Трубно-перитонеальное бесплодие: диагностические и терапевтические возможности

Трубный фактор бесплодия

Функциональное трубное бесплодие

Здесь нарушения строения маточной трубы нет, она вполне проходима, но нарушается ее способность к сокращению. Происходить это может по одному из трех типов:

  • гипертонуса: «напряженная» труба сокращается сильно быстро;
  • дискоординации, когда разные части «трубки» сокращаются в собственном ритме;
  • гипотонуса: орган «вялый», сокращается слабо.

Трубное бесплодие по органическому типу

В данном случае проходимость маточных труб нарушается снаружи (спайками, опухолью из другого органа), изнутри — при воспалительном процессе, когда отек перекрывает просвет канала или в трубе скапливается жидкость (гидросальпинкс). Данный тип бесплодия может возникать, если во время какой-то операции фаллопиева труба была частично или полностью удалена, или вследствие хирургического вмешательства в ней развился рубец.


Еще одна классификация предполагает разделение бесплодия на:

Трубно-перитонеальное бесплодие

Маточные трубы – это место встречи мужской и женской половых клеток: сперматозоиды после акта любви устремляются в сторону яичников, а из доминантного фолликула выходит готовая к оплодотворению яйцеклетка. Соитие не состоится, если на их пути будут следующие препятствия:

  • отсутствие труб (удаление после внематочной беременности или при гнойном воспалении);
  • слипание трубных стенок на фоне острого воспалительного процесса;
  • формирование спаек на фоне хронического воспаления;
  • спаечный процесс вокруг яичников и в области малого таза;
  • сдавление маточных труб извне любой опухолью;
  • функциональные нарушения, ограничивающие сократительную активность труб.

Трубно-перитонеальное бесплодие может быть абсолютным или относительным – в каждом конкретном случае надо точно выяснить причину репродуктивных проблем и выбрать оптимальную тактику лечения. Наличие матки и ежемесячная овуляция позволяют надеяться на возможность успешного зачатия с помощью современных репродуктивных технологий.

  • отсутствие труб (удаление после внематочной беременности или при гнойном воспалении);
  • слипание трубных стенок на фоне острого воспалительного процесса;
  • формирование спаек на фоне хронического воспаления;
  • спаечный процесс вокруг яичников и в области малого таза;
  • сдавление маточных труб извне любой опухолью;
  • функциональные нарушения, ограничивающие сократительную активность труб.

Современный взгляд на проблему трубно-перитонеального бесплодия

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: трубно-перитонеальное бесплодие, бесплодие, репродуктивная медицина, репродуктивное здоровье, гинекология

Повреждение брюшной полости во время хирургического вмешательства и последующее развитие асептического воспаления приводят к отложению фибрина в зоне операционной раны с локальной активацией фибринолиза и протео­лиза, что в конечном итоге способствует рассасыванию первичных фибринозных отложений без формирования спаек. При развитии послеоперационной инфекции воспалительно-дистрофический процесс затягивается, что не дает рассасываться фибринозным образованиям и способствует избыточной локальной продукции коллагена с формированием мощных соединительнотканных сращений – спаек. Выраженность спаечного процесса в малом тазу прямо зависит от степени распространения спаек в брюшной полости, которая в основном определяется объемом и типом проведенного хирургического вмешательства. В связи с этим с целью профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости следует стремиться к минимизации операционного вмешательства, отдавая предпочтение лапароскопическому способу (особенно при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста).

Лечение трубно-перитонеального бесплодия включает консервативные и оперативные методы, применяемые последовательно или в сочетании друг с другом. Консервативное лечение трубно-перитонеального бесплодия предусматривает проведение противовоспалительной антибактериальной, иммуномодулирующей, антифиброзирующей терапии и физиотерапии. При обнаружении инфекций, передающихся половым путем, и/или морфологически верифицированном диагнозе хронического эндометрита терапия должна быть комплексной, этиопатогенетической и направленной на полную элиминацию выявленных возбудителей. Иммуномодулирующая терапия является непременной составляющей частью лечения трубно-перитонеального бесплодия, поскольку хронические воспалительные процессы органов малого таза всегда сопровождаются иммунологическими нарушениями, что требует обязательной коррекции.

  • лекарственный электрофорез с применением солей йода, магния и кальция, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов (ежедневно, всего 10–15 процедур);
  • ультрафонофорез с использованием в качестве контактных сред препаратов лидазы, гиалуронидазы, ихтиола, масляных растворов витамина Е и йодида калия, индометациновой, гепариновой и троксевазиновой мази (ежедневно, всего 15 процедур), причем в зависимости от преимущественной локализации спаечного процесса в малом тазу существует возможность воздействовать вагинальным электродом через задний или боковые своды влагалища;
  • электростимуляция матки и придатков с использованием вагинального электрода, вводимого в задний свод влагалища, и плоского электрода площадью не менее 150 см 2 , располагаемого на крестце (10–12 процедур, начиная с 5–7-го дня менструального цикла, ежедневно по 5–6 минут с частотой импульсов 12,5 Гц);
  • КВЧ-терапия с целью улучшения гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза через месяц после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия, начиная с 5–7-го дня менструального цикла (3 раза в день с 2-часовыми перерывами, всего 30 процедур);
  • гинекологические орошения с применением различных минеральных вод при температуре 37–38 °С в течение 10–15 минут (через день, всего 12 процедур);
  • гинекологический массаж (ежедневно, всего 20–40 процедур);
  • грязевые аппликации на «триггерную» зону или грязевые влагалищные тампоны при температуре 38–42 °С в течение 30–40 минут (через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, всего 10–15 процедур);
  • абдоминально-влагалищный вибромассаж с целью повышения проницаемости клеточных мембран и усиления тканевого обмена, что способствует улучшению кровотока, лимфооттока и трофики тканей при одновременной профилактике возникновения спаечного процесса и разрыве ранее образовавшихся спаек (ежедневно, всего 10–12 процедур).

Одним из вариантов антифиброзирующей терапии является общее и местное применение различных лекарственных препаратов с рассасывающим эффектом – биостимуляторов, ферментов и глюкокортикостероидов (гидрокортизон) в виде тампонов, а также гидротубации. К сожалению, клинический опыт применения гидротубации в качестве метода местного лечения трубно-перитонеального бесплодия продемонстрировал недостаточную эффективность и высокую частоту возникновения различных осложнений. Среди них чаще всего наблюдается обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза с нарушением функциональной способности клеток эндосальпинкса и развитием гидросальпинкса, что значительно снижает перистальтическую активность маточных труб и нарушает транспорт по ним гамет.

Применение протеолитических ферментов в условиях хронического воспаления при трубно-перитонеальном бесплодии направлено на облегчение проникновения антибактериальных препаратов в ткани и активации их действия в очаге воспаления, а также подавление патологического роста соединительной ткани [9, 10]. Механизм их действия связан с влиянием на вторичные внутриматочные соединительнотканные изменения, формирующиеся вследствие длительной персистенции инфекционного агента с по­следующей активацией процессов фиброзирования и нарушением кровоснабжения ткани.

Наиболее универсальным общепризнанным средством воздействия на соединительную ткань является фермент гиалуронидаза, а его оптимальной лекарственной формой – препарат Лонгидаза®. Лонгидаза® – это конъюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем – азоксимера бромидом, лишенный вследствие этого антигенных свойств, а также аллергизирующего, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного эффектов, характерных для гиалуронидазы [11]. Препарат Лонгидаза® регулирует (повышает или снижает, в зависимости от исходного уровня) синтез медиаторов воспаления (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли альфа), что определяет его умеренное противовоспалительное действие. Описанные свойства обусловливают высокий терапевтический эффект препарата, его способность не только тормозить развитие продуктивной фазы воспаления, но и вызывать обратное развитие сформировавшейся патологической соединительной ткани (фиброза, спаек, склеротических образований). Это позволяет применять Лонгидазу во время и после хирургического лечения с целью профилактики грубого рубцевания и спаечного процесса. Лонгидаза® 3000 МЕ для инъекций рекомендуется для внутримышечного, подкожного (вблизи места поражения или под рубцово-измененные ткани) применения курсом от 5 до 15 введений (в зависимости от тяжести заболевания) с интервалом между ними 3–5 дней. Суппозитории Лонгидаза® 3000 МЕ рекомендуются для вагинального и ректального применения курсом до 10 введений, с интервалом в 2 дня. Дальнейшая схема введения корригируется в зависимости от тяжести, стадии и длительности заболевания. Побочных эффектов на фоне применения препарата по указанным схемам и в указанных дозах отмечено не было.

Одновременно с терапией трубно-перитонеального бесплодия проводят лечение выявленной сопутствующей гинекологической патологии – миомы матки, эндометриоза, поликистозных яичников – согласно установленным нормативам. При неэффективности консервативного лечения в течение года или подозрении на наличие непроходимости маточных труб как причины трубно-перитонеального бесплодия показано хирургическое лечение. На сегодняшний день методом выбора является лапароскопия с возможностью выполнения адгезиолизиса и реконструктивных микрохирургических операций [6, 12].

Читайте также:  Фостер инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие

Пациенткам с III стадией распространения спаечного процесса и/или пролиферативными процессами репродуктивной системы (миома матки, опухоли яичников, эндометриоз, гиперплазия эндометрия) с целью нормализации менструально-овариальной функции, дополнительно нарушенной хроническим воспалительным процессом, рекомендуют применение низкодозированных монофазных комбинированных оральных контрацептивов в течение 3–6 месяцев после операции. Если при последующей проверке выясняется, что проходимость маточных труб восстановлена, женщинам разрешается половая жизнь без предохранения под контролем ультразвукового мониторинга фолликулогенеза в течение 6–12 месяцев [4]. В отсутствие самостоятельного наступления беременности в течение 6 месяцев регулярной половой жизни прибегают к стимуляции овуляции и/или внутриматочной инсеминации общей продолжительностью до полугода. При неэффективности эндохирургических и дополняющих их вспомогательных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия в течение года или при исходно установленной бесперспективности выполнения любых реконструктивно-пластических операций (в случае отсутствия маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях, особенно в истмическом и интерстициальном отделах) показано проведение экстракорпорального оплодотворения [13]. Следовательно, общая продолжительность лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением консервативных и хирургических методов не должна превышать 2 лет, после чего, при сохраняющейся инфертильности, пациенток рекомендуют направлять на экстракорпоральное оплодотворение [14]. В послеоперационном периоде вне зависимости от тяжести спаечного процесса необходимо проводить курс антифиброзирующей терапии препаратом Лонгидаза®, который способствует быстрому и эффективному удалению спаек, обусловленных хроническим воспалением.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия включает консервативные и оперативные методы, применяемые последовательно или в сочетании друг с другом. Консервативное лечение трубно-перитонеального бесплодия предусматривает проведение противовоспалительной антибактериальной, иммуномодулирующей, антифиброзирующей терапии и физиотерапии. При обнаружении инфекций, передающихся половым путем, и/или морфологически верифицированном диагнозе хронического эндометрита терапия должна быть комплексной, этиопатогенетической и направленной на полную элиминацию выявленных возбудителей. Иммуномодулирующая терапия является непременной составляющей частью лечения трубно-перитонеального бесплодия, поскольку хронические воспалительные процессы органов малого таза всегда сопровождаются иммунологическими нарушениями, что требует обязательной коррекции.

Перитонеальный фактор

Бесплодие в этом случае развивается всегда из-за развития в малом тазу спаечного процесса, что может произойти вследствие микробного воспаления или воспаления асептического, то есть воспаления, развившегося в стерильных условиях.

«Бесплодие здесь может быть первичным или вторичным. Первичное бесплодие заключается в таком состоянии, при котором изначально не наступает беременность. Если же речь идет о вторичном бесплодии, то оно заключается в том, что пациентка, вне зависимости от исхода беременности (роды, аборт, выкидыш), уже ее имела прежде.»

Наталья Зубковская, врач гинеколог

Если речь идет о таком диагнозе, как бесплодие вторичное трубно-перитонеальное (или о брюшинном бесплодии), то подразумевается, что беременности у женщины уже были, однако с какого-то времени развилось нарушение, при котором оплодотворение яйцеклетки естественным образом стало невозможным. Причиной тому может быть наличие спаечного процесса в рассматриваемой области или проблемы с придатками.

Классификация бесплодия может быть также дополнена следующим разделением:

  • относительное бесплодие — допускается возможность наступления беременности;
  • абсолютное бесплодие — наступление беременности естественным образом является невозможным (что может обуславливаться, например, абсолютной непроходимостью одновременно обеих труб).



Диагностируется перитонеальная форма бесплодия при образовании на придатках спаек. Причина их появления — перенесение операций, а также заболеваний инфекционного характера, при которых поражению подлежат органы малого таза.

Лечение

После подтверждения диагноза и выявления причины обструкции фаллопиевых труб гинеколог назначает терапевтическую терапию, которая включает:

  • Консервативное лечение: физиотерапия, антибиотики широкого спектра, восстановление иммунной системы.
  • Хирургия: диагностическая и хирургическая лапароскопия.

Преимущество принадлежит хирургическому вмешательству, поскольку терапевтический эффект после операции намного выше.
Для восстановления фертильности могут быть предложены реконструтивно-пластические лапароскопические операции на платной или бесплатной основе:

  • Сальпинголизис: рассечение сращений и спаек вокруг фаллопиевой трубы.
  • Сальпингостомия: восстановление проходимости в трубу при массивных сращениях, спайках и при непроходимости.
  • Фимбриолизис и фимбриопластик: освобождение дистального участка маточной трубы или ее пластическая реконструкция.
  • Сальпинго-сальпингоанастомоз: сложная операция, проводится при проходимости в ампулярном и интерстициальном отделах. Рассекаются спайки и удаляется часть пораженной трубы, после этого трубку соединяют вновь.
  • Перемещение трубы: при непроходимости интрамурального отдела рекомендован перенос трубы в подходящий участок матки.

Трубный фактор женского бесплодия рекомендовано лечить только медикаментозными способами, но народные методы укрепляют организм.

Физиолечение

Для лечения трубно-перитонеального бесплодия могут использоваться самые разнообразные физиотерапевтические методы. Одним из них является назначение электрофореза с лекарственными препаратами, обладающими противовоспалительным и рассасывающим действием. Для достижения положительного эффекта требуется, как правило, несколько процедур.

Кратность посещений и количество лечебных сеансов определяет лечащий врач совместно с физиотерапевтом. Для каждой физиотерапевтической методики существует ряд противопоказаний, поэтому назначаются они только специалистами.


Для лечения трубно-перитонеального бесплодия могут использоваться самые разнообразные физиотерапевтические методы. Одним из них является назначение электрофореза с лекарственными препаратами, обладающими противовоспалительным и рассасывающим действием. Для достижения положительного эффекта требуется, как правило, несколько процедур.

Возможность восстановления репродукции при ТПБ

Трубно-перитонеальные формы бесплодия являются наиболее проблематичными в плане восстановления репродуктивных функций. Возможность полного излечения с благополучным исходом в виде продуктивного зачатия находится в прямой и косвенной зависимости от множества факторов.

Клинические наблюдения за пациентками, страдающими подобной патологией, выявили, что при диагностике у них спаечных процессов I-II степеней выраженности трубно-перитонеальный фактор не может являться единственной причиной бесплодия. Женщинам и их супругам необходимо продолжить обследование для выявления сопутствующих причин:

  • функционального генеза нейроэндокринных нарушений, требующих коррекции, у пациенток;
  • изменений спермограммы в виде пато- и зооспермии у супруга.

Дополнительное диагностическое обследование, уточняющее причины ТПБ, позволит подобрать и осуществить полноценное комплексное лечение, затем поэтапную восстановительную реабилитацию. Подобный рациональный подход к решению проблемы ТПБ обеспечивает наступление беременности практически у половины пациенток этой клинической группы.

Статистические характеристики результатов восстановительной репродуктивной терапии у женщин со спаечными процессами в полости малого таза III-IV степеней выраженности не столь оптимистичны. У пациенток этой клинической группы вероятность наступления зачатия зависит от еще большего числа факторов. К их числу можно отнести:

  • адекватную предоперационную подготовку, включающую от выявления и санирования очагов инфекции, до лечения эндотоксикозов;
  • сложность проведенных реконструктивно-пластических оперативных вмешательств;
  • степень восстановления фимбриальных сегментов маточных труб, в том числе функциональную сохранность их эпителиального слоя;
  • благополучное течение послеоперационных периодов.

Даже при благоприятном течении всех этапов восстановительной терапии у пациенток этой клинической группы физиологическое продуктивное зачатие возникает лишь в 10-20% случаев.

Исходя из столь неоптимистичных статистических данных, женщинам с выраженными патологическими изменениями в полости малого таза показан метод вспомогательной репродукции, то есть экстракорпоральный способ оплодотворения – ЭКО.

Появление высокопродуктивных СО2-лазеров и современных разработок в производстве хирургических клеев и барьерных противоспаечных средств дало возможность введения в оперативную гинекологическую практику новаторских методик. На сегодняшний день восстановительная репродуктивная хирургия вооружена целым рядом прогрессивных оперативных подходов:

Диагностика

Комплексное обследование при бесплодии направлено на определение причин со стороны женщины и мужчины, мешающих им зачать ребенка. Процесс диагностики начинают с исследования фертильности будущего отца. Если при обследовании не было обнаружено причинных факторов, препятствующих беременностисо стороны мужчины, приступают к обследованию женщины.


Комплексное обследование при бесплодии направлено на определение причин со стороны женщины и мужчины, мешающих им зачать ребенка. Процесс диагностики начинают с исследования фертильности будущего отца. Если при обследовании не было обнаружено причинных факторов, препятствующих беременностисо стороны мужчины, приступают к обследованию женщины.

Диагностика и причины болезни

Главными виновниками непроходимости труб считаются воспалительные заболевания. При любых проявлениях инфекционных болезней (боли внизу живота, необычные выделения) женщина должна незамедлительно обращаться к гинекологу и строго следовать назначениям врача. В группе риска дамы, у которых были оперативные манипуляции в малом тазу или искусственное прерывание беременности (аборты), осложнения после родов, травмы, наружный эндометриоз.

Читайте также:  Тиреотоксикоз у беременных: чем грозит, насколько опасно

Установить диагноз «трубно перитонеальное бесплодие» и назначить лечение можно только после тщательного обследования. Этапы диагностики:

  • Жалобы женщины на проблемы с зачатием, боли внизу живота, выделения, другие симптомы.
  • Анализ анамнеза о перенесенных заболеваниях, операциях, абортах, беременностях (в том числе внематочных), гинекологических вмешательствах.
  • Оценка регулярности и течения менструального цикла.
  • Гинекологический осмотр.
  • Анализ на присутствие половых инфекций (микроскопия).
  • Обнаружение причины воспаления и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам (бакпосев).
  • Полимеразная цепная реакция для диагностики половых инфекций.
  • Выявление спаек, определение их количества и местонахождения методом лапароскопии.
  • Ультразвуковое исследование или гистеросальпингография — данные методы позволяют установить проходимость маточных труб.

Если на основании проведенных исследований поставлен диагноз трубно перитонеальное бесплодие, лечение назначают незамедлительно.

К консервативным методам относятся:

Причины органических поражений маточных труб

  • перенесённое оперативное вмешательство во внутренние половые органы, например, резекция яичников или миомэктомия.
  • специфические и неспецифические инфекции, вызывающие воспалительные процессы на половых органах (перитонит, венерические заболевания, аппендицит);
  • осложнения, возникшие после предыдущих родов;
  • последствия абортов.


Хотите записаться на прием?

Осложнения

Наиболее грозное осложнение трубного бесплодия, возникшего на фоне функциональной или частичной органической непроходимости маточных труб, – внематочная беременность. Оплодотворенная яйцеклетка при невозможности попасть в матку способна имплантироваться в стенку трубы, ткань яичника или органы брюшной полости. Самопроизвольное прерывание внематочной беременности сопровождается массивным кровотечением, выраженным болевым синдромом, критическим падением артериального давления и другими нарушениями, представляющими серьёзную опасность для жизни женщины.

Для устранения причин, вызвавших нарушение проходимости труб, применяют консервативные и оперативные способы лечения. Медикаментозная терапия включает:

Гистеросальпингография

Наиболее результативными являются гистеросальпингография (рентген маточных труб), лапароскопия (хирургическое обследование маточных труб и ближайших органов), эхогистеросальпингоскопия ( УЗИ с физраствором). Иногда также исследуют кровь на антихламидийные антитела, но они не всегда говорят о наличии непроходимости.

Гистеросальпингография позволяет вычислить непроходимую трубу и область скопления спаек. Перед процедурой в матку вводят специальную жидкость, которая дает возможность сделать снимки. Первый делается сразу, потом еще один через десять минут и последний через сутки. Опытный врач сможет поставить или опровергнуть диагноз на основании таких снимков.

Однако метод не безопасен. Если на момент проведения теста в половых органах будет развиваться воспаление, исследование может усугубить его, вплоть до разрыва фаллопиевых труб. Гистеросальпингографию рекомендуют только в крайнем случае. Это обусловлено еще и тем, что бесплодным женщинам можно делать рентген только два раза в год.

Врачи охотно пользуются КГТ методом диагностики. Кимографическая гидротубация позволяет определить количество свободного места в маточных трубах: их продувают, определяют объем введенного воздуха и вычисляют проходимость труб. Аппарат позволяет записать колебания давления в трубах и матке в виде кривой, по которой врач может определить степень проходимости. Метод КТГ является не только диагностическим, но и терапевтическим.

Органические поражения

К ряду таких причин относят:

  • Последствия операций на внутренних половых органах, в частности это касается миомэктомии и резекции яичников;
  • Проникновение болезнетворных микроорганизмов и инфекций, становящихся причиной развития воспалительных процессов. Это могут быть венерические заболевания, аппендицит или перитонит;
  • Послеродовые осложнения;
  • Последствия искусственного прерывания беременности.

  • Плохая проходимость маточных труб или трубное бесплодие;
  • Наличие спаек в области малого таза или трубно перитонеальный фактор бесплодия;
  • Сочетание двух предыдущих причин.

Бесплодие трубного генеза: диагностика

Для диагностики бесплодия по трубному фактору используют следующие методы:

  • гистеросальпингографию – рентгенологическое изучение матки и маточных труб с помощью контрастного вещества,
  • гидросальпингоскопию – ультразвуковое исследование придатков матки при помощи заполнения труб водой,
  • лапароскопию – инвазивное исследование, предполагающее введение в придатки оптического прибора через надрез в брюшной полости,
  • кимографическую пертубацию – исследование двигательного функционирования придатков посредством введения в трубы углекислого газа или воздуха.
  • гистеросальпингографию – рентгенологическое изучение матки и маточных труб с помощью контрастного вещества,
  • гидросальпингоскопию – ультразвуковое исследование придатков матки при помощи заполнения труб водой,
  • лапароскопию – инвазивное исследование, предполагающее введение в придатки оптического прибора через надрез в брюшной полости,
  • кимографическую пертубацию – исследование двигательного функционирования придатков посредством введения в трубы углекислого газа или воздуха.

Трубно-перитонеальное бесплодие

Предыдущие внематочные беременности, воспаления малого таза, эндометриоз или предшествующие операции на малом тазу наводят на подозрения о наличии трубного фактора бесплодия. Но даже при отсутствии каких-либо предрасполагающих факторов, патология маточных труб не исключена, поэтому требуется их проверка.

Кроме того, как показывают последние исследования, 20-30% женщин хотели бы восстановить проходимость маточных труб после хирургической перевязки, проведенной ранее с целью контрацепции. Такие пациентки нуждаются в специальном способе получения беременности. Хирургические возможности восстановления маточных труб строго зависят от локализации блока в маточной трубе. И не всегда хирургическое лечение оказывается оправданным, поэтому при выборе того или иного способа получения беременности должны учитываться многие факторы.

Гистеросальпингография (ГСГ) – это первая процедура, которая должна проводиться женщине для диагностики состояния маточных труб.

Данные ГСГ не дают нам полное представление о состоянии маточных труб. Дело в том, что у 60% пациенток, у которых по данным ГСГ выявлена непроходимость маточных труб, повторная ГСГ через 1 месяц показывает нормальную проходимость. Сравнимые результаты показывает и лапароскопия, на которую пациентка, как правило, направляется после диагностики непроходимости маточных труб. ГСГ оказывает и терапевтический эффект. Наблюдение в течение нескольких месяцев после ГСГ описывает высокую частоту спонтанных беременностей.

Соногистеросальпингография (ультразвуковое исследование проходимости труб) и трансвагинальная гидролапароскопия (введение видеокамеры в малый таз через задний свод влагалища) с контрастированием маточных труб являются дополнительными методами проверки проходимости.

Если диагностировано нарушение проходимости труб?

При выборе способа получения беременности – лапароскопия или ЭКО – учитывается много особенностей. Возраст пациентки, овариальный резерв, предшествующие беременности, место и степень поражения маточных труб, причины бесплодия, опыт хирурга, предыдущий успешный опыт программ ЭКО – все эти факторы являются очень важными в выборе того или иного метода получения беременности. Предпочтения пациента, религиозная принадлежность, цена, возможность компенсации затрат на лечение определяют выбор. В дополнение ко всему этому, необходимо учитывать анализ спермы.

Большинство национальных регистров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) описывают примерно 32,4% случаев рождения живых детей на цикл ВРТ у пациенток с трубным бесплодием. Эта цифра сравнима с 30,1% случаев у пациенток с другими факторами бесплодия.

Значительного увеличения случаев наступления беременности после восстановительной лапароскопической операции на маточных трубах не описывается. Хотя большинство публикуемых исследований проводится очень опытными хирургами.

Результаты трубной хирургии и ЭКО нельзя сравнить, так как число беременностей после лапароскопии не учитывается, в отличие от исходов переноса эмбриона в программах ЭКО. Поэтому сравнение этих методов будет некорректным.

Преимущества и недостатки трубной хирургии и ЭКО нуждаются в анализе. Преимущества ЭКО заключаются в высокой успешности и меньшем хирургическом вмешательстве. Недостатки заключаются в высокой частоте многоплодия, высокой цене и риске синдрома гиперстимуляции яичников. Но при изолированном трубном факторе бесплодия и проведении ЭКО низка частота ранней младенческой смертности, преждевременных родов, низкой и очень низкой массы тела, внутриутробной задержки развития плода и пороков развития.

Преимущества трубной хирургии заключаются в том, что во время одного вмешательства создаются условия для последующего ежемесячного планирования беременности без дополнительного медицинского вмешательства в каждый менструальный цикл. Недостатками лапароскопической операции являются риски хирургических осложнений: кровотечение, инфекция, ранение соседних органов, реакция на анестезию, а также послеоперационный дискомфорт в течение восстановительного периода. В то же время риск внематочной беременности повышается у пациентки с трубным фактором бесплодия после реконструктивной лапароскопии.

Читайте также:  Пульмикорт – инструкция, применение ингаляций для детей, цена, отзывы

Идеальная кандидатка на проведение лапароскопии – это молодая женщина, не имеющая других факторов бесплодия, кроме трубного, который можно исправить с помощью хирургического вмешательства.

Процедуры при блокаде маточных труб

Блок маточных труб или проксимальная окклюзия встречается в 10-25% случаев трубного бесплодия. «Закупорка» возникает вследствие формирования спаек в маточно-трубном соединении из-за хронического воспаления маточных труб или эндометриоза. Если проксимальная блокада возникла из-за хронического сальпингита, то может быть предложена сальпингография с реканализацией маточных труб.

Реканализация маточных труб проводится с помощью специального катетера под рентгенологическим контролем или гистероскопическим доступом (через матку) с лапароскопическим контролем (через брюшную полость). Наружная часть катетера помещается в маточно-трубный угол и проводится заполнение маточной трубы рентгеноконтрастным веществом. Если труба не заполняется на всем протяжении, то внутренний катетер меньшего диаметра с эластичным проводником продвигается по маточной трубе.

Если проходимость трубы не восстанавливается при попытке реканализации трубы с бережным надавливанием, то подтверждается анатомическая закупорка трубы и процедура заканчивается. Удаление маточной трубы в случае неудачной попытки восстановления её проходимости происходит у 93% пациенток. В этих случаях необходимо лечение методом ЭКО. При возрасте женщины старше 35 лет и сопутствующем мужском факторе бесплодия предпочтительнее проведение ЭКО.

Хирургия при дистальной трубной патологии – хороший прогноз

Дистальная трубная патология включает в себя гидросальпинкс и фимбриальный стеноз.

Гидросальпинкс – это сложная закупорка просвета маточной трубы в результате расплавления фимбриального конца маточной трубы с формированием спаек и сужением трубного просвета. Оба состояния обычно возникают из-за воспаления брюшины малого таза, но могут возникнуть при повреждении маточных труб при предшествующих операциях на органах малого таза. Хороший прогноз на получение беременности в этом случае имеют пациенты, имеющие единичные спайки, среднее расширение трубы (менее 3 см) с тонкой и гибкой стенкой и сохраненными складками внутренней оболочки трубы.

Околотрубные спайки чаще встречаются в случае эндометриоза и могут нарушать нормальное анатомическое взаимодействие между дистальным отделом маточной трубы и яичником. Одно исследование 147 пациентов сообщает о 40% случаев беременности в течение 12 месяцев после лапароскопического рассечения спаек вместо 8% в группе, не проводившей никакого лечения.

Лапароскопическая неосальпингостомия и фимбриопластика помогают восстановить проходимость маточных труб. При этой операции фимбрии выворачиваются и закрепляются к наружной оболочке маточной трубы с помощью шва или электрокоагуляции. Случаи беременностей после этой процедуры зависят от степени патологии в маточных трубах и более вероятны у пациентов с хорошим прогнозом. Маточные и внематочные беременности после неосальпингостомии при гидросальпинксе среднего размера возникают от 58 до 77% и от 2 до 8% соответственно. При серьезной патологии маточных труб частота возникновения беременностей составляет 0-22% и 0-17%. Необратимые изменения во внутренней части маточной трубы могут возникнуть даже после одного эпизода воспаления.

Фимбриопластика открывает более широко просвет маточной трубы и выглядит идентично неосальпингостомии. Неосальпингостомия и фимбриопластика возможны только при лапароскопии. Однако ЭКО предпочтительнее, чем сальпингостомия даже при небольших гидросальпинксах у женщин старше 35 лет, а также в случае сочетания с мужским фактором бесплодия. Сальпингостомия перед ЭКО в этом случае увеличивает вероятность успеха в ЭКО, в то же время давая пациентке возможность естественного зачатия. Трубная пластика не предназначена для женщин с серьезными нарушениями маточных труб или с сочетанием проксимальной и дистальной окклюзии.

У пациенток с прогнозом на возникновение повторных гидросальпинксов перед ЭКО должны быть удалены маточные трубы.

Пациенты должны быть проинформированы перед операцией о любом исходе, а также о том, что возможность проведения восстановительной операции (сальпингостомии) или операции по удалению маточной трубы (сальпингэктомии) зависит от состояния маточных труб, которое будет определяться во время операции.

Хирургическая коррекция при дистальном трубном блоке – плохой прогноз

Пациенты с плохим прогнозом, как правило, имеют выраженные околотрубные спайки, массивное расширение трубы с тонкими плотными стенками и/или с тонкой или отсутствующей внутренней стенкой. Лапароскопическая тубэктомия показана, когда фаллопиева труба поражена инфекционным процессом, эндометриозом или эктопической беременностью.

Многие исследования показывают, что гидросальпинкс имеет отрицательный эффект на успех ЭКО. Многочисленные исследования сообщают нам, что случаи наступления беременности и успешного вынашивания были в 2 раза ниже, а случаи самопроизвольного прерывания беременности – выше при наличии гидросальпинкса. Эти данные могут быть обусловлены механическим вымыванием эмбриона из полости матки, снижением «восприимчивости» эндометрия или прямым эмбриотоксическим эффектом. Если гидросальпинкс виден при УЗИ, то пациент имеет наименьшие шансы на беременность.

Клинические исследования, сравнивающие частоту наступления беременности при ЭКО у женщин с гидросальпинксами с или без предшествующей лапароскопической сальпингэктомии (удаления маточной трубы), показывают, что операция приводит к увеличению случаев беременности и живорождения до уровня, сравнимого с пациентками без гидросальпинкса. Удаление маточных труб при двусторонних гидросальпинксах приводит к большей вероятности беременности, чем при одностороннем гидросальпинксе.

При одностороннем удалении маточной трубы возможно наступление спонтанной беременности. В одном исследовании из 25 пациенток со средней продолжительностью бесплодия 3 года,22 пациентки (88%) забеременели спонтанно через примерно 5-6 месяцев после операции. Лапароскопическое удаление маточной трубы (или сальпингостомия при благоприятных условиях) должно быть предложено пациентке с односторонним гидросальпинксом.

Удаление маточных труб и даже их перевязка может привести к снижению «запаса» фолликулов в яичниках. Количество антральных фолликулов и кровоснабжение яичника снижаются с той стороны, на которой произошло удаление трубы при трубной беременности.

Учитывая все данные, которыми мы располагаем, перед проведением ЭКО самым разумным является проведение неосальпингостомии.

Возможности для восстановления фертильности при хирургической стерилизации

При принятии решения о необходимости хирургического восстановления маточных труб или проведении ЭКО после добровольной хирургической стерилизации необходимо учитывать все “за” и “против” в каждом конкретном случае. Данные пациентки обычно имеют хорошие шансы на успешное хирургическое лечение, чем пациентки с патологией маточных труб. Они имеют и хороший прогноз при ЭКО.

Снятие трубных лигатур открывает закрытые концы маточных труб, и в этом случае прогноз на наступление беременности более благоприятный, чем в случае наложения швов и хирургического рассечения маточных труб. При наложении хирургического анастомоза возраст женщины – это определяющий фактор. У женщин моложе 40 лет случаи наступления маточной беременности в течение 2 лет составили 70%, по сравнению с более чем 90% после микрохирургического восстановления трубы. Случаи наступления внематочной беременности после этой процедуры составляют 2-10% (после ЭКО – 2%).

Решение о выборе способа лечения: хирургическая операция или ЭКО принимаются в каждом конкретном случае после оценки всех доводов “за” и “против”.

Факторы, учитываемые при выборе хирургического лечения или ЭКО при патологии маточных труб, включают возраст женщины и овариальный резерв, количество и качество спермы, число желаемых детей, степень распространения трубной патологии, присутствие других факторов бесплодия, риск внематочной беременности и других осложнений, стоимость лечения и предпочтения пациентов.

Не корректно сравнивать наступление беременности после хирургической операции при патологии маточных труб и ЭКО. Тем не менее, случаев беременности после ЭКО больше.

проведение гистеросальпингографии является хорошим тестом первой линии при обследовании состояния маточных труб, но недостатки этого метода связаны с большим числом ошибочной диагностики окклюзии труб;

молодым женщинам с небольшими гидросальпинксами без сопутствующих факторов бесплодия рекомендована лапароскопическая фимбриопластика или неосальпингостомия;

удаление маточных труб рекомендовано в случае хирургически некорригируемых гидросальпинксов – это улучшает исходы ЭКО.

Большинство национальных регистров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) описывают примерно 32,4% случаев рождения живых детей на цикл ВРТ у пациенток с трубным бесплодием. Эта цифра сравнима с 30,1% случаев у пациенток с другими факторами бесплодия.

Добавить комментарий