причины: любые острые и хронические заболевания матери, профессиональные вредности и другие.

11. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — переход хронической маточно-плацентарной недостаточности в острую форму. При этом состоянии, как правило, появляются кровянистые выделения из влагалища, а также повышается тонус матки.

Подробнее о кровотечениях во время беременности и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты читайте в нашей статье http://www.u-mama.ru/read/waiting/pregnancy/7663.html.

12. Гестоз возникает в основном у женщин, имеющих болезни: сахарный диабет, пиелонефрит и другие. Тогда как здоровые женщины менее подвержены формированию этого стояния.

При гестозе происходит генерализованный (распространенный) спазм сосудов, а в их просвете образуются тромбы. Поэтому страдает работа всех органов и систем организма матери. В таких условиях плацента не справляется со своими функциями, что ведет к развитию маточно-плацентарной недостаточности и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

13. Предлежание плаценты — когда плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки. При этом состоянии нередко повышается тонус матки, что может спровоцировать начало преждевременных родов.

14. Курение во время беременности приводит к образованию микротромбов в просвете сосудов плаценты, поэтому в них нарушается кровоток. В результате развиваются состояния, которые провоцируют начало родовой деятельности задолго до предполагаемого срока: преждевременный разрыв плодных оболочек, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Стресс усиливает выработку кортизола. Что при этом происходит? Дело в том, что кортизол (гормон стресса) и прогестерон образуется из одного вещества: 17-ОН-прогестерона. Поэтому в экстремальных условиях все «сырье» расходуется на выработку кортизола. Тогда как на долю прогестерона ничего не остается, что ведет к понижению его уровня.

При большом и мощном стрессе изменения происходят быстро, при хроническом стрессе — постепенно.

Вторая группа — плодовые факторы

В этом случае Мудрая Природа избавляется от заведомо нежизнеспособного плода, следуя одному из своих принципов: «Все или ничего».

Когда природный «кордон» не пройден?

Имеется два состояния:

1. Врожденные аномалии развития плода, которые несовместимы с жизнью:

* Врожденный порок сердца — например, перестановка местами главных сосудов сердца (транспозиция).

* Отсутствие передней брюшной стенки.

* Гидроцефалия (чрезмерное накопление жидкости в головном мозге) и другие.

2. Хромосомные и генетические аномалии — когда изменения происходят в хромосомах и генах родителей, а затем они передаются детям по наследству. Например, синдром Дауна, гемофилия (нарушение свертываемости крови), муковисцидоз и другие.

Однако преждевременные роды наступают обычно в том случае, если аномалии грубые. Тогда как при невыраженных изменениях, как правило, ребенок рождается в срок.

Третья группа — сочетанные факторы

Имеется несовместимость крови матери и плода по группе или резус фактору. При этом состоянии происходит активизация механизмов иммунной системы, которые вызывают нарушения в системе «мать → плацента → плод». В результате иммунной системой матери плод воспринимается, как «чужак», поэтому отторгается.

У таких деток нередко после рождения развивается гемолитическая болезнь новорожденных. Подробнее об этом заболевании читайте в нашей статье http://www.u-mama.ru/read/obaby/forone/born/5616.html

Преждевременные роды: парадоксальные ситуации

Конечно, прочитав описанные выше состояния, можно не на шутку встревожиться, даже если беременность протекает абсолютно нормально. Стоит ли это делать? Разумеется, — нет. Ведь наш организм — саморегулирующаяся система, поэтому он сам выбирает, что для него лучше.

Вероятно, именно поэтому происходят парадоксальные ситуации:

* Имеется большое количество факторов риска по преждевременным родам. Однако беременность и роды протекают абсолютно нормально, а ребенок рождается в срок без каких-либо отклонений.

* Казалось бы, беременность протекает хорошо, но родовая деятельность начинается задолго до даты предполагаемых родов.

О чем это говорит? Конечно же, о том, что факторы и механизм развития преждевременных родов не до конца изучены. Поэтому, пожалуй, не стоит накручивать себя без явных на то причин, поскольку стресс только усугубит ситуацию. Лучше проходите все исследования, согласно срокам беременности, а также выполняйте врачебные предписания.

Преждевременные роды: как распознать?

Почему-то силен стереотип, что первые признаки преждевременного начала родовой деятельности — это всегда боли в низу живота и области поясницы. По сути, этот вариант лишь отчасти верный.

Однако у 62% женщин такие признаки вообще не связны с состоянием беременности, а свидетельствуют об обострении либо возникновении какого-то заболевания у женщины. Что же делать? В первую очередь необходимо исключить заболевания кишечника, почек и мочевого пузыря, посетив доктора.

Итак, вы заходитесь в группе риска? Тогда ознакомьтесь с некоторыми признаками начала родов задолго до предполагаемой даты.

«Облики» преждевременных родов

Первый вариант

С началом преждевременной родовой деятельности появляются схваткообразные боли, которые возникают с определенным интервалом времени. При этом они могут сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями и/или излитием околоплодных вод.

Второй вариант

Первыми появляются кровянистые выделения, а боли присоединяются несколько позднее.

Третий вариант

Происходит преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод. В начале боли отсутствуют, но они возникают спустя несколько часов или даже суток.

Состояние опасно тем, что не всегда при преждевременном разрыве околоплодных оболочек вытекает большое количество вод. Иногда происходит небольшой разрыв, поэтому околоплодные воды подтекают буквально по каплям. Такой маловыраженный симптом нередко вводит будущую маму в заблуждение: она может подумать, что просто усилились выделения. В результате упускается драгоценное время.

Как видите, отсутствуют признаки, по которым со 100% уверенностью можно сказать, что начались преждевременные роды.

Однако проводятся медицинские исследования, которые подтверждают либо опровергают начало родовой деятельности задолго до предполагаемого срока.

Методы диагностики преждевременных родов

УЗИ: критерии диагностики

В России УЗИ — единственный общедоступный и широко используемый метод, который позволяет определить угрозу преждевременных родов. При этом через влагалище исследуется длина шейки матки: 3 см и более — нормально протекающая беременность, менее 3 см — угроза преждевременных родов.

Тест-системы: определение риска преждевременных родов

Для диагностики преждевременного излития околоплодных вод используются тесты, которые определяют разрыв плодного пузыря и подтекание околоплодных вод. При своевременном выявлении этого состояния врачам нередко удается сохранить беременность на максимально возможный срок. Такая тактика позволяет подготовить малыша к рождению, а также увеличить его шансы появиться на свет здоровым.

Кроме того, риск преждевременных родов можно определить при помощи выявления во влагалище фибронектина — белка, который вырабатывается клетками хориона (частью плаценты). В норме он появляется во влагалищном содержимом только перед родами. Выявление фибронектина ранее — свидетельство высокого риска преждевременных родов в течение ближайших 14 дней.

К сожалению, в России пока фибронектиновый тест недоступен. Поэтому во влагалище наиболее часто выявляется инсулиноподобный фактор при помощи тест-полоски Actim-Partus. Данный метод менее чувствительный, но он позволяет спрогнозировать риск преждевременных родов на ближайшие семь дней.

Знания о механизмах и факторах риска преждевременных родов: зачем это нужно?

Конечно, не всегда можно предотвратить рождение недоношенного малыша, даже обладая всей необходимой информацией. К тому же многое зависит от конкретной сложившейся ситуации.

Однако цифры статистики свидетельствуют о том, что можно избежать преждевременных родов.

К примеру, по данным 10 исследовательских центров у 50%, казалось бы, здоровых женщин роды наступают спонтанно и неожиданно задолго до предполагаемой даты.

Тогда как женщины из группы риска по преждевременным родам до 75% случаев рожают своевременно. Поскольку они регулярно наблюдаются и получают необходимую медицинскую помощь.

Итак, несмотря на все предосторожности, у вас родился недоношенный малыш? Не стоит отчаиваться, поскольку в современных условиях выхаживаются даже младенцы с экстремально низким весом. Правда, успех во многом зависит от степени недоношенности и условий выхаживания. Именно об этом мы и поговорим в следующих материалах.

Преждевременные роды

Категории МКБ: Преждевременные роды (O60), Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42), Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9), Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией (O42.2), Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч (O42.0)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.

Категория пациентов: беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке 22-36 недель 6 дней беременности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.

Диагностика

• ОАК
• ОАМ
• УЗИ плода и шейки матки
• КТГ плода
• Осмотр влагалища в зеркалах
• Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнѐн с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.

Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики

Дифференциальный диагноз

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:

• с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
• с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
• при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

Лечение

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.

– определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели:

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.

– 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);

Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).

– клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;

– беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.

Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).

Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.

При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).

Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 60 мг/день.

– гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.

Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:

– При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)

– иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) – 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.

– загружаемая инфузия – 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) – концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалѐнные исходы у детей.

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).

– ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;

– цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;

– при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.

3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности.

6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)

7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки.

8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).

10. При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество

11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)

12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).

ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.

Риск для матери связан с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

– произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

– провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:

В сроках 22–24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);

При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:

– посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

– ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2–3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);

– оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 суток.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).

Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребѐнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7–10 сутками).

– при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).

Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.

При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

– ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);

– информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).

– гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).

– Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).

– Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).

При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

– назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).

– 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;

Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).

– скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).

– рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).

– лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.

Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.

– наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;

– при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Преждевременные роды

К преждевременным относят роды на сроке 22-36 недель, а если точнее, то на 154-259-е сутки от первого дня последней менструации³. Узнать о том, что преждевременные роды (далее ПР) начались, можно по явным симптомам. Мы расскажем, на что обратить внимание, чтобы не пропустить их начало, как действовать в этом случае и какие современные методы лечения для сохранения беременности применяют в медицине.

Симптомы: как определить, что начались преждевременные роды

Симптомы ПР на разных сроках не отличаются друг от друга. Отличие может быть только в степени их выраженности. В норме при своевременных родах матка “созревает” в течение нескольких дней. При ПР этот процесс происходит гораздо стремительнее. Обычно тревожные симптомы возникают за несколько часов до наступления самих родов.

Что должно насторожить

«Доношенной считается беременность сроком 38 недель и более. Если идет речь о плановом родоразрешении оперативным путем (кесарево сечение), то это может быть и более ранний срок. Женщину должно насторожить появление болей, обильных водянистых выделений (отхождение околоплодных вод). Особо опасный симптом – появление кровянистых выделений, в этом случае необходимо срочно вызывать скорую помощь».

эксперт

Клинический госпиталь на Яузе Врач-репродуктолог, гинеколог, гинеколог-эндокринолог, заведующая отделением ЭКО

Поводом для беспокойства должны стать следующие изменения в самочувствии:

• тянущие/ноющие боли внизу живота, напоминающие боли при менструации;
• сокращения матки, даже если они не вызывают боли и имеют нерегулярный характер;
• давящее чувство в области промежности, влагалища, прямой кишки;
• учащенное мочеиспускание;
• выделение прозрачной или розоватой слизи из влагалища — с большой долей вероятности это слизистая пробка, в норме закрывающая вход в полость матки до родов.

В дальнейшем, если в течение 20 минут происходит хотя бы 4 схватки, это свидетельствует о начале активной стадии родов.

Могут ли роды начаться внезапно?

Да, в ряде случаев начало ПР может быть внезапным. Обычно при этом у женщины отходят околоплодные воды. Понять это можно по водянистым выделениям из влагалища. Они могут быть обильными или слабыми.

Я подозреваю, что роды начались. Что предпринять?

Любой из перечисленных выше симптомов, даже если он проявляется незначительно — повод незамедлительно отправиться в отделение патологии беременности. Возможно, беременность еще можно сохранить медикаментозными методами.

Если же воды уже отошли, нужно срочно вызывать скорую для госпитализации. Важно как можно скорее попасть в роддом с реанимационным блоком для недоношенных детей, чтобы избежать осложнений.

Видео 1. Преждевременные роды: симптомы, рекомендации. Что ждет женщину, у которой роды начались раньше срока, рассказывает акушер-гинеколог, к.м.н. Валентина Романовская.

Что взять с собой?

Подготовить вещи, которые пригодятся во время родов, лучше заранее. Фото: jolopes / Depositphotos

Вещи для роддома будущей маме лучше подготовить заранее, после 22 недели беременности. Это может быть «тревожная сумка», а также сумка побольше, которую женщине родственники передадут позже, в послеродовое отделение. Сумки должны быть полиэтиленовыми — это требование санитарных норм. Оптимально — прозрачными, чтобы было легче находить нужные вещи. Ложась на сохранение или приезжая на роды, с собой нужно иметь:

• паспорт, полис, обменную карту, сертификат на роды (он может быть электронным);
• моющиеся тапки;
• свободную ночную сорочку и халат;
• индивидуальные гигиенические принадлежности;
• бутылку негазированной воды 0,5 л и печенье на случай долгих родов;
• 1-2 упаковки послеродовых прокладок;
• 4-5 гигиенических пеленок;
• пачку прокладок для груди;
• компрессионные чулки 1-2 степени компрессии;
• сосудосуживающий спрей для носа и гигиеническую помаду;
• носки;
• мобильный телефон и зарядное устройство.

У разных родильных домов могут быть те или иные ограничения, касающиеся личных вещей, которые можно взять с собой. Лучше заранее узнать о них.

Преждевременные роды в числах и фактах

• В России за 2017-2019 годы число детей, рожденных раньше срока, составило 5,8% от общего числа родившихся в этот период⁵.
• В целом в мире около 10% детей рождаются недоношенными.
• Из родившихся на 22-23-й неделе выживают 20% недоношенных новорожденных, на 26-й неделе — 60%, на 27-28-й — около 80%, на 32-й — около 100%⁸.

Диагностика

В клинике врач акушер-гинеколог проводит осмотр влагалища в зеркалах. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить длину шейки матки, определить степень ее раскрытия. Применяют специальные экспресс-тесты вагинальных выделений. Проводится анализ крови, измерение артериального давления, пульса у матери, аускультация плода (выслушивание сердцебиения стетоскопом)³.

Когда сохранять, а когда — нет?

Решение о проведении манипуляций для сохранения беременности принимает лечащий врач по данным диагностики и по показаниям после изучения анамнеза. Если здоровью плода и матери ничего не угрожает, врач выбирает выжидательную тактику. Однако в ряде случаев родоразрешение раньше срока — это объективная необходимость. Например, состояние плода ухудшается, активно развивается инфекция, которая может существенно повлиять на здоровье ребенка.

Лечение

Лечебные манипуляции направлены на сохранение беременности. Пациенткам могут назначить следующие медицинские препараты³:

• Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ). Применяется для более быстрого созревания легких плода. Назначают бетаметазон, дексаметазон.
• Токолитики. Лекарства на основе действующих веществ фенотерол, гексопреналина сульфат, атосибан, нифедипин. Расслабляют мускулатуру матки и снижают частоту ее сокращений. Однако они могут продлить беременность только на 2-7 суток. Обычно это время используют для созревания легких у плода.
• Магнезиальная терапия. Магния сульфат позволяет снизить частоту сократительной активности миометрия.
• Антибактериальная терапия. Если у пациентки выявлено инфекционное заболевание, назначают препараты, действующие против возбудителя — ампициллин, пенициллин, цефалоспорины и др.
• Препараты против гипертензии. Их назначают при росте артериального давления и угрозе преэклампсии .

При отсутствии тяжелых осложнений пациенток с риском ПР на 22-36-й неделе госпитализируют в стационар и сохраняют под наблюдением врачей.

Хирургическое лечение

Цель манипуляций та же — отсрочить роды и по возможности максимально приблизить срок вынашивания к 36-й неделе. Для этого проводят операцию под названием серкляж. Если матка укорочена, на ее шейку под анестезией накладывают швы. Процедуру применяют на сроках до 26-й недели включительно³.

Во II-III триместре возможно наложение на шейку матки разгружающего акушерского пессария — гибкого кольца из силикона.

Пессарий призван продлить срок гестации с целью снижения рисков для здоровья будущего ребенка. Источник: Murray SR, Stock SJ, Cowan S, Cooper ES, Norman JE. The Obstetrician & Gynaecologist / ResearchGate (CC BY 4.0)

Как проходят преждевременные роды

Процедура значительно отличается от обычных родов. Свободное перемещение пациентки по родзалу исключено, так как врачи сразу подключают ее к оборудованию с помощью датчиков кардиотокографии, чтобы следить за работой сердца ребенка. Женщина может лишь принять наиболее удобную для нее позу.

В отличие от обычных родов при ПР часто используется эпидуральная аналгезия.

Преждевременные роды и кесарево сечение

Среди многих женщин бытует мнение, что ПР возможны только путем кесарева сечения. На самом деле оно рекомендовано в ряде случаев – в основном, если есть начальные признаки нарушений состояния плода и при ножном предлежании. В остальных случаях на любом сроке предпочтение отдается естественному рождению ребенка, так как оно несет меньше рисков для матери.

После рождения малыша его сразу помещают в специальный бокс в реанимации. Например, при ранних ПР ребенок еще не может самостоятельно дышать из-за того, что легкие не созрели. Поэтому нужно экстренно обеспечить условия для работы и созревания дыхательной системы. Это же касается и мероприятий по поддержке работы сердечно-сосудистой системы. Организовывается питание, ведь рожденные на раннем сроке дети еще не могут полноценно усваивать материнское молоко. При необходимости ребенка на втором этапе выхаживания отправляют в перинатальный центр, где он будет оставаться до тех пор, пока не наберет оптимальную массу тела или пока ему не проведут лечение выявленных заболеваний (пороков развития).

Недоношенный малыш в кувезе – специальном инкубаторе, в котором поддерживается оптимальная для ребенка температура и влажность. Фото: bzyxx / Depositphotos

Когда ребенок считается недоношенным

Ребенок, родившийся в начале 37-й недели, уже считается доношенным, и искусственное сохранение беременности в период с 37 по 40-ю неделю проводится редко. Считается, что оно существенно не влияет на здоровье новорожденного. Масса тела недоношенного плода может быть:

• экстремально низкой — 500-1000 г;
• очень низкой — до 1500 г;
• средне низкой — до 2000 г;
• низкой — до 2500 г.

Классификация преждевременных родов

Классификация ПР по срокам беременности разработана ВОЗ и признана во всем мире:

• Очень ранние ПР — с начала 22-й недели и до 27 недель и 6 суток (около 5% клинических случаев ПР);
• ранние ПР — с начала 28-й недели и до 30 недель и 6 суток (около 15% всех ПР);
• преждевременные роды — с начала 31-й недели и до 33 недель и 6 суток (около 20% случаев);
• поздние ПР — с начала 34-й недели и до 36 недель и 6 суток, средний вес — 2500-2600 г.

Классифицируют ПР также по клиническим характеристикам — как спонтанные и индуцированные. К спонтанным (70-80% случаев) относят ПР, при которых происходит регулярная родовая деятельность, отходят околоплодные воды, однако никаких патологий плода, оболочек нет. К индуцированным относят ПР, при которых развиваются осложнения, угрожающие жизни плоду и/или матери. В таких случаях родовую деятельность провоцируют искусственно.

Видео 2. Преждевременные роды: тактика ведения. Рассказывает акушер-гинеколог Анна Тягунова.

Причины преждевременных родов

Достоверно известно, что 30-40% клинических случаев ПР связаны с инфекционным поражением урогенитального тракта⁸. Во время беременности иммунитет ослаблен, поэтому во влагалище активно развиваются вредоносные бактерии². К сожалению, инфицирование часто бывает связано со значительным риском гнойно-септических осложнений и активных сокращений матки. Наиболее распространенные инфекционные болезни, провоцирующие ПР — бактериальный вагинит, хориоамнионит и эндометрит.

Среди причин невоспалительной природы ученые называют увеличение гормона кортиколиберина в крови женщины. Он в свою очередь усиливает выработку другого гормона — окситоцина. Это мощный активатор сократительной деятельности матки.

К анатомическим причинам относят недостаточное созревание нижней части плодного пузыря — она может оказаться слишком тонкой. Распространена также истмико-цервикальная недостаточность, когда чересчур короткая шейка матки не в силах удержать плод.

Иногда роды начинаются неожиданно, раньше срока. Боль внизу живота и прозрачные выделения могут быть признаками того, что малыш решил появиться на свет. Фото: Milkos / Depositphotos

Факторы риска

Существуют десятки факторов, которые могут спровоцировать рождение недоношенного ребенка. В клинических рекомендациях Минздрава РФ отмечаются основные из них. Риск ПР повышается, если у женщины⁵:

• возраст до 18 и старше 34 лет;
• высокий уровень стресса;
• в период беременности была ОРВИ или герпетическая инфекция;
• уже были ПР, выкидыши, искусственные прерывания беременности (аборты);
• при данной беременности проводилось хирургическое вмешательство;
• было 4 и более нормальных родов;
• ампутирована шейка матки;
• врожденные пороки матки;
• многоплодная беременность;
• зависимость от курения, наркотиков, алкоголя.

Также врачи и ученые выделяют заболевания, при которых беременные женщины автоматически включаются в группу риска по ПР. К таким патологиям относят⁵:

• инфекционные болезни мочевыводящих путей;
• гормональные нарушения;
• тяжелые стадии сахарного диабета;
• предлежание плаценты;
• вагинальные инфекционные болезни;
• преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;
• внутриматочные кровотечения;
• гипертермию (постоянно повышенная температура);
• преждевременное созревание шейки матки.

У 89% женщин с ПР были экстрагенитальные патологии, это выяснили омские ученые в 2019 году в ходе исследования. Чаще встречались хроническая анемия , заболевания почек и артериальная гипертензия ⁵. Поэтому пациенткам с этими болезнями следует особенно следить за своим состоянием во время беременности.

Осложнения и последствия

В списки возможных рисков для недоношенных новорожденных включают различные неврологические нарушения, проблемы со слухом/зрением, пищеварением, дыханием. К сожалению, они возникают почти у половины детей, рожденных на ранних и сверхранних сроках. У рожениц чаще всего встречаются травмы тканей половых органов, возможны инфекционные заболевания — эндометрит, перитонит.

Можно ли беременеть после преждевременных родов?

Беременность не относится к противопоказаниям после ПР. Однако, как мы отметили выше, даже одни ПР в анамнезе — это большой риск их повторения. Поэтому таким пациенткам для продления беременности назначают медикаментозную терапию (в частности, микронизированный прогестерон), возможно наложение швов на шейку матки. Если роды проходили методом кесарева сечения, врачи могут рекомендовать паре в течение 6-18 месяцев предохраняться от зачатия.

Восстановление

Чаще всего процесс реабилитации не отличается от обычных родов. После консультации с гинекологом женщины выполняют комплекс упражнений для профилактики опущения половых органов, развития недержания мочи. Организм восстанавливается через 5-10 недель. Некоторым женщинам дополнительно может понадобиться консультация психолога, так как последствия посттравматического стресса могут проявляться еще долго.

Восстановление после преждевременных родов может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Фото: Photo by Aditya Romansa on Unsplash

Профилактика ПР

Профилактические меры разделяют на общие и медикаментозные. К общим относят:

• правила интимной гигиены;
• поддержание здорового питания;
• отказ от любых вредных привычек;
• избегание стрессов;
• строгое соблюдение сроков наблюдения в женской консультации;
• нужно внимательно следить за возможными симптомами ПР, о которых мы рассказывали в начале статьи.

Медикаментозно профилактику ПР обеспечивают с помощью глюкокортикостероидов — проводят 1-2 курса на сроках 24-33 недели⁸. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода назначают внутримышечно бетаметазон или дексаметазон. В клинических рекомендациях Минздрава также рекомендуется профилактическое назначение препаратов прогестерона³. При угрозе преэклампсии врачи могут назначить аспирин, начиная с 12-14 недели беременности.

Заключение

Преждевременные роды — распространенная проблема, до 10% новорожденных появляются на свет недоношенными. Женщине важно с особым вниманием наблюдать за самочувствием с 22-й недели и знать тревожные симптомы, при которых нужно срочно ехать в родильное отделение. К сожалению, рождение детей на сверхранних и ранних сроках по-прежнему связано с огромным риском осложнений. При родах на сроке от 31-й недели включительно этот риск минимален.

Преждевременные роды в цифрах и фактах

По данным Всемирной Организации Здравоохранения 2018 г. (ВОЗ):

• 15 миллионов детей ежегодно рождаются преждевременно (до полных 37 недель беременности), и это число возрастает.
  1,1 миллиона детей ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. Три четверти этих смертей можно было бы предотвратить с помощью имеющихся эффективных по стоимости мер вмешательства, даже при отсутствии отделений интенсивной терапии.
• Преждевременные роды являются основной причиной смерти новорожденных (детей первых четырех недель жизни) и второй после пневмонии причиной смерти детей в возрасте до пяти лет.
• Более 80% преждевременных родов происходят на 32–37 неделях гестации, и большинство этих детей могут выжить при наличии основного неонатального ухода.
• В 184 странах показатели преждевременных родов варьируются от 5% до 18% от числа рожденных детей.

Обзор

Преждевременно рожденными считаются дети, рожденные живыми на сроке до 37 полных недель беременности. Преждевременно рожденные дети подразделяются на категории в зависимости от срока беременности:

• дети, рожденные крайне преждевременно (менее 28 недель);
• дети, рожденные значительно преждевременно (от 28 до 32 недель);
• дети, рожденные умеренно и незначительно преждевременно (от 32 до 37 недель).

При отсутствии медицинских показаний вызывать роды или проводить кесарево сечения не следует на сроке до 39 полных недель беременности.

Проблема

По оценкам, 15 миллионов детей ежегодно рождаются слишком рано. Это более чем каждый десятый ребенок. Приблизительно один миллион детей ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. 1 Многие выжившие дети страдают от пожизненной инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом.

Во всем мире преждевременные роды являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Почти во всех странах с надежными данными показатели преждевременных родов возрастают.

В мире наблюдаются огромные неравенства в показателях выживаемости. В странах с низким уровнем дохода половина детей, рождаемых на сроке до 32 недель беременности (на два месяца раньше), умирает из-за отсутствия практически осуществимых, эффективных по стоимости мер вмешательства, таких как обеспечение тепла, поддержка грудного вскармливания и основные виды медицинской помощи в случае инфекций и трудностей с дыханием. В странах с высоким уровнем дохода почти все такие дети выживают. Субоптимальное использование технологий в условиях со средним доходом приводит к увеличению бремени инвалидности среди преждевременно рожденнных детей, переживших неонатальный период.

Решение

Более трех четвертей рожденных преждевременно детей можно спасать благодаря практически осуществимому, эффективному по затратам уходу, например путем оказания основных видов помощи во время родов и в послеродовой период каждой матери и каждому ребенку, а также с помощью антенатальных инъекций стероидов (беременным женщинам с риском преждевременного начала родовой деятельности с целью укрепления легких детей), и применения «метода кенгуру» (обеспечение контакта «кожа к коже» между матерью и ребенком и частое грудное вскармливание), и лечения антибиотиками инфекций новорожденных.

Так, например, непрерывность акушерского наблюдения в условиях, где есть эффективные акушерские службы, позволяет снизить показатели преждевременных родов примерно на 24%.

Предотвращение смерти и осложнений в результате преждевременных родов начинается со здоровой беременности. Качественная медицинская помощь до и во время беременности, а также в период между беременностями обеспечивает позитивный опыт беременности для всех женщин. Руководящие принципы ВОЗ по дородовому наблюдению включают ключевые мероприятия, позволяющие предотвратить преждевременные роды, такие как консультирование по вопросам здорового рациона и оптимального питания и в отношении употребления табака и наркотиков; измерение плода, в том числе с помощью ультразвука, для определения срока беременности и выявления многоплодной беременности; и, как минимум, 8 контактов со специалистами здравоохранения в течение беременности для выявления и ведения других факторов риска, таких как инфекции. Улучшение доступа к противозачаточным средствам и расширение прав и возможностей может также привести к снижению преждевременных родов

Почему происходят преждевременные роды?

Преждевременные роды происходят по разным причинам. В большинстве случаев преждевременные роды происходят спонтанно, но некоторые в результате раннего стимулирования родовой деятельности или проведения кесарева сечения как по медицинским показаниям, так и по немедицинским причинам.

Общие причины преждевременных родов включают многоплодную беременность, инфекции и такие хронические состояния, как диабет и высокое кровяное давление; однако часто причина остается не выявленной. Оказывают воздействие также и генетические факторы. Лучшее понимание причин и механизмов будет способствовать разработке способов предотвращения преждевременных родов.

Где и когда происходят преждевременные роды?

Более 60% случаев преждевременных родов происходит в Африке и Азии, но преждевременные роды являются поистине глобальной проблемой. В странах с низким уровнем дохода, в среднем, 12% детей рождается слишком рано по сравнению с 9% в странах с более высоким уровнем дохода. Внутри стран более высокому риску подвергаются более бедные семьи.

10 стран с наибольшим числом преждевременных родов 2 :

• Индия: 3 519 100
• Китай: 1 172 300
• Нигерия: 773 600
• Пакистан: 748 100
• Индонезия: 675 700
• Соединенные Штаты Америки: 517 400
• Бангладеш: 424 100
• Филиппины: 348 900
• Демократическая Республика Конго: 341 400
• Бразилия: 279 300

10 стран с самыми высокими показателями преждевременных родов на 100 случаев рождения живых детей:

• Малави: 18,1 на 100
• Коморские острова: 16,7
• Конго: 16,7
• Зимбабве: 16,6
• Экваториальная Гвинея: 16,5
• Мозамбик: 16,4
• Габон: 16,3
• Пакистан: 15,8
• Индонезия: 15,5
• Мавритания: 15,4

Из 65 стран с надежными данными о тенденциях во всех, кроме трех, на протяжении последних 20 лет наблюдался рост показателей преждевременных родов. Возможные причины этого включают лучшее измерение, повышение материнского возраста и проблемы со здоровьем матерей, такие как диабет и высокое кровяное давление, более широкое проведение лечения от бесплодия, которое приводит к повышенным показателям многоплодной беременности, и изменение акушерской практики в сторону увеличения числа случаев проведения преждевременного кесарева сечения.

Имеется огромное различие в выживаемости преждевременно рожденных детей в зависимости от того, где рождаются эти дети. Так, например, более 90% детей, рожденных крайне преждевременно (

Деятельность ВОЗ

В мае 2012 года ВОЗ и партнеры опубликовали доклад «Рожденные слишком рано — доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов», который содержит первые за всю историю оценки преждевременных родов в разбивке по странам.

Для уменьшения проблем со здоровьем и числа потерянных жизней в результате преждевременных родов ВОЗ проводит следующие конкретные действия: