Энурез. Ночной энурез у детей, подростков и взрослых – причины и лечение.

Лечение

Существует большое количество способов, помогающих улучшить состояние здоровья подростка:

Режимные методы упорядочивания размеренного сна и питания.

Психотерапия не может быть единственным метолом лечения недержания мочи, хотя во многих случаях невротических форм патологии она очень эффективна.

Лекарственные средства назначают в зависимости от причины энуреза:

Ноотропные препараты (Семакс, Пирацетам, Глицин, Фенибут, Инстенон) для лечения невротической формы заболевания;

Антибиотики для лечения инфекций мочеполовой системы;

Транквилизаторы (Радедарм, Эуноктом) для стабилизации глубины сна, Мелипрамин, Сиднокарб, Амитриптилин при устойчивости к предыдущим препаратам;

Адиурекрин для затормаживания процесса мочеобразования.

В целях профилактики ночного энуреза в течение дня ограничивают потребляемую жидкость. За 7 часов до сна ограничивают употребление жидкой пищи и напитков, непосредственно перед сном подросток съедает подсоленный кусочек ржаного хлеба.

Физиотерапевтические процедуры включают в себя электрофорез, магнитотерапию, азотные, соляные, хвойные ванны, циркулярный душ, гальванизацию. Хорошие результаты получают при использовании лечебной физкультуры, укрепляющей мышцы таза и сфинктер мочевого пузыря, и курсов лечебного массажа.

Родным ребенка рекомендуется создать в семье позитивную атмосферу, исключить психотравмирующие ситуации.

В целях профилактики ночного энуреза в течение дня ограничивают потребляемую жидкость. За 7 часов до сна ограничивают употребление жидкой пищи и напитков, непосредственно перед сном подросток съедает подсоленный кусочек ржаного хлеба.

Формы

Если говорить об этиологии происхождения, то энурез у подростков может быть первичным или вторичным. В 93–94% случаев встречается именно первая форма, то есть недержание мочи родом из детства. Вторичная форма диагностируется редко, в оставшихся 6–7% пациентов, у которых до этого проблем с мочеиспусканием не было, рефлекс был выработан.

Чаще появлению первичного энуреза способствует наследственность или же врожденные патологии. Вторичная форма развивается на фоне проблем со здоровьем, например, эндокринных или гормональных нарушений, инфекционно-воспалительных процессов.

В зависимости от времени суток, когда проявляется недержание у подростков, выделяют 2 вида энуреза:

  • Дневной. Проявляется днем, встречается у 5% подростков, преимущественно у девочек.
  • Ночной. Данный вид встречается у подростков чаще всего. Характерен для мальчиков, контроль над мочеиспусканием теряется именно ночью во время сна.

Независимо от вида патология приводит к развитию комплексов.


Чаще появлению первичного энуреза способствует наследственность или же врожденные патологии. Вторичная форма развивается на фоне проблем со здоровьем, например, эндокринных или гормональных нарушений, инфекционно-воспалительных процессов.

Ночное недержание мочи у женщин

Мочеиспускание по ночам у женщин чаще всего связано со сложными родами или преклонным возрастом. При этом, ночное недержание мочи у женщин после 50 лет может совпадать с перестройкой организма в период климакса. В такие моменты заметно снижается уровень женских гормонов, ответственных не только за молодость тканей, но и за мышечный и связочный аппараты тазового дна. Результатом становится ослабление уретры и как следствие — непроизвольное мочеиспускание или инконтиненция.

Молодые женщины недержанием по ночам могут страдать после сложных родов с растяжением мышечных тканей, многочисленных родов или после появления на свет крупного ребенка (нескольких детей при многоплодной беременности). Проблему связывают также с гормональным сбоем или инфекционным (воспалением) поражением мочевыводящей системы. Вызывать ночной энурез у молодых и здоровых женщин способны серьезные психологические травмы или стресс.

Ночной энурез у взрослых женщин может носить первичную форму, продолжая развиваться с детского возраста.

В группу риска попадают женщины с лишним весом, с тяжелыми формами сахарного диабета, имеющие генетическую предрасположенность к инконтиненции. Лечение корректируют в зависимости от причины недержания на основании результатов комплексной диагностики.

Молодые женщины недержанием по ночам могут страдать после сложных родов с растяжением мышечных тканей, многочисленных родов или после появления на свет крупного ребенка (нескольких детей при многоплодной беременности). Проблему связывают также с гормональным сбоем или инфекционным (воспалением) поражением мочевыводящей системы. Вызывать ночной энурез у молодых и здоровых женщин способны серьезные психологические травмы или стресс.

Лекарственные препараты

Вопрос о том, какие таблетки для детей подойдут в конкретном случае лечения энуреза, решает только врач после проведения тщательной диагностики и выявления этиологии заболевания.

При неправильной выработки мочи назначают Адиуретин. Это капли в нос, снижающие выработку мочи в течение ночи. В результате мочевой пузырь не переполняется, необходимость в его испражнении не возникает.

Если природа возникновения заболевания состоит в неврологических и психологических нарушениях, врач прописывает прием легких седативных препаратов в течение дня и ряд средств, позволяющих нормализовать ночной отдых.

Занимаясь самолечением энуреза, ни в коем случае нельзя прописывать себе прием каких-либо лекарственных препаратов. Любое средство имеет узконаправленное действие и будет эффективно только в случае правильно поставленного диагноза.


Магнитотерапия, иглоукалывание и лазеротерапия бывают эффективны в ряде случаев, но самостоятельно эти методики никогда не используют – только в совокупности с фармацевтическими средствами лечения.

Энурез. Ночной энурез у детей, подростков и взрослых – причины и лечение.

Такой характер чаще всего развивается, когда на ребенка оказывается сильное давление со стороны взрослых. Если мама в приказном порядке требует что-то сделать, часто необоснованно запрещает заниматься приятными для ребенка делами, малыш не может открыто выразить недовольство. Энурез в таких случаях возникает, как реакция на грубость или протест против запретов.

Советы для родителей

1. Перед сном создайте спокойную доброжелательную обстановку. Избегайте активных игр, неприятных разговоров, просмотра возбуждающих психику фильмов. Все критические замечания оставьте на утро или день, даже если ребенок провинился. Никогда не наказывайте ребенка физически.

2. Организуйте надлежащее спальное место. Выберите достаточно жесткую и ровную кровать. Положите клеенку под простынь. Клеенку лучше купить «мягкую» и не издающую скрипа.

3. Обеспечьте достаточный телесный контакт с ребенком.

4. Познакомьте малыша с лепкой, рисованием, вышиванием и пр., это поможет снять напряжение.

Читайте также:  Трубно-перитонеальное бесплодие: диагностические и терапевтические возможности

5. Следите за температурой и влажностью в спальне.

6. Пусть ребенок научиться спать на спине.

7. При маленькой емкости мочевого пузыря приподнимите ножной конец матраса или попробуйте подложить небольшую подушку под колени.

8. Не давайте на ужин продукты с мочегонным эффектом: фрукты, овощи, молоко, напитки с кофеином, шоколад.

Хороший выбор для ужина:

• вареные яйца;
• каши;
• мясные и рыбные блюда;
• некрепкий чай.

9. Перед сном можно дать немного продуктов, которые задерживают жидкость: мед, сельдь, хлеб с солью, маринованный огурец и пр.

10. Оставляйте свет в спальне, чтобы ребенок не боялся темноты и мог без страха проснуться в туалет.

Паразитарные заболевания сопровождаются зудом в перианальной области, раздражением, что провоцирует недержание мочи.

Энурез и недержание мочи. Причины появления, средства гигиены и методы лечения

Энурез и недержание мочи — не совсем синонимы. Энурез — это один из видов недержания, непроизвольное мочеиспускание, чаще всего во время сна. Поскольку «основной» сон — ночной, днем энурез у взрослых проявляется нечасто. Однако существует и другой вид недержания: инконтиненция — непроизвольное подтекание мочи, которое проявляется в любое время суток и существенно усложняют жизнь.

Справиться с деликатной проблемой недержания порой непросто — зачастую ее существование не хочется даже признавать, пока патология не приобретет запущенную форму. Но справиться со смущением и разобраться все-таки следует.

  • Неврологические причины. Они могут быть связаны с восстановительным периодом после инсульта, черепно-мозговой травмы или травмы позвоночника.
  • Причины, связанные с проблемами мочеполовой сферы, которые делятся на следующие типы:
  • Ургентное недержание (нестерпимый позыв к мочеиспусканию);
  • Стрессовое недержание (при чихании и кашле);
  • Недержание вследствие переполнения мочевого пузыря.

Лечение энуреза у подростков и взрослых. Причины заболевания

Энурез – это непроизвольное мочеиспускание, возникающее в ночное или дневное время. Бывают случаи смешанного энуреза (днем и ночью) у детей и взрослых, которые встречаются значительно реже, чем энурез ночной. Лечение энуреза – одна из древних проблем, стоящих ещё перед врачевателями Египта и других древних цивилизаций.

Наиболее часто энурезом страдают дети в возрасте до 6 лет (около 14%, причем у девочек бывает в 2 раза реже, чем у мальчиков). У детей в 10 лет эта цифра значительно падает и составляет около 5%, а к 18 годам – не более 1%. Среди взрослого населения непроизвольным ночным испусканием мочи страдает не более 1 человека на 200 жителей нашей планеты, причем чаще встречается у женщин пожилого возраста. Таким образом, этим недугом страдают чаще всего дети, невысокие и худые. Часто это проблема возникает у детей из неблагополучных, многодетных или малообеспеченных семей и не связано с заболеваниями мочеполовой системы, а является как психологическим протестом против суперопеки или, наоборот, от недостатка внимания со стороны родителей. С возрастом процент людей, страдающих недержанием мочи, сокращается, тем не менее этот симптом, особенно проявляющий в детском возрасте, не следует игнорировать, ведь энурез сам собой не проходит. Кроме того, энурез у детей может повлиять на задержку развития нервной системы и не отступить в подростковом возрасте и преследовать ещё долгое время, пока проблемой не заняться «вплотную».

В настоящее время проблемой энуреза занимаются сразу несколько специалистов (неврологи, эндокринологи, урологи, нефрологи, психиатры, терапевты или педиатры, физиотератевты, врачи-гомеопаты) комплексно, так как эта проблема требует разностороннего подхода, в первую очередь для определения причины энуреза.

Наиболее часто энурезом страдают дети в возрасте до 6 лет (около 14%, причем у девочек бывает в 2 раза реже, чем у мальчиков). У детей в 10 лет эта цифра значительно падает и составляет около 5%, а к 18 годам – не более 1%. Среди взрослого населения непроизвольным ночным испусканием мочи страдает не более 1 человека на 200 жителей нашей планеты, причем чаще встречается у женщин пожилого возраста. Таким образом, этим недугом страдают чаще всего дети, невысокие и худые. Часто это проблема возникает у детей из неблагополучных, многодетных или малообеспеченных семей и не связано с заболеваниями мочеполовой системы, а является как психологическим протестом против суперопеки или, наоборот, от недостатка внимания со стороны родителей. С возрастом процент людей, страдающих недержанием мочи, сокращается, тем не менее этот симптом, особенно проявляющий в детском возрасте, не следует игнорировать, ведь энурез сам собой не проходит. Кроме того, энурез у детей может повлиять на задержку развития нервной системы и не отступить в подростковом возрасте и преследовать ещё долгое время, пока проблемой не заняться «вплотную».

Энурез у подростков: виды, степень тяжести

Врачи выделяют ночной энурез у подростков и дневной энурез у подростков . При ночном энурезе недержание мочи происходит ночью, по ночам. А при дневном энурезе недержание мочи и мочеиспускания происходят днем, в дневное время. Врачи выделяют 5 степеней тяжести: 1, 2, 3, 4, 5 степень.

9. Подготовка к экзаменам.

Энурез у подростков: виды, степень тяжести

Врачи выделяют ночной энурез у подростков и дневной энурез у подростков . При ночном энурезе недержание мочи происходит ночью, по ночам. А при дневном энурезе недержание мочи и мочеиспускания происходят днем, в дневное время. Врачи выделяют 5 степеней тяжести: 1, 2, 3, 4, 5 степень.

8. Повышенная нагрузка в школе, лицее, гимназии.

Информация к сведению

Название описываемая патология получила из греческого языка, с которого слово «энурез» переводится как «мочусь, испускаю мочу».

Болезнь диагностируется при непроизвольном мочеиспускании, которое может случаться не только во время ночного сна, но также днем.

Основные виды:

  • Дневной энурез, как понятно из названия, характеризуется непроизвольными испусканиями мочи в дневное время. Такой диагноз встречается крайне редко: только у пяти процентов подростков с описываемой болезнью отмечается именно этот вид заболевания. При этом такой формой энуреза чаще всего страдают девочки.
  • Ночной энурез случается в период ночного сна и чаще всего бывает у мальчиков. Вне зависимости от формы болезнь мешает ребенку адаптироваться в обществе, развивает комплекс неполноценности.
Читайте также:  Чем лечить ангину кормящей маме - лечение: что можно при грудном вскармливании

Когда у ребенка подростка наблюдаются описанные проблемы, надо обязательно пройти медицинское обследование и сдать анализы.

В зависимости от причин энурез может быть:

  • Первичный объясняется наследственными факторами и, что менее вероятно у подростков, тяжелой беременностью или родам.
  • Приобретенный развивается из-за психологических травм, инфекций в мочеполовой системе. Также к этой форме заболевания приводят патологии и неврологические болезни спинного мозга.

Кроме кофе, это может быть шоколад, кола, чай.


Провоцировать развитие недержания мочи могут постоянные упреки родителей. Энурез развивается в такой ситуации как форма протеста.

Общая информация

Ночной энурез — это бессознательное мочеиспускание в ночное время. Заболевание возникает у 16% детей до 5 года жизни, у 11% детей до 7 года жизни, у 2-3% подростков и 1% взрослых. Из статистики следует, что число детей, страдающих проблемой энуреза, уменьшается с возрастом. Однако энурез у взрослых мужчин и женщин — это достаточно длительный и тяжелый процесс. Фактором, определяющим возникновение энуреза, является нарушение равновесия между объемом выработанной организмом мочи и емкостью мочевого пузыря. Выделяется два основных типа энуреза:

  • первичная никтурия (первичный ночной энурез);
  • вторичная никтурия (вторичный ночной энурез).

Первичная никтурия — состояние, при котором ночному энурезу не сопутствуют никакие другие симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. Этот вид энуреза следует подозревать у ребенка, который мочится ночью в течение не менее 6 месяцев. Первичное ночное недержание мочи встречается менее половины детей с энурезом. В патогенезе выделяется три основных механизма: полиурия ночная, ночная гиперактивность мочевого пузыря и повышенный порог возбудимости.

Ночная полиурия чаще всего является следствием потребления слишком больших объемов жидкости в вечернее время. У части пациентов существенную роль в этиологии ночной полиурии играет дефицит вазопрессина. Известно, что в условиях нормы в ночные часы увеличивается секреция вазопрессина, следствием чего является снижение производства мочи. Нарушение этого физиологического цикла приводит к ночной полиурии. Это состояние следует отличать от полиурии, встречающейся при сахарном диабете или при заболевании почек, являющейся следствием опухоли гипофиза.

Ночная гиперактивность мочевого пузыря — это сильные спазмы мочевого пузыря, возникающие в течение ночи. Их причина по настоящее время недостаточно изучена. Однако известно, что во время сильного спазма резкое повышение давления внутри мочевого пузыря может преодолеть сфинктер и вызвать бессознательное опорожнение.

Повышенный порог возбудимости — во время глубокого сна мозг не распознает слишком слабый сигнал заполненного мочевого пузыря. Накопившееся большое количество мочи в мочевом пузыре в какой-то момент может привести к его бессознательному опорожнению. Важную роль в патогенезе энуреза играют психоневрологические расстройства.

Вторичная никтурия — это состояние, которое сопровождается такими симптомами, как частое, возможно болезненное мочеиспускание небольшими порциями. Причиной вторичного энуреза является малая емкость мочевого пузыря и его гиперактивность, дефекты мочевой системы, дефекты и повреждения периферической нервной системы.

Маленькая емкость мочевого пузыря может быть связана с дефектом самого мочевого пузыря, но также может быть следствием препятствия в мочевой системе. Преодоление препятствий приводит к гипертрофии детрузора и изменению в структуре коллагена, вызывая снижение восприимчивости стенки, а вслед за этим снижение емкости мочевого пузыря. Препятствие может иметь анатомический характер (например, клапаны уретры, посттравматические или послеоперационные структуры уретры) или функциональный характер (например, отсутствие расслабления мышечных сфинктеров).

Симптом энуреза может возникать при заболеваниях мочевыводящих путей (пороки мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, инфекции мочевыводящих путей, опухоли мочевого пузыря) и нервной системы (травмы, воспаления и опухоли спинного мозга, травмы и опухоли головного мозга, невропатии).


Вторичная никтурия — это состояние, которое сопровождается такими симптомами, как частое, возможно болезненное мочеиспускание небольшими порциями. Причиной вторичного энуреза является малая емкость мочевого пузыря и его гиперактивность, дефекты мочевой системы, дефекты и повреждения периферической нервной системы.

Типы энуреза

Выделяют такие типы энуреза: первичный и вторичный. Первичный — развивается с рождения, протекает без положительной динамики на протяжении долгого периода жизни.


Проблема может появиться при любой инфекции

Вторичный (он же психогенный) ночной энурез характеризуется периодически возникающей положительной динамикой с очевидным стабильным контролем за функцией мочевого пузыря. Продолжительность периода — от 3 до 6 месяцев. Рецидив проявляется как следствие психической травмы, интоксикации или инфекции, вызывающих ослабление или потерю выработанного рефлекса пробуждения при ночных позывах.

По наличию осложнений ночное недержание мочи у детей и взрослых делят на:

  • осложненное;
  • неосложненное.

Энурез без осложнений характеризуется непроизвольным ночным мочеиспусканием без явных отклонений в работе систем и органов.

Отягощенная осложнениями патология — следствие заболеваний и нарушения работы органов, систем, анатомо-функциональных изменений.

По протеканию ночной энурез проявляется в 3-х формах:

Непроизвольное мочеиспускание протекает в легкой форме, если проблема дает о себе знать не чаще 1-2 раз в неделю.

Недержание мочи бывает не только ночным, но и дневным или смешанным. Дневной энурез — это отсутствие контроля за функционированием мочевого пузыря днем. Проблемой обычно страдают взрослые после перенесенных болезней и в преклонном возрасте. У детей патология отмечается в 5% случаев.

Смешанный тип — бесконтрольное мочеиспускание независимо от времени суток. Диагностируют в 10% случаев наличия факта энуреза.

Говорить, что ночное недержание мочи — проблема у детей, требующая как минимум диагностики, можно после 4-5 лет. До этого времени процесс стабилизации контроля над работой мочевого пузыря все еще может находиться в развитии.

Читайте также:  Упражнения для формирования правильной осанки у детей дошкольного и школьного возраста


После 5 лет можно начинать беспокоится — для начала отвести на диагностику

В возрасте от 5 до 8-12 лет с ночным недержанием сталкивается 10-15% детей. Среди них многие страдают от нарушений вегетативного характера. Детский невроз провоцирует расстройство деятельности коры полушарий мозга. Степень проявления дисфункции отражается на форме протекания энуреза.

Нередко патология передается ребенку по наследству. Аномальное развитие иннервации мочевого пузыря у одного из родителей способно перейти детям. Энурез в анамнезе обоих родителей повышает шансы ребенка унаследовать недуг.

На появление энуреза в детском возрасте оказывает влияние дисфункция секреции связанных с работой мочевого пузыря веществ:

  • гистамина;
  • серотонина;
  • вазопрессина;
  • простоглюцина.

Способность контролировать функции мочевого пузыря по ночам в жизни ребенка играет важную роль. Дети, страдающие ночным недержанием, испытывают бытовые и эмоциональные неудобства. Они не могут вести полноценный образ жизни, вынуждены скрывать недуг от друзей, мучатся от страха быть разоблаченными и высмеянным. Усугубляют переживания ребенка беспокойство, а в редких случаях непонимание и даже наказания родителей.

Если ребенок, пусть ему всего 4 года, действительно страдает от личностных проблем, вызванных энурезом, родители должны ему помочь. Первый шаг — это психологическая поддержка. Второй шаг — диагностика. Третий шаг — лечение. Последнее зависит от причины, вызвавшей развитие патологии.

Мочеиспускание по ночам у женщин чаще всего связано со сложными родами или преклонным возрастом. При этом, ночное недержание мочи у женщин после 50 лет может совпадать с перестройкой организма в период климакса. В такие моменты заметно снижается уровень женских гормонов, ответственных не только за молодость тканей, но и за мышечный и связочный аппараты тазового дна. Результатом становится ослабление уретры и как следствие — непроизвольное мочеиспускание или инконтиненция.

Молодые женщины недержанием по ночам могут страдать после сложных родов с растяжением мышечных тканей, многочисленных родов или после появления на свет крупного ребенка (нескольких детей при многоплодной беременности). Проблему связывают также с гормональным сбоем или инфекционным (воспалением) поражением мочевыводящей системы. Вызывать ночной энурез у молодых и здоровых женщин способны серьезные психологические травмы или стресс.

Ночной энурез у взрослых женщин может носить первичную форму, продолжая развиваться с детского возраста.

В группу риска попадают женщины с лишним весом, с тяжелыми формами сахарного диабета, имеющие генетическую предрасположенность к инконтиненции. Лечение корректируют в зависимости от причины недержания на основании результатов комплексной диагностики.

Независимо от формы протекания и типа ночной энурез — серьезная проблема, способная привести у взрослых мужчин к дизадаптации, негативно отразиться на самооценке и способности вести полноценный образ жизни.

Ночное недержание мочи у взрослых мужчин сложно лечить. Недуг, требующий минимального лечения на начальных стадиях, может не поддаться лечению в принципе в запущенном виде. Поэтому мужчины, страдающие недержанием по ночам, подвержены психоэмоциональным стрессам, часто не приспособлены к нормальной бытовой и трудовой деятельности, осознанно изолируют себя от общества.

Остальные столкнулись с проблемой во взрослом возрасте в связи с нарушениями в работе органов и систем, с перенесенными заболеваниями инфекционного характера, запущенными воспалительными процессами и т.д.

Диагностика и лечение ночного недержания мочи у мужчин, так же как у женщин и детей комплексные с привлечением к процессу специалистов из разных областей медицины. В период лечения особая роль отводится психологическому комфорту и личной интимной гигиене.


Вторичная форма у взрослых возникает:

К кому обращаться за помощью

Диагноз болезни может поставить только специалист. Тут важно определить, какой врач лечит недержание мочи. В первую очередь необходимо обратиться к терапевту, с ребенком – педиатру. В зависимости от причины патологии направят к урологу, неврологу.

Женщинам понадобится осмотр у гинеколога. Алкогольный энурез лечат с помощью нарколога. В некоторых случаях нужно провести оперативное вмешательство. Тогда следует обратиться к хирургу.

Важно у пациентов выработать условный рефлекс мочеиспускания. Для этого советуют провести:

Режимная терапия

Данный метод требует особой тщательности именно от родителей. Инструкция, как действовать:

  • Длжен быть режим отхода ко сну. То есть ребенок должен отправляться спать всегда в одно и то же время.
  • За 4 часа до сна исключить активные игры. Лучше предложить ему порисовать, почитать.
  • Следует уделить внимание постели. На участке, где лежит таз и колени, должны быть небольшие возвышенности. Это помогает снизить давление на мочевой пузырь.
  • Ребенок не должен переохлаждаться.
  • Перед сном нужно обязательно посетить туалет. А также нужны ночные пробуждения 2 или 3 раза. Причем важно, чтобы во время своих мокрых дел, ребенок не дремал.
  • Часто проблема в том, что ребенок боится темноты, и он лучше будет спать в мокром, нежели встанет в туалет.

Важно! Если после всех этих стараний постель наутро все же мокрая, ни в коем случае нельзя ругать ребенка. Это его только испугает и сделает проблему в его глазах очень большой, а значит справиться с ней будет еще сложнее.

  • Длжен быть режим отхода ко сну. То есть ребенок должен отправляться спать всегда в одно и то же время.
  • За 4 часа до сна исключить активные игры. Лучше предложить ему порисовать, почитать.
  • Следует уделить внимание постели. На участке, где лежит таз и колени, должны быть небольшие возвышенности. Это помогает снизить давление на мочевой пузырь.
  • Ребенок не должен переохлаждаться.
  • Перед сном нужно обязательно посетить туалет. А также нужны ночные пробуждения 2 или 3 раза. Причем важно, чтобы во время своих мокрых дел, ребенок не дремал.
  • Часто проблема в том, что ребенок боится темноты, и он лучше будет спать в мокром, нежели встанет в туалет.
Добавить комментарий