Операция по удалению геморроя

Удаление геморроидальных узлов

Малоинвазивная операция по удалению геморроидальных узлов выполняется быстро, без боли и с использованием метода лазерной коагуляции (прижигания), что позволяет пациенту легко восстановиться после операции.

Врачи по специализации

Геморроидэктомия — операция по удалению геморроидальных узлов. Проводят такое вмешательство при внутреннем геморрое 3 и 4 стадии, при наличии выраженных комбинированных геморроидальных узлов, которые с трудом вправляются или не вправляются вообще. Хирургическое удаление геморроя выполняется, если консервативная терапия неэффективна, а миниинвазивные методики не подходят. Опытные хирурги-колопроктологи GMS Hospital г. Москва проводят иссечение быстро, безболезненно и в наиболее щадящем режиме для пациента.

Подробнее об операции

Удаление геморроидальных узлов — радикальный способ лечения геморроя. Имеются разные варианты такого вмешательства, но суть методики одна — иссечение патологически измененных тканей. Геморроидэктомия является «золотым стандартом» в лечении геморроя. Ультразвуковой скальпель, электро- и радиоволновая хирургия, современные сшивающие аппараты позволили снизить травматичность операции, обусловив скорейшее восстановление и минимальный послеоперационный дискомфорт. В нашей клинике подобное хирургическое вмешательство проводится также с помощью лазера, который одновременно может удалять, разрезать и спаивать сосуды, позволяя избежать ректального кровотечения. Метод лазерной коагуляции делает процедуру совершенно бескровной, а восстановление пациента — легким.

Классическая геморроидэктомия представлена следующими методиками:

  • с наложением швов на рану — операция ;
  • без ушивания ран ректального канала — операция ;
  • подслизистое иссечение геморроидальных узлов — операция Паркса;
  • трансанальная резекция слизистой прямой кишки — операция Лонго.

При таких вмешательствах заживление раны, реабилитация и восстановление трудоспособности занимают 4–5 недель. При этом сохраняется абсолютная радикальность геморроидэктоми.

В Москве хирурги GMS Hospital не только предоставляют услуги консультирования, но и проводят малоинвазивные операции, в том числе ультразвуковую геморроидэктомию, получившую наибольшее количество положительных отзывов профильных врачей и пациентов.

Также мы предлагаем удаление геморроя при помощи лазера. Существует 2 вида геморроидэктомии:

  1. Лечение геморроя 1–2 степени, когда лазером прижигают кровеносные сосуды, питающие узел.
  2. При заболевании 3–4 степени. Лазер вводится в сам узел и происходит его прижигание изнутри.

Метод оперативного вмешательства выбирается после осмотра проктологом, определения стадии и выраженности болезни. Записаться на консультацию можно по телефону или онлайн.

Удаление геморроя лазером

Лазерная геморроидэктомия — малоинвазивная операция, в основе которой лежит способность высокочастотного лазерного луча коагулировать геморроидальные узлы, не травмируя при этом окружающую здоровую ткань. Благодаря возможности регулировать параметры лазерного излучения, лечение патологически расширенных геморроидальных узлов осуществляется малоболезненно даже в осложненных случаях. Операция по удалению геморроидальных узлов проводится быстро и заживление проходит быстро.

  • Метод HeLP — применяется при геморрое 1–2 стадии, не сопровождающихся выпадением геморроидальных узлов. Хирург, используя допплеровский датчик, обнаруживает болезненно увеличенный кровеносный сосуд, находящийся выше геморроидального узла, и при помощи лазерного излучения прижигает его. поток прекращается, обуславливая дальнейшее исчезновение узла.
  • Метод LHP — лазерная геморроидопластика, используется при геморрое 3–4 стадии, обеспечивая сокращение геморроидальных узлов (круговых, сегментарных). Хирург вводит лазерный инструмент непосредственно в геморроидальный узел и уменьшает его изнутри. В результате процедуры стенки узла спадаются и вскоре замещаются новой соединительной тканью.

Лазер — высокоэффективный, многофункциональный метод, позволяющий успешно излечивать острый и хронический геморрой (наружный и внутренний), с минимальной болью и кровотечением, послеоперационных швов, рубцов и шрамов.

Удаление геморроя лазером в GMS Hospital — микрохирургическое вмешательство, выполняющееся в условиях операционной. Геморроидэктомия проводится под местной или общей анестезией. Операция длится около 20–30 минут и обеспечивает отличные отдаленные клинические результаты. Если вас беспокоит геморрой и интересует такой метод лечения, как геморроидэктомия, запишитесь уже сейчас на прием к клиники GMS и получите исчерпывающую информацию по интересующему направлению лечения и рекомендации относительно наиболее предпочтительной схемы терапии в конкретном клиническом случае.

Стоимость удаления геморроидальных узлов

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

НазваниеЦена
Геморроидэктомия (удаление единичных геморроидальных узлов)140 000 руб.
Геморроидэктомия (удаление комбинированного геморроя (более 1 узла)180 005 руб.
Геморроидэктомия (циркулярное иссечение геморроидальных узлов с низведением слизистой)224 000 руб.

Уважаемые клиенты! Каждый случай индивидуален и конечную стоимость Вашего лечения можно узнать, только после очного визита к врачу GMS Hospital.
Указаны цены на самые востребованные услуги со скидкой 30%, которая действует при оплате наличными или банковской картой. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.

Лазерное удаление геморроя — опасно ли лечить геморрой лазером

Лечение геморроя лазером относится к малотравмирующим хирургическим операциям. Оно основано на использовании высокочастотного инфракрасного луча, который может рассекать и прижигать увеличенные геморроидальные узлы. Здоровые ткани при этом не разрушаются.

В чем суть «лазерного» лечения геморроя

Лазерное лечение иначе называется «вапоризация». Оно основывается на том, что луч с высокой температурой точно направляется на ткани, которые необходимо удалить. При этом лазерный луч выжигает ткани, разрезает их именно там, где надо.

Лечение лазером

Лазерный луч способствует более быстрому рубцеванию послеоперационной раны, из-за чего восстановительный период протекает намного быстрее.

Хирурги могут применять один из таких видов удаления варикозно расширенных узлов.

  1. Трансмукозная лазерная вапоризация (выпаривание). При этом удаляются кровеносные сосуды, питающиегеморроидальный узел.
  2. Субдермально-субмукозное прижигание (путем внутреннего действия на пораженный геморроидальный узел).
  3. Выпаривание с помощью склерозанта.

Выбор конкретного способа лечения будет возможным только после тщательного обследования пациента.

Когда делается лазерная коагуляция шишек

Хирургическое вмешательство требуется в таких случаях:

  • наличие варикозных узлов в прямой кишке и под кожей (при условии, что болезнь развивается на начальных стадиях);
  • геморрой, который осложнен проктитом;
  • наличие анальных надрывов;
  • истечение крови из узлов;
  • развитие аноректального тромбоза.

Терапия запущенных форм геморроя лазером делается в рамках подготовки к радикальной операции.

Противопоказания к лазерной коагуляции геморроидов

Лазерное удаление категорически противопоказано в таких случаях:

  • развитие острого аноректального тромбоза (операцию проводят только после курса корректирующего лечения);
  • патологии толстого кишечника;
  • инфекции перианальной области;
  • венерические инфекции (когда область поражения распространяется на перианальную область);
  • туберкулез тканей заднего прохода.

Не рекомендуется удаление геморроидов при беременности.

Операция

Как подготовиться к удалению геморроя лазером

Операция по удалению шишек требует от пациента и врача определенной подготовки. Она включает в себя всестороннее обследование организма, диету и очищение кишечника. Все подготовительные меры позволяют снизить риск осложнений и ускоряют выздоровление пациента.

Обследование перед операцией

Как правило, перед лазерным удалением геморроя пациенту необходимо пройти такие обследования:

  • общее исследование крови и урины;
  • исследование на уровень глюкозы в крови;
  • электрокардиографическое обследование;
  • флюорографию;
  • для женщин дополнительно нужно пройти гинекологический осмотр;
  • аноскопию (осмотр состояния анального отверстия);
  • ректороманоскопию (осмотр прямой кишки и некоторых отделов сигмовидной кишки с помощью особого прибора – ректороманоскопа).

Дополнительно могут потребоваться такие обследования, как эндоскопическое обследование толстого кишечника, УЗИ органов абдоминальной полости, томография и проч.

Диета таблица

За несколько дней до удаления геморроидальных узлов пациент должен откорректировать питание.

Таблица 1. Диета перед операцией

Что нужно употребить за день до операции

Жидкие супы, каши на воде, овощное рагу и кисломолочные продукты

Жирные, жареные, острые и соленые блюда, черный хлеб, белокочанная капуста, шоколад и прочие сладости, а также все блюда, которые могут провоцировать запор

Необходимо легко поужинать (например, кефиром или легким йогуртом). В день операции, утром, прием пищи запрещен.

Очистка кишечника

При наличии геморроидальных узлов в прямом кишечника обязательна клизма. Не нужно очищать кишечник, если у пациента имеется выраженный болевой синдром.

Как проходит удаление

Лазерное удаление геморроя проходит амбулаторно под местной анестезией. Перед введением местного анестетика применяется крем с лидокаином. Если у пациента есть аллергия на новокаин или лидокаин, то применяется общее обезболивание.

Больной находится в коленно-локтевом положении на кушетке или на гинекологическом кресле. Перед применением лазерного луча область, подвергающаяся оперативному лечению, обрабатывается антисептическим раствором.

При трансмукозном прижигании задний проход расширяется с помощью аноскопа. Пациент отправляется домой уже через несколько часов после оперативного вмешательства.

При субдермально-субмукозном удалении геморроидального узла кожа его прокалывается с помощью скальпеля. В него вводится коагулятор, выжигающий узел. Процесс вапоризации контролируется при помощи ультразвукового датчика. Узел сразу же уменьшается в размерах.

Возможно также удаление геморроидального узла с одновременной коагуляцией сосудов.

В течение одной процедуры можно удалить не более трех узлов. Последующий сеанс следует проводить через 10 дней – 2 недели.

Этапы проведения

Пациент должен прийти к врачу в назначенный день и время. Он раздевается до пояса, одевает одноразовые шорты с отверстием в соответствующем месте. Этапы проведения процедуры такие.

  1. Врач вводит пациенту местное обезболивающее средство путем инъекции в анальной зоне. Местный анестетик начинает действовать уже через несколько минут.
  2. Затем доктор послойно удаляет с помощью лазера узлы. Кровотечение при этом практически отсутствует, потому что лазер одновременно выжигает и вены.
  3. В ходе операции применяется аноскоп со встроенной подсветкой. Она необходима для мониторинга всех действий.
  4. После обнаружения места нахождения ножки узла, происходит выжигание геморроидального узла.
  5. Если есть только один нарост, то операция завершается. Если же узлы остаются, то врач может максимум удалить еще два.

Пациенту после завершения процедуры нужно отдохнуть в течение примерно 40 минут. Ему нельзя вставать. Все это время врач наблюдает за пациентом все время, когда действует анестезия.

Лечение в сочетании с пенной склеротерапией

Это уникальная безоперационная методика лечения геморроя. Ее суть сводится к тому, что врач воздействует на пещеристые тела геморроидальных узлов с помощью интенсивного излучения лазера. В результате пещеристые тела геморроидального узла коагулируют.

После коагуляции в ткань гемороидального узла вводится пенный склерозант. При этом ткани бывшего нароста «склеиваются».

Преимущества такого лечения следующие:

  • во время операции применяются современные препараты, которые не вредят человеку;
  • пациенту не нужно оставаться в стационаре;
  • положительный результат наблюдается уже в кратчайшие сроки;
  • склеропластику можно применять и для пожилых пациентов, которым запрещены из-за ломкости сосудов другие методы лечения;
  • во время процедуры пациент ощущает лишь небольшое покалывание
Читайте также:  Что принять от боли в желудке взрослому?

Пенная склеротерапия не применяется при беременности, индивидуальной непереносимости склерозирующих препаратов, комбинированном геморрое, беременности, наличии свищей.

Возможные осложнения

Лазерное лечение геморроя безопасно для здоровья. Однако после операции возможно появление таких осложнений:

  • кровотечения, возникающего по причине недостаточного прижигания кровеносных сосудов или недостаточного следования диете;
  • частичный тромбоз узла из-за недостаточной вапоризации кровеносного сосуда;
  • инфицирование раны из-за недостаточной гигиены заднего прохода;
  • рецидив геморроя (лазерный луч не может воздействовать на причину развития заболевания).

Рецидив геморроя бывает очень редко. В основном это случается, если пациент не придерживается рекомендаций врача (не борется с запорами, мало двигается, употребляет алкогольные напитки и курит).

У некоторых мужчин в силу анатомических особенностей может возникать задержка мочи. В серьезных случаях врачи устанавливают катетер.

Удаление геморроя

Если геморроидальные узлы удалены не полностью, то у человека повышается вероятность хронического вялотекущего воспалительного процесса.

Реабилитация после операции

После удаления геморроидального узла начинается восстановительный период. На протяжении недели после удаления узла необходимо избегать физических упражнений и подъема тяжелых предметов. Пользоваться туалетной бумагой не следует: нужно заменить ее подмыванием. В раствор для подмывания можно добавить немного марганцовокислого калия.

После удаления геморроя с помощью лазерного луча может ощущаться боль. Чтобы снять ее, врач выписывает анестезирующие мази и свечи. Для ускорения заживления прооперированной области используют ректальные свечи, содержащие облепиховое масло или метилурацил. При сильных болях рекомендуются Нурофен или Ибуклин. Пациенту необходимо помнить о том, что болевые ощущения могут возвращаться в течение 3 недель после вмешательства.

После операции по поводу удаления геморроя особое внимание следует уделить диете. Запрещается любая острая, соленая, жареная, пряная пища. Категорически запрещается употребление алкогольных напитков. Вместо вредной еды необходимо обязательно включать в рацион фрукты, овощи, сухофрукты, крупы, злаковые, а также кисломолочные продукты.

В реабилитационный период нужно бороться с запорами. Для этого применяют мягкие слабительные средства – Пиколакс, Дюфалак. В течение всего послеоперационного периода требуется применять слабительные средства, чтобы стул был мягким и не травмировал прооперированную область. Перевязки не требуются.

В восстановительный период следует побольше двигаться: гулять, устраивать небольшие пробежки. А вот постоянно сидеть очень вредно: гиподинамия осложнит и продлит протекание восстановительного периода.

Важно также соблюдать питьевой режим: в день нужно потреблять не менее 8 стаканов жидкости. При этом черный чай и кофе следует временно исключить. Рекомендуется отдавать предпочтение зеленому чаю.

Необходимо срочно обратиться к врачу, если у больного:

  • повысилась температура тела;
  • появились гнойные выделения из анального отверстия;
  • появилось кровотечение.

Соблюдение правил гигиены способствует уменьшению риска инфицирования.

Преимущества процедуры удаления геморроя лазером

Удаление геморроя с помощью лазерного луча имеет такие преимущества:

  • это оперативное вмешательство может проводиться амбулаторно или в дневном стационаре; уже через несколько часов пациент может отправляться домой;
  • общего наркоза не нужно (кроме случаев, когда у пациента есть аллергия на анестетические препараты, вводимые местно);
  • луч лазера действует очень точно и направленно, только на пораженную область, почти не затрагивая близлежащих тканей и не оказывая системного действия на организм;
  • продолжительность всей операции не превышает 20 минут;
  • операция может проводиться на любой стадии геморроя;
  • процедура не вызывает кровотечением;
  • после лазерного удаления не остается шрамов и швов;
  • врач может назначать вапоризацию в случаях, когда другие способы лечения неэффективны;
  • с помощью такой операции можно лечить одновременно прочие заболевания;
  • боли после лазерного удаления появляются редко и они невыраженные;
  • ограничения после лечения минимальны.

Лечение геморроя с помощью лазерного луча – это современная и эффективная методика, позволяющая улучшить состояние пациента за короткое время. Процедура практически безболезненна и редко дает осложнения. Пациенту нужно быть очень внимательным в послеоперационный период, а также придерживаться правил здорового образа жизни.

Геморроидэктомия: что это такое, техника операции, подготовка, реабилитация, цена, отзывы

Из статьи вы узнаете: что такое геморроидэктомия, почему необходима такая операция, показания и противопоказания к оперативному вмешательству, подготовка к процедуре. Рассмотрим три основных модификации классической геморроидэктомии, послеоперационный период, возможные осложнения, рецидивы, познакомимся с тем, как влияет манипуляция на повседневную жизнь человека.

Суть операции

Геморроидэктомия – это радикальное иссечение варикозных каверн прямой кишки снаружи и внутри ануса после искусственного прекращения питания каждого геморроидального узла.

Техника геморроидэктомии

Операция геморроидэктомии применяется в запущенных стадиях геморроя, когда консервативные методики (мази, свечи, таблетки) не дают результата.

Сегодня операция возможна практически бескровным путем, причем, именно на самых запущенных стадиях заболевания. Это, прежде всего, лазер, радиоволновая резекция, дезартеризация – перевязка питающих геморрой артерий.

Несмотря на это, самым распространенным и доступным для большинства населения РФ способом оперативного вмешательства остается геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с модификациями. Эти операции при геморрое проводятся в любом хирургическом стационаре по полису ОМС, дают высокую эффективность, практически не осложняются при условии соблюдения всех назначений лечащего врача в период восстановления.

Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану бывает:

  • открытая – удаление геморроя с оставленной не ушитой раной, проводится под наркозом, требует стационарного восстановления не меньше 7-10 дней;
  • закрытая – проводится под местной анестезией, аналогична по технике операция, но рана ушивается, это существенно сокращает реабилитацию;
  • подслизистая – самая сложная операция, требующая повышенного внимания к оперируемому, контроля за его состоянием. Суть заключается во вскрытии слизистой над варикозной каверной, ее удаление, наложение швов на края слизистой (по сути, это пластика ануса, так как подслизистая скрывает культи иссеченных геморроидальных узлов, восстанавливаясь самостоятельно).

Стоит упомянуть про операцию Лонго, суть которой – пересечение слизистой прямой кишки с питающими варикозный конгломерат кровеносными сосудами, подбирая по окружности, выпавшие геморроидальные узлы. Поэтому называть метод Лонго геморроидэктомией не совсем верно. Питание геморроидального узла прекращается, варикозные сосуды запустевают. Вся процедура длится под местным обезболиванием не более 15 минут.

Практикуется такая геморроидэктомия у пожилых. Единственный минус – отсутствие возможности убрать сразу и внешние геморроидальные образования, так как узлы расположены подкожно (не под слизистой), а вокруг ануса кожу иссекать нельзя.

Читайте также: варианты лечения геморроидальных шишек с операций и без

Показания

Радикальную геморроидэктомию рекомендуют после тщательного анализа ситуации, в самых крайних случаях:

Геморрой, осложненный впадением узла наружу

  • сочетание геморроя с другими патологиями аноректальной зоны (трещины, полипы, параректальные свищи);
  • комбинация внешнего и внутреннего геморроя;
  • осложненные геморроидальные узлы разной локализации, с тромбозом, выпадением – при невозможности применения малоинвазивных методик;
  • рецидив геморроя при ранее выполненной процедуре удаления узлов малоинвазивными способами;
  • повторяющиеся кровотечения из ректум;
  • риск некроза варикозной каверны при ущемлении геморроя;
  • рецидивирующие тромбозы наружных геморроидальных образований;
  • крупные геморроидальные узлы 1-2 стадии, которые по тем или иным причинам нельзя удалить малоинвазивными методиками.

Противопоказания

Абсолютно логичным выглядит список противопоказаний при геморроидэктомии:

  • беременность;
  • детский возраст (из-за высокой вероятности рецидивов после геморроидэктомии не принято оперировать геморрой до 40 лет без особых показаний);
  • опухолевый рост любой локализации;
  • аутоиммунные процессы в организме;
  • снижение иммунитета;
  • болезнь Крона;
  • нарушения в системе свертываемости крови;
  • обострение хронических сопутствующих заболеваний;
  • инфекции;
  • локальное воспаление вокруг ануса.

Иногда, прежде чем решиться на процедуру иссечения геморроидальных узлов, нужно выслушать мнение об операции от нескольких разных специалистов.

Сопутствующие вмешательства при радикальной геморроидэктомии

Чаще всего хирурги-проктологи отдают предпочтение закрытой геморроидэктомии – варианту операции Миллигана-Моргана (значительно реже – операции Лонго). Это объясняется тем, что первая модификация позволяет осуществить несколько дополнительных вмешательств:

  • снять гипертонус ануса, препятствующий нормальной дефекации. Для этого можно во время классической геморроидэктомии провести фрагментарную сфинктерэктомию, рассекая попутно волокна внутреннего ректального сфинктера, что способствует не только купированию спастического тонуса, но и полноценному ранозаживлению. Операция редкая из-за риска постоперационного энкопреза (недержания кала), поэтому выполнение такой манипуляции – зона ответственности хирурга;
  • околоанальная трещина корректируется аналогичной балансировкой кровоснабжения ректальной области или иссечением патологического участка;
  • ректальные свищи диктуют восстановление целостности их стенок во время геморроидэктомии (опасность – присоединение вторичной инфекции не только в области отверстий свища, но и в месте удаления геморроидального узла).

Проводят операцию, как правило, колопроктологи или проктологи, но в небольших районных больницах это может быть функциональной обязанностью хирурга общего профиля, прошедшего необходимую специализацию.

Подготовка к операции

Геморроидэктомия может осуществляться по жизненным показаниям (кровотечение с большой кровопотерей, например) или в плановом порядке. Экстренность диктует экспресс-диагностику в минимальных объемах. Клинико-лабораторное обследование – назначается планово, включая в себя:

  • ОАК, ОАМ, биохимию;
  • ПТИ – протромбиновый индекс, ПТВ – протромбиновое время, МНО – международное нормализованное отношение в системе свертываемости крови, коагулограмма;
  • ЭКГ (при использовании общей анестезии);
  • флюорографию или рентген легких;
  • определение групповой принадлежности крови и резус-фактора;
  • обследование на опасные половые инфекции, иммунодефицит;
  • справка от терапевта о возможности проведения процедуры в соответствии с общим состоянием здоровья.

Кроме того, перед геморроидэктомией необходимы:

  • аноскопия – осмотр нижнего отдела прямой кишки и ануса;
  • ректороманоскопия (исключение боль и воспаление) – визуальный осмотр слизистой оболочки ректум, в некоторых случаях – дистальных отделов сигмовидной кишки;
  • пациентам, перешагнувшим пятидесятилетний рубеж, обязательна колоноскопия (видеоколоноскопия) – эндоскопическое исследование толстой кишки фиброскопом для исключения опухоли.

Примерно за неделю до геморроидэктомии из ежедневного меню исключают клетчатку. Накануне операции допускается только легкоусваиваемый завтрак и обед, затем – прием пищи исключается. Пить обычную воду разрешается до 12 ночи (это делается для того, чтобы не было неприятностей при выборе вида наркоза).

Фортранс

За сутки до операции чистят кишечник курсом клизм Энема клин: первую ставят перед сном, вторую – за час-два до оперативного вмешательства. Пациентам с тяжелыми соматическими патологиями или тем, кто старше 60 лет – дополнительно с четырех часов дня и до семи вечера дают выпить около трех литров слабительных препаратов: Лавакол, Фортранс, Эндофальк.

Прием всех назначенных ранее лекарственных средств согласовывают с врачом. Противопоказаны антикоагулянты/дезагреганты: Аспирин, Тромбо-АСС, Кардиомагнил. Дозу пожизненных таблеток коррелирует врач.

Техника выполнения геморроидэктомии

Поскольку операция по Миллигану-Моргану не является полостным вмешательством, техника выбранной модификации геморроидэктомии должна гарантировать пациенту комфорт, результативность и безопасность. Алгоритм операции предполагает следующие шаги:

  1. Наркоз. Обезболивание при геморроидэктомии подбирают индивидуально. Чаще всего используют общий или эпидуральный наркоз, иногда сочетают местную и общую анестезию, что позволяет выполнить манипуляцию в условиях стационара одного дня. Учитывается: возраст пациента (пожилые – предполагают общий наркоз), травмы таза и позвоночника (невозможна эпидуральная анестезия).
  2. Премедикация. Пациенту вводят катетер в вену для подачи малотоксичных обезболивающие лекарств, подключают датчики, измеряющие давление, ритм сердца, частоту дыхания, оскигенацию. Затем, интубируют трахею, следят за глубиной дыхания.
  3. Выбор позы. Отечественные хирурги предпочитают проводить геморроидэктомию больному, когда он лежит на спине с согнутыми, зафиксированными ногами (как на гинекологическом кресле) – поза Тренделенбурга, что затрудняет кровообращение, но удобно для врача и пациента (на западе оперируют больного, когда он лежит на животе, чтобы по притоку крови к узлам точно увидеть их локализацию).
  4. Следующий шаг – осмотр сфинктера ректум специальным медицинским зеркалом для определения точной локализации геморроидальных узлов.
Читайте также:  Коклюш симптомы и лечение у взрослых

Ход операции геморроидэктомии по Миллигану-Моргану

Последовательно удаляют волосы с операционного поля, обкалывают анус анестетиком, расширяют его, дезинфицируют слизистую, подсушивают тампонами.

Внутренние геморроидальные узлы захватываются и удаляются по ходу часовой стрелки, в позиции 3,7, 11 часов. Сначала прошивают ножку каждого узла, затем прижигающим, ультразвуковым или лазерным ножом, отсекают шишку. Рану обрабатывают в соответствии с модификацией. В анальном канале оставляется турунда, пропитанная специальной мазью на 6 часов. Редко (из-за боли и задержки мочеиспускания) осуществляют тампонаду ректум. Обычно, для профилактики сужения ануса, в ране оставляют специальные дермальные перемычки.

Поскольку операция по Миллигану-Моргану травматична, требуется достаточно длительное восстановление. Это – минус. А плюс – возможность одновременного (или поочередного) удаления и внутренних, и наружных геморроидальных узлов.

Закрытая геморроидэктомия с ушиванием раны

Геморроидэктомия по Фергюссону отличается тем, что на заключительном этапе операции используют кетгут в радиарном направлении от краев ректального прохода. Это обеспечивает быстрое заживление раны, минимизирует осложнения;

Операция по Парксу – слизистая остается нетронутой, рассекают только область над узлом, который удаляется, а слизистая фиксируется.

Разовьются или нет осложнения после оперативного вмешательства во многом зависит от периода реабилитации.

Постоперационный период

По отзывам пациентов и твердому убеждению врачей период реабилитации после геморроидэктомии важнее самой операции.

Первые сутки – постельный режим, лежа на животе для нормального кровотока и оттока крови из малого таза, прямой кишки (профилактика расхождения швов или травмы промежности).

Трое суток – голод, чтобы избежать дефекации (риск присоединения вторичной инфекции). На четвертые сутки – протертая или полужидкая пища: слизистые каши, кисели, супы-пюре, паровые котлеты с двукратной обработкой фарша.

Несколько суток прооперированного беспокоит боль. Если она невыносима, нужны купирующие препараты: Пенталгин, Седальгин, Нурофен, Кеторол, Миг. Первые три дня – круглосуточное наблюдение, перевязки с антисептиками: Левомеколем, Метилурацилом, чтобы избежать инфицирования раны.

Заживление после неосложненной геморроидэктомии происходит в среднем за неделю, в соответствии с индивидуальными особенностями пациента (от 5 до 10 дней). Сроки выздоровления коррелируется выбранной методикой. Открытая техника – месяц-полтора, закрытая – 30 дней. Способ Лонго сокращает реабилитацию до 14 дней.

Инновации предполагают короткую реабилитацию:

  • лазерная геморроидэктомия и радиоволны – не более 24 часов в стационаре, неделю – амбулаторно;
  • перевязка сосудов – до 7 дней поликлинического контроля.

Практически все инновации позволяют избежать послеоперационного периода.

Читайте также: реабилитация и восстановление после геморроидэктомии

Осложнения геморроидэктомии

Побочные эффекты после операции по удалению геморроидальных узлов – явление редкое. Основные из них:

  • кровотечение купируется адреналином, гемостатиками (Транексам, аминокапроновая кислота, Дицинон);
  • запоры после операции – психосоматика (боязнь расхождения швов, нагноения);
  • задержка мочеиспускания – мужская патология, корректируется катетеризацией;
  • трещины ануса – результат плотного стула, купируется линиментом с нитроглицерином или иссечением дефекта;
  • свищи – проявляются спустя несколько месяцев, суть – иссечение «лишних мышц»;
  • сужение ануса – результат свищей, корректируется сфинктеротомией или расширителями;
  • подслизистые гематомы рассасываются самостоятельно;
  • травмирование мышц, связок – ошибка хирурга, ведущая к недержанию мочи или кала;
  • нарушение асептики и антисептики – причина вторичного инфицирования, лечение проводят с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Осложнения – одна из причин рецидивов геморроя.

Опасность рецидивов

Повторно узел не появится только на участке, где он был удален. Однако геморроидэктомия не устраняет общую причину болезни, поэтому рецидив геморроя – норма в случае:

  • некорректного питьевого и пищевого рациона;
  • беременности;
  • алкоголизма;
  • злоупотребления никотином;
  • гиподинамии.

Рецидив полностью зависит от поведения самого пациента.

Влияет ли операция геморроидэктомии на повседневную жизнь пациента

Радикальное иссечение геморроидальных узлов убирает симптомы заболевания, беспокоящие пациента, но требует серьезных изменений в привычном образе жизни пациента для профилактики геморроя, рецидива или предупреждения прогрессирования варикоза:

  • употребление большого количества воды (не менее 2 литров);
  • ежедневный рацион с преобладанием клетчатки;
  • дозированная физическая активность;
  • контроль за весом;
  • опорожнение кишечника при каждом позыве к дефекации (не сдерживать себя);
  • при необходимости (запоры) – прием слабительных: Регулакс, Фитолакс, Фитомуцил.

Врач разрабатывает программу такой реабилитации индивидуально для каждого пациента.

Стоимость операции

Цены на классическую геморроидэктомию в Москве начинаются от 30 тыс рублей, в среднем процедура стоит от 40 до 130 тыс рублей, в стоимость не включены консультация, дополнительные обследования.

В Санкт-Петербурге цены на геморроидэктомию начинаются от 15 тыс рублей.

Операция по удалению геморроя

Операция по удалению геморроя

Операция по удалению геморроя относится к радикальным методикам лечениям неприятной и непростой патологии.

Оперативное вмешательство предназначено для пациентов с хроническими формами расширения вен прямой кишки, а также в период их острого течения.

Современные специалисты всегда рекомендуют пациентам консервативные методы лечения, но если после этого у пациента не наблюдается улучшений, то в срочном порядке назначается оперативное удаление узлов. При развитии острого геморроя пациентам всегда назначают операцию.

Операция назначается в крайнем случае. Вначале врачи проводят все возможные терапевтические мероприятия – устраняют воспалительные процессы и стабилизируют состояние пациента. Только после этого можно принимать решение о проведении операции.

В каких случаях назначают операцию по удалению геморроя

Если у пациента поставили диагноз геморрой средней тяжести, то операция не нужна. Можно обойтись консервативными методиками лечения.

Хирургическое вмешательство может потребоваться в тех случаях, когда у пациента выпадают геморройные узлы, происходит тромбообразование геморроидальных узлов, часто выступают кровяные выделения из воспаленных вен, происходит редкое, но при этом обильное кровотечение.

Если у пациента постоянно выделяется кровь, то может развиваться анемия. В том случае, когда узлы начинают выходить наружу, это может поспособствовать развитию кожных воспалительных процессов и воспалению перианальной области. Дело в том, что геморройные узлы выделяют специфическую слизь, которая способна раздражать и снижать защитные особенности кожных покровов. В таких случаях кожа становится уязвимой к микробному инфицированию. Это в свою очередь может вызвать ряд серьезных неблагоприятных последствий.

Также геморройные узлы могут вызывать сильные болевые ощущения и зуд. В таких случаях боль достаточно сильная, и пациент сам просит прооперировать его, чтобы хоть как-то почувствовать облегчение.

Виды хирургического вмешательства по удалению геморроя

Геморрой

В последнее время в медицинской практике большое внимание уделяют малоинвазивными техникам удаления геморройных узлов. В народе такую технику называют щадящей. Итак, к малоинвазивным методикам удаления геморроя врачи относят:

  • склеротерапию геморроидального узла (врачи вводят в полость узлов склеивающее вещество, которое соединяет венозные стенки);
  • криодеструкцию (удаление осуществляется жидким азотом сверхнизких температур);
  • лазер и радиоволны;
  • инфракрасные лучи;
  • перевязывание латексным кольцом (узел перестает получать кровь и со временем отпадает).

Все вышеперечисленные методики оперативного лечения проводятся в условиях амбулатории. Во время процедур пациентам не вводят анестезию, и уже после операции отправляют домой. Стоит отметить, что физическое удаление геморройных узлов не избавляет пациента от самого патологического процесса. Нельзя малоинвазивной техникой укрепить сосудистые стенки и избавить от внутреннего варикоза. Все методы, описанные выше, подходят только для пациентов, у которых наблюдается начальная стадия развития патологического процесса.

Традиционные операции подразумевают иссечение пораженных тканей с помощью лазерных лучей. Это очень тяжелое хирургическое мероприятие, которое может привести к серьезным осложнениями. Также после лазерного удаления необходимо пройти долгий реабилитационный период.

Подготовительный и операционный период

Перед операцией пациент должен обязательно выполнить некоторые условия, а именно: сдать все необходимые анализы, пройти диагностику сопутствующих патологий, пройти консультацию у терапевта, чтобы тот определил возможные противопоказания.

Подготовительный этап заключается в полном опорожнении кишечника. Очищение проводится накануне операции и непосредственно перед самим проведением.

Подобная процедура проводится с помощью клизмы и лекарственных препаратов слабительного действия. Также стоит уделить особое внимание питанию, чтобы нормализовать все функции кишечника и его стенок. Необходимо восстановить нормальный стул. Это обязательное условие, так как запор во время удаления геморройных узлов может вызвать серьезные осложнения. Напомним, что постоянные запоры – это первый шаг к развитию геморроя.

Перед операцией очень важно снять воспалительный процесс в заднем проходе, если он, конечно, присутствует. Также стоит снять раздражение и отечность. Это можно сделать с помощью лекарственных препаратов и народной медицины.

Послеоперационный период

Сложность реабилитационного периода зависит от методики, которая была выбрана для удаления геморроя, ну и, конечно же, от общего самочувствия пациента. Практически всем пациентам необходимо соблюдать специальную диету. Категорически запрещено употреблять продукты, которые могут нагружать кишечник. Первые 24 часа нужно воздержаться от дефекации.

Стоит соблюдать все рекомендации проктолога. Как правило, после операции он назначает тщательную обработку раны специальными препаратами. Чтобы снизить болевые ощущения, врачи назначают нитроглицериновую мазь и анальгетики в виде мази, которые прикладываются к пораженным участкам.

К сожалению, у пациентов после оперативного вмешательства могут начаться серьезные осложнения, поэтому стоит придерживаться абсолютно всех рекомендаций.

Осложнения после удаления геморроя

Практически в 50% операций у пациентов начинаются осложнения. Врачи объясняют это тем, что сама операция достаточно травматична. Если операцию проводил опытный специалист и соблюдал при этом все технические правила проведения, а пациент после операции придерживался всех рекомендаций, то осложнений можно избежать. Зачастую у пациентов на вторые сутки начинается нагноение. Это происходит в результате того, что в рану попадают патогенные микробы. В таком случае нужно провести антибактериальную терапию в дополнение к противовоспалительным препаратам.

Нередки случаи, когда спустя два-три месяца после операции у пациента образуется свищ. В таком случае необходимо повторное хирургическое вмешательство.

Также бывают случаи, когда у пациента сужается анальный канал. Это происходит в результате неправильной техники оперативного вмешательства и неверно сделанного шва.

Все осложнения легко исправляются. Помните, что после операции очень важно соблюдать все рекомендации, которые вам дает хирург. Таким образом вы сможете избавить себя от ряда серьезных последствий.

Радикальная геморроидэктомия

Радикальная геморроидэктомия

Геморроидэктомия — это операция, с помощью которой проводится хирургическое лечение геморроя тогда, когда консервативная терапия и малоинвазивные методы лечения неэффективны. Во время операции удаляются наружные и внутренние геморроидальные узлы. Целью операции является прекращение кровотечений и удаление выпадающих узлов.

  • Первичная консультация – 3 000
  • Повторная консультация – 2 000

оперативное вмешательство, консультация анестезиолога и анестезиологическое пособие, пребывание в стационаре, перевязки, медикаментозное лечение и питание, наблюдение проктологом в послеоперационном амбулаторном периоде.

Читайте также:  Аневризмы сосудов головного мозга

Рекомендуется проведение операции в следующих случаях:

  • Наружный и внутренний геморрой III и IV стадии, когда имеются симптомы кровотечений, выпадения геморроидальных узлов
  • Неэффективность консервативных методов лечения.
  • Малокровие из-за частых кровотечений.
  • Выпадение геморроидальных вен в ходе дефекации.
  • Образование тромбов в геморроидальных узлах.

Нельзя удалять геморроидальные узлы при наличии противопоказаний:

  • Злокачественные опухоли.
  • Инфицирование и ослабление иммунитета.
  • Хронические заболевания в стадии обострения.
  • Декомпенсированные заболевания внутренних органов.
  • Плохая свертываемость крови.
  • Беременность.

Стадии геморроидальных узлов

Существует 4 стадии патологии:

  • Первая – характеризуется кровотечением из заднего прохода.
  • Вторая – определяется по выпадению узлов с легким вправлением.
  • Третья – выявляется по регулярному выпадению узлов и необходимостью вправления при помощи проктолога.
  • Четвертая – характеризуется стабильным выпадением узлов со слизистой (выполнить вправление невозможно).

Виды операций по удалению геморроидальных вен

Операция Миллигана-Моргана выполняется чаще всего. Геморроидальные узлы удаляются, а сосудистая ножка прошивается. Заранее перетягиваются вены, после чего проводится резекция, и фиксация внутренней части кишки. Процедура проводится под общим наркозом. Для всех манипуляций предпочтительнее применение электрического ножа, поскольку сокращается вероятность больших кровопотерь. После всех действий рану зашивают и дополнительно обеззараживают при помощи антисептического средства. Это универсальный метод, использующийся при удалении внутренних и внешних узлов. Основными недостатками является высокая травматичность и применение общего наркоза.

Операция Лонго используется в РФ всего 5 лет, но показывает отличные результаты. Суть метода заключается в пересечении слизистой и сосудов, через которые кровь поступает к узлам. При этом уровень травматичности минимален, что позволяет сократить потери крови. Разрезается небольшая часть слизистой без повреждения узлов (ткани подтягиваются и крепятся). Это позволяет блокировать поступление крови к геморроидальным узлам и вызвать замещение соединительной ткани. Для выполнения операции применяются специальные степлеры и скобы из титана. Весь процесс занимает не более 15-20 минут и человек не испытывает дискомфорта, так как используется локальная анестезия. Основным недостатком является то, что нельзя воздействовать на расширенные вены, находящиеся снаружи.

Лазер – позволяет быстро избавиться от геморроидальных узлов и избежать длительной реабилитации. Процедура выполняется под местной анестезией и занимает немного времени, а пациент может вернуться к привычному образу жизни уже спустя 2-3 часа.

Дезартеризация – дает возможность заблокировать кровоток по артериям прямой кишки, что приводит к снижению объема узлов и образованию соединительной ткани. Реабилитация занимает не более 5-7 дней. Благодаря местной анестезии болевые ощущения полностью отсутствуют.

Радиоволновая терапия – универсальный способ, к которому почти нет противопоказаний. Хирург использует радионож «Сургитрон» для иссечения тканей. Удается избежать высокого травматизма и образования рубцов, что минимизирует вероятность кровотечения и длительной реабилитации.

Склерозирование – безопасный метод, который вызывает склероз из-за склеивания геморроидальных узлов после введения лечебного препарата.

Лигирование – заключается в фиксации латексных колец на расширенные геморроидальные узлы при помощи медицинского оборудования. Спустя 10 дней плотные узлы отпадают с латексным кольцом, что не вызывает болевых ощущений у пациента и приводит к 100% излечению.

Как выполняется радикальная геморроидэктомия в ЦЭЛТ?

Радикальная геморроидэктомия

  • Эффективно
    Основной операцией, применяемой при лечении геморроя, является операция Миллигана-Моргана (открытая и закрытая геморроидэктомия).

Некоторые проктологи используют дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов, однако, геморроидэктомия является наиболее радикальным и эффективным методом лечения с меньшими экономическими затратами.

Во время операции производится одномоментное удаление внутренних и наружных геморроидальных узлов с перевязкой питающих артерий.

Восстановление после геморроидэктомии

Процесс реабилитации после геморроидэктомии у большинства пациентов происходит в течении 2-3 недель после операции, в редких случаях, может длиться до двух месяцев. Благодаря использованию современной медицинской техники при операции, пациента переводят на амбулаторный режим уже через 2 дня.

В каких случаях проводят геморроидэктомию

Одним из самых распространенных и неприятных заболеваний прямой кишки является геморрой. Это воспалительный процесс, характеризующийся застойными явлениями в сосудах анального сфинктера.

В запущенных стадиях патология приводит к значительному ухудшению качества жизни, снижению трудоспособности и развитию хронических заболеваний прямой кишки.

Консервативные методы лечения применяются на ранних стадиях геморроя, когда узлы не так выражены и не оказывают сильного влияния на процессы дефекации и жизнедеятельность пациента.

Однако, в 3-4 стадии геморроя без радикального оперативного вмешательства не обойтись, поэтому назначается геморроидэктомия. Это операция, которая подразумевает хирургическое удаление геморроидальных узлов с последующим сшиванием оперируемой области.

Все манипуляции должны проводиться опытным-хирургом проктологом, который подбирает индивидуальный метод лечения, собирает анамнез, оценивает состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний.

Следует понимать, что серьезное отношение к послеоперационному периоду позволяет пациенту быстрее прийти в норму и избежать осложнений.

При каких стадиях геморроя назначают операцию

При первой стадии заболевания врач старается вылечить геморрой медикаментозными либо малоинвазивными методами. Во второй стадии основные симптомы дополняются кровяными выделениями из ануса и увеличениями узлов.

Третья степень характеризуется зудом, сильной болью, жжением, выпадением узлов во время дефекации, сильными кровотечениями даже после небольших нагрузок. Вправление узлов возможно, но в большинстве случаев показана операция.

Четвертая степень гемороя самая сложная и проблемная. Дополнительно, ко всем перечисленным симптомам, узлы имеют большой размер, из-за которых невозможно их вправление.

При своевременном обращении к врачу, предпочтение отдается малоинвазивным методам, которые не так травматичны. Однако, далеко не всегда пациент обращается к врачу на 1 и 2 стадии, когда симптомы не так выражены. Когда кровотечение нарушает привычный ритм, доставляет дискомфорт, боль пациенту, степень поражения велика и требует операции.

Стоит отметить, что геморрой в запущенной стадии – опасное состояние, угрожающее здоровью и жизни пациента. Характеризуется серьезными осложнениями, такими как присоединение инфекции и частыми кровотечениями. Поэтому, на поздних стадиях геморроидэктомия является единственным радикальным методом лечения.

Суть процедуры геморроидэктомии

Геморроидэктомия – наиболее оптимальный на сегодня стандарт терапии геморроя, который позволяет вылечить позднюю стадию заболевания. Это радикальный способ, который подразумевает удаление узлов, их ответвлений и перевязку. Из-за того, что операция достаточно серьезна, восстановительный период может занимать до месяца.

В зависимости от каждого конкретного случая, показаниями к проведению геморроидэктомии могут быть:

  • периодическое выпадение узлов из прямой кишки
  • частые обострения геморроя с кровотечениями
  • заболевание 3 и 4 стадии с тромбозов сосудов
  • крупные узлы независимо от стадии.

Операции различаются по типу, бывают открытыми и закрытыми. Первый вариант вмешательства предполагает заживление операционной раны открытым способом, а второй с наложением швов и более быстрым восстановительным периодом.

В классическом варианте врач проводит следующие манипуляции:

  • область воздействия подвергается обезболиванию
  • анальный канал расширяется с помощью специального инструмента для удобства манипуляций
  • слизистая оболочка дезинфицируется
  • применяется зажим для захвата геморроидального узла
  • далее врач прошивает сосудистую ножку на узле
  • с помощью скальпеля или электроножа удаляется узел
  • затем наносятся швы и дезинфицируется прооперированный участок.

Другие методики проведения геморроидэктомии

В зависимости от степени образования геморроидальных узлов, врач в клинике подбирает соответствующую методику. По Миллигану-Моргану – когда проводится открытая геморроидэктомия. В этом случае область раны не ушивается, она заживает самостоятельно.

Данный способ широко применяют в мировой практике путем хирургического удаления узлов в стационаре. Условием этой операции является воздержание от пищи в течение суток после проведения.

Делается это для того, чтобы не занести инфекцию в свежую рану через каловые массы. Далее, назначается строгая диета, которая подразумевает ограничение определенного списка продуктов.

Операция по Фергюссону является модифицированным вариантом предыдущей методики. Отличие в том, что на послеоперационный участок после удаления узлов накладываются швы. Определенным преимуществом является сниженный риск инфицирования раны во время дефекации. Кроме того, сокращается восстановительный период.

Оперативный метод по Парксу целесообразно использовать при небольших геморроидальных узлах. При таком подходе происходит иссечение не самого узла, а близлежащей слизистой оболочки. Далее рана ушивается и назначается дальнейшее терапевтическое лечение.

Какой из методов выбрать, зависит от каждого индивидуального случая, который рассматривает проктолог.

Восстановительный период после операции по удалению узлов

Для контроля состояния пациента, он должен находится некоторое время в стационаре. Оценивается его стул, общее самочувствие, после чего больного отпускают домой для продолжения реабилитационного периода. Чтобы лучше и быстрее укрепить организм врач назначает:

  • антисептические препараты и специальные мази
  • обезболивающие средства и растворы
  • щадящую диету и исключение физических нагрузок.

Касаемо диеты, обязательно соблюдается голодание до того, как пациент полностью не отойдет от наркоза. Особенно в первый день полностью исключены жидкость и любая пища. Позволяется лишь смачивание водой полости рта.

Чтобы не допустить обезвоживание организма, пациенту внутривенно вводится раствор с питательными веществами. В отдельных случаях, голодание может продолжаться до нескольких суток. Далее, подключается легкое питание в виде рисового отвара и протертых блюд.

Такой режим необходимо соблюдать несколько недель, до полного восстановления. На третью-четвертую неделю добавляются каши, овощные супы, паровые овощи, нежирные сорта мяса, пюре из фруктов. Допускается дробное шестиразовое питание небольшими порциями.

Строго запрещены алкоголь и острые приправы, слишком кислые и щелочные продукты. Не разрешаются жаренные и жирные блюда, кофе, чай и пищу, провоцирующую запоры. Необходимо контролировать перистальтику, чтобы и отделение каловых масс проходило без затруднения.

Особую роль в диете играет достаточный прием жидкости. Воды необходимо пить много, можно включать в рацион компоты, или травяные настои.

Медикаментозная поддержка после геморроидэктомии

Для более быстрого заживления послеоперационных швов, врач назначает прием следующих медикаментов:

  • антисептики (гели, мази, растворы) на область раны
  • спазмолитики для расслабления анального сфинктера
  • анестезирующие средства
  • при наличии запоров – слабительные средства.

При определенных ситуациях возможны осложнения после проведения операции. К ним относят кровотечения, которые важно быстро купировать и не допустить распространения. При недостаточном уходе может возникнуть инфицирование послеоперационных ран.

Чтобы избежать рецидива, важно полностью удалить все узлы и устранить причины, которые привели к развитию геморроя. Если этого не сделать, нередки случаи возвращения заболевания после операций. Для этого следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • исключить чрезмерные физические нагрузки
  • не допускать прием пищи, которая способствует запорам
  • употреблять в пищу сбалансированные продукты
  • проходить регулярный диагностический осмотр у проктолога
  • избегать стрессовых факторов.

Проведение геморроидэктомии в Ростове-на-Дону

Консервативные методы лечения геморроя возможны только на ранних стадия болезни. Потому рекомендуется при первых признаках болезни, таких как кровь в стуле, зуд, ощущение инородного тела в заднем проходе, сразу обратиться к колопроктологу. В случае достижения 3-4 стадии болезни, уже возникает необходимость в проведении геморроидэктомии.

Ссылка на основную публикацию