Антибактериальные препараты для лечения простатита

Хронический простатит (ХП) — третье по значимости заболевание предстательной железы (ПЖ) после рака ПЖ (РПЖ) и доброкачественной гиперплазии ПЖ (ДГП) [1]. Несмотря на огромное число исследований, в настоящий момент всех накопленных знаний не всегда бывает достаточно, чтобы четко определить природу ХП, его конкретную форму и назначить этиопатогенетическое лечение. Нередко можно услышать, что проблема ХП явно преувеличена. С другой стороны, можно отметить и некоторую недооценку важности этого распространенного заболевания, так как приблизительно половина взрослых мужчин в какой-то момент своей жизни столкнется с проявлениями ХП [2,3]. Хроническая форма заболевания, при которой больные, как правило, достаточно молоды, сопровождается симптоматикой различной тяжести и в результате может осложняться психологическими проблемами. Таким образом, ХП рассматривают, как синдром социального значения, с особой ответственностью врача за его диагностику и лечение.

Для выбора метода лечения ХП в первую очередь необходимо определить его форму. Наиболее широко распространена до сих пор классификация Drach и соавт. (1978) [4], которая подразделяет ХП на хронический бактериальный простатит (ХБП), хронический абактериальный простатит (ХАП) и простатодинию на основе наличия лейкоцитов и бактерий в разных порциях мочи и секрете ПЖ.

Ныне считают, что эта классификация не отражает современных воззрений на проблему ХП. В связи с этим в 1995 г. Национальным Институтом Здоровья США предложена новая классификация ХП [5]:

Острый бактериальный простатит (категория I).
Хронический бактериальный простатит (категория II).

Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (категория III).

Воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III A).
Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III B).

Однако эта классификация отражает, скорее, научный подход к ХП. Ее основная цель обратить внимание на синдром хронической тазовой боли.

При анализе выясняется, что наиболее частой причиной возникновения острого бактериального простатита (ОБП) является грамотрицательная флора, сходная по типу и частоте возникновения с возбудителями инфекции мочевого тракта. Штаммы Еscherichia coli и представители кокковой флоры обнаруживаются в 80% случаях ОБП, протекающего во внебольничных условиях [6]. ОБП, протекающий в условиях госпитализации, часто вызывается более резистентными к лечению Кlebsiella, Proteus, Serratia и Pseudomonas aeruginosa. Данные виды обнаруживаются в 5-10% случаев [6]. Повидимому, Enterococci и другие грамположительные бактерии могут вызывать ОБП в 5-10% случаев, в то время как Staphylococcus aureus может быть найден у стационарных больных при ОБП. При хроническом бактериальном простатите (ХБП) лишь у 5-20% больных удается с уверенностью идентифировать истинный бактериальный возбудитель [6]. Отсюда получается, что на долю хронического абактериального простатита (ХАП) приходится до 80% ХП.

Не вдаваясь в причины такой статистики, а среди них имеют место как весьма обоснованные, так и весьма сомнительные, приведем наиболее важную для практического врача классификацию, предлагаемую НИИ урологии РФ, по которой ХП различают, как инфекционный (ХИП) и неинфекционный [7]. К инфекционному ХП относят все случаи скрытой или оппортунистической инфекции, большей частью внутриклеточного расположения, и потому у большинства таких больных обычное бактериологическое исследование секрета ПЖ оказывается отрицательным [8,9]. В этих случаях речь может идти о Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и т. п. У 60% таких больных определяют признаки воспаления на основании повышенного количества лейкоцитов в секрете ПЖ [10,11]. Таким образом, по этим данным логично будет объяснить, что инфекционный ХП культуропозитивный, а неинфекционный культуронегативный. В то же время классификация, содержащая понятие тазовая боль, безусловно полезна, так как в практике такой синдром встречается все чаще и, более того, имеет прямое отношение к теме статьи, поскольку при его воспалительной форме в секрете ПЖ содержание лейкоцитов превышает нормальное в 4-10 раз.

Затрагивая основной вопрос применения фармакосредств в лечении хронических простатитов, хотелось бы отметить, что антибактериальную терапию, по мнению многих исследователей, рекомендуют, когда имеются клинические, бактериологические или иммунологические признаки наличия инфекции в предстательной железе, и выбор антимикробного агента базируется на его активности против предполагаемого возбудителя, возможности достижения им очага инфекции в адекватной концентрации [12,13]. Антибактериальные препараты назначают, как правило, при ХБП или при инфекционном ХП. При неинфекционном ХП тактика лечения остается спорной и противоречивой, большей частью эмпирической. Антибактериальные препараты таким больным назначают в надежде на излечение от скрытой инфекции.

Антибактериальные препараты при подозрении на ХП назначают не сразу, то есть не с первого визита. Как правило, в течение не более 7 дней врач обследует больного на предмет выявления инфекта. В этот период рекомендуют симптоматическую терапию, обычно противовоспалительного действия в виде диклофенака 50 мг или 100 мг в свечах, который обладает противоотечным, обезболивающим и дезагрегационным эффектами.

После установления вида, например, бактерий и их чувствительности назначают антибактериальные препараты, из которых наиболее эффективны фторхинолоны. Лечение проводят в течение 24 недель под клиническим и бактериологическим контролем.

При положительном эффекте у больных с рецидивирующим ХП применение антибактериального препарата рекомендуют продлевать до 6-8 недель. В литературе имеют место сообщения о продлении антибактериальной терапии до 16 недель [12] с практическим излечением после этого (по сравнительным данным иммунотестов). При отсутствиии положительного результата от используемого антибактериального препарата отказываются, но не ранее, чем через 2 недели лечения.

Идеальный антибактериальный препарат должен быть жирорастворимым, не связываться с сывороточными белками, слабо щелочным, его коэффициент диссоциации должен быть таким, чтобы препарат максимально концентрировался в самой ПЖ, а не в плазме. Наилучшими, с точки зрения этих требований, являются фторхинолоны (табл. 1). Фторхинолоны обладают лучшими фармакосвойствами в лечении ХП; они создают достаточную концентрацию в ПЖ, в ее секрете и сперме, активны в отношении большинства бактерий, обнаруживаемых при ХП.

Наилучшей комбинацией антибактериальных препаратов в лечении ХП признано сочетание фторхинолонов и триметоприма в дозе 100-200 мг в день.

Антибиотики из группы тетрациклинов обладают высокой активностью против так называемых атипичных микроорганизмов. Наиболее удобен для этой цели доксициклина гидрохлорид, назначаемый в 1 прием 200 мг, затем по 100 мг 2 раза в день после еды в течение 14-21 дня.

Широко применяют в лечении как простатитов бактериальной природы, так и простатитов, обусловленных внутриклеточной инфекцией, макролиды (табл. 1), что вызвано их способностью накапливаться в ткани ПЖ с созданием высоких бактерицидных концентраций.

Таким образом, для лечения ХП, обусловленного грамотрицательной флорой, основными препаратами являются фторхинолоны и триметоприм.

температура теплоносителя относительно температуры наружного воздуха

Для лечения ХП, обусловленного атипичной флорой, предпочтение отдается препаратам группы макролидов и тетрациклинам.

Достаточно широко в лечении хронических простатитов используются a1-адреноблокаторы, так как их применение обеспечивает восстановление дисфункционального мочеиспускания [14]. Наиболее эффективно лечение a1-адреноблокаторами больных с синдромом тазовой боли, поскольку оно воздействует этиопатогенетично путем блокады постсинаптических нервных волокон. Тем не менее наш опыт, как и опыт других авторов [14], позволяет рекомендовать a1-адреноблокаторы в лечении ХП в сочетании с антибактериальными препаратами и без них, например, при ХАП (неинфекционном). Эффект лечения следует определять по суммарному баллу симптоматики больных (IPSS), а главное по динамике показателей урофлуометрии. Применяют следующие препараты: тамсулозин, альфузозин, доксазозин , теразозин, с титрованием дозы и с назначением препарата перед сном.

Нестероидные противовоспалительные препараты расцениваются, как важный этап не только лечения ХП, поскольку доказано их положительное действие на микроциркуляцию. Для этой цели применяют диклофенак в свечах по 50-100 мг 12 раза в день в течение 5-10 дней ежедневно или через день.

Другими средствами, улучшающими микроциркуляцию в ПЖ, можно считать эскузан, применяемый по 15-20 капель внутрь за 15-20 мин до еды 4 раза в день в течение 2-3 недель и пентоксифилин, использующийся в дозе 400-600 мг в день 2-3 недели.

Особое значение придается применению препаратов, стимулирующих клеточный и гуморальный иммунитет (табл. 2).

Широко используется также противовирусная терапия, применяемая при цитомегаловирусной и герпетической инфекции. Назначаются системные препараты, среди которых можно выделить ацикловир — по 200 мг 5 раз в сутки после еды в течение 10 дней. При частых рецидивах доза увеличивается — по 400 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. Также рекомендуют валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки после еды в течение 5-10 дней.

Достаточно часто применяются препараты растительного происхождения. Пермиксон является липидостероловым экстрактом плодов пальмы Serenoa repens, обладающих противовоспалительным и противоотечным действием. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к снижению проницаемости сосудов ПЖ [15]. Предполагается также возможное, но пока не доказанное ингибирование 5-a-редуктазы. Препарат применяют в дозе 320 мг 1 раз в день.

Таденан является экстрактом коры африканской сливы Pygeum africanum. Механизм действия препарата при ХП заключается в регенерации железистого эпителия ацинусов, противовоспалительном и противоотечном эффекте за счет торможения гистамининдуцированной проницаемости сосудов. Препарат применяют в дозе 100-200 мг в день в течение 6 недель.

Используют также ПростаНорм ® экстракт трав, обладающих противовоспалительным, анальгетическим эффектами, андрогенной активностью, иммуностимулирующим и улучшающим микроциркуляцию действием. Режим приема: для лечения 6 недель, для профилактики 2 недели в марте апреле, сентябре октябре.

В заключение хотелось бы отметить, что длительность антибактериального лечения ХП является важным фактором. Она может варьировать от нескольких недель до нескольких месяцев. Минимальный срок лечения 4 недели. При отсутствии положительной динамики лечение должно быть приостановлено и пересмотрено. При улучшении антибактериальная терапия должна быть продолжена еще, как минимум, на 24 недели для достижения клинического излечения и в надежде на ликвидацию инфекционного агента.

При культуронегативном простатите антибактериальные препараты не должны применяться более 2х недель при отсутствии клинического эффекта. Если наблюдается ответ на терапию, но отсутствует рост бактериальной флоры, необходимо продолжать начатое лечение, и по длительности оно должно соответствовать курсу при культуропозитивном простатите. Доза антибактериального препарата должна быть достаточной для осуществления бактерицидного действия. В противном случае очень быстро развиваются резистентные формы микроорганизмов.

Таким образом, исходя из анализа современных методов лечения и собственных наблюдений, необходимо отметить, что при лечении ХП возникают определенного рода трудности, связанные как со сложностью диагностики ХП, так и с наличием скрытой инфекции и с рецидивирующим течением заболевания. Несмотря на различные подходы в лечении ХП, базисной является комбинированная терапия, основанная на четкой диагностике и определении конкретной формы ХП.

Современные подходы к терапии хронического бактериального простатита

Хронический простатит (ХП) принадлежит к числу самых распространенных урологических заболеваний. По данным Н. А. Лопаткина (1998), в России на долю ХП приходится до 35% всех обращений к врачу по поводу урологических проблем среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Для получения данных о частоте встречаемости симптомов простатита с оценкой распространенности дизурии, дискомфорта в промежности и в области полового члена было проведено международное (Англия, Франция, Голландия, Корея) эпидемиологическое исследование Urepik. Анализ, проводившийся на основании шкалы симптомов Nickel и Sorensen (1996), дал возможность выявить признаки простатита у 4800 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет. У 35% мужчин за последний год наблюдался как минимум один из симптомов простатита, и для 8% мужчин это представляло, по меньшей мере, неудобство [1].

На долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5–15% случаев заболевания [6]. Наиболее распространенными, по мнению большинства исследователей, этиологическими агентами ХБП являются такие грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, как Escherichia coli, которые обнаруживаются в 65–80% случаев инфекций. Различные виды Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter выявляются у 10–15% больных. Большинство исследователей полагают, что на долю таких грамположительных бактерий, как Enterococcus faecalis, приходится от 5 до 10% случаев подтвержденных инфекций простаты [5].

В настоящее время обсуждается роль грамположительных бактерий — коагулазо-негативных стафилококков и стрептококков в развитии ХБП [5, 6, 7]. По нашим данным (Е. Б. Мазо и соавт., 2003, 2004) [1], основанным на результатах микробиологического исследования, которое проводилось в виде четырехстаканного теста Meares–Stamey у 70 больных с ХБП с 2002 г., именно коагулазо-негативные стафилококки играют ведущую роль (66%), если говорить об этиологии ХБП. Между тем на долю грамотрицательных патогенов приходится 19% случаев ХБП, а 15% составляют больные с Enterococcus faecalis. Аналогичными данными располагают М. Ф. Трапезникова и соавторы (2004), суммировавшие результаты идентификации 662 штаммов микроорганизмов у 264 больных ХБП, за которыми велось наблюдение в течение последних 13 лет. При этом выявлена ведущая роль грамположительных кокков в этиологии ХБП: за последние 3 года частота распространения коагулазо-негативных стафилококков составила 87,5% [3]. В то же время удельный вес грамотрицательных палочек — «общепризнанных» возбудителей ХБП — за предыдущие 7 лет неуклонно снижался (с 13,3 до 4,2%). С. Н. Калинина, В. П. Александров, О. Л. Тиктинский (2003) при обследовании 174 больных ХБП также выявили преобладание (82%) грамположительной флоры. Инфекция простаты может быть следствием бактериальной колонизации мочеиспускательного канала. Нормальная флора мочеиспускательного канала у мужчин состоит главным образом из дифтероидов и грамположительных кокков. Сексуальная активность может способствовать колонизации мочеиспускательного канала потенциальными уропатогенами. Blacklock (1974) и Stamey (1980) отметили, что секрет простаты у некоторых мужчин с ХБП содержал те же уропатогены, которые присутствовали в вагинальной флоре их сексуальных партнерш. Бактериальная колонизация может также вызвать персистенцию бактерий в простате. Отличительной чертой этого состояния является персистенция бактерий внутри простаты, несмотря на лечение антибиотиками, что связано с хроническим воспалением и склонностью к обострению инфекции мочевыводящего тракта тем же самым патогеном.

К предрасполагающим факторам развития ХБП относятся: уретропростатический рефлюкс; фимоз; анально-генитальные сношения без предохранения; инфекции мочевых путей; острый эпидидимит; постоянные уретральные катетеры и проведение трансуретральных операций у мужчин с инфицированной мочой без предшествующей антимикробной терапии [1]. У пациентов с ХП может быть выявлено нарушение секреторной функции простаты, характеризующееся изменением состава секрета, т. е. снижением уровней фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, катионов цинка, магния и кальция; цинксодержащего антибактериального фактора простаты. При этом увеличиваются такие показатели, как рН, отношения изоферментов лактатдегидрогеназы-5 к лактатдегидрогеназе-1, белков воспаления — церулоплазмина и компонента комплемента С3. Эти изменения в секреторной функции простаты также обусловливают неблагоприятное воздействие на антибактериальную природу секрета простаты. Уменьшение действия антибактериального фактора простаты способно снижать врожденную противобактериальную активность секрета, тогда как щелочной показатель рН может препятствовать диффузии в ткань и в секрет простаты основных антимикробных препаратов.

Симптомами ХП являются боли в тазовой области, расстройства мочеиспускания и эякуляции (см. табл. 1).

Таблица 1 Симптомы хронического простатита
Локализация боли в тазовой области	Расстройство мочеиспускания	Расстройство эякуляции
В промежности В половом члене В яичках В паховой области Над лоном В прямой кишке В крестце	Учащенное мочеиспускание Неполное опорожнение мочевого пузыря Слабая или прерывистая струя мочи Боль или ее усиление во время мочеиспускания	Боли во время или после эякуляции Гемоспермия

Ведущее место в лабораторной диагностике ХБП принадлежит микробиологическому исследованию — четырехстаканному локализационному тесту, предложенному в 1968 г. Meares и Stamey [8]. Он состоит в получении, после тщательного туалета наружных половых органов (во избежание контаминации поверхностными бактериями), первой (10 мл) и второй (средней) порций мочи для бактериологического исследования, массажа предстательной железы (ПЖ) со взятием секрета для микроскопии и посева, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для посева (рис. 1). Количественные посевы первой и второй порций мочи выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета простаты и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляют флору простаты. ХБП характеризуется воспалительной реакцией в секрете (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении). После инкубации посевов подсчитывают количество колониеобразующих единиц (КОЕ).

Рисунок 1. Четырехстаканный локализационный тест Meares–Stamey

Бактериологическое подтверждение ХБП мы проводим на основании, по крайней мере, одного из следующих критериев, предложенных K. G. Naber (2003):

третья порция мочи или образец секрета простаты содержат бактерии одного штамма в титре 103 КОЕ/мл и более при условии стерильной второй порции мочи;
третья порция мочи или образец секрета простаты содержат количество бактерий, десятикратно превышающее количество бактерий (КОЕ/мл) второй порции мочи;
третья порция мочи или образец секрета простаты содержат более 103 КОЕ/мл истинных уропатогенных бактерий, отличных от других бактерий во второй порции мочи.

Характерное для ХБП содержание патогенов в образцах примерно следующее:

первая порция мочи < 10 3 КОЕ/мл;
вторая порция мочи < 10 3 КОЕ/мл;
секрет простаты ≥ 10 4 КОЕ/мл;
третья порция мочи ≥ 10 3 КОЕ/мл.

Четкое соблюдение правил микробиологической диагностики и вышеуказанных критериев интерпретации результатов локализационного теста Meares — Stamey на большом количестве наблюдений позволят более точно определить частоту встречаемости истинных патогенов ХБП.

Антимикробная терапия. После идентификации этиологического агента и определения антибиотикорезистентности возникает необходимость назначения больному с ХБП антимикробной терапии. К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ХБП, относятся: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани и секрете простаты, сперме, а также способность препарата преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий, и хорошая переносимость при длительном пероральном приеме. Идеальный антибактериальный препарат для лечения ХБП должен быть жирорастворимым, слабощелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим максимальной концентрации препарата в простате [2]. Антимикробные средства из группы фторхинолонов на сегодняшний день отвечают вышеперечисленным требованиям и являются препаратами выбора для лечения ХБП. Особенностью антибактериального действия фторхинолонов является наличие двух мишеней действия в бактериальной клетке, каковыми являются ферменты (топоизомеразы II типа), ответственные за изменения пространственной конфигурации бактериальной ДНК: ДНК-гираза и топоизомераза IV. ДНК-гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза IV — разделение дочерних хромосом в процессе репликации. Ключевым моментом в действии фторхинолонов является образование трехкомпонентного комплекса (бактериальная ДНК–фермент–фторхинолон). Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК. Благодаря тому, что топоизомеразы обладают расщепляющей активностью, происходит разрушение молекулы ДНК (С. В. Сидоренко, 2002).

Рисунок 2. Классификация фторхинолонов (по K.G. Naber,1998)

В настоящее время в практическое здравоохранение внедрены новые антимикробные препараты из группы фторхинолонов III и IV поколений, которые проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также обладают способностью воздействовать на бактерии в биологических пленках (см. рис. 2). Антимикробная активность in vitro фторхинолонов III поколения — спарфлоксацина и левофлоксацина, а также фторхинолона IV поколения — моксифлоксацина наглядно представлена в таблице 2.

Таблица 2 Антимикробная активность in vitro спарфлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина (МПК90, мкг/мл) [4]
Микроорганизмы	Спарфлоксацин	Левофлоксацин	Моксифлоксацин
Acinetobacter spp.	0,25	16	0,5
Citrobacter freundii	0,25	0,5	0,5
Enterobacter cloacae	0,5	0,5	0,5
Escherichia coli	0,12	0,12	0,5
Klebsiella pneumoniae	0,25	0,25	0,5
Proteus mirabilis	0,5	0,25	0,12
Pseudomonas aeruginosa	8	4	16
Staphylococcus epidermidis	1	1	2
Staphylococcus saprophyticus	0,25	—	0,5
Enterococcus faecalis	2	16	4

В 2004 г. мы сравнили чувствительность 25 различных штаммов коагулазо-негативных стафилококков — наиболее распространенных, по нашим данным (Е. Б. Мазо и соавт., 2003, 2004), этиологических агентов ХБП — к левофлоксацину, спарфлоксацину и моксифлоксацину. Бактериологическое исследование проводили классическим методом: выполняли посев мочи и секрета простаты на питательные среды с выделением чистой культуры и идентификацией выделенных штаммов при помощи полуавтоматического микробиологического анализатора Sceptor (Becton Dickinson, USA). Чувствительность выделенных микроорганизмов к левофлоксацину, спарфлоксацину и моксифлоксацину определяли дискодиффузионным методом на среде Мюллера–Хинтона. Результаты оценивали по значениям диаметров зон задержки роста. Всего было изучено 25 штаммов коагулазо-негативных стафилококков (21 — Staphylococcus haemolyticus, 3 — Staphylococcus epidermidis, 1 — Staphylococcus warnerii), выделенных в диагностическом титре из секрета простаты и мочи у больных ХБП при четырехстаканном тесте Meares–Stamey. Проведенный нами анализ чувствительности коагулазо-негативных стафилококков к фторхинолонам III и IV поколений показал наиболее высокую чувствительность этих бактерий к моксифлоксацину — у 24 (96%) штаммов. К левофлоксацину оказались чувствительны 21 (84%), а к спарфлоксацину 20 (80%) штаммов коагулазо-негативных стафилококков. Пять резистентных к спарфлоксацину штаммов были выделены нами у больных после длительной антимикробной терапии этим препаратом. Был выделен также штамм гемолитического стафилококка, резистентный ко всем фторхинолонам III и IV поколений у больного, ранее принимавшего в течение 6 нед моксифлоксацин. Проведенное исследование продемонстрировало высокую чувствительность коагулазо-негативных стафилококков, выделенных от больных ХБП, к фторхинолонам III и IV поколений. Чувствительность исследованных бактерий к моксифлоксацину оказалась наиболее высокой, в то время как к левофлоксацину и спарфлоксацину была практически одинаково ниже. Таким образом, длительная антимикробная терапия моксифлоксацином может привести к селекции устойчивых штаммов и развитию перекрестной резистентности к фторхинолонам III и IV поколений.

На сегодняшний день проведено ограниченное количество клинических исследований применения фторхинолонов в лечении ХБП. Результаты таких исследований, с периодом наблюдения не менее 6 мес, представлены в таблице 3.

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, несмотря на существенные различия в количестве больных, принимавших участие в исследованиях, бактериальная эрадикация при различной длительности терапии фторхинолонами, наблюдалась более чем у 60% пациентов. Проведение подобных исследований в будущем, с соблюдением стандартов микробиологической диагностики, позволит выработать единый подход к рациональной антимикробной терапии ХБП.

Согласно актуальным на сегодняшний день рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии ХБП фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед (после установления предварительного диагноза). После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно в течение 4–6 нед только при положительном результате микробиологического исследования секрета простаты, взятого до начала лечения, или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов [2].

Антимикробные препараты, используемые для лечения ХБП, а также способы их применения приведены в таблице 4.

Таблица 4 Способы применения антимикробных препаратов для лечения хронического бактериального простатита
Группа препаратов	Препараты	Способ применения
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин (сифлокс, ципролет, цифран)	По 500 мг 2 раза в сутки
	Офлоксацин (джеофлокс, заноцин, офлоксин 200)	По 400 мг 2 раза в сутки
	Ломефлоксацин (ксенаквин, ломфлокс, максаквин)	По 400 мг 1 раз в сутки
	Левофлоксацин (таваник)	По 500 мг 1 раз в сутки
	Спарфлоксацин (спарфло)	Первый прием 400 мг, затем по 200 мг 1 раз в сутки
	Моксифлоксацин (авелокс)	По 400 мг 1 раз в сутки
Триметоприм/ сульфаметоксазол	Ко-тримоксазол (бикотрим, бисептол)	По 960 мг 2 раза в сутки

Следует отметить, что больные с ХБП должны принимать антибиотик фторхинолонового ряда в течение длительного периода (от 4 до 6 нед) для предотвращения рецидива инфекции нижних мочевых путей. Продолжительная терапия антибиотиками в низких профилактических дозах или супрессивная антимикробная терапия могут применяться в случаях рецидивирующего или невосприимчивого к лечению простатита.

Литература

Мазо Е. Б. Хронический инфекционный простатит// Материалы пленума правления Российского Общества урологов. — Саратов, 2004. — С. 267–289.
Мазо Е. Б., Попов С. В., Карабак В. И. Антимикробная терапия хронического бактериального простатита// Русский Медицинский Журнал. — 2004. — Т. 12. — № 12. — С. 737–740.
Трапезникова М. Ф., Савицкая К. И., Нестерова М. В. Мониторинг возбудителей хронического бактериального простатита// Материалы пленума правления Российского Общества уроло-гов. – Саратов, 2004. — С. 366.
Zhanel G. G., Ennis K. et al. A critical review of the fluoroquinolones: focus on respiratory tract infections. Drugs. 2002; 62 (1): 13–59.
Naber K. G. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. Eur.Urol. Suppl. 2003; 2: 23–25.
Krieger J. N., Egan K. J. Comprehensive evaluation and treatment of 75 men referred to chronic prostatitis clinic. Urology, 1991; 38: 11–19.
Bergman B. On the relevance of gram-positive bacteria in prostatitis. Infection 1994; 22(Supp l):22.
Meares E. M., Stamey T. A. Invest. Urol 1968; 5; 492.

С. В. Попов
А. К. Чепуров, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Карабак, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Лечение острого бактериального простатита

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.

Запись опубликована: 14.05.2021
Время чтения: 1 mins read

Лечение ОБП должно основываться на тяжести симптомов, факторах риска развития осложнений. Большинство пациентов можно лечить антибиотиками амбулаторно, менее чем одному из шести пациентов потребуется госпитализация.

Медикаментозное лечение острого бактериального простатита

Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия должна основываться на предполагаемом типе инфекции и предполагаемом инфекционном организме (табл. 1). Антибиотики следует корректировать на основе результатов посева и чувствительности.

Мужчины моложе 35 лет, ведущие половую жизнь, и мужчины старше 35 лет, практикующие рискованное половое поведение, должны получать лечение по схемам, охватывающим N. gonorrhoeae и C. trachomatis .

Пациентам с факторами риска устойчивости к антибиотикам требуется внутривенная терапия по схемам широкого спектра действия из-за высокой вероятности осложнений.

Таблица 1. Антибиотики для лечения ОБП

Препарат (1)	Дозировка и продолжительность курса
Пероральные антибиотики первой линии (при наличии чувствительности) (примечание 2)
Ципрофлоксацин (3)	500 мг два раза в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Офлоксацин (3)	200 мг два раза в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Альтернативный пероральный антибиотик первого выбора, если фторхинолоновый антибиотик не подходит (например, противопоказан, нет восприимчивости к лечению) (примечание 2)
Триметоприм	200 мг два раза в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Пероральные антибиотики второй линии
Левофлоксацин (3)	500 мг 1 раз в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Ко-тримоксазол (5)	960 мг 2 раза в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Внутривенные антибиотики первой линии (если нет возможности принимать пероральные антибиотики или подозревается системная инфекция). При подозрении на сепсис препараты можно комбинировать. Назначают, исходя из восприимчивости по результатам посева (примечания 2, 6)
Ципрофлоксацин (3)	400 мг два-три раза в день
Левофлоксацин (3)	500 мг 1 раз в сутки
Цефуроксим	1,5 г три-четыре раза в день
Цефтриаксон	2 г 1 раз в сутки
Гентамицин	Первоначально от 5 до 7 мг/кг один раз в день, последующие дозы корректируются в соответствии с

Примечания:

См. указания для надлежащего использования и дозирования в конкретных группах населения, например, нужно учитывать наличие поражения печени и почечной недостаточности, а также возможность внутривенного введения антибиотиков.
Важно проверить все предыдущие результаты посева мочи и чувствительности к антибиотикам, а также назначенные ранее антибиотики и выбрать соответствующий препарат.
См. рекомендации относительно ограничений и мер предосторожности при использовании фторхинолоновых антибиотиков, поскольку есть – хоть и очень редкие – сообщения об острых и потенциально долгосрочных или необратимых побочных эффектах, влияющих на опорно-двигательный аппарат и нервную систему. Предупреждения включают: прекращение лечения при первых признаках серьезной побочной реакции (например, тендинит), назначение с особой осторожностью людям старше 60 лет и отказ от одновременного приема кортикостероидов.
Пересмотреть лечение через 14 дней и либо прекратить прием антибиотика, либо продолжить еще 14 дней – при необходимости, на основании клинической оценки.
Ко-тримоксазол следует рассматривать только при наличии бактериологических доказательств его чувствительности.
Необходимо пересмотреть применение в/в антибиотиков через 48 часов, рассмотреть переход на пероральные антибиотики в общей сложности на 14 дней.
Необходимы мониторинг терапевтических препаратов и оценка функции почек.

Продолжительность антибактериальной терапии при легких инфекциях обычно составляет от 10 до 14 дней (с продлением на две недели, если у пациента сохраняются симптомы) или четыре недели для тяжелых инфекций.

У пациентов с фебрильным течением, как правило, развивается температура в течение 36 часов после начала антибактериальной терапии. После того как тяжесть инфекции уменьшится и у пациента спадет лихорадка, следует перевести его на пероральную форму антибиотиков и продолжать лечение в течение еще двух-четырех недель. Чтобы убедиться в отсутствии бактерий, через неделю после прекращения приема антибиотиков следует проводить повторные посевы мочи.

Обычно ОБП вызывается патогенами мочевыводящих путей, но следует учитывать ИППП, такие как хламидиоз и гонорея, особенно у молодых мужчин. Если предполагается, что возбудитель – хламидиоз, целесообразно назначить азитромицин 1 г перорально стат или доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

При подозрении на гонорею показаны 500 мг цефтриаксона внутримышечно и 1 г азитромицина внутрь. В этих случаях также важны отслеживание, уведомление и лечение контактов.

Поддерживающие меры включают обильное питье, прием жаропонижающих средств, обезболивание (в основном НПВС).

Нестероидные противовоспалительные препараты

Хирургическое лечение острого простатита

У каждого десятого пациента с острым бактериальным простатитом возникает острая задержка мочи. Поэтому устранение непроходимости мочевыводящих путей – важный аспект лечения при избавлении от инфекции и облегчении боли. Однако лучший подход к этому вмешательству не определен.

Приносит облегчение и может предотвратить хроническую инфекцию цистостомия. Более легкий вариант устранения непроходимости – катетеризация уретры.

Катетеризация

Осложнения острого бактериального простатита

Абсцессы предстательной железы встречаются у 2,7% пациентов с острым бактериальным простатитом. Факторы риска абсцесса предстательной железы включают длительную катетеризацию мочи, недавние манипуляции с уретрой и состояние с ослабленным иммунитетом.

Примерно 13% пациентов с острым бактериальным простатитом испытывают рецидив, требующий более длительного курса антибиотиков.

Пациентам с постоянными или повторяющимися симптомами следует сделать повторный посев мочи для оценки повторного бактериального простатита. Их следует лечить на основании результатов посева.

После трех месяцев стойких или повторяющихся симптомов пациенты должны быть обследованы и лечиться в соответствии с рекомендациями по синдрому хронической простаты. Примерно у каждого девятого пациента с острым бактериальным простатитом разовьется хронический бактериальный простатит или синдром хронической тазовой боли.

Профилактические меры

Известных стратегий профилактики внебольничного острого бактериального простатита не существует. Внутрибольничные инфекции можно уменьшить, избегая ненужных манипуляций с простатой, таких как трансректальная биопсия или катетеризация уретры.

Снижает риск послеоперационных осложнений (ИМП, острый простатит, бактериурия и бактериемия) введение антибиотиков перед трансректальной биопсией простаты. Типичная профилактическая схема – пероральная доза ципрофлоксацина 500 мг за 12 часов до процедуры с повторной дозой во время биопсии. У пациентов с повышенным риском заражения фторхинолон-резистентными бактериями проводится предоперационный посев кала, что позволяет подобрать антибиотики.

Учитывая резистентность к фторхинолонам и другим препаратам и некоторое распространение атипичных возбудителей острого бактериального простатита, необходимы новые подходы к профилактике заболевания.

Тактика выбора схемы терапии бактериального простатита

Для цитирования: Дендеберов Е.С., Логвинов Л.А., Виноградов И.В., Кумачев К.В. Тактика выбора схемы терапии бактериального простатита. РМЖ. 2011;32:2071.

Термин «простатит» определяет наличие воспаления в предстательной железе (ПЖ). Хронический простатит является самым распространенным урологическим заболеванием, вызывающим осложнения со стороны урогенитального тракта. Среди мужчин в возрасте 20–60 лет хронический простатит отмечается в 20–30% случаев, и лишь 5% из них обращаются за помощью к урологу. При длительном течении клинические проявления хронического простатита, как правило, сочетаются с симптоматикой везикулита и уретрита.

Развитию хронического простатита способствуют гиподинамия, снижение иммунитета, частые переохлаждения, нарушения лимфообращения в органах малого таза, персистенция бактерий различного вида в органах мочеполовой системы. В век компьютерных технологий малоподвижный образ жизни приводит не только к простатиту, но и к появлению проблем со стороны сердечно–сосудистой системы и опорно–двигательного аппарата.
В настоящее время существует большое количество классификаций хронического простатита, но наиболее полной и удобной в практическом отношении является классификация Американского национального института здравоохранения (NIH), опубликованная в 1995 г. Согласно данной классификации выделяют четыре категории простатита:
• I (NIH category I): острый простатит – острая инфекция ПЖ;
• II (NIH category II): ХБП – хроническая инфекция ПЖ, характеризующаяся рецидивирующей инфекцией мочевых путей;
• III (NIH category III): хронический простатит/синдром хронической тазовой боли – симптомы дискомфорта или боли в области таза в течение по меньшей мере 3 мес. в отсутствие уропатогенных бактерий, выявляемых стандартными культуральными методами;
• IIIА: воспалительный синдром хронической боли в тазу (абактериальный простатит);
• IIIВ: невоспалительный синдром хронической боли в тазу (простатодиния);
• IV (NIH category IV): бессимптомный простатит, обнаруженный у обследуемых по поводу другого заболевания мужчин в отсутствие симптомов простатита.
Острый бактериальный
простатит (ОБП)
ОБП является тяжелым воспалительным заболеванием и возникает спонтанно в 90% случаев или после выполнения урологических манипуляций в области урогенитального тракта [Wagenlehner F.M.E. et al., 2009].
При статистическом анализе результатов бактериальных посевов установлено, что в 85% случаев в бактериальном посеве секрета ПЖ высеваются Escherichia coli и Enterococcus faecalis. Бактерии Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp. встречаются гораздо реже. Осложнения ОБП возникают достаточно часто, сопровождаясь развитием эпидидимита, абсцесса простаты, хронического бактериального простатита и уросепсиса. Развитие уросепсиса и других осложнений может быть купировано при быстром и эффективном назначении адекватного лечения.
Хронический бактериальный
простатит (ХБП)
ХБП – это наиболее распространенное урологическое заболевание среди мужчин в возрасте от 25 до 55 лет, представляет собой неспецифическое воспаление ПЖ. Хронический неспецифический простатит встречается примерно у 20–30% мужчин молодого и среднего возраста и часто сопровождается нарушением копулятивной и фертильной функций. Жалобы, характерные для хронического простатита, беспокоят 20% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, однако только две трети из них обращаются за медицинской помощью [Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2004; Nickel J. et al., 1999; Wagenlehner F.M.E. et al., 2009].
Установлено, что ХБП болеет 5–10% мужчин, но заболеваемость постоянно растет [Wagenlehner F.M.E. et al., 2009].
Среди возбудителей этого заболевания в 80% случаях преобладают Escherichia coli и Enterococcus faecalis, могут быть грамположительные бактерии – стафилококки и стрептококки. Коагулаза–отрицательные стафилококки, Ureaplasma spp., Chlamydia spp. и анаэробные микроорганизмы локализуются в ПЖ, но их роль в развитии заболевания до настоящего времени остается предметом обсуждений и пока еще окончательно не ясна.
Бактерии, вызывающие простатит, могут быть культивированы только при остром и хроническом бактериальном простатите. Антибактериальная терапия является основой лечения, а сами антибиотики должны обладать значительной эффективностью.
Выбор антибактериальной терапии при лечении хронического бактериального простатита достаточно широк. Однако наиболее эффективными оказываются антибиотики, способные легко проникать в простату и поддерживать необходимую концентрацию достаточно длительное время. Как было показано работах Drusano G.L. et al. (2000), левофлоксацин в дозировке 500 мг 1 раз/сут. создает высокую концентрацию в секрете простаты, которая поддерживается длительное время. Авторы отметили положительные результаты, используя левофлоксацин за двое суток до выполнения у пациентов радикальной простатэктомии. Ципрофлоксацин при пероральном применении также обладает свойством к накоплению в простате. Идея применения ципрофлоксацина также была успешно внедрена многими урологами. Данные схемы применения ципрофлоксацина и левофлоксацина перед операциями на простате вполне оправданы. Высокое накопление данных препаратов в простате снижает риск послеоперационных воспалительных осложнений, особенно на фоне персистирующего хронического бактериального простатита.
При лечении хронического простатита, несомненно, необходимо учитывать способность проникновения антибиотиков в простату. Кроме того, способность некоторых бактерий синтезировать биопленки может ухудшить результаты лечения. Исследования эффективности воздействия антибиотиков на бактерии были изучены многими авторами. Так, M. Garcia–Castillo et al. (2008) провели исследования in vitro и показали, что ureaplasma urealiticum и ureaplasma parvum обладают хорошей способностью образовывать биопленки, что снижает эффективность воздействия антибиотиков, в частности, тетрациклинов, ципрофлоксацина, левофлоксацина и кларитромицина. Тем не менее, левофлоксацин и кларитромицин эффективно воздействовали на возбудитель, обладая способностью проникать сквозь сформированные биопленки. Формирование биологических пленок в результате воспалительного процесса затрудняет проникновение антибиотика, чем снижается эффективность его воздействия на возбудитель [Nickel J.C., Olson M.E., Costerton J.W., 1991].
В дальнейшем Nickel J.C. et al. (1995) показали неэффективность лечения модели хронического простатита некоторыми антибиотиками, в частности, норфлоксацином. Авторы еще 20 лет назад сделали предположение, что воздействие норфлоксацина снижается из-за образования биопленок самими бактериями, что следует рассматривать как защитный механизм. Таким образом, при лечении хронического простатита целесообразно использовать препараты, которые воздействуют на бактерии, минуя сформированные биопленки. Кроме того, антибиотик должен хорошо накапливаться в тканях предстательной железы. Учитывая, что макролиды, в частности кларитромицин, являются неэффективными в лечении кишечной палочки и энтерококков, в нашем исследовании мы остановили выбор на левофлоксацине и ципрофлоксацине и оценили их воздействие при лечении хронического бактериального простатита.
Хронический простатит/синдром
хронической тазовой боли (ХП/СХТБ)
Этиология ХП и СХТБ остается в большинстве случаев невыясненной. Однако анализ механизмов развития данной патологии позволяет выявить ее основные причинные факторы.
1. Наличие инфекционного возбудителя. ДНК–содержащие бактериальные возбудители часто обнаруживаются в секрете простаты при обследовании пациентов, что косвенно может указывать на их патогенность в отношении ПЖ. Способность к восстановлению ДНК–структуры у некоторых возбудителей, в частности Escherichia coli, других бактерий рода Enterococcus, позволяет микроорганизмам существовать длительное время в латентном состоянии, никак себя не проявляя. Об этом свидетельствуют данные культуральных исследований. После проведения антибактериальной терапии бактериальные посевы секрета простаты бывают отрицательными. Но через какое–то время бактерии, способные восстанавливать собственную ДНК–структуру, появляются в культуральных посевах вновь.
2. Нарушение функции регуляции детрузора. Степень выраженности дизурических явлений может варьировать у различных пациентов. ХП может протекать вообще бессимптомно. Однако данные УЗИ подтверждают появление остаточной мочи у пациентов с ХП. Это способствует излишней стимуляции болевых нейрорецепторов и появлению чувства неполного опорожнения мочевого пузыря.
3. Снижение иммунитета. Проведенные иммунологические исследования у пациентов с ХТБ показали значительные изменения в иммунограмме. Количество воспалительных цитокинов статистически увеличивалось у большинства пациентов. В то же время уровень противовоспалительных цитокинов был сниженным, что подтверждало появление аутоиммунного процесса.
4. Появление интерстициального цистита. В работах Schaeffer A.J., Anderson R.U., Krieger J.N. (2006) показано повышение чувствительности калиевого интравезикульного теста у больных с ХП. Но полученные данные в настоящее время обсуждаются – не исключена возможность изолированного появления ХП и интерстициального цистита.
5. Нейрогенный фактор появления невыносимой боли. Клинические и экспериментальные данные подтвердили источник появления тазовой боли, основную роль в происхождении которой играют спинальные ганглии, реагирующие на воспалительные изменения в ПЖ.
6. Появление венозного стаза и лимфостаза в органах малого таза. У пациентов с наличием гиподинамического фактора появляются застойные явления в органах малого таза. При этом отмечается венозный застой. Подтверждена патогенетическая связь между развитием ХП и геморроя. Сочетание данных заболеваний встречается достаточно часто, что подтверждает общий патогенетический механизм возникновения заболеваний, основанный на появлении венозного стаза. Лимфостаз в органах малого таза также способствует нарушению оттока лимфы из ПЖ, а при сочетании других отрицательных факторов приводит к развитию заболевания.
7. Влияние алкоголя. Воздействие алкоголя на репродуктивный тракт не только вызывает отрицательные последствия для сперматогенеза, но и способствует обострению хронических воспалительных заболеваний, в том числе и простатита.
Бессимптомный
хронический простатит (БХП)
Хронический воспалительный процесс приводит к снижению оксигенации тканей простаты, что не только изменяет показатели эякулята, но и вызывает повреждение структуры клеточной стенки и ДНК эпителиальных клеток простаты. Это может быть причиной активации неопластических процессов в ПЖ [Nelson W.G. et al., 2004].
Материал и методы исследования
В исследование вошли 94 пациента с микробиологически верифицированным ХБП (категория II по NIH) в возрасте от 21 до 66 лет. Все пациенты прошли комплексное урологическое обследование, включавшее заполнение шкалы симптомов ХП (NIH–CPSI), исследование общего анализа крови (ОАК), микробиологическое и иммуногистохимическое исследование секрета ПЖ, ПЦР–диагностику для исключения атипичной внутриклеточной флоры, ТРУЗИ простаты, урофлоуметрию. Пациенты были разделены на две равные группы по 47 человек, в 1–й группе было 39 человек (83%) в возрасте 21–50 лет, во 2–й группе – 41 (87%). 1–я группа в составе комплексного лечения получала ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза/сут. после еды, общая продолжительность курса терапии составила 3–4 нед. Вторая группа получала левофлоксацин (Элефлокс) по 500 мг 1 раз/сут., продолжительность курса лечения составила в среднем 3–4 нед. Вместе с тем больным назначали противовоспалительную терапию (свечи с индометацином по 50 мг 2 раза/сут. в течение 1 нед.), α–адреноблокаторы (тамсулозин 0,4 мг 1 раз/сут.) и физиопроцедуры (магнитолазеротерапию согласно методическим рекомендациям). Клинический контроль проводился в течение всего периода лечения пациентов. Лабораторный (бактериологический) контроль качества лечения осуществляли через 4–5 нед. после приема препарата.
Результаты
Клиническая оценка результатов лечения проводилась на основании жалоб, объективного обследования и данных УЗИ. В обеих группах у большинства пациентов уже через 5–7 дней от начала лечения отмечались признаки улучшения. Проведение дальнейшей терапии с применением левофлоксацина (Элефлокса) и ципрофлоксацина показало эффективность лечения в обеих группах.
У пациентов 1–й группы отмечены значительное уменьшение и исчезновение симптоматики, а также нормализация количества лейкоцитов в секрете ПЖ, увеличение максимальной объемной скорости потока мочи по данным урофлоуметрии (с 15,4 до 17,2 мл/с). Средний балл по шкале NIH–CPSI снизился с 41,5 до 22. Назначенная терапия хорошо переносилась больными. У 3 пациентов (6,4%) развились побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, расстройство стула), связанные с приемом антибиотика.
У пациентов 2–й группы, получавших ципрофлоксацин, отмечалось снижение или полное исчезновение жалоб. Максимальная объемная скорость потока мочи по данным урофлоуметрии увеличилась с 16,1 до 17,3 мл/с. Средний балл по шкале NIH–CPSI снизился с 38,5 до 17,2. Побочные эффекты отмечены в 3 (6,4%) случаях. Таким образом, достоверных различий на основании клинического наблюдения обеих групп нами не получено.
При контрольном бактериологическом обследовании 1–й группы из 47 больных, получавших левофлоксацин, эрадикации возбудителей удалось добиться у 43 (91,5%).
На фоне лечения ципрофлоксацином исчезновение бактериальной флоры в секрете простаты отмечалось у 38 (80%) пациентов.
Заключение
На сегодняшний день фторхинолоны II и III поколений, относящиеся к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, продолжают оставаться эффективными антимикробными средствами для терапии урологических инфекций.
Результаты клинических исследований не выявили достоверной разницы при применении левофлоксацина и ципрофлоксацина. Хорошая переносимость препаратов позволяет применять их в течение 3–4 нед. Однако данные бактериологических исследований показали наибольшую антимикробную эффективность левофлоксацина по сравнению с ципрофлоксацином. Кроме того, суточная дозировка левофлоксацина обеспечивается однократным приемом таблетированной формы препарата, в то время как ципрофлоксацин пациенты должны принимать дважды в сутки.

Литература
1. Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. Хронический абактериальный простатит: современное понимание проблемы // Врачебное сословие. – 2004. – № 5–6. – С. 9–11.
2. Drusano G.L., Preston S.L., Van Guilder M., North D., Gombert M., Oefelein M., Boccumini L., Weisinger B., Corrado M., Kahn J. A population pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by levofloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Aug;44(8):2046-51
3. Garcia-Castillo M., Morosini M.I., Galvez M., Baquero F., del Campo R., Meseguer M.A. Differences in biofilm development and antibiotic susceptibility among clinical Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum isolates. J Antimicrob Chemother. 2008 Nov;62(5):1027-30.
4. Schaeffer A.J., Anderson R.U., Krieger J.N. The assessment and management of male pelvic pain syndrome, including prostatitis. In: McConnell J, Abrams P, Denis L, et al., editors. Male Lower Uninary Tract Dysfunction, Evaluation and Management; 6th International Consultation on New Developments in Prostate Cancer and Prostate Disease. Paris: Health Publications; 2006. pp. 341–385.
5. Wagenlehner F. M.E., Naber K.G., Bschleipfer T., Brahler E. Weidner W. Prostatitis and Male Pelvic Pain Syndrome Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2009 March; 106(11): 175–183
6. Nickel J.C., Downey J., Feliciano A.E. Jr., Hennenfent B. Repetitive prostatic massage therapy for chronic refractory prostatitis: the Philippine experience. Tech Urol. 1999 Sep;5(3):146-51
7. Nickel J.C., Downey J., Clark J., Ceri H., Olson M. Antibiotic pharmacokinetics in the inflamed prostate. J Urol. 1995 Feb;153(2):527-9
8. Nickel J.C., Olson M.E., Costerton J.W. Rat model of experimental bacterial prostatitis. Infection. 1991;19(Suppl 3):126–130.
9. Nelson W.G., De Marzo A.M., DeWeese T.L., Isaacs W.B. The role of inflammation in the pathogenesis of prostate cancer. J Urol. 2004;172:6–11.
10. Weidner W., Wagenlehner F.M., Marconi M., Pilatz A., Pantke K.H., Diemer T. Acute bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: andrological implications. Andrologia. 2008;40(2):105–112.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Антибиотики при простатите у мужчин

Антибактериальная терапия — одно из основных направлений в лечении хронического простатита. Если правильно подобрать препарат и нужную дозировку, антибиотики весьма эффективны в борьбе с бактериальной инфекцией, снятии воспалительного процесса

Однако, как и любые медикаменты, антибиотики при простатите могут навредить организму, а их бесконтрольный прием — привести к ряду осложнений. Принимать их или нет – это не личное дело каждого, а конкретное и строгое назначение врача при установленном диагнозе.

– Прежде чем назначать лечение хронического простатита либо его рецидива, необходимо комплексное обследование пациента, – говорит к.м.н.Сергей Твердохлеб. – Этиология заболевания бывает разной, и только при подтвержденном диагнозе «бактериальный хронический простатит» можно прописывать антибиотики вкупе с другими лекарствами. Но и этого недостаточно: существует множество групп антибактериальных препаратов, и, чтобы быть уверенным в эффективности лечения, для начала необходимо установить вид возбудителя, а также проверить организм на резистентность к тому или иному виду антибиотиков.

Чаще всего в роли патогенов выступают такие бактерии, как кишечная палочка, клебсиелла, протей, стафилококк, коринебактерии, энтерококки. Помимо бактериальных могут встречаться грибковые, паразитарные и вирусные возбудители. Наряду с неспецифической флорой в развитии хронического простатита могут принимать участие возбудители ЗППП – гонококки, трихомонады, хламидии, уреа- и микоплазмы и др.

В предстательную железу инфекция попадает следующими путями:

уретрогенный – восходящий (через уретру) и нисходящий (при забросе инфицированной мочи из мочевого пузыря);
гематогенный – через кровь;
лимфогенный – через лимфу.

Можно ли самому принимать антибиотики при простатите

Самолечение – совершенно неправильный подход к собственному здоровью. Антибиотики – не витамины, более того – витаминами тоже можно нанести вред организму, если принимать не те, которые нужно, или не в той дозировке.

Неправильно подобранные антибиотики при простатите могут принести временное облегчение, уменьшив общий воспалительный процесс. Но главная опасность в том, что они спровоцируют резистентность микроорганизмов к проведению антибактериальной терапии. Патогенная микробная флора станет более устойчивой к антибиотикам, лечить воспалительный процесс, ею вызванный, намного сложнее и длительнее.

Прежде всего необходимо выявить основных возбудителей инфекции, а после назначить ту этиотропную антибактериальную терапию, которая будет на них влиять. Это делается после ряда анализов: берется секрет предстательной железы, сперма, кровь. Самостоятельно определить, какой возбудитель вызвал воспалительный процесс, ни один человек не в состоянии. К тому же возможна микст-инфекция – наличие более 3-х микроорганизмов за раз, и для лечения будут необходимы несколько видов антибиотиков. Более того, причина возникновения простатита или его рецидива может не иметь бактериальной основы, в таком случае антибиотики противопоказаны.

Какие антибиотики эффективны при простатите?

фторхинолоны – Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Левофлоксацин;
макролиды – Эритромицин, Азитромицин, Рокситромицин, Кларитромицин, Джозамицин;
тетрациклины – Тетрациклин, Вибрамицин, Доксициклин;
Триметоприм – бактериостатический антибиотик, используемый для профилактики и лечения заболеваний мочевыделительной системы.

Однако лечение хронического простатита должно быть комплексным и включать в себя не только антибиотики. Помимо антибиотиков медикаментозная терапия хронического простатита также содержит: анальгетики и спазмолитики; альфа-1-адреноблокаторы; растительные экстракты; препараты, влияющие на кровообращение; простатопротекторы; энзимотерапию; иммуномодулирующую терапию; транквилизаторы и антидепрессанты; витамины и микроэлементы, а также физические методы воздействия (электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия и др.).

Что делать, если антибиотики не помогают при простатите?

ошибочный диагноз или результаты анализов;
неправильно назначенные антибактериальные препараты или дозировка;
реинфицирование – повторное заражение.

Зачастую под маской хронического простатита скрываются совершенно другие патологии, поэтому при недостаточном обследовании есть риск заподозрить простатит как одно из наиболее частых заболеваний у мужчин. Можно неправильно верифицировать форму простатита. Помимо бактериального простатита, также есть хронический абактериальный простатит или синдром хронических тазовых болей, с воспалительным компонентом или без.

Если признаков воспаления нет, а пациент продолжает жаловаться, его следует обследовать дальше – направить к проктологу, неврологу, собрать подробный анамнез. Возможно, это синдром хронических тазовых болей, связанный с проблемами в кишечнике. Либо межпозвоночная грыжа поясничного отдела с болью, иррадиирующей в пах. Вариантов множество. Также это может быть абактериальный простатит, связанный с сидячим образом жизни, отсутствием регулярного секса и застоем крови в малом тазу, так называемый застойный простатит (когнестивный). В этом случае лечение должно быть совершенно другим.

Женщине тоже необходимо пройти осмотр у гинеколога на предмет инфекционных заболеваний мочеполовой сферы, если мужчина состоит в паре. Иначе, если он прошел антибактериальную терапию, а его партнерша нет, реинфицирование гарантировано. Если же мужчина часто меняет половых партнерш, не пользуясь при этом барьерными средствами защиты, принимать антибиотики можно вечно. В этом случае постоянно будет происходить изменение спектра патогенной микрофлоры, велик риск заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Бактериальный простатит – симптомы, лечение, профилактика

Воспаление в предстательной железе — одна из наиболее частых урологических проблем мужчин любого возраста. Среди причин, вызывающих воспалительный процесс в простате, превалируют бактерии и вирусы.

Каким может быть бактериальный простатит

В настоящее время в классификации выделяют несколько форм бактериального простатита:

Острое воспаление предстательной железы. Основной характеристикой заболевания является выраженность клинических проявлений и жалоб со стороны пациента, а также отклонения в лабораторных анализах. Но несмотря на острую форму, прогноз благоприятный. В большинстве случаев полное выздоровление возможно. Конечно, только при корректных диагностике и лечении. А при профилактике болезнь может и вовсе больше не напомнить о себе.
Подострая форма. Возникает, когда на фоне проявлений острого заболевания пациент прибегает к самолечению, либо изначально не до конца проходит прописанный медикаментозный курс. В определенных ситуациях это может быть и изначально неверная лечебная тактика. В результате постепенно значительная часть симптомов нивелируется, но некоторые проявления (расстройства мочеиспускания, ухудшение половой функции, дискомфорт в области половых органов) могут сохраняться и доставлять неудобства. Если не взяться вовремя, заболевание переходит в хроническую форму с частыми обострениями. В зависимости от особенностей инфекции, возможно и изначальное развитие подострой формы недуга.
Хронический тип болезни. Практически всегда хронический простатит – это запущенное, невылеченное или неправильно лечимое заболевание. Большинство симптомов постоянно приносят ощутимый дискомфорт. Любые неблагоприятные условия быстро вызывают обострение с ухудшением состояния.

Острый бактериальный простатит

Заболевание всегда начинается остро и быстро развивается. Первоначально возникает общая температурная реакция, которая нередко достигает значений выше 38.5 градусов. Практически сразу возникают дизурические расстройства (учащенное, затрудненное мочеиспускание малыми порциями, императивные (внезапные) позывы к мочеиспусканию, ослабление струи мочи, а иногда до полной задержки мочеиспускания).

Очень важным признаком становится боль в промежности, в паховой области, в мошонке, внизу живота. Если изначально боль сопровождает исключительно процесс мочеиспускания, то через некоторое время она может досаждать постоянно, в том числе в состоянии покоя. Помимо болевых проявлений у пациента наблюдается снижение полового влечения и ухудшение эрекции.

Именно с этими признаками бактериального простатита пациент приходит к специалисту-урологу. Врач назначает анализы крови и мочи, и в большинстве случаев этого может быть достаточно. При отсутствии выраженного болевого синдрома, можно выполнить забор секрета простаты для микроскопического исследования.

При острой форме заболевания характерным проявлением будет выраженная боль при проведении пальцевого исследования. При этом массаж простаты не проводится из-за риска спровоцировать распространение инфекции.

Уролог составляет диагноз на основании лабораторного исследования и жалоб больного. Тогда и назначает лечение, которое обычно включает в себя:

Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. При наличии данных о чувствительности микроорганизмов, возможен подбор более эффективных антибиотиков под пациента.
Обезболивающие препараты, могут назначаться в виде таблетированных форм и в виде ректальных свечей для местного применения. При сильном болевом синдроме их часто комбинируют.
Спазмолитики и препараты, обеспечивающие улучшение оттока мочи.
Препараты местного действия, направленные на активизацию механизмов сопротивляемости. Одним из наиболее назначаемых являются препараты с экстрактом из тканей предстательной железы, которые стимулируют локальный иммунитет и сопротивляемость, так как содержат органотропные биологически активные молекулы.

Данный список лечебных мероприятий, с последующим следованием врачебным назначениям и профилактикой гарантируют полное выздоровление.

Подострое воспаление предстательной железы

Подострая форма на начальном этапе не отличается от острой. Однако формируется из-за незавершенного или прерванного лечения. Бдительность пациента при этом усыпляется тем, что исчезают самые острые симптомы, такие как повышенная температура, которая чаще всего полностью нивелируется. Но остальные симптомы – дизурические расстройства, нарушения в интимной сфере, боль или дискомфорт в повседневной жизни – остаются, пусть и с минимальными проявлениями. Постепенно больной привыкает не обращать на них внимание.

Постоянный вялотекущий процесс постепенно превращается в хронический. Очень часто любое ослабление иммунитета приводит к обострению процесса с развитием клинической картины. В основе лечения подострой формы простатита лежит:

Антибиотикотерапия с обязательным определением чувствительности микроорганизмов.
Обезболивающие препараты, причем чаще всего с длительным периодом действия.
Спазмолитики и препараты, обеспечивающие улучшение оттока мочи. В этом случае необходимы более длительные курсы, так как часть изменений становится труднообратимыми.
Препараты местного действия с активизацией локальных иммунных и органотропных механизмов сопротивляемости. Одним из наиболее часто назначаемых являются препараты, содержащие экстракт тканей предстательной железы.

Крайне важно при подостром простатите полностью завершить курс лечения и добросовестно выполнять все необходимые рекомендации. В этом случае есть шанс излечить заболевание и не допустить его перехода в хроническую форму, избавиться от которой будет уже невозможно.

Хронический простатит

Данная клиническая форма заболевания может протекать по-разному. При обострении клиническая картина становится схожей с острой формой воспаления предстательной железы, а вне обострения постоянно присутствуют минимально выраженные симптомы.

Ведущие признаки бактериального простатита в ремиссии:

Дизурические расстройства. Чаще всего они представлены снижением скорости мочевого потока в виде вялой ослабленной струи. При этом отсутствует чувство полного опорожнения мочевого пузыря. Характерными являются частые позывы к мочеиспусканию малыми порциями, особенно в ночное время – данный симптом носит название ноктурией.
Нарушения интимной сферы. В данном случае отмечается дискомфорт во время полового акта, а также может наблюдаться боль во время эякуляции. Важным признаком болезни становится снижение качества эрекции, а также снижение способности к зачатию, вплоть до полного бесплодия.
Хронический болевой синдром. Присутствует постоянно, снижая качество жизни мужчины и негативно сказываясь на его активности и трудоспособности. При этом такие факторы, как переохлаждение, физическая нагрузка, стресс нередко усиливают боли.

При обострении хронической болезни лечение бактериального простатита не отличается от терапии острых или подострых форм:

Антибиотикотерапия с обязательным определением чувствительности микроорганизмов, вызывающих воспаление.
Обезболивающие препараты, причем чаще всего с длительным периодом действия.
Спазмолитики и препараты, обеспечивающие улучшение оттока мочи. Нередко нужен длительный прием в достаточно больших дозировках, так как имеющиеся изменения фактически необратимы и носят постоянный характер. Основная задача при этом – снизить выраженность дизурических явлений.
Лекарства от бактериального простатита местного действия с органотропным и органопротекторным механизмом сопротивляемости. Одним из наиболее назначаемых препаратов являются средства с экстрактом из тканей предстательной железы.

Правильная профилактика любых форм бактериального простатита

На данный момент специалистами признается три основных профилактических направления, которые помогают изначально снизить риск возникновения заболевания, а при хронических его формах уменьшить частоту обострений и степень их выраженности. Это достигается снижением влияния факторов риска, таких, как:

Застой кровообращения в тканях железы при нерегулярной половой жизни;
Частая смена партнеров при незащищенном половом акте;
Длительный перерыв в сексуальной жизни, либо чрезмерная, изнуряющая сексуальная активность;
Механическая грубая стимуляция уретры, особенно опасная в виду микротравматизации и прямого бактериального заражения;
Общее и локальное переохлаждение;
Низкая физическая активность и преимущественно сидячий образ жизни;
Физическое истощение, изнуряющие физические нагрузки;
Травматизация половых органов.

Первичная профилактика направлена на недопущение возникновения заболевания. Важная роль здесь отводится обеспечению личной и интимной гигиены, нормализации физической и половой активности, избеганию стрессовых ситуаций и переохлаждения промежности.

Вторичная профилактика направлена на максимально полное излечение инфекционного процесса. Оптимальным результатом является полное выздоровление. Чем правильнее подобрано лечение и чем ответственнее к выполнению назначений врача относится мужчина, тем выше вероятность полного выздоровления.

Третичная профилактика бактериального простатита необходима в ситуациях, когда заболевание уже приобрело хроническую форму. Главная её цель – недопущение возникновения обострений болезни.

Далеко не всегда все вышеупомянутые профилактические меры могут обеспечить полноценную защиту от обострения. В последнее время появились и стали активно использоваться препараты, поднимающие уровень местного иммунитета. Это повышает сопротивляемость тканей предстательной железы. Часть препаратов имеет растительное происхождение. Такие действуют за счёт растительных аналогов гормональных соединений. Однако степень эффективности указанных средств все еще исследуется и не доказана полностью.

Более существенную доказательную базу имеют препараты на основе тканевых вытяжек животных. Органические соединения, полностью подходящие и человеческому организму. Среди них наиболее часто назначаемыми являются суппозитории и ампулы из экстракта тканей предстательной железы крупного рогатого скота. Они имеют доказанный уровень клинической эффективности по снижению рисков негативного воздействия на простату. При использовании этих средств наблюдается усиление защитных резервов самой железы. Кроме того, растёт сопротивляемость, а простата обеспечивается необходимыми биологически активным молекулами. Таким образом, достигается усиление в «точке минимальной сопротивляемости».

Редакция от 17.08.2021

Источники:

Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов по урологическим инфекциям, 2010–2013 гг.
Vishnevskii A.E. New aspects of the pathogenesis of voiding dysfunction in benign prostatic hyperplasia. Lechashchii vrach. 2000;11. Russian (Вишневский А.Е. Новые аспекты патогенеза расстройств мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты. Лечащий врач. 2000;11).
“Современный подход к диагностике хронического простатита” – Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк, Д.П. Холтобин, А.Г. Чередниченко – 1) ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулtза Минздрава России, Новосибирск, Россия; 2) ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; 3) МЦ «Алмита», Новосибирск; 4) МЦ «Авиценна», Новосибирск, Россия.
“Комбинированные симптомы нижних мочевыводящих путей у мужчин – современные возможности лечения” – З.К. Гаджиева, М.А. Газимиев, Ю.Б. Казилов, В.А. Григорян 1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2 ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по РД», Махачкала, Россия. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.4.135-141
Roehrborn C.G., Mc Connel J., Barry M.J. et al. Guideline on the management of benign prostatic hypertrophy. AUA.
Abdel-Khalek M., Nabieh A., Ibrahiem E. Do muscarinic receptors of the prostate have a significant role in the pathophysiology of bladder outlet obstruction? Phase 1 (in vitro) study. European Urology Supplements, Volume 5, issue 2 (April, 2006). Р. 120.
Abrams P.H., Griffiths D.J. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br. J. Urol. 1979;51:129–134.
Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов по урологическим инфекциям, 2010–2013 гг.
Виноградов И.В., Живулько А.Р., Королев С.В. Инфекции добавочных половых желёз: механизмы влияния на мужскую фертильность. Вестник урологии. 2019;7(4):43-48. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-43-48

Стаж:
с 2012 года

Образование: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Какие группы лекарств эффективны от простатита: полный перечень

Простатит – острый воспалительный процесс в предстательной железе, который устраняется разными группами лекарств. Подбор эффективных препаратов от простатита у мужчин зависит от нескольких факторов – курс лечения подбирает только врач по результатам диагностики.

Группы препаратов от простатита

В зависимости от фазы и стадии заболевания, патогенеза и клинической картины, специалист назначит комплекс лекарств из одной или нескольких групп препаратов:

антибактериальные;
альфа-1-адреноблокаторы;
нестероидные противовоспалительные (НПВС);
миорелаксанты;
антикоагулянты.

В дополнение к препаратам назначаются:

массаж простаты;
обезболивающая терапия;
фитотерапия;
термотерапия;
иглоукалывание;
психотерапия.

Оперативное вмешательство назначается также по показаниям. Подбор препарата, курса лечения и дозировки зависит от причины простатита, степени поражения железы и выраженности симптомов, потому для каждого пациента врач подберет индивидуальную схему.

Антибиотики

Антибактериальные препараты при остром простатите назначаются, когда обнаружена патогенная микрофлора – ее определяют по результатам бакпосева вместе с ее чувствительностью к тем или иным антибиотикам. В числе антибиотиков: Солютаб, Сумамед, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Амоксиклав и др.

Самостоятельный прием антибиотиков угрожает развитием резистентности у бактерий! Принимать антибиотики безопасно только по рекомендации врача, строго в указанной дозировке и не меньше предписанного количества дней.

Адреноблокаторы

Препараты этой группы расслабляют чрезмерно напряженную шейку мочевого пузыря, гладкие мышцы простаты, улучшают дренирование тканей железы. Облегчают симптомы заболевания: задержку мочеиспускания, болезненность при опорожнении мочевого пузыря.

В числе адреноблокаторов: Алфузозин, Артезин, Ницерголин и другие. Форму препарата и его дозировку при необходимости приема определит уролог.

Воспалительный процесс ослабляется негормональными противовоспалительными средствами. Они устраняют болезненные симптомы патологии: отечность, температуру, слабость. Применяются в форме таблеток, свечей, инфузий, инъекций – форму подбирает врач по результатам обследования. К этой группе относятся Диклофенак, Кетопрофен и другие.

Обратите внимание! НПВС способны пагубно влиять на состояние слизистой оболочки желудка и кишечника, имеют ряд побочных эффектов. Не принимайте препараты, если их не назначил врач!

Миорелаксанты

Снимают спазмы мышц, облегчая мочеиспускание и физическую активность. Так как воспаление провоцирует спазмы гладкой мускулатуры близлежащих органов, миорелаксанты используются в рамках симптоматической терапии. К ним относятся Баклофен, Тамсулозин и другие.

Антикоагулянты

Улучают микроциркуляцию крови, предотвращают образование тромбов. Помогают доставлять активные компоненты лекарств к железе за счет улучшенного кровоснабжения. Принимаются строго под наблюдением врача – запишитесь к урологу для получения полной схемы лечения, и только затем приступайте к приему. К группе относятся Кумадин, Синтром, Прадакса и другие.

Растительные препараты при простатите

К недорогим, но эффективным препаратам от простатита относятся растительные биодобавки – они назначаются в рамках комплексной терапии, как вспомогательное средство:

Простанорм;
Простамол Уно;
Пермиксон;
Спеман и др.

Натуральные препараты содержат антиоксиданты, флаваноиды, которые при неправильном назначении могут ухудшить состояние пациента. Схему лечения назначит уролог после инструментальной и лабораторной диагностики.

Комплексное лечение простатита

Уролог назначает процедуры, медикаменты и физиотерапию по результатам:

осмотра; ;
бактериологического посева; .

Препараты, которые принимают при простатите, действуют комплексно и только в случае, когда назначены в правильной дозировке и длительности приема.

Специалисты клиники Dr. AkNer в Москве более 40 лет занимаются диагностикой и лечением острого, хронического простатита. Обращайтесь, чтоб пройти обследование на современном оборудовании, получить консультацию и лечение от опытных урологов, распрощаться с заболеванием навсегда!

Антибактериальные препараты для лечения простатита