Естественные роды после кесарева сечения

Естественные роды после кесарева сечения

Интервью с Ольгой Булкиной – специалистом Центра “Свободное Рождение”.

– Ольга, с чего начинается работа с каждой будущей мамой, готовящейся к естественным родам после кесарева?

С обязательного разбора предыдущих родов. Мы выясняем, какие причины привели к КС в прошлый раз. Очень важно, чтобы женщина осознала зону своей ответственности и поняла, что именно ей нужно изменить, чтобы в следующий раз роды прошли иначе. Ведь роды – это результат всего предыдущего жизненного опыта и всех привычек женщины.
После этого мы начинаем заниматься с личными особенностями и с формированием необходимых навыков. Занятия могут быть как групповыми (на курсе) так и индивидуальными (на консультациях). В каждом формате есть свои плюсы.

Конечно, часть подготовки ничем не отличается от обычной подготовки к естественным родам.

Эти важные умения мы даём каждой будущей маме, которая приходит к нам готовиться к естественным родам:

• обучение навыкам глубокого расслабления,
• навыкам осознанного дыхания,
• настройка мамы на дородовое общение с малышом,
• выявление и преодоление осознанных и неосознанных страхов перед родами,
• лекции о методах естественного обезболивания и самопомощи в родах,
• обновление (или освоение) навыков ухода за новорожденным и восстановления после родов.

Для мамочек после кесарева есть свои особенности в подготовке:

• освобождение от негативного опыта предыдущих родов
• анализ причин, которые привели к такому исходу
• анализ ресурсов женского организма
• формирование положительного настроя на естественные роды
• подбор команды на роды
• восстановление тканей рубца.

– Получается, что нужна довольно большая психологическая работа?

Конечно! Иногда женщине сложно проделать эту работу самостоятельно. Нужно к некоторым привычкам и поступкам в жизни поменять отношение. Принять на себя обязательства за свою жизнь и жизнь своего ребёнка. Даже просто посмотреть на себя со стороны тоже бывает сложно.

Хорошо, когда рядом есть люди, которые поддерживают стремление женщины родить самостоятельно, взращивают её веру в свои силы. Только важно веру в себя не путать с самоуверенностью! Безопасность мамы и малыша в родах – это превыше всего.

– Наверное, сложно представить, как можно восстанавливать ткани рубца без медицинского вмешательства. Как ты это делаешь?

Я использую свои навыки в биосенсорных практиках. С помощью регуляции процесса с моей стороны и направленного внимания женщины с другой в тканях возле рубца и в самом рубце усиливается кровоток и начинаются регенерационные процессы. Это если совсем просто говорить. Лучше почувствовать, конечно.

Бережно прислушиваясь к организму, мы не только проявляем заботу и внимание к своему телу, но и формируем в себе доверие к собственным возможностям.

– Ер после КС – зона повышенной ответственности всех участников родов. В первую очередь – самой роженицы. Часто в родах приходится подписывать отказ от оперативного вмешательства. Это вызывает много страхов. Что помогает с ними справиться?

Глубокое чувствование себя, которому надо научиться. В обычной жизни мы очень мало погружены во внутренние процессы, мы больше развернуты во вне, и это оправдано, ведь нам надо переходить дорогу именно на зеленый сигнал светофора, а значит, надо внимательно отслеживать внешние факторы. Но должно же быть время, которое мы уделяем себе, своему внутреннему состоянию. Такой опыт в нас не закладывают с детства, к сожалению. Потому нарабатываем сами!

– Реально ли получить это глубокое чувствование за короткий период беременности? Ведь, в основном, готовиться к родам начинают месяца за 3 до родов?

Да, беременность – время особой чувствительности к внутренним процессам. Если у женщины есть стремление – всё возможно.

Вопросы задавала Евгения Гаращук.

Записаться на индивидуальную консультацию к Ольге можно у нашего администратора:

Естественные роды после операции кесарево сечение. Можно? Нужно?

роды после кесарева сечения

Скажу сразу, я не работаю в роддоме и не принимаю роды ни после кесарева сечения, ни после любой другой операции на матке. Вся информация, приведенная в данной статье, взята из международных рекомендаций на эту тему.

Статистика и международные исследования

Количество родов путем операции кесарева сечения неуклонно растёт. На сегодняшний день этот показатель составляет около 30% как для России, так и для многих других стран, в частности, США. Парадигма «если однажды было кесарево сечение, то женщина в будущем должна рожать только путем кесарева сечения» сыграла в этом существенную роль.

Другими факторами, приводящими к увеличению доли кесарева сечения, являются:

  • мониторинг состояния плода перед родами и в родах,
  • выполнение кесарева сечения при тазовом предлежании плода, а также
  • выполнение кесарева сечения по желанию мамы без медицинских показаний.

В последние десятилетия всё больше и больше знаний и опыта накапливается относительно возможности естественных родов после однократно выполненной операции кесарева сечения. В 1985 году были выпущены первые рекомендации, в которых отдавалось предпочтение попытке проведения естественных родов после операции кесарева сечения. После появления этих рекомендаций количество естественных родов после кесарева сечения возросло с 5% до почти 30%. В то же время возросло количество разрывов матки и других осложнений, связанных с проведением естественных родов после кесарева сечения. Повышение количества этих осложнений привело к тому, что резко повторно снизилось и количество попыток проведения естественных родов после кесарева сечения (примерно до 8%).

Всё это означает, что при проведении естественных родов после кесарева сечения необходимо адекватно оценивать пользу и риски от этой манипуляции для женщины и ее ребенка.

Плюсы и минусы естественных родов после кесарева сечения

Плюсы:

  • Возможность мамы испытать процесс естественных родов
  • Меньше риск кровотечения во время/после операции
  • Меньше риск тромбоэмболии
  • Меньше риск послеоперационных инфекционных осложнений
  • Более быстрый период восстановления после естественных родов
  • Меньше риск гистерэктомии (операции по удалению матки)
  • Меньше риск ранения мочевого пузыря
  • Меньше риск переливания крови
  • Меньше риск нарушений плацентации при последующих беременностях.

Риски, связанные с естественными родами после кесарева сечения:

Важнейшим риском, который надо учитывать при попытке проведения естественных родов после кесарева сечения, является вероятность разрыва матки. Эта вероятность в десятки раз выше, чем при проведении повторной операции кесарева сечения после однократно проведенной операции в прошлом.

Важнейшим фактором, влияющим на вероятность разрыва матки, является расположение послеоперационного рубца после предшествующей операции.

Классически проведенная операция кесарева сечения с разрезом в нижнем маточном сегменте дает невысокий риск разрыва матки. Все остальные варианты разрезов повышают риск разрыва матки при попытке естественных родов.

Необходимо учитывать, что при всех вариантах швов от предшествующих операций вероятность разрыва матки не превышает 3,7%.

Разрыв матки – это тяжелое осложнение, которое однако в подавляющем большинстве случаев не приводит к тяжелым последствиям для матери или плода. Женщины, перенесшие разрыв матки, могут в будущем планировать и вынашивать беременность (если матка не была удалена).

Вероятность успеха естественных родов после кесарева сечения.

Если женщина перенесла кесарево сечение, то вероятность успешно проведенных естественных родов у неё составляет около 60%.

Шанс на успех зависит от индивидуальных особенностей организма и акушерско-гинекологического анамнеза. Например, женщины, у которых предыдущее кесарево сечение было связано с нарушениями родовой деятельности (в том числе, слабостью родовой деятельности), имеют меньше шансов на успешные естественные роды в будущем. Напротив, если предыдущее кесарево сечение было проведено по показаниям, не связанным с нарушением родовой деятельности (например, тазовое предлежание плода), у женщины больше шансов на естественные роды после кесарева сечения.

Установлено, что женщины, которым проводится стимуляция родовой деятельности, с меньшей вероятностью смогут родить ребенка естественным путем, чем женщины, у которых роды наступают самопроизвольно.

Уменьшают вероятность успешных естественных родов после кесарева сечения:

  • возраст матери (если мама старше 35 — 40 лет)
  • высокая массы тела у мамы
  • высокий вес ребенка
  • срок гестации больше 40 недель.
  • короткий интервал между беременностями (если между родами проходит менее 19 месяцев)
  • преэклампсия.

Повышает вероятность успешных естественных родов после кесарева сечения наличие естественных родов у мамы в анамнезе. Например, если первые роды у женщины были естественными, вторые — путем кесарева сечения, то третьи с большей вероятностью можно провести естественным путем.

Кому можно пытаться рожать естественным путем после кесарева сечения?

Все женщины с однократно проведённой операцией кесарева сечения в прошлом с разрезом в нижнем маточном сегменте являются кандидатами для попытки проведения естественных родов в будущем.

Кому нельзя пытаться рожать естественным путем после кесарева сечения?

Противопоказаны естественные роды женщинам, у которых велик шанс разрыва матки в родах. К ним относятся женщины, у которых был разрыв матки в прошлом или были обширные операции на матке.

Также противопоказаны попытки проведения естественных родов после однократного кесарева сечения тем женщинам, у которых есть противопоказания к естественным родам во время данной беременности (например, предлежание плаценты).

Естественные роды после кесарева сечения может и должен принимать только опытный врач, имеющий опыт в проведении естественных родов после операций на матке.

роды после кесарева сечения

Две и более операции кесарева сечения у женщины в анамнезе

Возможны ли естественные роды у женщин, у которых было несколько операций кесарева сечения в прошлом?

Научные данные относительно вероятности успеха естественных родов у женщин после двух и более кесаревых сечений в прошлом несколько противоречивы. По данным некоторых исследований, риск разрыва матки при естественных родах не отличается у женщин, у которых было одно или два кесаревых сечений в прошлом. По данным других исследований, этот риск повышается.

Стоит отметить, что этот риск находится в пределах 4 % вне зависимости от количества предыдущих операций кесарева сечения.

Для женщин с однократным кесаревым сечением в прошлом этот риск составляет около 1%.

Крупный плод

Можно ли пытаться провести естественные роды после кесарева сечения у женщины с предположительно крупным плодом?

В первую очередь, стоит упомянуть, что в разных источниках крупным считается плод массой более 4 или 4,5кг; единого мнения на этот счет нет. Несмотря на то, что в большинстве исследований не было обнаружено связи между риском разрыва матки и массой плода, существует одно исследование, в котором несколько повышался риск разрыва матки при рождении крупного плода, однако только у тех женщин, у которых не было естественных родов в анамнезе.

Другими словами, решение о возможности естественных родов после кесарева сечения при крупном плоде принимается индивидуально в каждом случае, но крупный плод не должен становиться единственным основанием для отказа от попытки.

Двойня

Двойня зачастую рассматривается как самостоятельное показание к кесареву сечению вне зависимости от того, были у женщины предыдущие беременности и роды или нет. Однако исследования показывают, что даже у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения возможно проведение естественных родов при беременности двойней, если нет других противопоказаний.

Ни риск осложнений, ни вероятность успешного результата естественных родов после кесарева сечения не отличаются для одноплодной беременности и беременности двойней. Как и в случае с крупным плодом, решение принимается индивидуально, но сам по себе факт многоплодной беременности не должен являться показанием к кесареву сечению.

Ведение родов

При нормально протекающих родах не существует особых рекомендаций по ведению какого-либо из периодов родов. Стоит учитывать, что при естественных родах после кесарева сечения могут возникать ситуации, требующие экстренного хирургического вмешательства для сохранения жизни мамы и плода, а потому такие роды могут вестись только в специализированных медицинских учреждениях, имеющих достаточный набор оборудования и персонала.

Естественные роды после кесарева сечения не должны проводиться в домашних условиях, т.к. могут угрожать жизни женщины и ребенка.

Оценка рубца на матке перед родами

При проведении УЗИ у женщины, перенесшей кесарево сечение, всегда обращают внимание на состояние послеоперационного рубца. Стоит отметить, что в международных рекомендациях нет единой границы «нормы» для толщины послеоперационного рубца, которая бы позволила принять решение о возможности или невозможности проведения естественных родов.

При этом надо отметить, что толщина рубца все же коррелирует с вероятностью успешного проведения естественных родов после кесарева сечения.

Если в очень общих чертах описать важнейшие характеристики толщины рубца, то толщина менее 3мм в третьем триместре снижает вероятность естественных родов после кесарева сечения; толщина более 3мм повышает.

Другим важным аспектом оценки толщины рубца является динамика изменения его толщины за время беременности: если толщина уменьшилась менее, чем на 1мм, шансы на успех естественных родов высоки; если произошло уменьшение на 3мм и более, шансы на успех снижаются.

Индукция и стимуляция родовой деятельности

Использование различных вариантов стимуляции родовой деятельности не противопоказано, несмотря на увеличение риска разрыва матки при использовании стимуляции. Учитывая, что точно оценить, насколько повышается риск осложнений, невозможно, исходя из имеющихся данных, стоит оценивать целесообразность проведения стимуляции родовой деятельности в каждом конкретном случае.

Обезболивание в родах

Использование анестезии не противопоказано при проведении естественных родов после кесарева сечения. Есть мнение, что анестезия может не позволить своевременно распознать начавшийся разрыв матки, однако наиболее объективным признаком разрыва матки считается изменение сердечного ритма, а потому адекватное обезболивание может быть беспрепятственно использовано.

роды после кесарева сечения

КТГ в родах

Признаки разрыва матки многообразны, поэтому вести естественные роды после кесарева сечения может и должен только врач, имеющий опыт проведения подобных родов. В подобной ситуации обязательно постоянное мониторирование сердцебиения плода в родах (КТГ), которое позволяет обнаружить признаки начавшегося разрыва матки в большинстве случаев.

Если разрыв матки все же произошел

Если разрыв матки случился в родах, чаще всего удается сохранить матку, и женщина может вынашивать беременности в дальнейшем. Однако пытаться проводить естественные роды при последующих беременностях не следует из-за высокого риска повторного разрыва матки (до 32%, по некоторым данным). Более того, женщинам, перенесшим разрыв матки, следует проводить родоразрешение путем кесарева сечения до 39 недель беременности, чтобы уменьшить вероятность наступления родовой деятельности.

Лучше кесарево или естественные роды?

Лучше кесарево или естественные роды? Frautest 21 Сентября 2018

Кесарево сечение (КС) — это акушерское хирургическое вмешательство, цель которого — извлечение ребенка из живота матери через разрезы на брюшной стенке матки.

Показания к КС

  1. Диспропорциональное несоответствие размеров ребенка (чаще головы) и тазовых размеров матери. В идеале, такая диспропорция должна быть определена еще до родов, но иногда этот факт обнаруживается только в процессе рождения. В таком случае проводится КС в родах.
  2. Нарушения предлежания, то есть установка ребенка для родов к входу в малый таз не головой, а другой частью тела. Возможно ягодичное, поперечное, предлежание головкой вперед, но при этом в малом тазу ребенок фиксируется лобиком или лицом, асинклитическое вставление — голова внизу, но в малый таз не входит ничем.
  3. Нарушения родовой деятельности, в частности затянувшийся I период, а при оказании медицинской помощи отсутствие результата. В этом случае КС также проводится в родах, поскольку предположить такой ход событий до них невозможно.
  4. Выпадение пуповины и риск ее защемления. В родах ребенок живет и дышит пуповинной кровью. Если канатик выпадет, то тело малыша его пережмет, кровь перестанет поступать.
  5. Предлежание плаценты: патологическое ее расположение, когда после раскрытия шейки, плацента отходит от стенки матки, перекрывает вход в зев и ограничивает поступление кислорода ребенку. Может сопровождаться кровотечениями с 30 недели.
  6. Еще одна патология плаценты — ее отслойка, когда она отходит от матки слишком рано. Для плода это чревато кислородным голоданием, а для мамы кровотечением, болями. Также нередко становится причиной экстренного КС. Если отслойка происходит на последних сроках вынашивания, то женщине проводят кесарево. Однако часто это случается непосредственно во время родов, и тогда операция проводится по экстренным показаниям. Факторами риска являются курение, гипертоническая болезнь, заболевания сосудов матери.
  7. Беременность более чем одним плодом повышает риск осложнений со стороны и матери и малышей. Поэтому кесарево при многоплодной беременности проводят чаще, чем при одноплодной.
  8. Хронические болезни матери. Заболевания сердца, почек, сосудов, в том числе гипертоническая болезнь, астма, ХОБЛ, высокая миопия, патологии сетчатки и другие, которые могут стать причиной резкого ухудшения здоровья матери и/или ребенка непосредственно в родах — они требуют большой отдачи сил, вызывают стресс. Некоторые инфекции могут заразить ребенка при прохождении. КС — способ снизить риски в перечисленных случаях.
  9. Болезни, нарушения развития плода. Если контрольные обследования, назначаемые непосредственно во время родов, указывают на страдание ребенка (нарушения работы сердца, снижение кровотока и т. п.), то кесарево помогает спасти ребенка. В случае уже диагностированных патологий, решение о КС принимается на основании данных обследований и текущих показателей.

Среди других показаний к КС стоит отметить:

  • несостоятельность рубца после предшествующего кесарева;
  • узкие размеры таза или его деформация вследствие заболеваний;
  • опухоли, как половых органов, так и экстрагенитальные;
  • миоматозные узлы;
  • ранее проведенная пластика шейки, влагалища в т. ч. после разрывов;
  • зачатие путем экстракорпорального оплодотворения, инсеминации при наличии других показаний;
  • маловесный плод;
  • осложненное течение беременности при бесплодии, переношенности;
  • критическое состояние роженицы.

Когда назначается и проводится кесарево сечение?

Кесарево сечение

Хирургическое родоразрешение может быть плановым и экстренным. Плановое кесарево дает лучшие результаты в плане отдаленных последствий для матери. Связано это с хорошей подготовкой, возможностью предупредить вероятные осложнения. Результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Предоперационная подготовка заключается в создании комфортных психических условий, предупреждение невротических реакций, профилактике послеоперационных трудностей. Накануне операции женщина выполняет гигиенические процедуры, очищает кишечник. С вечера ограничивается прием пищи, перед операцией вводят лекарства, способствующие снижению страха, боли.

При экстренном вмешательстве делают местную гигиеническую обработку, промывают желудок, предупреждают риск дыхательных расстройств.

Проводится кесарево сечение под наркозом, в основном ингаляционном или с перидуральной анестезией.

  • Плановое кесарево. Назначается заранее по показаниям, дата выбирается врачом в соответствии с результатами обследований, определения ПДР, анамнеза жизни и беременности. Как правило, госпитализация в роддом проходит за 1-2 дня до операции, в это время сдаются необходимые анализы, проводится подготовка к анестезиологии, подписываются необходимые документы, в том числе информированное согласие пациентки. В зависимости от причин КС может быть проведено на 38-39 неделе или после появления схваток. Продолжительность операции 45-60 минут, ребенок появляется на свет в первой ее половине.
  • Внеплановое или КС по экстренным показаниям. На долю таких вмешательств приходится большая часть хирургического родовспоможения. Самая частая причина их — внезапно развившееся ухудшение состояния плода.

Послеоперационный послеродовой период. Реабилитация женщины

То, как будет протекать восстановление после проведенного вмешательства, зависит от многих причин и объективных факторов, в том числе медицинских. Можно выделить три главных проблемы этого периода.

Послеоперационный период

  1. Боль. Болеть может рана, как, впрочем, и любой послеоперационный шов. К тому же, инволюция матки (ее обратное восстановление) после КС протекает, так же как и после обычных родов, поэтому не избежать болевых ощущений и по этой причине. Из-за того, что любая операция вызывает временное нарушение работы кишечника, будут беспокоить газы, которые могут стать причиной спазматических болей. Для решения этой проблемы будут назначены обезболивающие, симптоматические препараты, при необходимости антибиотики. Местное охлаждение (пузырь со льдом или гипотермический пакет) поможет справиться с болью в ране и матке, уменьшит отек.
  2. Шов. Обычно он доставляет дискомфорт в течение 1-3 суток, а затем начинается заживление. Не стоит расстраиваться из-за непривычного цвета: красноватый или фиолетовый оттенок уйдут через несколько месяцев, шрам будет малозаметным. Если же разрез был косметическим, то он делается по линии роста волос, над лонным сочленением и там его не видно.
  3. Метеоризм. Газы в большом количестве начинают образовываться из-за атонии (снижения нормального тонуса) кишечника. Они с трудом отходят, скапливаются, растягивают стенки кишечника, спазм вызывает боль, тошноту, чувство слабости. Как только режим будет расширен, разрешат вставать, работа кишечника наладится, метеоризм уменьшится. В эти дни лучше соблюдать диету, в которой не будет продуктов, усиливающих образование газов: ржаного хлеба, капусты, гороха, сладостей и т. п.
Читайте также:  Уход за кожей новорожденного ребенка

Образ жизни после кесарева сечения

Двигательная активность в постели разрешена примерно через 12 часов после родов, хотя, конечно, решает этот вопрос врач. Палатный режим — то есть ходьба на короткие расстояния, — к концу первых суток. Расширять свой режим очень важно: если долго лежать, то замедляется ход инволюции матки, усиливается атония кишечника, повышается риск несостоятельности швов.

После родов

В первые несколько минут после присаживания в кровати могут появиться дискомфортные ощущения, головокружение, подташнивание, слабость, дрожь в руках. Чтобы снять эти ощущения можно посидеть, сгибать руки и ноги. Затем можно осторожно вставать: опустить с кровати ноги, найти опору, поочередно поставить ноги на пол. Не нужно сгибаться и держаться за шов: он не разойдется. Постояв и привыкнув к вертикальному положению, можно начинать ходить: сначала вдоль кровати, потом все дальше и дальше.

Одна из проблем после КС — вскармливание ребенка грудью. Трудно найти положение, которое бы не мешало швам, масса тела ребенка давит на послеоперационную область. Сейчас есть много вариантов подушек для кормления. Можно выбрать такую, чтобы с ее помощью было удобно кормить ребенка лежа, а при необходимости кормить на руках — положить на свой живот, защитив тем самым послеоперационную рану.

Госпитализация после этого вида родоразрешения длится до 7 дней. Затем устанавливается щадящий режим: нельзя поднимать тяжести, «работать» прессом. Через несколько недель эти ограничения будут сняты, но когда это произойдет точно, зависит от состояния здоровья женщины, возраста, массы тела, скорости заживления и т. п. Пока же, как минимум 6 недель поднимать тяжести больше, чем вес ребенка, нельзя. Дыхательная гимнастика, рекомендованные врачом упражнения, отдых помогут восстановиться быстрее.

Интимные отношения после кесарева — вопрос индивидуальный, но врачи рекомендуют воздержание до 4-6 недель. За это время восстановится организм, придут в норму выделения, заживет шов, отпустит боль.

Естественные роды после кесарева сечения

Врачи рекомендуют предохраняться как минимум два года после операции. Перед тем как зачать следующего ребенка, нужно проверить состоятельность шва на матке и готовность организма в целом.

Вероятность рождения следующего ребенка естественным путем есть, особенно если причин, приведших к кесареву ранее, больше нет.

Однако врачи чаще настраивают женщин на то, что и следующие роды будут хирургическими. Не нужно стесняться обсуждать эту тему с врачами: иногда такое решение связано не с объективными причинами, а с желанием врача подстраховать женщину. Можно также сделать платно дополнительные обследования, которые предоставляют многие клиники крупных городов — Москвы, СПб, Нижнего Новгорода, специализирующие на проблемах родов, и дающие наиболее полную картину оценки состояния организма женщины.

Как показывает статистика, около 80% вполне способны после КС родить естественным путем. Разрывы матки, чего так всегда боялись женщины, сегодня редкость — менее 1% связано с полным разрывом, и около 1,5% с неполным. Связано это с совершенствованием техники операции, использованием нижнего поперечного разреза вместо продольного, улучшением качества шовного материала.

Плюсы естественных родов после кесарева сечения

Естественные роды имеют много преимуществ по сравнению с хирургическими. Помимо чисто медицинских, есть и эмоциональные плюсы.

Возможны ли естественные роды с рубцом на матке

Сегодня успешно родить самой после операции кесарева сечения – не только возможно, но даже соответствует современным тенденциям в развитии акушерства.

Сегодня успешно родить самой после операции кесарева сечения – не только возможно, но даже соответствует современным тенденциям в развитии акушерства. Зачастую такое решение будущая мама принимает в интересах здоровья своего малыша, и с медицинской точки зрения оно оправдано.

В каких случаях имеющийся на матке рубец не является противопоказанием к естественным родам – разбираемся с Ольгой Перевозкиной, врачом акушером-гинекологом, заведующей организационно-методическим отделом Екатеринбургского клинического перинатального центра, в котором разработан собственный клинический протокол подготовки и ведения таких родов.

– Частота оперативных родов путём операции кесарева сечения во всем мире неуклонно растёт, это является актуальной проблемой не только для России, – говорит Ольга Владимировна, – благодаря современной анестезии, хирургической технике, профилактике осложнений последние 20 лет показания к оперативному родоразрешению расширялись. И одним из них как раз и стало наличие рубца на матке после предшествующей операции. То есть одно кесарево сечение становилось показанием для всех последующих. При этом каждый врач понимает, что очередная операция на матке несёт в себе риск кровотечения, гистерэктомии (удаления матки), ранения близлежащих органов, инфекционных осложнений. А беременность после двух оперативных, правильнее называть их – абдоминальных родоразрешений, в 2-3 раза чаще осложняется нарушением прикрепления и отслойкой плаценты.

Поэтому мы очень серьёзно относимся к каждому случаю кесарева сечения, и стараемся, что это была действительно оправданная операция. А ещё лучше – если её можно будет избежать, поэтому мы сегодня занимаем активную позицию в плане проведения естественных родов после перенесённого ранее кесарева.

Для этого есть серьёзная основа: данные исследований, проведённых акушерами-гинекологами разных стран, подтверждают, что при естественных родах меньше частота кровотечений, послеродовых воспалительных заболеваний, опасных для жизни тромбоэмболических осложнений.

Кроме того, для многих очевидно, что после естественных родов организм женщины восстанавливается быстрее. А в обратном случае, которая женщина выбирает плановое кесарево сечение, риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, который не позволит ему полноценно дышать после рождения, возрастает в 2-3 раза.

Для проведения естественных родов после ранее перенесённого кесарева сечения есть определенные противопоказания.

Абсолютные противопоказания для естественных родов:

  • предыдущее кесарево сечение при наличии на матке рубца в районе её тела или якорный разрез на матке. В этих случаях риск разрыва матки по рубцу составляет 3-5%. Это в 10 раз выше, чем после операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;
  • перенесённый раньше разрыв матки или разрез в нижнем маточном сегменте, который во время предыдущих родов перешёл в разрыв;
  • перенесённая ранее консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки или гистеротомия в анамнезе;
  • любое другое показание для кесарева сечения – как акушерское, так и связанное с заболеваниями любых органов и систем;
  • отказ самой пациентки.

Относительные противопоказания:

  • более чем один рубец на матке после кесарева сечения;
  • если от операции кесарева сечения прошло менее 2 лет;
  • предполагаемый вес плода больше 4 килограмм;
  • срок беременности более 40 недель;
  • неизвестный тип разреза на матке, особенно если уже были сверхранние преждевременные роды;
  • многоплодная беременность;
  • если показаниями для первого кесарева сечения были дискоординация. слабость родовой деятельности или клинически узкий таз;

На что важно обратить внимание после первого кесарева сечения:

Самое главное – после кесарева сечения, как и после любой другой операции, женщине важно получить не просто выписку, а копию протокола операции, в котором будет отражен весь ход операции, а главное – расположение разреза на матке, на месте которого потом сформируется рубец.

Во время беременности в том случае, если планируются естественные роды с рубцом на матке, и врачам, и пациентке стоит обратить внимание на следующие моменты:

  • врачи женской консультации должны максимально рано информировать беременную о возможности в её конкретном случае естественных родов
  • врачи, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить все возможные документы о перенесённом ранее кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции и разрезе на матке
  • будущая мама должна получить всю интересующую её информацию о естественных родах, получить ответы на все вопросы, которые помогут ей принять осознанное решение
  • дородовая консультация специалиста отделения патологии беременности в этом случае – обязательна!

При ведении естественных родов в случае рубца на матке важно:

  • наружный поворот при тазовом предлежании в этом случае не противопоказан
  • индукция родов простагландинами противопоказана
  • индукция родов окситоцином не противопоказана, но скорость введения окситоцина должна быть индивидуальна
  • с начала родовой деятельности роженица должна находиться в родовом блоке
  • роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с постоянным КТГ-мониторингом
  • немедикаментозное обезболивание родов проводится как и при нормальных родах, эпидуральная анестезия не противопоказана.

Возможность родоразрешения через естественные родовые пути после операции кесарева сечения

Для цитирования: Тютюнник В.Л., Балушкина А.А. Возможность родоразрешения через естественные родовые пути после операции кесарева сечения. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(1):8.

Кесарево сечение (КС) является наиболее распространенной родоразрешающей операцией во всем мире, частота ее продолжает расти и не имеет тенденции к снижению. В России КС выполняют в 15–27% случаев, а в крупных перинатальных центрах – до 40–50% [4, 5]. Вопросы оптимальной частоты КС постоянно дискутируются акушерами-гинекологами и специалистами здравоохранения. Достижения в области анестезиологии, антибактериальной терапии, неонатологии создали условия для относительно безопасного оперативного родоразрешения, однако это не означает, что следует отказываться от естественных родов и переходить на оперативное родоразрешение, выполнение которого должно производиться строго по медицинским показаниям.

По данным отечественных авторов, оптимальная частота КС в неспециализированных акушерских стационарах для снижения перинатальной заболеваемости и смертности не должна быть ниже 16% [3]. Существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в нашей стране стало важным вопросом, стремление решить все акушерские проблемы с помощью КС невозможно. Необходимо отметить, что наиболее частыми показаниями к плановому абдоминальному родоразрешению являются: рубец на матке после операции КС, в ряде случаев являясь единственным показанием к повторному КС, неправильные предлежания плода и анатомический узкий таз. В последнее время отмечено возрастание доли КС как метода родоразрешения при недоношенной беременности. Показано, что абдоминальное родоразрешение в интересах плода оправданно при высоком перинатальном риске, наличии отягощенного акушерского анамнеза и совокупности различных показаний [3, 4, 15].

Однако высокий процент абдоминального родоразрешения создает новую проблему, увеличивается число женщин с рубцом на матке. Вместе с тем, такая частота оперативного родоразрешения не устраивает ведущих специалистов , КС, как и любая полостная операция, сопряжено с возможными осложнениями как во время проведения наркоза, самой операции, так и в послеоперационном периоде и является наибольшим фактором риска материнской заболеваемости и смертности. Учитывая это, врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути [2, 7, 17].

Накопленный опыт обосновывает возможность проведения у отдельных женщин с рубцом на матке удачных самопроизвольных родов (СР) после операции КС, безопасных как для матери, так и для плода. По данным различных авторов, частота успешных СР после предыдущего КС колеблется от 60 до 85% [8, 12, 16, 19].

Первое сообщение об успешных вагинальных родах после КС сделано и соавт. в 1923 г. [14]: было описано удачное рождение 34 детей у 23 женщин. В дальнейшем проводились исследования по оценке возможности СР после предыдущего КС и выделению достоверных факторов риска разрыва матки у данной категории пациенток.

Так, и соавт. [13] оценили исходы 17 613 естественных родов после операции КС и 11 433 плановых повторных КС. Частота гистерэктомии (ОШ 0,36; 95% ДИ 0,23–0,56), случаев воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,55–0,77) и тромбоэмболических осложнений (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,34–0,78) была ниже в группе СР. Также в группе успешных родов через естественные родовые пути была меньше кровопотеря (OШ 0,50; 95% ДИ 0,3–0,9) и отмечено более быстрое восстановление полноценной активности женщины в послеродовом периоде. Влияние операции КС на последующие беременности было оценено на 16 938 случаях и показано увеличение частоты внематочной беременности, предлежания и отслойки плаценты [6]. По данным B. Hook и соавт. [9], повторное КС связано с увеличением риска предлежания (ОШ 1,59; 95% ДИ 1,21–2,08) и вращения плаценты. При этом, в случае выбора женщиной планового повторного КС, риск возникновения респираторного (РДС) у новорожденного возрастает в 2 раза (6% против 3%).

Данные метаанализа, проведенного и соавт. [11], выявили повышенный риск материнской смертности (1,71%) при вагинальных родах после предыдущего КС, который был связан прежде всего с разрывом матки как наиболее вероятным осложнением СР. Риск развития септических состояний также был выше у женщин с СР (4,8%), но преимущественно за счет неудачных родов и выполнения экстренной повторной операции КС. В группе женщин с плановым повторным КС чаще возникали респираторные проблемы у новорожденных.

Как известно, исход последующих беременностей и родов зависит от полноценного заживления тканей матки после КС, что обеспечивает формирование состоятельного рубца. Неполноценное заживление тканей с формированием грубого соединительнотканного рубца на матке возможно заподозрить при выяснении анамнестических данных, наиболее важными из которых являются: показания к КС, исходный соматический статус, особенности операции КС, осложнения в послеоперационном периоде, а также перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства после абдоминального родоразрешения, репродуктивная функция в последующем. Достоверно показано, что послеродовой эндометрит является основной причиной формирования неполноценного рубца на матке после КС [1, 4, 16].

На этапе подготовки к следующей беременности врачи амбулаторного звена должны знать полную информацию относительно характера предыдущего абдоминального родоразрешения с целью своевременной диагностики состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца после КС у небеременной женщины считают гистероскопию и УЗИ [1, 5].

Гистероскопия проводится на день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. Несостоятельный рубец характеризуется участками втяжения или утолщения в нижнем маточном сегменте. Белесоватый цвет ткани, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности. К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят: неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). При помощи допплерометрии и трехмерной реконструкции изображения можно оценить гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети). Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности, ее ведения и родоразрешения. По зарубежным данным, толщина миометрия в нижнем маточном сегменте в области предполагаемого рубца на матке более 3,5 мм является одним из критериев возможности ведения СР [13].

Для составления более достоверного прогноза течения родов у пациенток с КС в анамнезе желательно знать следующие факты, касающиеся предыдущей беременности:

• причины выполнения первой операции;

• срок беременности, при котором было произведено первое КС;

• течение послеоперационного периода и его осложнения;

• данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);

• промежуток времени, прошедший от момента КС до наступления последующей беременности;

• оперативные вмешательства на матке в период после КС.

Достаточно часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое КС или КС с корпоральным разрезом [1, 2, 15]. Более высокий риск разрыва матки при СР имеют женщины с двумя и более КС в анамнезе, индукцией родов, использованием простагландинов, коротким промежутком между беременностями, инфекционными осложнениями при предыдущем КС [8, 12, 18].

На основании данных проведенных исследований были выделены следующие противопоказания к СР после КС:

• предыдущее корпоральное КС или якорный разрез на матке;

• предшествующий разрыв матки;

• любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути;

К относительным противопоказаниям относят наличие у женщины более одного рубца на матке, неизвестный тип разреза на матке (в случаях, где большая вероятность вертикального), тазовое предлежание плода и многоплодную беременность, но в каждом случае вопрос о ведении родов решается индивидуально.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что все пациентки с рубцом на матке после КС должны получать исчерпывающую информацию о возможности родов через естественные родовые пути после соответствующего обсуждения материнских и перинатальных рисков и преимуществ, что поможет принять осознанное решение в выборе метода родоразрешения. Важной составляющей плана родов у данных беременных должно быть информированное согласие с надлежащей документацией. СР после КС всегда ассоциированы с риском разрыва матки, хоть и небольшим, и ни при каких обстоятельствах благоприятный исход не может быть полностью гарантирован. Женщина также должна знать, что каждое последующее КС — операция особой сложности и более высокого риска, которая увеличивает риск материнской заболеваемости и смертности. После повторного КС чаще имеют место РДС и снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость включения их в группу риска по развитию осложнений в неонатальном периоде и более тщательного наблюдения врачами (табл. 1) [7, 10, 16, 19].

Большой интерес представляет изучение прогностических (благоприятных и неблагоприятных) факторов, определяющих успешность СР после предыдущего КС. По мнению ряда авторов, благоприятным для СР является наличие в анамнезе естественных родов до абдоминального родоразрешения и выполнение КС при достаточном раскрытии шейки матки. Неблагоприятными факторами в возможности родов после КС являются следующие анамнестические данные: клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности, длительный безводный промежуток, преэклампсия, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания.

Эксперты Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) на основании анализа проведенных исследований выявили достоверные предикторы, повышающие или снижающие успех естественных родов после предыдущего КС [8, 16, 19] (табл. 2).

СР могут быть предложены беременной в любом специализированном акушерском стационаре, где имеются условия для выполнения экстренного оперативного вмешательства. Согласно стандартам ACOG, приемлемым считается выполнение экстренной лапаротомии в течение 15–30 мин. от появления показаний [19].

Читайте также:  Спрей Теймурова для ног от запаха и пота — обзор препарата

Начало СР после КС может быть самопроизвольным или программированным. Ведение родов у пациентки с рубцом на матке после КС должно проходить при надлежащем мониторинге за показателями состояния плода и гемодинамикой роженицы с регулярной оценкой особенностей течения родов и ведением партограммы. Показано, что затяжные роды или аномалии родовой деятельности ассоциируются с повышенным риском разрыва матки. Во время родов эпидуральная анальгезия не является противопоказанием. У всех женщин рекомендован непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, часто единственным признаком начинающегося разрыва матки может быть ухудшение состояния плода, выражающееся в появлении децелераций на кривой кардиотокографии, возникающих внезапно и не связанных с маточными сокращениями [2, 17].

Индукция родов путем амниотомии или родовозбуждение окситоцином увеличивают риск разрыва матки, однако не являются противопоказаниями при СР после КС, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально. Использование простагландинов с целью индукции родов противопоказано в связи с высокой опасностью осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином, однако есть отдельные сообщения об успешном применении простагландинов для интравагинального введения с целью родовозбуждения у пациенток с «недостаточно зрелой» шейкой матки [2]. Родостимуляция у пациенток с рубцом на матке после КС не противопоказана, но риск разрыва матки по рубцу выше, в отличие от рожениц с рубцом на матке после КС без родостимуляции (до 1,8% — расхождение, не требующее лечения, менее 0,5% — разрыв матки) [15, 19].

Третий период родов должен проводиться активно, ручное обследование стенок полости послеродовой матки выполняется по акушерским показаниям, однако появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения, в связи с этим рекомендуется УЗИ послеродовой матки непосредственно после родов и в динамике на и сут, далее — по показаниям [1, 7].

Нарушение целостности матки, являющееся самым тяжелым осложнением СР после предыдущего КС, может характеризоваться как полным разрывом миометрия с возможной экструзией частей тела плода в брюшную полость, так и линейным разрывом всех его слоев. Как было отмечено выше, единственным признаком начинающегося разрыва матки может быть патологический характер кардиотокограммы. Другие клинические признаки включают: прекращение родовой деятельности, боль в брюшной полости, появление кровянистых выделений из половых путей, тошноты, рвоты, тахикардии. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении КС либо лапаротомии после самопроизвольного родоразрешения. Объем оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода возможно проведение реконструктивной операции в объеме иссечения рубца и восстановления матки, а при разрыве матки, осложненном образованием интралигаментарных гематом, производят ее экстирпацию.

Учитывая вышесказанное, сегодня ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому нельзя быть твердо уверенным в успешном исходе родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке ни для матери, ни для плода. Тем не менее, накопленный акушерами опыт позволил выделить ряд вышеперечисленных условий, таких как: предыдущее КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, неосложненное течение операции и послеоперационного периода, отсутствие при данной беременности осложнений, являвшихся показаниями к первой операции, головное предлежание плода, соответствие размеров плода размерам таза, расположение плаценты вне зоны рубца, отсутствие признаков неполноценности рубца, при наличии которых роды через естественные родовые пути после КС становятся возможными. Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации, скрининговое обследование при беременности, тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути, кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе родов и своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки являются залогом успешного родоразрешения через естественные родовые пути после КС в анамнезе.

  1. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А. и др. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. № 1. С. 73–77.
  2. Габидуллина Р.И., Шамсутдинова Л.Г. К вопросу о применении простагландина Е2 у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. № 2. С. 48–52.
  3. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. Кесарево сечение в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. 2007. № 2. С. 3–8.
  4. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и др. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей (библиотека врача-специалиста). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 784 с.
  5. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Белоусова В.С. Возможно ли снизить частоту кесарева сечения? // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. № 12 (3). С. 5–11.
  6. Gilliam M., Rosenberg D., Davis D. The likelihood of placenta previa with greater number of Cesarean deliveries and higher parity // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 99. P. 976–980.
  7. Guise J.M., Denman M.A., Emeis C. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 115(6). P. 1267–1278.
  8. Hill J.B., Ammons A., Chauhan S.P. Vaginal birth after cesarean delivery: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelines // Clin. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 55(4). P. 969–977.
  9. Hook B., Kiwi R., Amini S.B. et al. Neonatal morbidity after elective repeat Cesarean section and trial of labor // Pediatrics. 1997. Vol. 100. P. 348–353.
  10. Madi J.M., Deon J., Rombaldi R.L. et al. Impact of vaginal delivery after a previous cesarean section on perinatal outcomes // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2013. Vol. 35(11). P. 516–522.
  11. Mozurkewich E.L., Hutton E.K. Elective repeat Cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989 to 1999 // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. P. 1187–1197.
  12. Ogbonmwan S.E., Miller V., Ogbonmwan D.E., Akinsola A.A. Review of vaginal birth after primary caesarean section without prostaglandin induction and or syntocinon augmentation in labour // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2010. Vol. 23(4). P. 281–285.
  13. Rageth J.C., Juzi C., Grossenbacher H. Delivery after previous Cesarean: a risk evaluation // Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 93. P. 332–337.
  14. Schell J.T. Once a Cesarean always a Cesarean? // N. Y. Med. J. 1923. P. 637.
  15. Sentilhes L., Vayssiere C., Beucher G. et al.. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 170(1). P. 25–32.
  16. Spong C.Y., Landon M.B., Gilbert S. et al. Risk of uterine rupture and adverse perinatal outcome at term after cesarean delivery // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 110(4). P. 801–817.
  17. Studsgaard A., Skorstengaard M., Glavind J. et al. Trial of labor compared to repeat cesarean section in women with no other risk factors than a prior cesarean delivery // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2013. Vol. 92(11). P. 1256–1263.
  18. Tahseen S., Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections // BJOG. 2010. Vol. 117(1). P. 5–19.
  19. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Committee Opinion No. 115. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116. P. 450–463.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Естественные роды после кесарева сечения

Сравнить исход попытки вагинальных родов после одного и двух кесаревых сечений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование в период с января 2013 г. по июль 2019 г. в родильных домах №68 и №29 Москвы. Выбраны 334 пациентки и разделены на две группы: 1-я — с одним (1КС, n=230) и 2-я — с двумя (2КС, n=114) кесаревыми сечениями в анамнезе. В исследование включены беременные с категорическим настроем на родоразрешение через естественные родовые пути и отказом от родоразрешения путем кесарева сечения. Пациенткам с 2КС в анамнезе такая возможность предоставлялась только при спонтанном начале родов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Заключение. Два КС в анамнезе не исключают успеха вагинальных родов. При наличии 2КС в анамнезе шанс получить отказ от попытки родов через естественные родовые пути выше, чем при 1КС (отношение шансов — ОШ 2,22; 95% доверительный интервал — ДИ 1,41—3,51), но при предоставлении такой попытки — выше шанс успеха (ОШ 4,99; 95% ДИ 2,27—10,61). Успех родов определяет не число КС в анамнезе (одно или два), но общеклинические, антенатальные и интранатальные характеристики женщин. Успех попытки родов определяют полноценная регенерация оперированной матки, способность организма женщины обеспечить эффективный запуск и поддержание родовой деятельности. Роль «неакушерских» факторов (индекса массы тела для 2КС, числа маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани для 1КС) не менее значима, чем число КС в анамнезе в исходе последующей попытки вагинальных родов. Избыток массы тела у пациенток 2-й группы с интранатальным КС обусловливает необходимость коррекции в прегравидарном периоде.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана»

ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана»

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки

Даты принятия в печать:

  1. Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Краснопольский В.И. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства. Под ред. Краснопольского В.И. Специальное издательство медицинских книг (СИМК); 2018:224.
  2. WHO. Statement on caesarean section rates. Geneva: World Health Organization, 2015. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en
  3. Клинические рекомендации (протокол лечения). «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». М. 2014.
  4. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол. Акушерство и гинекология. 2016;12:12-19.
  5. Koh VM, Essome H, Sama JD, Foumane P, Ebah BM. Vaginal birth after previous cesarean section in low-resource countries: healthcare chain and materno-fetal follow-up. Pan Afr Med J. 2018;30:255.
  6. Lundgren I, Smith V, Nilsson C, VehvilainenJulkunen K, Nicoletti J, Devane D. Clinician-centred interventions to increase vaginal birth after caesarean section (VBAC): a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:16. https://doi.org/10.1186/s12884-015-0441-3
  7. Charitou A, Charos D, Vamenou I, Vivilaki VG. Maternal and neonatal outcomes for women giving birth after previous cesarean. Eur J Midwif. 2019;3(April). https://doi.org/10.18332/ejm/108297
  8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015). Birth after previous caesarean birth. Green-top Guideline No. 45. RCOG: London. 2015.
  9. ACOG Practice Bulletin No. 205: vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2019;133(2):110-127. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003078
  10. ACOG Committee Opinion No. 761 Summary: Cesarean Delivery on Maternal Request. Obstet Gynecol. 2019;33(1):226-227. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003007
  11. Синицына С.С., Кравченко Е.Н., Рублева Г.Ф., Владимирова М.П., Куклина Л.В. Естественные роды у женщин с рубцом на матке. Мать и дитя в Кузбассе. 2018;1(72):64-67.
  12. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. 2010;117(1):5-19. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2009.02351.x
  13. Kogan L, Dior U, Eizenberg N, Ezra Y. Trial of labor after two cesarean sections: the policy in Israel and four years experience. Harefuah. 2011;150(11):862-865, 874.
  14. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю., Баринова И.В., Пучкова Н.В., Благина Е.И. Причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;4: 57-61.
  15. Смирнова Т.Л., Герасимова Л.И., Сидоров А.Е., Чернышов В.В., Губанова Е.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Практическая медицина. 2018;16(6):39-44.
  16. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Введение

Кесарево сечение (КС) является исключительной мерой сохранения жизни и здоровья матери и плода, необходимостью, но не данью моде, предпочтением женщины или врача [1]. Неуклонный рост частоты выполнения КС вызывает общемировую тревогу в связи с потенциалом ущерба здоровью матери и ребенка, репродуктивной функции женщины в будущем при его нецелесообразном выполнении [2, 3]. Единожды перенесенное КС многократно усложняет выбор метода последующего родоразрешения [4—7]. Современное акушерство перешагнуло многие «табу», но риски как повторного КС, так и вагинальных родов после КС крайне высоки. Регламентированное в мире право женщины на выбор метода родоразрешения [8] не исключает попытку родов через естественные родовые пути после КС (англ. — trial of labor after caesarean — TOLAC), в том числе после двух КС и более при многоплодной беременности, тазовом предлежании плода, оговорены подходы к индукции/преиндукции родов. Вагинальные роды после двух КС значительно расширяют перспективы безопасного материнства, минимизируя известные риски, связанные с третьим КС [9, 10]. В мировой практике накапливается опыт по родоразрешению женщин после двух КС через естественные родовые пути [11—13].

Цель настоящего исследования — сравнить исход попытки вагинальных родов после одного и двух кесаревых сечений.

Материал и методы

Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование в период с января 2013 г. по июль 2019 г. в родильных домах №68 и №29 Москвы. Выбраны 334 пациентки и разделены на две группы: 1-я группа — с одним (1КС, n=230) и 2-й группа — с двумя (2КС, n=114) КС в анамнезе. Критериями включения в исследование явились категорический настрой женщины на родоразрешение через естественные родовые пути и отказ от родоразрешения путем КС, поперечный разрез на матке при КС, отсутствие клинических и ультразвуковых признаков несостоятельности рубца на матке, плодово-тазовой диспропорции, локализация плаценты вне рубца на матке, одноплодная беременность. У женщин с 2КС попытка вагинальных родов предоставлялась только при наличии сведений об иссечении первого рубца при повторном КС, данных ультразвукового исследования (УЗИ) о наличии одного рубца на матке после двух КС, спонтанном начале родов. Выбор метода родоразрешения, ведение родов строго соответствовали федеральным клиническим протоколам [3, 4]. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

Анализировали данные медицинской документации (форма №096/у, №010у, форма №003/у, форма №111/у, форма №113/у), протоколы УЗИ, выполненного до родоразрешения, в котором были указаны размеры плода, индекс амниотической жидкости (ИАЖ), толщина рубца на матке и его состоятельность; после родоразрешения — ультразвуковые маркеры инволюции матки. Зрелость шейки матки (ШМ) перед родоразрешением оценивали по шкале Бишопа.

Попытка вагинальных родов подкреплялась информированным согласием пациентки, основывалась на коллегиально принятом решении, родоразрешение проводилось в условиях развернутой операционной, непрерывно осуществлялось мониторирование функционального состояния плода (кардиотокография — КТГ с балльной оценкой по шкале Фишера), сократительной активности матки.

Статистический анализ данных выполняли с применением компьютерных программ Statistica v12.0, пакета анализа данных Microsoft Excel 2013. Определяли среднее значение (M); стандартное отклонение (SD); достоверность различия (p) определялась по t-критерию Стьюдента. Значимости различий исходов при воздействии изучаемого фактора определяли на основании критерия χ 2 , при n

Результаты

Распределение пациенток обследованных групп в зависимости от выбранного метода родоразрешения представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пациенток обследованных групп в зависимости от метода родоразрешения.

Несмотря на наличие категорического настроя на родоразрешение через естественные родовые пути, отдельным женщинам обеих групп было отказано в этой попытке в связи с отсутствием условий или наличием противопоказаний, значительно чаще в группе с 2КС, чем с 1КС (соответственно 57,9% и 38%; χ 2 =11,88; p<0,001). При наличии 2КС в анамнезе шанс быть прооперированной антенатально превышал таковой в группе с 1КС (ОШ=0,75/0,34=2,22; 95% ДИ 1,41—3,51). Основные показания к антенатальному и интранатальному КС представлены на рис. 2.

Рис. 2. Показания к антенатальному и интранатальному КС у пациенток обследуемой когорты.

Отсутствие противопоказаний и наличие условий позволили предоставить попытку вагинальных родов 62% беременных с 1КС и 42,51% с 2КС, однако частота интранатального КС у беременных с 1КС в анамнезе значительно превышала его частоту при 2КС (соответственно 56,34% и 20,83%; χ 2 =18,14; p<0,001). Таким образом, попытка вагинальных родов оказалась успешной у 79,17% женщин с 2КС, что значительно больше, чем при 1КС — 43,66% (ОШ=4,99; 95% ДИ 2,27—10,61).

Женщин с 2КС и интранатальным абдоминальным родоразрешеннием отличало большее число артифициальных абортов, дополняющее мнение о беспечности женщин в самоконтроле репродуктивной функции. В группе с 2КС срок беременности при родоразрешении был наименьший (36,4±0,55 нед) во всей когорте исследования (см. таблицу). Данный результат объясняется тем, что попытка вагинальных родов допускалась у женщин с 2К не только в отсутствие противопоказаний, но и при развитии спонтанной родовой деятельности, в том числе в сроке беременности менее 37 нед. Отклонение течения родов от нормы при наличии рубца на матке после 2КС требовало смены тактики родоразрешения в пользу интранатального КС.

Таблица. Дифференцирующие параметры пациенток с 1КС и 2КС и различным исходом попытки родов через естественные родовые пути

Срок 1-й явки на учет в ЖК (недели)

Число фенотипических проявлений НДСТ

Число беременностей, включая настоящую

Интервал между предыдущим КС и данной беременностью, годы

Срок беременности при родоразрешении, нед

Минимальная толщина рубца, мм

Максимальная толщина рубца, мм

Зрелость ШМ по шкале Бишопа, баллы

Предполагаемая масса плода, г

Время от ЛТ до извлечения плода, мин

КТГ плода в родах, баллы

Баллы по шкале Апгар на 1-й минуте

Баллы по шкале Апгар на 5-й минуте

Примечание. БП — безводный промежуток; ЖК — женская консультация; ИАЖ — индекс амниотической жидкости; ИМТ — индекс массы тела; ЛТ — лапаротомия; КС — кесарево сечение; КТГ — кардиотокография; НДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани. * — имеется достоверное различие показателей.

Отличием женщин с 1КС, родоразрешенных путем КС интранатально, явилось большее число фенотипических маркеров НДСТ в сравнении с таковым в группе пациенток 2КС (соответственно 1,17±0,39 и 0,4±0,55, p<0,001) во всей когорте исследования в целом (рис. 3), что дополнило известные знания о роли НДСТ в формировании несостоятельного рубца на матке [14], рисках аномалий родовой деятельности [15].

Рис. 3. Число фенотипических маркеров НДСТ у женщин с 1КС и 2КС и различным исходом попытки вагинальных родов.

Таким образом, были установлены и дифференцированы значимые отличия женщин с 1КС и 2КС, попытка вагинальных родов у которых оказалась неудачной и в связи с нарушением сократительной активности матки, дистрессом плода, угрожающим разрывом матки, закончилась интранатальным КС. Рассматривая угрозу разрыва матки как основной барьер для выбора вагинального родоразрешения женщин после 1КС или тем более 2КС, авторы статьи оценили тканевую полноценность миометрия в области предполагаемого рубца(ов). Разрыв матки (неполный) диагностирован интраоперационно только у 4 женщин с 1КС, минимальная толщина рубца по данным УЗИ у которых была не менее 2,3 мм, максимум 2,5 мм. На рис. 4 показаны 3 варианта гистологической характеристики миометрия в области предполагаемого рубца после КС, определяющей потенциальные риски разрыва матки: преобладание мышечной ткани (риск сомнительный), мышечная ткань с фокусами фиброза (нельзя полностью исключить риск разрыва матки), преобладание фиброзной ткани (риск весомый).

Читайте также:  Почему болит поясница когда лежишь на спине

Рис. 4. Гистологическая характеристика миометрия в области предполагаемого рубца после КС у женщин с 1КС и 2КС при анте- и интранатальном родоразрешении.

Гистологические особенности косвенно подтверждали или опровергали правомочность выбора метода родоразрешения. Преобладание мышечной ткани или наличие единичных фокусов фиброза в области предполагаемого рубца на матке, отсутствие интраоперационной визуализации рубцовой ткани свидетельствуют о полноценной регенерации миометрия после КС, возможность которой подтверждается неосложненными вагинальными родами после КС. Отсутствие иных показаний, кроме КС в анамнезе, и полноценный миометрий ставят под сомнение выбор антенатального КС. Впрочем, в группе с 2КС преобладания мышечной ткани не выявлено ни у одной женщины, а у 60,61% преобладал фиброз миометрия, что объясняет вероятный риск разрыва матки при вагинальных родах.

Аналогичные сомнения вызывает преобладание у пациенток с интранатальным абдоминальным родоразрешением фиброзной ткани или наличие фокусов фиброза, угрожаемое по рискам разрыва матки, нарушения ее сократительной активности и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Трудности выбора метода родоразрешения после КС, тем более предоставление попытки вагинальных родов после 2КС, обусловлены невозможностью точной неинвазивной диагностики полноценности рубца на матке. Ультразвуковая оценка толщины рубца оказалась ненадежным маркером. Тем не менее у женщин с 2КС, прооперированных интранатально, преобладания фиброзной ткани не выявлено, что свидетельствует об отборе женщин для вагинального родоразрешения при минимальных рисках его несостоятельности.

Сравнительный анализ клинико-анамнестических, антенатальных, интранатальных характеристик женщин с 1КС и 2КС в анамнезе при вагинальных родах не показал значимых различий. Иными словами, успех родов определялся не числом КС, а регенеративными возможностями миометрия, способностью организма женщины обеспечить запуск и поддержание регулярной сократительной активности оперированной матки. Роль «неакушерских» факторов (ИМТ для 2КС, число маркеров НДСТ для 1КС) не менее значима, чем число КС в исходе попытки последующих вагинальных родов. И если модифицировать наличие НДСТ крайне проблематично, то определять ИМТ — вполне осуществимо при добросовестной прегравидарной подготовке.

Немаловажным результатом явилась оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после родов, которая у женщин всех групп была выше 8 баллов, включая прооперированных интранатально. Данный результат в группе женщин с интранатальным КС свидетельствует о своевременной диагностике осложненного течения родов, смене тактики родоразрешения в интересах матери или плода. Несмотря на разрыв матки у 4 женщин, ни один из новорожденных не нуждался в интенсивной терапии или реанимационных мероприятиях. Таким образом, среди 142 женщин с 1КС у 4 попытка самопроизвольных родов расценена как неоправданная, так как была сопряжена с разрывом матки. Интранатальное КС у 80 женщин с 1КС и 10 женщин с 2КС интерпретировано как мера обеспечения естественного начала и поддержания родовой деятельности, бесценных для запуска адаптационных процессов и реактивности плода, крайне важных для внеутробной жизни [16].

Заключение

Современное акушерство расширяет возможности вагинального родоразрешения беременных с рубцом на матке после КС. Два КС в анамнезе не исключают успеха попытки вагинальных родов. Настойчивое желание женщины родить естественным путем требует уважения и при наличии условий и в отсутствие противопоказаний должно быть реализовано. При наличии 2КС в анамнезе шанс получить отказ от попытки вагинальных родов выше, чем при 1КС (ОШ=2,22; 95% ДИ 1,41—3,51), но при предоставлении — выше шанс успеха (ОШ=4,99; 95% ДИ 2,27—10,61). Успех родов определяет не число КС в анамнезе (одно или два), а общеклинические, антенатальные и интранатальные характеристики женщин. Успех попытки родов через естественные родовые пути определяют полноценная регенерация оперированной матки, способность организма женщины обеспечить эффективный запуск и поддержание родовой деятельности. Избыток массы тела выявлен у женщин, перенесших 2КС, которым произведено интранатальное КС, и, будучи модифицируемым, требует коррекции в прегравидарном периоде.

Беременности и роды при наличии рубца на матке

В связи со значительной частотой кесарева сечения и увеличением количества консервативно-пластических операций на матке соответственно возросло и число женщин с рубцом на матке.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке , оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:
  • состояние организма беременной накануне родов;
  • характер микрофлоры родовых путей;
  • длительность безводного промежутка;
  • характер осложнений в родах;
  • локализация разреза на матке;
  • техника ушивания разреза на матке;
  • качество шовного материала;
  • продолжительность операции;
  • величина кровопотери;
  • характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец на матке, в конце-концов, во всех случаях становится несостоятельным.

Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через два года после операции, но не более четырех лет.

Степень подобных нарушений в значительно меньшей степени выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

В рамках планирования последующей после кесарева сечения беременности в течение первых 6-8 месяцев после операции с целью контрацепции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии вскармливания ребенка грудью, а так же других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов .

В последующем, не ранее чем через 6 месяцев после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции . Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 – 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависит ее благополучное течение и благоприятный исход.

Наиболее достоверными методом диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимодополняют друг друга, являются гистерография и гистероскопия .

Гистерографию, которая представляет собой рентгенологическое исследование (снимок) матки, проводят на 18-21 день менструального цикла, не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекции.

Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствовать о несостоятельности рубца с одной стороны могут быть связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой стороны могут быть обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Дополняющим методом диагностики является гистероскопия, с помощью которой, используя специальный оптический прибор, можно осмотреть стенки матки изнутри. Исследование можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань.

На неполноценность рубца обычно указывают локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения – об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода.

Почти у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения. Дело в том, что рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота , в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке должны трактоваться как несостоятельность рубца на матке и угроза его разрыва. В этой связи, при появлении болей беременная немедленно должна обратиться к врачу для осмотра. Не следует ждать, что боли пройдут самостоятельно, и, тем более, самостоятельно без назначения врача принимать какие-то обезболивающие лекарства. Это может скрыть истинную клиническую картину и привести к неблагоприятному исходу.

До 1/4 наблюдений увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии, асфиксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30% – 35%.

Любая беременная с рубцом на матке должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики.

Для составления более достоверного прогноза течения беременности с рубцом на матке желательно знать ряд фактов, касающихся предыдущей беременности, к которым относятся:
  • причины выполнения первой операции;
  • срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение ;
  • течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
  • особенности менструальной функции после кесарева сечения;
  • данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
  • промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
  • оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Важное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценному заживлению матки после операции чаще всего приводят: тяжелый гестоз , предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия , хронические инфекционные заболевания. Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз , дискоординация родовой деятельности , неправильные вставления головки плода.

Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение (до 28 недель беременности) или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

С большей долей вероятности о наличии несостоятельного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца.

К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервал времени после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают её прогноз, так как травмируется стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исследовании. Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 – 76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Беременная с рубцом на матке должна быть госпитализирована в родильный дом в плановом порядке в 35-36 недель. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

Подавляющее большинство женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

Самопроизвольные роды продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этому является прежде всего опасность разрыва матки по рубцу в связи с тем, что, как правило, нет полной уверенности в его полноценности.

Однако считается, что потенциально самостоятельно могут рожать от 1/3 до 2/3 (30% – 70%) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. В 9% – 30% наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление и усугубление симптомов несостоятельности рубца на матке.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:
  • одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
  • отсутствие акушерских, послуживших показаниями к первой операции;
  • неосложненное течение послеоперационного периода;
  • предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
  • локализация плаценты вне рубца на матке;
  • правильное головное предлежание плода;
  • соответствие размеров таза матери и головки плода;
  • тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в родах;
  • наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
  • возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции;
  • ведение родов при развернутой операционной.

Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя.

В процессе течения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, как правило, ее сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке являются: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности ; клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода; появление признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5% до 10,5%, патология отделения плаценты – 0,5% – 4%, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, т.е. допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов , так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Во всех случаях повторное кесарево сечение – это операция особой сложности и более высокого риска. После повторного кесарева сечения чаще имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость их включения в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде.

Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после удаления маточной трубы.

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру и объему выполненной операции. Несостоятельность рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3%.

После удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразна плановая операция кесарева сечения.

Если удалены межмышечные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности , тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций требует повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное обследованиие послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств.

При ведении таких родов возможны: разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды возможно вести консервативно с последующим контрольным ручным обследование матки.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин после консервативно-пластических операций является угроза ее прерывания. При малейших признаках угрозы прерывания беременности, чаще возникающих в 12-13 недель и в 25-26 недель, показана немедленная госпитализация.

Для родоразрешения беременные с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4-5 недель до предполагаемого срока родов.

Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом, аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения. Узнать обо всем более подробно вы можете, придя на консультацию акушера-гинеколога в наш медицинский центр!

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Ссылка на основную публикацию