Послеродовой эндометрит: симптомы, классификация, лечение, клинические рекомендации, профилактика

Общие сведения

Послеродовой эндометрит – форма послеродовой инфекции, характеризующаяся инфекционным воспалением внутренней выстилки матки (эндометрия). После отделения последа внутри матки образуется значительная раневая поверхность, при родоразрешении путем кесарева сечения дополнительно возникает операционная травма матки. Регенерация эндометрия происходит только к концу 5-6 недели после родов. Активация условно-патогенной микрофлоры и проникновение инфекции через поврежденный эндометрий в этот период приводит к возникновению в матке воспалительного процесса. Эндометрит развивается примерно у 7% родильниц, но среди послеродовой гнойно-воспалительной патологии его частота составляет 36–59%. Послеродовой эндометрит может быть острым и хроническим. В большинстве случаев отмечается легкое течение, около 25% случаев заболевания приходится на тяжелую форму с потенциалом генерализации инфекции. Воспалительный процесс обычно распространяется и на мышечный слой матки – миометрий, поэтому в большинстве случаев в гинекологии диагностируется послеродовой метроэндометрит.

Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки.

Осложнения эндометрита после родов, его перерождение

Послеродовой эндометрит – это сложное состояние для роженицы. Как правило, на данную патологию страдает всего 3 женщины из 100 рожениц. Однако у каждой молодой мамочки симптоматика и протекание болезни разнится, отличается в зависимости от индивидуальных особенностей организма, течения и характера родов.

Боль при эндометрите после родов очень интенсивная, пульсирующая, ее сложно терпеть, а клиническая картина развивается очень стремительно, что представляет собой риск для роженицы.

Воспаленный эндометрит после родов в матке представляет собой опасность для жизни и здоровья роженицы по той причине, что острый послеродовой эндометрит зачастую всего за несколько дней перерождается или прогрессирует в более сложные процессы воспалительного характера. Эндометрий – это крайний слой в матке, который ближе всего находится к плаценте в период беременности. Однако есть и более глубокие слои, в частности – миометрий и серозная оболочка.

Если запустить послеродовой эндометрит, и не предпринять эффективное лечение, то такое состояние перерождается в более сложную форму воспалительного характера – послеродовой метроэндометрит, что, в свою очередь, ведет к бесплодию в дальнейшем, острым инфекционным заболеваниям тела матки.

Причины возникновения острого воспалительного процесса матки после родов, чаще всего – это остатки плаценты, сгустки крови и инфекции. Лечить эндометрит послеродовой достаточно сложно, главное здесь – комплексный подход и полное устранение основообразующей причины воспаления. Существует ряд лечебных и исследовательских процедур, которые помогут установить и выявить все эти патологические причины.

Если запустить послеродовой эндометрит, и не предпринять эффективное лечение, то такое состояние перерождается в более сложную форму воспалительного характера – послеродовой метроэндометрит, что, в свою очередь, ведет к бесплодию в дальнейшем, острым инфекционным заболеваниям тела матки.

3.3 Симптоматическое лечение

Рекомендуется включение в комплекс противовирусных препаратов: ацикловир, валацикловир.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза – флуконазол 150 мг в/в каждые 7 дней АБ-терапии.

Для предупреждения аллергических реакций на фоне АБ-терапии – антигистаминные препараты.

Инфузионная терапия около 1250 мл/сут, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1.

Рекомендуется низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия).

Для улучшения сократительной активности матки назначают утеротонические средства (окситоцин).

При тяжелых формах ПЭ для детоксикации, реологической коррекции и иммунокоррекция рекомендуются эфферентные методы:

  • гемосорбция,
  • плазмаферез,
  • лазерное облучение крови,
  • озонотерапия.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза – флуконазол 150 мг в/в каждые 7 дней АБ-терапии.

Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется проведение морфологического исследования биоптатов эндометрия. Метод позволяет определить в эндо- и миометрии диффузную или очаговую лейко- и лимфоцитарную инфильтрацию, интенсивность которой находится в прямой зависимости от тяжести патологического процесса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Патогенез эндометрита

На начальном этапе воспаления инфекционный агент (бактерии, вирусы или грибки) внедряется в слизистую оболочку матки. Начинается выработка медиаторов воспаления, которая приводит к нарушению микроциркуляции крови в его очаге. Миграция лейкоцитов в зону повреждения, активация нейтрафилов и макрофагов ведёт к активной выработке цитокинов и перекиси водорода, запуску перекисного окисления липидов с повреждением мембран клеток. В это время на фоне повышенной выработки цитокинов и факторов роста происходит деградация матрикса клеток. Нарушение микроциркуляции крови приводит к развитию локальной ишемии и гипоксии ткани, которые затем активируют процессы склерозирования. При длительной стимуляции иммунной системы происходит её истощение и появление аутоиммунных реакций.

В 95% случаев эндометрит является первичным — патогенные микроорганизмы попадают в полость матки восходящим путём, при половом контакте или гинекологических манипуляциях . В 5% случае эндометрит носит вторичный характер: инфекция попадает в эндометрий гематогенным путем, либо же лимфогенным или нисходящим путём (с верхних отделов репродуктивного тракта).

При длительности воспалительного процесса более 2 месяцев можно расценивать его как хронический процесс. Развиваются изменения в структуре и функции ткани, происходит нарушение пролиферации (деления клеток) и физиологической циклической трансформации эндометрия. В связи с этим возможно нарушение нормальной имплантации эмбриона при беременности.

Существует аутоиммунная теория патогенезе хронического эндометрита. Она говорит о том, что при длительном воздействии инфекционного агента на иммунную систему происходит вторичное повреждение эндометрия. При этом нарушается процесс апоптоза (запрограммированной гибели клетки) [11] .

Острый эндометрит возникает при абортах, диагностических манипуляциях, выскабливании, развивается быстро, воспаление сопровождается острыми или ноющими болями и повышением температуры. Наиболее частый путь инфекции при нём — восходящий. Распространение инфекции из влагалища в верхние отделы репродуктивного тракта происходит при несостоятельности барьера шейки матки. Воспаление может локализоваться в эндометрии, а также переходить на миометрий. При несвоевременном и неполноценном лечении возможно развитие пельвиоперитонита (воспаление оболочки брюшины в области малого таза).

Послеродовой эндометрит. Клиника. Диагностика. Терапия. Профилактика.

Частота послеродового эндометрита в общей популяции родильниц составляет от 2,6 до 7%, а в структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний – более 40%. Послеродовой эндометрит чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции.

Послеродовой эндометрит следует считать проявлением раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 нед после родов. Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей.

Что провоцирует / Причины Послеродового эндометрита:

В настоящее время ведущая роль в этиологии послеродового эндометрита принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Esherichiicoli, клебсиеллы, протей). В 25-60 % случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerellavaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как Streptococcusгруппы D (37-52 %). S. aureus, напротив, встречается достаточно редко (в 3-7 % случаев).

Часто выявляются облигатные анаэробные не-спорообразующие микроорганизмы. К ним относятся бактероиды и грамположительные кокки: пептококки и пептострептококки.

Нередко причиной данного осложнения являются Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticumи Chlamydiatrachomatis.

Симптомы Послеродового эндометрита:

Легкая форма начинается относительно поздно, на 5-12-е сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38-39 °С. Изредка наблюдается озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин, и его увеличение соответствует подъему температуры. Со стороны картины крови отмечается лейкоцитоз в пределах 9,0-12,0- 109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг, и увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч. Содержание общего белка крови и остаточного азота остается в нормальных пределах. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У больных отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 сут. Размеры матки несколько увеличены, а лохии длительное время остаются кровянистыми. Оценка степени тяжести состояния больной и эффективности комплексного лечения основывается на результатах динамического наблюдения в течение ближайших 24 ч. При этом контролируют показатели гемодинамики, дыхания, мочевыделения, состояние матки, характер лохий, данные лабораторных исследований.

Тяжелая форма начинается, как правило, более рано, на 2-4-е сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хорионамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства.

При динамическом наблюдении у больных с тяжелой формой послеродового эндометрита улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место отрицательная динамика процесса. Пациентку беспокоят головные боли, слабость, боли внизу живота. Отмечается нарушение сна, аппетита, тахикардия до 90- 120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39 °С и выше, сопровождается ознобами. Количество лейкоцитов повышается до 14,0-30,0 • 109/л, СОЭ увеличивается от 15 до 50 мм/ч. У всех больных имеет место нейтрофильный сдвиг, часто отмечаются анемия и артериальная гипотония.

Читайте также:  Шиповник при грудном вскармливании, польза и вред, влияние на лактацию

При осмотре выявляется болезненность и замедление инволюции матки. Лохии с 3-4-х суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в течение 2-4 сут.

Исчезновение болезненности при пальпации и нормализация характера лохий происходят к 5- 7-м суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9-м суткам.

Однако чаще всего на практике клиническая картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовой эндометрит имеет стертый характер, и его выявление представляет определенные трудности.

Стертая форма может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 3-4-е сутки. У отдельных больных послеродовой эндометрит может начать проявляться как на 1-е сутки, так и на 5-7-е сутки после родов. У большинства больных температура тела вначале не превышает 38 °С, а озноб наблюдаются редко. В крови имеет место лейкоцитоз до 10,0- 14,0 * 109/л и увеличение СОЭ до 16-45 мм/ч. Более чем в половине наблюдений отсутствует нейтрофильный сдвиг, а у остальных он слабо выражен. У большинства больных лохии в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде случаев в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 сут, а иногда продолжается до 14- 16-го дня заболевания.

На фоне проводимого лечения температура тела нормализуется в течение 5-10 сут. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-46 сут. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15-е сутки болезни.

Нередко после нормализации температуры тела и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими признаками, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней.

Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватной терапии.

Различают абортивную форму, которая проявляется на 2-4-е сутки. Отличительной чертой этой формы является то, что с началом интенсивного лечения все симптомы заболевания полностью исчезают. Средняя продолжительность абортивной формы 7 дней.

Послеродовой эндометрит после кесарева сечения. Частота этого осложнения после кесарева сечения во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения частота эндометрита составляет 5-6 %, а после экстренного абдоминального родоразрешения – от 22 до 85 %.

Послеродовой эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в рассеченной стенке матки, шовный материал в ряде случаев также способствует распространению инфекции на миометрий и малый таз. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток лохий.

Заболевание нередко начинается на 1-2-е сутки после операции, а в ряде случаев на 4- 5-е сутки. Температура тела повышается до 38-39 °С и более, сопровождается ознобом и тахикардией. У отдельных больных наблюдается и субфебрильная температура. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры тела. Со стороны картины крови: происходит увеличение СОЭ от 26 до 45 мм/ч; количество лейкоцитов колеблется от 14,0 * 109/л до 30,0 * 109/л, у всех больных имеет место нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови и часто развивается анемия. Подобные изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Инволюция матки при послеродовом эндометрите после кесарева сечения происходит медленно. Лохии к 4-6-м суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9- 11-м суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24-м суткам после операции.

Послеоперационный послеродовой эндометрит может осложняться парезом кишечника, особенно у больных, перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена.

У больных с эндометритом после кесарева сечения имеет место снижение функции системы АКТГ – глюкокортикостероиды. Недостаточность глюкокортикоидной функции, в частности, является предпосылкой для генерализации инфекции. Одновременно отмечаются нарушения со стороны симпатико-адреналовой системы и изменения системы гистамин – гистаминаза с повышением выработки гистамина. При этом развиваются нарушения гемодинамики и микроциркуляции, водно-электролитного баланса и гормонального гомеостаза. Имеют место признаки гиповолемии, гипопротеинемии и гипокалиемии. Возникающие метаболические нарушения могут стать причиной клинического синдрома, сопровождающегося парезом кишечника и интоксикацией. Гипокалиемия способствует развитию нарушений микро- и макроциркуляции в органах желудочно-кишечного тракта. При выраженном парезе кишечника нарушение микроциркуляции является причиной не только изменений всасывающей способности его стенки, но и барьерной функции кишечника с проникновением микробной флоры в брюшную полость, что способствует развитию перитонита.

В ряде наблюдений отмечается отек послеоперационного шва, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для длительной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. При этом локальные признаки воспаления могут быть не выражены. Такая ситуация, особенно при неадекватной терапии, таит в себе опасность развития рецидивов в сочетании с другими осложнениями (аднексит, параметрит, расхождение послеоперационного шва, развитие перитонита).

В зависимости от степени выраженности адаптационно-компенсаторных реакций организма послеродовой эндометрит может носить:

Компенсированный эндометрит характеризуется внутриматочной локализацией очага инфекции со спорадическим кратковременным включением общих адаптационных механизмов. Характеризуется также кратковременной (не более 3 дней) резорбтивной лихорадкой, признаки субинволюции матки отсутствуют, отмечается снижение рН маточного содержимого и увеличение доли макрофагов.

Субкомпенсированный эндометрит сопровождается более значительными повреждениями матки с обязательным подключением механизмов общей компенсации и обратимыми их изменениями. К этой форме эндометрита относятся:

эндомиометрит после кесарева сечения;

эндомиометрит с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, придатков матки;

эндомиометрит, развивающийся при наличии дополнительных локальных гнойных очагов в организме, способствующих ослаблению общих механизмов резистентности, или на фоне исходной полиорганной недостаточности;

эндомиометрит с затяжным течением и клинически нерезко выраженными местными и общими проявлениями.

Субкомпенсированная форма характеризуется наличием высокой лихорадки, не снижающейся в ходе проводимой терапии, отмечается выраженная субинволюция матки, метаболический ацидоз внутриматочной среды.

Декомпенсированный эндометрит характеризуется переходом в тяжелые формы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (перитонит, сепсис, септический шок) и сопровождается необратимыми повреждениями органов, значительными нарушениями общих адаптационных механизмов.

Диагностика Послеродового эндометрита:

Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита, следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании оценки клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т. д.) и результатов лабораторных исследований (показатели иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, КОС).

Необходимо также осуществлять микробиологический контроль и оценку состояния матки (УЗИ, гистероскопия).

Наиболее характерными являются следующие клинические диагностические критерии:

неоднократный подъем температуры более 37,5 °С со 2-х суток после родоразрешения;

болезненность и пастозность матки при пальпации;

При эхографическом исследовании выявляются:

нарушения процессов инволюции матки;

увеличение и расширение полости матки;

различные по величине и эхогенности включения в полости матки;

линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющие собой наложение фибрина;

неоднородность структуры миометрия;

усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки;

скопление газа в полости матки.

При наличии послеродового эндометрита после кесарева сечения появляются дополнительные эхографические диагностические признаки:

локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности;

деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности шва на матке;

отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва;

Гистероскопия наряду с визуализацией эндометрия и непосредственной оценкой его состояния дает возможность детализировать характер патологических включений в полости матки (сгустки крови, шовный материал, оболочки, деци-дуальная или плацентарная ткань, газ). Информативность гистероскопии как раннего метода диагностики составляет около 90 %.

При послеродовом эндометрите наблюдается достаточно характерная гистероскопическая картина. Слизистая оболочка отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний.

На стенках матки определяется белесоватый налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести осложнения, иногда с примесью гноя. Имеют место кровоточащие участки отторжения и небольшие зоны регенерации желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна матки. Могут быть видны формирующиеся синехии.

При наличии некроза децидуальной ткани определяются аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, различной величины, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

Если послеродовой эндометрит был вызван задержкой плацентарной ткани, то при исследовании обнаруживается тяжистая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки. Сгустки крови визуализируются в виде овальных, округлых структур черного цвета.

При несостоятельности шва на матке после кесарева сечения в процессе гистероскопии выявляется дефект послеоперационного шва в виде ниши. Местами видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

Читайте также:  Народные средства от экстрасистолии сердца: самые эффективные рецепты

Лабораторные методы диагностики:

Клинический и биохимический анализ крови. Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при послеродовом эндометрите:

лейкоцитоз 12,0 * 109/л и более;

палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;

снижение уровня общего белка плазмы крови.

Бактериологическое исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового эндометрита является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 104 КОЕ/мл.

Прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При неосложненном течении послеродового периода показатель обсемененности составляет 103 КОЕ/мл. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105-108 КОЕ/мл.

Лечение Послеродового эндометрита:

Лечение должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, детоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам.

Неотъемлемыми компонентами комплексного консервативного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и детоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния ЦНС. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

Антибактериальная терапия. При назначении антибактериальной терапии следует учитывать, что к развитию послеродового эндометрита приводит инфицирование ассоциациями бактерий. Необходимо помнить, что имеется целый ряд штаммов резистентных бактерий, и в этой связи назначать те препараты, устойчивость к которым невелика. При получении результатов микробиологических исследований нужно использовать те антибиотики, к которым наиболее чувствительна обнаруженная микрофлора. В очаге инфекции следует создавать концентрацию препарата, подавляющую рост и развитие микрофлоры.

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; Нарушение авторского права страницы

Различают абортивную форму, которая проявляется на 2-4-е сутки. Отличительной чертой этой формы является то, что с началом интенсивного лечения все симптомы заболевания полностью исчезают. Средняя продолжительность абортивной формы 7 дней.

Симптомы послеродового эндометрита

Чем позднее началось воспаление, тем легче оно будет протекать. Однако даже легкая стадия может спровоцировать опасные осложнения. К основным симптомам патологии относятся:

  • При легкой стадии температура 37,1-38°С, при тяжелой – до 40-41°С;
  • Озноб;
  • Головная боль;
  • Чувство разбитости;
  • Слабость;
  • Постоянные боли в нижней части живота, отдающие в поясницу, усиливающиеся во время кормления ребенка;
  • Зловонные кровянистые выделения то исчезают, то появляются снова; иногда приобретают грязноватый зеленоватый оттенок;
  • Матка практически не сокращается.

Важно отметить, что незначительное повышение температуры и слабость наблюдаются у многих мамочек. К примеру, температура тела может немного подняться во время «прихода» грудного молока. Однако расслабляться все же не стоит. Чтобы исключить наличие воспаления, следует показаться гинекологу.

При малейшем подозрении на эндометрит, доктор назначает анализ крови. Если концентрация лейкоцитов слишком высока – в организме протекает воспалительный процесс.

Во время послеродового УЗИ в маточной полости можно рассмотреть остатки тканей, способные спровоцировать развитие эндометрита. Но сам воспалительный процесс таким образом не выявить.


При выявлении патологии, новоиспеченную маму направляют в специальное отделение, где наблюдаются женщины с послеродовыми осложнениями. При среднем и тяжелом течении врач назначает антибиотики. При этом учитывается лактация и подбираются препараты, безопасные для новорожденного.

Этиология

Эндометрит может развиваться после хориоамнионита в родах или в послеродовом периоде. Предрасполагающие условия включают следующее:

Отсроченный разрыв плодного пузыря и родоразрешение

Неоднократные мануальные исследования

Задержка остатков плаценты в матке

Колонизация бактериями нижних половых путей

Юный возраст матери

Низкий социоэкономический статус

Инфекция чаще всего полимикробная; наиболее распространенные патогены:

Грамположительные кокки (преобладают стрептококки группы В, Staphylococcus epidermidis и Enterococcus sp)

Анаэробы (преобладают пептострептококки, Bacteroides sp и Prevotella sp)

Грамотрицательные организмы (преобладают Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, и Proteus mirabilis).

Реже встречаются перитонит, внутритазовый абсцесс, тромбофлебит вен таза (с риском эмболии легочной артерии) или их комбинация. Редко – септический шок с его осложнениями, включая смерть.

Низкий социоэкономический статус

Диагностика

Поскольку женщина в послеродовом периоде находится в специализированном лечебном учреждении, врач при осмотре без труда может заметить симптомы заболевания. Обычно признаки патологии появляются не сразу после родов, а через 2 — 3 дня.

Важными для диагностики являются такие признаки, как повышение температуры выше 37,5 градусов и болезненность в области матки при пальпации. Роженица жалуется на боли внизу живота, которые могут быть разной интенсивности и характера: обычно боль чувствуется, как давящая, но иногда отмечается только во время врачебного осмотра, это является дополнительным диагностическим критерием. Также важным признаком заболевания являются примеси гноя в лохиях.

Для точной диагностики патологии назначается ряд анализов и клинических исследований:

  • Общий анализ крови, по результатам которого врач должен обратить внимание на признаки наличия воспалительного процесса: высокий уровень лейкоцитов, снижение числа эритроцитов, повышенная СОЭ, рост нейтрофилов и другие.
  • Ультразвуковое исследование, которое позволяет определить пониженный тонус матки, степень ее сокращения, состояние полости, наличие остатков тканей плаценты.
  • Гистероскопия, которая позволяет визуально оценить состояние эндометрия при помощи оптического зонда, а также провести биопсию для гистологического анализа.

Проблему для диагностики представляет легкая или скрытая форма послеродового эндометрита, так как он может проявиться только через две недели после родов, когда женщина уже находится дома. При смазанных симптомах роженица может не обратить на них внимания и обратиться к врачу слишком поздно, когда болезнь уже будет запущена.

Врач перед выпиской из роддома должен обязательно предупредить, что любое повышение температуры является поводом для немедленного обращения к гинекологу.


В особо тяжелых случаях и при отсутствии терапевтического эффекта после недельного курса интенсивного лечения может быть поставлен вопрос об удалении матки, поскольку столь затяжной воспалительный процесс может привести к летальному исходу.

Послеродовых эндометрит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Современные принципы лечения. Профилактика.

Послеродовый эндометрит – инфекционно-воспалительный процесс эндометрия, развившийся после родоразрешения в результате присоединения инфекции (Эндомиометрит — инфекционное воспаление внутренней поверхности матки и миометрия.).

Возбудители: грамотрицательные палочки (E.coli, Klebsiellaspp., Proteusspp., Enterococcusspp.); грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки); анаэробы (Bacteroidesfragilis)

Осложнения: парметрит, пельвоперитонит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза

Классификация:

1. По характеру родоразрешения (эндометрит после самопроизвольных родов; эндометрит после кесарева сечения)

2. По степени тяжести (легкая форма; средней тяжести; тяжелая форма)

3. По клиническому течению (классическая форма; стертая форма)

4. Клинические варианты (истинная – воспалительный процесс есть, но нет морфологического субстрата; эндометрит – с децидуально-некротическими участками – самое тяжелое течение (температура тела – 40 град, большая болезненная матка, лохии кровяные с запахом); эндометрит с остатками плацентарной ткани – удовлетворительное состояние в первые дни с присоединением анаэробной инфекции в дальнейшем.

По распространенности: восходящий, гематогенный, лимфогенный

Факторы риска: – длительный безводный промежуток; – длительная продолжительность родов; – большое число влагалищных исследований в родах; – травмы мягких родовых путей; – акушерские операции; – тяжелые осложнения беременности (преэкламсия/эклампсия, анемия); – наличие очагов хронической инфекции, в том числе и хроническая урогенитальная инфекция; – бактериальный вагиноз, вагинит; – эндометрит в анамнезе; – длительное пребывание в дородовом отделении.

КЛИНИКА:

1) Температура тела выше 37,5 град со вторых суток после родоразрешения (не забывать про лактационное повышение температуры!)

2) Субинволюция матки

3) Болезненная при пальпации матка

4) Лохии – мутные, кровянисто-гнойные, с запахом

ДИАГНОСТИКА:

1) Термометрия каждые 3 часа

2) ОАК с развернутой лейкоцитарной формулой в динамике 1 раз в 3 дня (определяется лейкоцитоз с 3х суток > 12 х 10 в 9/л; п/я нейтрофилы 10% и более, токсическая зернистость лейкоцитов при отсутствии других источников инфекции, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) > 5, СОЭ > 30.

3) Биохимия крови 1 раз в три дня (определение острофазовых белков в динамике 1 раз в 3 дня – СРБ, прокальцитониновый тест.) При тяжелых формах – СРБ > 10 мг/л

4) Гемостазиограмма в динамике 1 раз в 5 дней + D-димер. При тяжелых формах – гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция резко выраженная, повышенная функциональная активность тромбоцитов)

5) Бактериоскопического исследование лохий в динамике 1 раз в 3 дня

6) Бактериологические посевы на микрофлору лохий и определение чувствительности к АБ (выделяются этиологически значимые микроорганизмы в содержании более 10 в 4 КОЕ/мл)

7) УЗИ матки (с 3их суток) – измерение размеров полости матки; выявление плодовых оболочек; остатков децидуальной ткани и/или плацентарной, пузырьков газа, фибрина; выявление воспалительных признаков – отек, утолщение послеоперационного шва на матке

8) Гистероскопия по показаниям!

9) При тяжелой форме – МРТ органов малого таза (особенно после к/с, для исключения осложнений)

10) Морфологическое исследование биоптатов – диффузная и очаговая лейко- и лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки тела матки с 5ых суток после родов или с 7х суток после к/с

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

I этап – консервативная терапия:

1.) Рекомендована изоляция в обсервационную палату

2.) Режим палатный

3.) АБ – терапия: цефалоспорины –цефазолин 1г.х 3 раза в сутки в/м или цефтриаксон 1г. х 2-3 раза в сутки в/м; метронидазол – метрогил 500 мг х 3 раза в сутки по 60-80 кап./мин

Читайте также:  Хлорофиллипт: аналоги препарата, которые дешевле оригинала

4.) Этиотропная АБ – терапия:

А) тип 1внебольничные инфекции – не было госпитализации в течении 6 мес., не было терапии АБ в течении 90 дней, без сопутствующей инфекционной патологии – ампициллин/сульбактам1,5 г +физ.раствор 0,9% 10,0 мл х 4 раза в сутки в/в 3-4 мин; амоксиклав 1.2 г + физ. Раствор 0,9 % 200 мл х 3 раза в сутки в/в 60-80 кап/мин

В) тип 2внебольничные инфекции с факторами риска к АБ-резистентности – госпитализация в течении 6 мес., была терапия АБ в течении 90 дней, множественная сопутствующая инфекционная патология – цефтриаксон 2 г х 1 раз в сутки в/в; метронидазол – метрогил 500 мг х 3 раза в сутки по 60-80 кап./мин ИЛИ эртапенем (инванз) 1 г х 1 раз в сутки в/в ИЛИ пиперациллин/тазобактам 3,375 г х 4 раза в сутки в/в

С) тип 3нозокомиальные инфекции – длительная госпитализация, предшествующая АБ-терапия, тяжелое течение основного заболевания – имипенем 0.5 г х 4 раза в сутки в/в; меропенем 1 г х 3 раза в сутки в/в; цефоперазон/сульбактам 1 г х 2 раза в день в /м

5.) Профилактика кандидоза – флуконазол 150 мг peros однократно

6.) Профилактика нарушений биоценоза кишечника – хилак-форте 40-60 кап. peros х 3 раза в сутки

7.) Дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия: кристаллоидные растворы, общий оъем инфузии около 1500 мл/сут

8.) Утеротоническая терапия по показаниям – окситоцин 10 ЕД + физ.раствор 0,9% на 400.0 мл в/в капельно 30 кап/мин.

9.) Жаропонижающая, болеутоляющая, противовоспалительная терапия (при температуре тела выше 38 град) – ибупрофен 200-400мг х 3-4 раза в сутки peros ИЛИ парацетамол 500 мг х 4 раза в сутки peros или в/в ИЛИ диклофенак (свечи) по 1 свече х 2 раза в сутки perrectum/

10.) Профилактика тромбоэмболических осложнений – фраксипарин 0.4 мл х 1 раз в сутки 7 дней

II этап – санация очага инфекциилечебная жидкостная гистероскопия:

Показания: отсутствие эффекта от утеротонической терапии; подозрение на остатки плацентарной ткани на УЗИ

Методика проведения:анестезия – общая неингаляционная; подготовка – целесообразно уложить женщину так, чтобы передняя стенка матки лучше визуализировалась (тазовый конец под 40 град); чтобы п/о рубец наилучше визуализировался, рекомендуется использовать гистероскоп со скошенной оптикой.

Ход операции: после обработки наружных половых органов, ш/м фиксируется пулевыми щипцами, при необходимости расширяется расширителем Гегара на 10 делений. Под непрерывным током жидкости в количестве 800-1000 мл проводится осмотр и манипуляция (оценка швов на матке, уточнение диагноза эндометрит, удаление морфологического субстрата под прикрытием АБ препаратов, санация полости матки 0,25% раствором хлоргексидина)

Гистероскопические признаки эндометрита: наличие мутных промывных вод, наличие фиброзных отложений не только в области плацентарной площадки, но и в других частях матки ( в том числе и в области п/о шва); формирующиеся синехии в полости матки

III этап – продолжение консервативной терапии: АБ – терапия продолжается 7-10 дней, вплоть до исчезновение симптомов острого воспалительного процесса (санация очага инфекции, нормализация температуры через 2-3 суток от начала терапии, отсутствие признаков системного воспаления, отсутствие патологического отделяемого из половых путей); установка АПД и орошение антисептическими растворами (1 раз в сутки 2-3 дня – количество санирующей жидкости 2- 3л); продолжение противоспалительной терапии диклофенаком 5-7 дней; энзимотерапия –вобэнзим по 3 драже 3 раза в день до еды 1,5-2 мес; витаминотерапия 1 мес

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 481 ;

Послеродовый эндометрит – инфекционно-воспалительный процесс эндометрия, развившийся после родоразрешения в результате присоединения инфекции (Эндомиометрит — инфекционное воспаление внутренней поверхности матки и миометрия.).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ СПО ДЗМ ММУ №4

Сестринский процесс при послеродовом эндометрите

Выполнила Сибирёва Алла

Эндометрит – это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия). Целостность и полноценная работа эндометрия крайне важны для обеспечения благополучного течения последующих беременностей.

По форме воспаление подразделяется на 2 вида: острое и хроническое. Их симптомы одинаковые, но при 2-й форме они немного «смазанные». Хронический эндометрит сложнее распознать и вылечить. Именно поэтому при первых признаках эндометрита следует незамедлительно обращаться в поликлинику.

Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикорезистентных и т.д.

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения – 10-20%, по некоторым данным – до 50%. Из 100 послеродовых эндометритов, 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, тромбофлебиты таза, составляет менее 2% от общего количества эндометрита. Но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности. (5). Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.

3) неправильное расположение плода в матке;

Эпидемиология

Частота встречаемости эндометрита после самопроизвольных физиологических родов – 1–5%, после патологически протекающих – 4–6%, после операции кесарева сечения – свыше 12%. Хориоамнионит развивается у 0,78–1% женщин. У каждой 5-й роженицы хориоамнионит переходит в послеродовой эндометрит.

По наблюдениям, острые эндометриты и эндомиометриты диагностируются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % – среди острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппарата. Воспаления матки в структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов встречаются еще реже (0.9 %). Эндометриты часто сочетаются с поражением придатков матки, при этом яркие клинические проявления аднексита могут завуалировать признаки воспалительного процесса в матке, что безусловно отражается на статистических данных.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности до 28-недельного срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до сформирования плаценты, называется ранним; после этого срока – поздним. Эндометрит может осложнить самопроизвольный выкидыш любого срока.

Хирургическое лечение

При ухудшающемся состоянии роженицы принимается решение о хирургическом вмешательстве. Если болезненность невыносимая, а распространение очагов гетеротопий прогрессирует с каждым часом, то прогноз для роженицы достаточно неблагоприятный.

В зависимости от причины эндометрита и степени локализации эндометриоидных разрастаний, методика хирургического вмешательства может быть разнообразной:

  • эндоскопический метод применяется при наличии эндометрита во влагалище, промежности, шейки матки;
  • удаление матки при наличии эндометрита в полости матки со стремительно развивающимися патогенными организмами, которые могут спровоцировать развитие заражения других внутренних органов;
  • лапароскопия при наличии эндометрите яичников, маточных труб, брюшины.

В ряде случаев, если заболевание диагностировано вовремя, а лечение проводилось эффективное, то никаких осложнений для роженицы не будет. Все, что потребуется – это выполнять рекомендации врача, находясь в стационаре.

  • эндоскопический метод применяется при наличии эндометрита во влагалище, промежности, шейки матки;
  • удаление матки при наличии эндометрита в полости матки со стремительно развивающимися патогенными организмами, которые могут спровоцировать развитие заражения других внутренних органов;
  • лапароскопия при наличии эндометрите яичников, маточных труб, брюшины.

2.1 Жалобы и анамнез

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Следует различать три клинические формы ПЭ: легкую, средней тяжести и тяжелую:

В настоящее время часто возникает стертая форма ПЭ, при которой клиническая картина не отражает тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются в течение 1-7-х суток. При бимануальном исследовании матка безболезненна и не увеличена в размерах, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке кровяных сгустков в ее полости и созданию условий для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов 8 , 9 .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Факторы риска развития послеродовой инфекции:

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

Эндометрит после аборта

Послеродовой эндометрит у женщин может быть спровоцирован проведением абортов в прошлом. Инструментальные вмешательства, затрагивающие полость матки, увеличивают вероятность развития этого нарушения. Связано это с сильным травмированием эндометриального слоя. В результате вся слизистая оболочка становится раневой поверхностью, которая подвержена воздействию патогенных микроорганизмов. Несоблюдение гигиены и врачебных рекомендаций приводит к развитию эндометрита.

  • температурой тела 38-39 градусов;
  • ознобом;
  • увеличением числа сердечных сокращений – тахикардией.
Добавить комментарий