Сердечный гликозид для лечения хронической сердечной недостаточности

Список препаратов

Для изготовления сердечных гликозидов используют растения, которые распространены по территории России. Среди них – наперстянка (все разновидности), ландыш майский, горицвет весенний, черногорка, желтушник. Единственное иностранное растение – строфант, который встречается в основном на территории Африки. Многие препараты получили свое название, отталкиваясь от наименования растения, входящего в их состав. На сегодня существует несколько сотен разновидностей сердечных гликозидов. Но лишь пару десятков, с хорошо изученными фармакологическими свойствами, заняли свое место в практикующей медицине:

  • «Дигитоксин» изготовлен на основе наперстянки (Digitalis) пурпурной. Из шерстистой наперстянки произведены препараты «Дигоксин», «Целанид», «Изоланид». Эти лекарства изготавливают в форме раствора для внутривенного введения. Действие препарата направлено на увеличение силы сокращений миокарда, удлинение диастолы и понижение потребности сердца в кислороде. Препарат не желателен для приема в период беременности и при повышенной чувствительности к составляющим.

«Дигитоксин» занимает первое место по популярности назначения, поскольку практически не вызывает никаких побочных эффектов. Его, как и другие препараты на основе шерстистой наперстянки, назначают гораздо реже из-за своей высокой кумулятивной функции. При этом становится очень тяжело угадать необходимую дозировку для больного, что способствует возникновению побочных эффектов (самый частый – интоксикация).

  • «Гомфокарпин» и «Гомфотин» произведены из кустарникового харга (Gomphokarpus). Препараты выпускают в форме таблеток. Действие направлено на общее восстановление работы миокарда.
  • «Периплоцин» – сердечный гликозид, выделенный из обвойника (Periploca). Эффект лекарства связан с понижением ритма сердца и восстановлением компенсаторной функции. Чтобы лечить сердечную недостаточность, используют раствор для внутривенного введения. Курс назначают после одноразового применения «Строфантина».
  • «Строфантин» произведен из тропического растения строфант (Strophanthus). Выпускают лекарство в форме раствора для инъекций. Работа препарата заключается в энергетическом обеспечении миокарда, что улучшает его функциональность в целом.
  • «Адонизид» синтезирован из весеннего горицвета (Adonis vernalis). Препарат оказывает кардиотоническое действие на миокард (увеличивает силу сокращений сердца). Принимают его внутрь в форме жидкости. «Адонизид» противопоказан людям с проблемным желудочно-кишечным трактом.
  • «Эризиминин» произведен из желтушника (Erysimum).
  • «Коргликон» основан на майском ландыше (Convallaria). Фармакологическое действие направлено на снижение венозного давления и повышение диуреза. С помощью «Коргликона» снимается одышка и отечность.

Сразу назначают большие дозировки гликозидов, затем постепенно количество применяемых лекарств уменьшают или переходят на менее активную форму. Особую внимательность в расчете необходимой дозы нужно проявлять при назначении пациентам с явным ожирением, что обусловлено отсутствием кумуляции вещества в жировой ткани. При выборе количества необходим индивидуальный подход с учетом веса, роста и возраста больного.

Быструю фармакологическую помощь можно оказать с помощью сердечных гликозидов «Строфантин» и «Коргликон». Это лекарства для экстренного воздействия, поскольку их действие начинается очень быстро и имеет небольшую продолжительность.

Полный курс лечения подобными препаратами не проводят, а осуществляют постепенный переход на лекарства с длительным эффектом. Часто после «Строфантина» или «Коргликона» назначают «Периплоцин», который после быстрой помощи оказывает общеукрепляющее и поддерживающее действие.

Каждый из типов сердечных гликозидов применяют в зависимости от сложности заболевания. Дозировку и продолжительность лечения определяет врач в индивидуальном порядке.

Как действуют сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды содержатся в наперстянке, ландыше, строфанте, горицвете, активно использующихся фармацевтической промышленностью. При использовании подобных препаратов, удается добиться увеличения сердечных сокращений при минимальной потребности в кислороде. Применение подобных препаратов обеспечивает сужение артерий и вен, что является их особенностью. Такое положение требует внимательного, медленного введения лекарственных средств.

Попадая в организм, гликозиды соединяются с водой, провоцируя синтез агликонов и гликанов. Гликаны не влияют на работу сердечной мышцы, но способствуют быстрому растворению и соединению гликозидов с плазмой. Проще говоря, гликаны обеспечивают быстрое проникновение гликозидов непосредственно в сердечные ткани, что обеспечивает ускоренное действие препарата.

Сердечные гликозиды при хронической недостаточности принимаются перорально. Попадая в желудочно-кишечный тракт, они быстро всасываются в кровеносную систему, соединяются с белком плазмы, а затем трансформируются в ткани миокарда. Длительность воздействия гликозидов на сердечную деятельность обусловлена следующими условиями:

  • вещества накапливаются, а не выводятся из организма;
  • обеспечивается длительное воздействие на миокард;
  • использование гликозидов обеспечивает длительный гематоэнцефалический эффект.

Чем прочнее происходит соединение гликозидов с белками плазмы, тем длительнее эффект воздействия. Это быстро ощущает пациент на функциях своей сердечно-сосудистой системы. Сокращается количество сердечных сокращений, нормализуется давление. Сердце работает более спокойно, так как замедляется сердечный ритм.

Важно! Гликозиды имеются в каждой аптеке в свободном доступе. Прилагаемая инструкция предназначена только для медицинского персонала. Самостоятельный прием запрещен!

Наиболее популярным растением, используемым при производстве гликозидов, является строфант гладкий. Вытяжку из этой многолетней лианы используют при изготовлении таблеток, инъекционных растворов. Подобные лекарства не содержат посторонних примесей. Несмотря на это, ассортимент их достаточно обширен.

Назначение гликозидов осуществляется лечащим врачом после тщательного диагностического обследования. Особенно важно сдать анализы на совместимость, чтобы исключить серьезные побочные эффекты. Дозировка и методы введения определяются только врачом.


Гладкий строфант и другие указанные выше растения — это далеко не весь перечень целебных источников гликозидов. Учитывая, что производство препарата из многолетней лианы значительно увеличивает стоимость конечного продукта, современная фармакологическая промышленность использует выгодную альтернативу. Так, на отечественных фармакологических предприятиях при производстве гликозидов используют вытяжку из листьев наперстянки. Этот компонент является основным действующим веществом в таких препаратах, как:

2.2.1. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды – сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.

Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.

В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).

Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции – дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие – строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.

Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.

Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.

Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат – значимо усиливается систола.

Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы – она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.

Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.

Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.

При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта – боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы – брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях – нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения – ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.

В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко – химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).

Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин. Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно – (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином. Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид, учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.

Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче – (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).

Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат – настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.

Читайте также:  Эрозивный эзофагит: причины, симптомы, диагностика и лечение

Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора.

Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин. Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно – (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином. Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид, учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.

Применение сердечных гликозидов при недостаточности сердца

  • Принцип действия
  • Классификация сердечных гликозидов
  • В каких случаях назначаются
  • Противопоказания к применению
  • Передозировка гликозидами
  • Побочное действие препаратов
  • Характеристика препаратов

Сердечные гликозиды – это препараты растительного или химического происхождения, оказывающие положительное влияние на работу сердца и повышающие сократимость миокарда. К гликозидосодержащим растениям относят наперстянку, ландыш, олеандр, горицвет и другие. Повышение темпа и силы сердечных сокращений происходит без увеличения потребности в кислороде.

Характерной особенностью препаратов является действие, направленное на сужение вен и артерий. Часто это действие может вызвать повышение давления, что важно учитывать при их назначении. Избежать такого эффекта можно при медленном введении препаратов.


Сердечные гликозиды – это препараты растительного или химического происхождения, оказывающие положительное влияние на работу сердца и повышающие сократимость миокарда. К гликозидосодержащим растениям относят наперстянку, ландыш, олеандр, горицвет и другие. Повышение темпа и силы сердечных сокращений происходит без увеличения потребности в кислороде.

Взаимодействие сердечных гликозидов с другими лекарствами

Влияние средств усиливается посредством адреномиметиков. Аритмогенное действие средства могут устранять препараты антиаритмической природы. Взаимное влияние с другими группами препаратов влечет за собой ослабление базового действия и может приводить к ослаблению основного действия или к повышению вероятности интоксикации.

  1. Снижение всасываемости гликозидов может быть спровоцировано воздействием антацидов, гиполипидемических составов.
  2. Повышение показателя всасываемости может произойти под влиянием антихолинергических составов, способствующих ослаблению кишечной перистальтики.
  3. Нарастание явления брадикардии происходит в случае, если принимать данные препараты совместно с адреноблокаторами, резерпином, верапамилом.
  4. Желудочковая и предсердная зависимости обычно замедляются под воздействием адреноблокаторов группы b, а также прочих антиаритмических средств.
  5. Могут усиливаться аритмогенные свойства препаратов, если принимать их совместно с диуретиками группы b, а также с антагонистами кальция, резерпином.

Во избежание осложнений важно обеспечить полный контроль над приемом всех лекарственных веществ.

  • Паналгин, калий хлористый — подают в миокард, в котором произошло образование дефицита элемента, микроэлемент калий.
  • Дифенин препарат – применяется с целью выведения веществ.
  • Лидокаин, пропаналол – обеспечивают избавление от аритмии.

Способы применения

Сразу стоит предупредить о невозможности самостоятельного лечения этими лекарствами: ввиду токсичности, дозы должны подбираться лечащим врачом в индивидуальном порядке, чтобы не появились опасные побочные эффекты.

Каковы принципы кардиотонической терапии при сердечной недостаточности? Существует два вида насыщения организма сердечными гликозидами:

  • быстрая дигитализация – с самого начала назначают максимальные нагрузочные дозы с последующим переходом на поддерживающий режим;
  • медленная дигитализация – использование поддерживающих дозировок с первого дня лечения.

Первый способ применяется в условиях стационара с осуществлением контроля возможных токсичных реакций. Второй способ предполагает использование определенного сердечного гликозида для лечения хронической сердечной недостаточности дома. Существуют специальные формулы для расчета дозы препарата, номограммы для определения величины нагрузочных и поддерживающих доз в зависимости от массы тела пациента, состояния почечных функций (уровень креатинина), риска развития побочных реакций.

Интоксикация гликозидами – что это такое? Она проявляется в виде изменений со стороны разных органов и систем, а именно ЖКТ, ЦНС, органов зрения, сердца.

  • рези в животе, рвота, потеря аппетита;
  • головные боли, апатичное состояние, нарушение сна, беспокойное поведение, галлюцинации вплоть до
  • спутанности сознания и т. д.;
  • выпадение зрительных полей, расстройства цветоощущения и т. п.;
  • нарушения ритма сердца – экстрасистолы, желудочковые аритмии, блокады и другие виды.

Вариантами мероприятий для устранения интоксикации от сердечных гликозидов являются:

  1. Отмена препарата, контроль ЭКГ в динамике с последующей коррекцией дозы – при возникновении единичных экстрасистол или блокаде 1 степени без нарушений сердечного выброса.
  2. Отмена препарата и назначение антиаритмических средств внутрь (Хлорид калия, Оротат магния, Панангин) или парентерально (Лидокаин, Амиодарон, Унитиол).

При отсутствии эффекта от антиаритмических медикаментов используется дефибрилляция. При слишком редких сердечных сокращениях устанавливается искусственный водитель ритма (кардиостимулятор). Для предотвращения интоксикации такими средствами, как гликозиды сердечные, должны тщательно подбираться поддерживающие дозы препаратов и своевременно проводиться замещение калиевых потерь.


Вариантами мероприятий для устранения интоксикации от сердечных гликозидов являются:

Классификация и названия препаратов

Сердечные гликозиды (СГ) относятся к группе кардиотонических (усиливающих сократительную активность и повышающие коэффициент полезного действия сердца) препаратов.

Все СГ являются веществами растительного происхождения. Сейчас выделено около 350 наименований средств с кардиотонической активностью, но в медицине используется всего несколько десятков. Гликозиды синтетического производства лишь ограничено применяют в некоторых странах.

Классификация СГ по происхождению:

  1. Препараты группы наперстянки (Digitalis):
    1. Пурпурной – Дигитоксин (не используется последние годы);
    2. Шерстистой – Дигоксин, Целанид;
  2. Группа строфантина (Strophanthus):
    1. Строфантин К;
    2. Этрофантин G;
  3. Препараты ландыша майского (Convallaria majalis):
    1. Коргликон;
    2. Настойка ландыша;
  4. Группа горицвета весеннего (Adonis vernalis):
    1. Настой травы горицвета.

Характеристика СГ по их фармакокинетическим качествам:

  1. Неполярные — липофильные (Дигитоксин). Практически полностью адсорбируются в ЖКТ, прочно связываются с альбуминами плазмы крови, подлежат энтерогепатической циркуляции. Имеют очень выраженный кумулятивный эффект. Действовать начинают через 1,5-2 часа, элиминируются из организма за 14-21 день
  2. Умеренно полярные (Дигоксин, Целанид). Имеют хорошую всасываемость, с белками связываются на 20-30%, частично биотрансформируются печенью, экскретируются с калом и мочой. Могут накапливаться в организме. Начало действия — через 30-120 минут (при парентеральном введении – 5-30 мин.), полная элиминация наблюдается через 5-7 дней.
  3. Полярные (Строфантин, Коргликон). Плохо адсорбируются в желудочно-кишечном тракте (предназначены главным образом для внутривенного введения), не метаболизируются и выводятся в неизмененном виде почками. Имеют кумулятивные (накопительные) способности. Начало действия наступает через 5-10 минут, элиминация за 1-3 дня.

Современные исследования в фармакогнозии направлены на разработку химических методов трансформации природных гликозидов в препараты с улучшенными фармакотерапевтическими свойствами, культивирование растений с повышенным содержанием СГ агротехническими способами и поиск новых методов получения сырья для лекарства.

Список препаратов из сердечных гликозидов растительного происхождения:

  • Строфантин;
  • Дигоксин;
  • Дигитоксин;
  • Коргликон;
  • Целанид;
  • Адонизид.

Также в клинической практике используют полусинтетические СГ – Метилазид, Ацетилдигоксин.

Препараты выпускаются в виде таблеток или в ампулах для внутривенного введения.

Также в клинической практике используют полусинтетические СГ – Метилазид, Ацетилдигоксин.

Классификация сердечных гликозидов

Перечень лекарственных препаратов, которые относятся в группу сердечных гликозидов, довольно широкий. Единой медицинской классификации лекарств не существует.

На разные категории разделяют препараты по таким признакам:

  • форма выпуска;
  • концентрация действующего вещества;
  • происхождение;
  • продолжительность действия.

Важно учитывать, что лекарственные растения, из которых добывают сердечные гликозиды, используемые при лечении хронической сердечной недостаточности, являются ядовитыми. Это могут быть культуры, встречающиеся на территории России, или же экзотические виды, например, обвойник греческий, кустарниковый харг, африканский строфант.

Это, например, лекарства, в составе которых есть гликозиды, выделенные из горького миндаля или абрикосовых косточек. Под воздействием специальных ферментов гликозиды могут выделять синильную кислоту — очень опасное для жизни и здоровья человека вещество. Всего 0,05 гр. — смертельная доза.


При лечении хронической сердечной недостаточности целесообразно использовать лекарственные препараты, действие которых сохраняется на протяжении нескольких дней или даже недель. Это средства пролонгированного действия, которые долго остаются в организме, сохраняя свою эффективность, медленно выводятся, имеют способность накапливаться.

Клинико-фармакологические свойства сердечных гликозидов с позиций патогенеза хронической сердечной недостаточности.

Изучение сердечных гликозидов имеет давнюю историю и началось с народной медицины. Народы разных стран применяли растения, содержащие сердечные гликозиды, для лечения заболеваний сердца, а также патологии других органов [5, 6, 15, 19, 24, 25]. В последние годы установлены новые механизмы действия сердечных гликозидов, конкретизированы показания и противопоказания к применению, побочные эффекты, взаимодействие с другими медикаментами [13, 18, 30, 33, 35, 41, 56]. Установление наличия в организме оубаин- и дигиталисоподобных веществ открывает новую страницу в изучении молекулярных механизмов действия, синтеза оригинальных соединений и применении данной группы медикаментов [40, 42, 43, 45, 47, 48, 54].

При хронической сердечной недостаточности (ХСН), в первую очередь, поражается система контрактильных белков миокарда, имеются нарушения в генетическом аппарате кардиомиоцитов, экспрессии генов, в частности мРНК, актина, миозина [8, 13, 46]. Сердечные гликозиды восстанавливают нарушенный обмен сократительных белков при ХСН. Поэтому патогенетически обосновано назначение при этой патологии сердечных гликозидов, которые непосредственно воздействуют на актин, восстанавливая его нормальную конформацию [9, 13, 41, 46].

В терапевтических дозах сердечные гликозиды повышают инотропную функцию миокарда без существенного отрицательного влияния на метаболизм сердечной мышцы и, в первую очередь, энергетический. При ХСН нарушается система энергетического обеспечения кардиомиоцита, что проявляется в уменьшении образования количества АТФ, необходимого для сокращения и расслабления миокарда, а также выполнения им насосной функции. При острой и хронической сердечной недостаточности значительно снижается количество АТФ, гликогена, креатинфосфата (КФ), отношение АТФ/КФ, окисленных форм никотинамидаденилнуклеотидов, а также разобщение окислительного фосфорилирования [6, 9, 10, 22, 28, 34]. Сердечные гликозиды нормализуют окислительное фосфорилирование, способствуют уменьшению проявлений сердечной недостаточности с одновременным восстановлением других видов обмена веществ [30].

Еще в 1949 г. известный фармаколог А.И. Черкес высказал гипотезу о трофическом действии сердечных гликозидов, то есть свойстве этих медикаментов нормализовать функцию и метаболизм миокарда при сердечной недостаточности [27]. Известно выражение А.И. Черкеса: “Сердечные гликозиды – это овес для сердца, а не кнут.

Основными компонентами транспорта электронов и регуляторами окислительно-восстановительных процессов в дыхательной цепи клеток являются никотинамидные коферменты и флавопротеиды. При острой и хронической сердечной недостаточности резко уменьшается количество окисленных форм (НАД) и возрастает уровень восстановленных форм (НАДН) никотинамидных коферментов. Повышение содержания восстановленных форм никотинамидных коферментов является главной причиной избыточного накопления липидов, прогрессирования ацидоза, активации перекисного окисления липидов [2, 6, 9, 10, 23]. Существенное снижение соотношения НАД/НАДН в кардиомиоцитах уменьшает активность НАД-зависимых дегидрогеназ, аминотранфераз, содержание цитохрома С. При этом деградация НАДЧФ и НАДФЧН происходит позже, чем интенсивный распад НАФ и НАДН, что обусловливает развитие гипоксии в сердечной мышце. В миокарде накапливается молочная кислота, в то же время свойство сердечной мышцы окислять свободные жирные кислоты снижается, а избыточное их поступление в кардиомиоциты может приводить к повреждению сердечной мышцы. Вслед за активацией анаэробного гликолиза при ХСН происходит его ингибирование накопившимся в сердечной мышце лактатом. Последний способствует уменьшению уровня рН в цитозоле миокарда. Хотя сердце обладает свойством активно утилизировать лактат, но вследствие имеющейся при ХСН гипоксии миокард не может справиться с таким значительным количеством данного метаболического фактора [2, 18, 23]. Перечисленные факторы способствуют развитию ХСН. Сердечные гликозиды нормализуют нарушенный метаболизм при этом патологическом синдроме, поэтому данные препараты показаны для лечения ХСН [7, 11, 14, 16, 18, 44].

Неспособность системы энергетического обеспечения кардиомиоцитов увеличивать синтез АТФ лежит в основе недостаточной эффективности и, тем самым, нецелесообразности назначения негликозидных кардиотоников (милринон, добутамин) при ХСН, значительно повышающих потребность миокарда в кислороде. Несмотря на выраженный инотропный эффект, назначение вышеуказанных негликозидных кардиотоников больным с ХСН сопровождается увеличением смертности [18, 21, 55].

В патогенезе развития и прогноза ХСН большое значение имеет повышение активности симпатоадреналовой системы (САС). Активация САС носит компенсаторный, адаптационный характер и направлена на обеспечение кровоснабжения органов, осуществляемое через повышение содержания катехоламинов: норадреналина, адреналина.

Последние увеличивают частоту сокращений сердца, повышают сократимость миокарда, способствуют развитию гипертрофии сердечной мышцы, а также более выраженному наполнению кровью желудочков сердца. Одновременно с этим преимущественно эндогенный адреналин стимулирует энергетический, углеводный, жировой обмены, вызывает оксидантный стресс. Необходимо вспомнить выражение А.И. Черкеса, высказанное им в 40-х годах ХХ ст.: “Адреналин – это кнут для сердца”. Длительное повышение активности САС повышает автоматизм кардиомиоцитов, угнетает функции митохондрий, усиливает апоптоз миоцитов [20, 28, 29]. Для уменьшения негативного влияния САС на сердечно-сосудистую систему стали применять b-адреноблокаторы, в том числе в комбинации с сердечными гликозидами [3, 17, 18, 21].

За последние годы для лечения ХСН назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), молекулярные механизмы действия которых обусловлены двумя основными эффектами [3, 4, 12, 16, 18]: угнетением активности АПФ и подавлением активности нейрогормонов: ангиотензина II, норадреналина, альдостерона, вазопрессина; угнетением разрушения брадикинина в крови и тканях, в результате которого расширяются сосуды и повышается диурез. Клинико-фармакологические эффекты ингибиторов АПФ проявляются угнетением активности САС, торможением развития гипертрофии миокарда и кардиосклероза, уменьшением периферической вазоконстрикции, увеличением натрийуреза, положительным влиянием на процессы ремоделирования миокарда.

Читайте также:  Ревность старшего ребенка к младшему (новорожденному): советы психолога

При ХСН ухудшается не только систолическая активность миокарда, но и диастолическая функция сердца. Улучшение насосной функции сердца при ХСН требует, в том числе, и нормализации расслабления сердечной мышцы [5, 14, 15]. Сердечные гликозиды создают предпосылки к нормализации диастолической функции сердечной мышцы. Известно выражение: “Дигиталис делает диастолу длинной”. И в этом аспекте сердечные гликозиды показаны для лечения ХСН.

ХСН – мультифакторный синдром, в развитии которого принимают участие различные системы организма. При проведении фармакотерапии ХСН нужно учитывать следующие моменты.

  1. Основная задача фармакотерапии ХСН – восстановление насосной функции сердца, на которую положительно влияют сердечные гликозиды [6, 7, 38, 39].
  2. Не менее важно устранение под влиянием сердечных гликозидов излишней нейрогуморальной активности различных систем (особенно симпатической нервной системы), которые принимают участие в развитии данного мультифакторного синдрома. Это будет способствовать быстрому восстановлению функции органов при ХСН, уменьшению ее симптомов, улучшению качества жизни [20, 50, 57].
  3. Как убедительно установлено исследованиями последних лет, экзогенные сердечные гликозиды напоминают эндогенные строфантино- и дигиталисоподобные вещества [26, 33, 36, 49, 51–54]. Это свидетельствует о том, что данная группа медикаментов относится к препаратам метаболического действия. Для последних характерны следующие свойства: выраженная фармакотерапевтическая активность, возможность комбинированного назначения с другими медикаментами.
  4. В соответствии с рекомендациями Международной, Европейской и Украинской ассоциации кардиологов в настоящее время для лечения ХСН применяют: ингибиторы АПФ, диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II и альдостерона, сердечные гликозиды (дигоксин) [1, 3, 4, 31, 32, 37] (таблица).
  5. Имеются определенные показания к применению дигоксина при лечении ХСН всех функциональных классов, что свидетельствует о высокой их эффективности в клинической практике (см. таблицу). Рекомендуемое в настоящее время комбинированное лечение повышает эффективность фармакотерапии больных с ХСН.

Научные исследования по клинической фармакологии сердечных гликозидов последних лет показали, что данные препараты по-прежнему остаются эффективными лекарственными средствами для лечения ХСН.

  1. Амосова К.М., Ткаченко Л.О. Діагностика та лікування гострої серцевої недостатності. Основні положення рекомендацій Європейського кардіологічного товариства // Серце і судини. – 2006. – № 2. – С. 24 – 33.
  2. Бударин Л.И., Сахарчук И.И., Чекман И.С. Физическая химия и клиническая фармакология сердечных гликозидов. – К.: Наукова думка, 1985. – 200 с.
  3. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Пособие для кардиологов. – К.: Морион, 2002. – 136 с.
  4. Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та ін. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 5. – С. 107-117.
  5. Вотчал Б.Е., Слуцкий М.Е. Сердечные гликозиды. – М.: Медицина, 1973. – 200 с.
  6. Галенко-Ярошевский П.А., Лемкина С.М., Гацура В.В. Сердечные гликозиды. Фармакология. Клиническое применение. – М.: Медицина, 1998. – 250 с.
  7. Гацура В.В., Кудрин А.Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца. – М.: Медицина, 1998. – 224 с.
  8. Горчакова Н.А. Действие сердечных гликозидов на суммарное содержание и фракционный состав белков миокарда: Автореф. дис. . канд. мед. наук. – К., 1967. – 15 с.
  9. Дмитриева Н.М., Горчакова Н.А. Фармакология сердечных гликозидов // Итоги науки и техники / ВИНИТИ Сер. Фармакология. Химиотерапевт. средства. Токсикология. – М., 1972. – Т. 3. – С. 52-92.
  10. Дмитриева Н.М., Горчакова Н.А., Самилова Р.Д. и др. К механизму действия сердечных гликозидов в условиях острой патологии сердца // Фармакология и токсикология. – 1974. – Вып. 9 – С. 28-33.
  11. Дядик О.І., Багрій А.Е., Галяєва Я.Ю. та ін. Сучасні уявлення про механізм дії серцевих глікозидів // Ліки. – 2003. – № 3–4. – С. 32-37.
  12. Жарінов О.Й. Пріоритети ведення хворих з хронічною серцевою недостатністю за сучасними узгодженими рекомендаціями // Серце і судини. – 2006. – № 2. – С. 4-8.
  13. Карсанов Н.В., Галенко-Ярошевский П.А., Сукоян Г.В., Карсанов В.П. Сердечные гликозиды. – М.: Медицина, 2004. – 400 с.
  14. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая сердечная недостаточность. – К.: Здоров’я, 1994. – 623 с.
  15. Малая Л.Т., Макаревич И.Ф., Ковганко Н.В., Горб Ю.Г. Сердечные гликозиды. – Х.: Основа, 1996. – 462 с.
  16. Мареев В.Ю. Новые идеи в лечении хронической сердечной недостаточности. Иноторпная стимуляция сердца в эру ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторов // Кардиология. – 2001. – № 12. – С. 4-13.
  17. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т. 1. – Изд. 13-е новое. – Х.: Торсинг, 1998. – 560 с.
  18. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакотерапии сердечно-сосудистых лекарственных средств. – М.–СПб.: Бином-Невский диалект, 2002. – 926 с.
  19. Тринус Ф.П. Фармакотерапевтический справочник. – К.: Здоров’я, 1998. – 840 с.
  20. Французова С.Б. Действие сердечных гликозидов и процесс адренергической медиации // Фармакология и токсикология. – 1977. – № 6. – С. 733-745.
  21. Целуйко В.Й., Шустваль М.Ф., Колиушко Г.И. и др. Курс лекций по клинической кардиологии. – Х.: Гриф, 2004. – 576 с.
  22. Чекман И.С. Биохимическая фармакология сердечных гликозидов // Вестн. АМН СССР. – 1982. – Т. 33. – № 5. – С. 29-34.
  23. Чекман И.С. Биохимическая фармакодинимика. – К.: Здоров’я, 2000. – 201 с.
  24. Чекман І.С. Клінічна фітотерапія. – К.: Видавництво А.С.К., 2003. – 552 с.
  25. Чекман І.С., Горчакова Н.О., Французова С.Б. та ін. Експериментальне і клінічне вивчення серцевих глікозидів // Медицина сегодня и завтра. – 2004. – № 4. – С. 33-37.
  26. Чекман І.С., Горчакова Н.О. Ендогенні серцеві глікозиди // Ліки. – 2006. – № 5–6. – С. 3-9.
  27. Черкес А.И. Сердечные гликозиды, как регуляторы трофических процессов в сердечной мышце // Врачеб. дело. – 1949. – № 12. – С. 17-19.
  28. Черкес А.И., Мельникова В.Ф., Розовская E.C. Сердечные гликозиды: Руководство по фармакологии. – Л.: Медицина, 1961. – С. 502-537.
  29. Черкес А.И., Мельникова В.Ф. Пособие по фармакотерапии. – К.: Здоров’я, 1969. – 560 с.
  30. Черкес А.И. Фармакодинамика сердечных гликозидов в биохимическом аспекте // Достижения соврем. фармакологии. – 1976. – Т. 10, № 2. – С. 73-96.
  31. Ahmed A., Rich M.W., Fleg H. et al. Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure: the ancillary digitalis investigation group trial // Circulation. – 2006. – Vol. 14, № 5. – Р. 397-403.
  32. Ahmed A. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in geriatric heart failure: importance of doses and low serum concentrations // J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. – 2007. – Vol. 62. – № 3. – Р. 323-329.
  33. Aizman O., Uhlen P., Lai M. et al. Ouabain a steroid hormone that signals with slow calcium oscillations // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 2001. – Vol. 16. – P. 13420-13424.
  34. Aperia A. New roles for an old enzyme: Na+, K+-ATPase emerges as an interesting drug target // J. Intern. Med. – 2007. – Vol. 261. – № 1. – P. 44-52.
  35. Bauer N., Muller-Ehmsen J., Kramer U. et al. Ouabain – like compound changes rapidly on physical exercise in humans and dogs. Effects of b-blokade and argiotensin-converting enzyme inhibitor // Hypertension. – 2005. – Vol. 45. – P. 1024-1028.
  36. Cibrian-Uhalte T., Landenbacher A., Shu X. et al. Involvement of zebrafish Na+,K+-ATPase in myocardial cell junction maintenance // J. Cell Biol. – 2007. – Vol. 176, № 2. – P. 223-230.
  37. Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesche S. et al. Effect of vasodilatator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of Veterans Administration Cooperative Study // New Engl. J. Med. – 1984. – Vol. 311. – P. 819-823.
  38. DeVore K.J., Hobbs R.A. Plasma digoxin concentration fluctuations associated with timing of plasma sampling and amiodarone administration // Pharmacotherapy. – 2007. – Vol. 27, № 3. – Р. 472-475.
  39. Eisenstein E.L., Yusuf S., Bindal V. et al. What is the econo-mic value of digoxin therapy in congestive heart failure patients? Results from the DIG trial // J. Card. Fail. – 2006. – Vol. 12, № 5. – P. 347-348.
  40. Fujino M., Fujino S., Sato H.K. et al. Physiological role and localization of the new ouabain receptor protein (31,5 kD) from cat cardiac using the monoclonal AB against the protein // Adv. Exp. Med. Biol. – 2003. – Vol. 311. – P. 449-451.
  41. Gao J., Wymore R.S., Wymore Y. et al. Isoform-specific sti-mulation of cardiac Na/K pumps by nanomolar concentrations of glycosides // J. Gen. Physiol. – 2002. – Vol. 119. – P. 297-312.
  42. Goto A., Yamada K. Ouabain – like factor // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. – 1998. – Vol. 7. – P. 189-196.
  43. Gottlieb S.S., Rogowski A.C., Weinberg M. et al. Elevated concentrations of endogenous ouabain in patients with congestive heart failure // Circulation. – 1992. – Vol. 86. – P. 420-425.
  44. Haji S.A., Mavahed A. Update on digoxin therapy in congestive heart failure // Amer. Fam. Physian. – 2000. – Vol. 62. – P. 409-416.
  45. Hamlyn J.M., Lu Z., Manunta P. et al. Observations on the nature, biosynthesis, secretion and significance of endogenous ouabain // Clin. Exp. Hypertension. – 1998. – Vol. 20. – P. 523-533.
  46. Nishio M., Ruch S.W., Wasserstrom J.A. Positive inotropic effects of ouabain in isolated cat ventricular myocytes in sodium-free conditions // Amer. J. Physiol. Heart. Circ. Physiology. – 2002. – Vol. 283. – P. 2045-2053.
  47. Kawanura A., Guo J., Itagaki Y. et al. On the structure of endogenous ouabain // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 1999. – Vol. 96. – P. 6654-6649.
  48. Komiyama Y., Nishimura N., Munakata M. et al. Identification of endogenous ouabain in culture supernatant of PCI 2 cells // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 229-236.
  49. Radkov R., Kharoubi-Hess S., Schaer D. et al. Role of homo-logous ASP334 and GLU319 in human non-gastric H,K- and Na+,K+-ATPases in cardiac glycoside binding // Biochem. Biophys. Res. Com. – 2007. – Vol. 356, № 1. – P. 142-146.
  50. Reuter H., Henderson S.A., Han T. et al. The Na+/Ca2+ exchanger is essential for the action of cardiac glycosides // Circ. Res. – 2002. – Vol. 90. – P. 305-308.
  51. Schoner W. Endogenous cardiotonic steroids // Cell. Mol. Biol. – 2001. – Vol. 47. – P. 273-280.
  52. Schoner W. Endogenous cardiac glycosides, a new class of steroid hormones // Eur. J. Biochem. – 2002. – Vol. 269. – P. 2440-2448.
  53. Schoner W., Scheiner R. Endogenous cardiac glycosides; hormones using the sodium pump as signal transducer // Semin. nephrol. – 2005. – Vol. 25. – P. 343-351.
  54. Schoner W., Scheiner-Bobis G. Endogenous and exogenous cardiac glycosides and their mechanisms of action // Amer. J. Cardiovasc. Drugs. – 2007. – Vol. 7, № 7. – P. 173-189.
  55. Van Veldhuisen D.J., Charlesworth A., Crijns H.J. et al. Differences in drug treatment of chronic heart failure between European counrties // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20, № 9. – Р. 666-672.
  56. Wasserstrom J.A., Aistrup G.L. Digitalis: new actions for an old drug // Amer. J. Physiology. – 2005. – Vol. 289. – P. 1781-1793.
  57. Xie Z., Askari A. Na+, K+-ATPase as a signal inducer // Eur. J. Biochem. – 2000. – Vol. 269. – P. 2434-2439.

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев.

Последние увеличивают частоту сокращений сердца, повышают сократимость миокарда, способствуют развитию гипертрофии сердечной мышцы, а также более выраженному наполнению кровью желудочков сердца. Одновременно с этим преимущественно эндогенный адреналин стимулирует энергетический, углеводный, жировой обмены, вызывает оксидантный стресс. Необходимо вспомнить выражение А.И. Черкеса, высказанное им в 40-х годах ХХ ст.: “Адреналин – это кнут для сердца”. Длительное повышение активности САС повышает автоматизм кардиомиоцитов, угнетает функции митохондрий, усиливает апоптоз миоцитов [20, 28, 29]. Для уменьшения негативного влияния САС на сердечно-сосудистую систему стали применять b-адреноблокаторы, в том числе в комбинации с сердечными гликозидами [3, 17, 18, 21].

Медицина и Здоровье

Действие сердечных гликозидов направлено на нормализацию ра­боты сердца, где наиболее ценным их свойством является способность усиливать сердечные сокращения (кардиотонический эффект).

Антагонисты рецепторов к альдостерону

Внимание! Бета-блокаторы следует принимать в одно время с ингибиторами АПФ. Это значительно усиливает воздействие двух групп препаратов и позволяет достичь максимальный терапевтический эффект.

Достижения медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Часть 1

Опубликовано в журнале:

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. По ракетам, распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Отчасти это связано с постарением населения развитых стран мира в связи с увеличением продолжительности жизни. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60%.

ХСН – это сложный симптомокомплекс с характерными симптомами и признаками, обусловленный в 80-90% случаев дисфункцией левого желудочка. Этиология ХСН существенно изменилась за последние десятилетия. В развитых странах мира ИБС по-прежнему остается главной причиной ХСН. По сводным данным, касающимся 13 многоцентровых рандомизированных исследований, ИБС была основной причиной ХСН у 68% больных. В одном эпидемиологическом исследовании признаки ИБС были обнаружены у 95% неотобранных больных с ХСН, хотя лишь у половины из них были отчетливые указания на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. Артериальная гипертензия нередко встречается у больных ИБС с ХСН и может по-прежнему рассматриваться в качестве частого этиологического софактора ХСН [1].

Прогноз при ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Около 50% больных с ХСН, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов. По данным Фремингемского исследования, в течение 5 лет после постановки диагноза умирает 75% мужчин с ХСН и 62% женщин. Лишь у половины больных с ХСН причиной смерти является рефракторная к терапии сердечная недостаточность. Другая половина больных с ХСН умирает внезапно, в результате желудочковых тахиаритмий. Внезапная смерть является главным механизмом смерти больных с ХСН II-III функциональным классом (30-80% случаев), однако редко встречается среди больных с ХСН IV ФК (5-30%) [2].

ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. Так, в США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН. Более того, среди пожилых лиц ХСН – самая частая причина госпитализации. В Европе, например, ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20-30% борных с ХСН, причем примерно 1/3 из них нуждается в повторной госпитализации в течение 6-12 месяцев. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2/3 до 3/4 всех расходов на лечение больных с ХСН. Поэтому уменьшение потребности в госпитализации теперь считается одной из важнейших целей лечения больных с ХСН. С точки зрения здравоохранения гораздо выгоднее предоставлять больным с ХСН эффективные лекарственные препараты (бесплатно или со значительной скидкой) для амбулаторной терапии, чем оплачивать расходы, связанные с их частым и длительным пребыванием в стационаре.

Крупномасштабные рандомизированные исследования, выполненные в 90-е годы, позволили уточнить место различных лекарственных препаратов в медикаментозной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. В настоящее время четыре группы лекарственных препаратов рекомендуется широко использовать для длительного лечения больных с ХСН: (1) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ); (2) петлевые и тиазидные диуретики; (3) сердечные гликозиды; и (4) блокаторы бета-адренергических рецепторов. По особым показаниям применяются блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон), блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валзартан, ирбезартан и др.), антиаритмические препараты (амиодарон, дофетилид), некоторые прямые вазодилататоры (гидралазин и изосорбида динитрат), антагонисты кальция (амлодипин и др.) и непрямые антикоагулянты [3-4] .

Цель настоящей статьи – рассмотреть результаты рандомизированных контролируемых исследований, в которые изучалось влияние различных лекарственных препаратов на течение и исходы ХСН.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от ее этиологии и степени тяжести. Ведь в настоящее время ингибиторы АПФ – единственная группа лекарственных препаратов, о которых известно, что они улучшают выживаемость больных с ХСН [5-6].

Впервые благоприятное влияние ингибитора АПФ эналаприла на прогноз жизни больных с ХСН было продемонстрировано в исследовании CONSENSUS (1987). Как известно, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании CONSENSUS предполагалось оценить эффективность эналаприла у 256 больных с ХСН IV ФК. Это исследование было досрочно прекращено после того, как стало очевидным, что смертность в группе больных, леченных эналаприлом, значительно ниже, в контрольной группе. За время наблюдения умерли 68 (54%) больных, получавших плацебо, но лишь 50 (39%) больных, леченных эналаприлом. Это указывает на достоверное снижение смертности – в среднем на 27%.

В 80-90-е годы было выполнено несколько десятков рандомизированных исследований, которые, в общем, подтвердили результаты исследования CONSENSUS. По сводным данным, применение ингибиторов АПФ снижает смертность больных с ХСН, в среднем на 23%, и уменьшает общее число случаев смерти и госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, в среднем на 35% [7].

Ингибиторы АПФ не только улучшают прогноз жизни больных с ХСН, но значительно уменьшают необходимость в их госпитализации в связи с декомпенсацией. По сводным данным 10 рандомизированных исследований, терапия ингибиторами АПФ длительностью не менее 3 месяцев уменьшает общее число случаев смерти и госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН в среднем на 24% (р

Крупномасштабные рандомизированные исследования, выполненные в 90-е годы, позволили уточнить место различных лекарственных препаратов в медикаментозной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. В настоящее время четыре группы лекарственных препаратов рекомендуется широко использовать для длительного лечения больных с ХСН: (1) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ); (2) петлевые и тиазидные диуретики; (3) сердечные гликозиды; и (4) блокаторы бета-адренергических рецепторов. По особым показаниям применяются блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон), блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валзартан, ирбезартан и др.), антиаритмические препараты (амиодарон, дофетилид), некоторые прямые вазодилататоры (гидралазин и изосорбида динитрат), антагонисты кальция (амлодипин и др.) и непрямые антикоагулянты [3-4] .

СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ.

Классификация по источникам получения

• наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea; рис. 14.1) – дигитоксин;

• наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) – дигоксин, целанид (ланатозид С, изоланид);

• строфанта Комбё (Strophanthus Kombé) – строфантин К1;

• ландыша (Convallaria) – коргликон;

• горицвета (Adonis vernalis) – настой травы горицвета.

Классификация по степени полярности.

1. Полярные или гидрофильные (содержат в молекуле агликона четыре-пять гидроксильных групп): – строфантин К – ландыша листьев гликозид (коргликон)

2. Относительно полярные или гидрофильно-липофильные (содержат в молекуле агликона две-три гидроксильные группы): – дигоксин – ланатозид Ц (целанид)

Влияние сердечных гликозидов на функции миокарда и гемодинамику.

1) положительный инотропный эффект (усиление сокращений сердца)

2) укорочение систолы

3) удлинение диастолы

4) размеры сердца приближаются к норме (т.е. уменьшаются)

5) ударный объем (УО) и минутный обьем (МОК) увеличивается

6) отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС).

7) отрицательный дромотропный эффект (замедление проведения импульсов по проводящей системе).

8) положительный батмотропный эффект (увеличение возбудимости миокарда).

9) повышение автоматизма сердца

10) противоаритмический эффект (увеличение рефрактерности АВ узла препятствует возникновению re-entryаритмий)

11) улучшают кровоснабжение сердца (увеличивая МОК без влияния на коронарные сосуды)

12) снижение преднагрузки на сердца (вследствие снижения ЦВД)

13) энергетический обмен миокарда нормализуется (повышение уровня гликогена и снижение уровня молочной кислоты, понижение потребления глюкозы, повышение мобилизации жирных кислот, обмен макроэргов дозозависимо сначала повышается, затем снижается)

14) понижает потребление кислорода, повышает содержание нуклеиновых кислот

Показания

1) острая и хроническая сердечная недостаточность

2) мерцательная аритмия предсердий

3) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Противопоказания.

1) неполная предсердно-желудочковая блокада

2) выраженная брадикардия

3) резкие органические изменения сердца и сосудов (острый инфекционный миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз).

4) тиреотоксикоз и предсердная экстрасистолия (относительное противопоказание: возможно развитие мерцания предсердий).

5) с осторожностью вводят при гипокалиемии и гиперкальциемии (чрезмерно усиленный ответ).

Особенности препаратов адониса.

По своему действию препараты горицвета относятся к группе гликозидов дигиталиса—строфанта и обладают выраженным кардиотоническим действием: замедляют ритм сердечный сокращений, удлиняют диастолу и усиливают систолу, умеренно снижают внутрисердечную проводимость (в этом случае препараты горицвета действуют слабее, чем наперстянка), увеличивают ударный объём сердца.

Препараты горицвета оказывают более выраженное по сравнению с другими гликозидами мочегонным действием, которое связывают с влиянием цимарина. Характерной особенностью препаратов горицвета весеннего является их успокаивающее действие на ЦНС.

Симптоматика интоксикации сердечными гликозидами.

а) возникновение аритмий (брадикардии, желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригемении, наджелудочковая и желудочковая тахикардии, мерцание предсердий, фибрилляция желудочков)

б) изменения функции ЦНС: повышение тонуса блуждающего нерва

поражение глазных нервов (ксантопсия – нарушение цветового зрения, фотофобия, нарушение полей зрения), радикулиты, психические расстройства (бессоница, апатия, утомляемость)

в) изменения функции ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе)

Меры помощи.

1. Отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним.

2. Назначить физические антагонисты: активированный уголь или другие сорбенты.

3. Коррекция гипокалигистии: калия хлорид и/или калия и магния аспарагинат (панангин или аспаркам).

4. Коррекция гиперкальциемии: антидоты – натрия цитрат, ЭДТА, трилон Б (образуют с ионами Са 2+ комплексное неактивное соединение).

5. Введение донаторов SH-групп: унитиол.

6. Назначение противоаритмических препаратов в зависимости от вида нарушения ритма (лидокаин или атропина сульфат).

7. Электроимпульсная терапия при нарушении сердечного ритма (если неэффективна медикаментозная терапия).

СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (МЕХАНИЗМЫ, ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ) ИНОТРОПНЫХ СТИМУЛЯТОРОВ НЕГЛИКОЗИДНОЙ ПРИРОДЫ.

При длительном применении негликозидные кардиотоники повышают летальность. В связи с этим в настоящее время группа кардиотонических средств негликозидной структуры применяется в качестве средств скорой помощи (кратковременно) при острой (декомпенсированной) сердечной недостаточности.

1. Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са2+:

А.Средства, стимулирующие β 1-адренорецепторы: Дофамин, Добутамин

Б. Ингибиторы фосфодиэстеразы: Амринон, Милринон

2. Препараты, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам кальция: Левосимендан

1.А. Кардиотоническое действие Дофамина связано со стимуляцией β1-адренорецепторов сердца. При этом активируется аденилатциклаза, что приводит к повышению содержания в кардиомиоцитах цАМФ и соответственно увеличивается концентрация ионов кальция. В итоге – возрастает сила сердечных сокращений. Показания к применению: шок различной этиологии; острая сердечная и сосудистая недостаточность, синдром «низкого сердечного выброса», связанные с хирургическим вмешательством, особенно с кардиохирургическими операциями. Противопоказания к применению: феохромоцитома, при аритмии в сочетании с ингибиторами МАО (моноаминоксидазы), с Циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза.

1.Б. Амринон оказывает положительное инотропное, а также сосудорасширяющее действие; у больных застойной сердечной недостаточностью увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Показания к применению: для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности. Побочные действия: гипотензия, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмии, нарушения функции почек, тромбоцитопения, а также головная боль, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры тела. Противопоказания: при обструктивной миопатии, поражении клапанов сердца, а также при гиповолемии, суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, острой недостаточности почек, тромбоцитопении.

2. Левосимендан повышает чувствительность сократительных белков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. Повышает силу сердечных сокращений, но не влияет на расслабление желудочков. Оказывает вазодилатирующее действие на артерии и вены. Левосимендан является селективным ингибитором фосфодиэстеразы III in vitro. Благодаря наличию положительного инотропного и вазодилатирующего действия при сердечной недостаточности повышает силу сердечных сокращений и уменьшает как преднагрузку, так и постнагрузку.

Показания: краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой ХСН.

Побочное действие: значительное снижение артериального давления, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, ишемия миокарда, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, гемоглобина, гематокрита. Противопоказания: гиперчувствительность, механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков, тяжелая почечная, печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, выраженная тахикардия, желудочковая тахикардия типа “пируэт” в анамнезе, нескорректированная гипокалиемия или гиповолемия, период лактации, возраст до 18 лет.

СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (МЕХАНИЗМЫ, ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ) СРЕДСТВ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

К средствам, подавляющим нарушения нейрогуморальной регуляции можно отнести бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к блокаде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

1. Отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним.

Применение мочегонных средств

Сердечную недостаточность нельзя вылечить без диуретиков.


Сердечную недостаточность нельзя вылечить без диуретиков.

Сердечные гликозиды

Термин «сердечные гликозиды» традиционно используется в медицинской практике. Под сердечными гликозидами (СГ) понимают соединения специфической структуры, содержащиеся в некоторых растениях и обладающие особым воздействием на сердечно-сосудистую систему.

Ранее СГ получали из таких растений, как наперстянка, горицвет, ландыш, обвойник, строфант, олеандр и другие. В современной фармацевтике СГ получают полусинтетическим или синтетическим путем.

СГ изменяют все основные функции сердца. Под их влиянием усиливаются сердечные сокращения, в результате увеличивается объем крови, выбрасываемой в аорту (ударный объем). Ритм сердца замедляется, при этом улучшается приток крови к желудочкам сердца в диастолу. Замедляется проводимость в атриовентрикулярном узле и по пучку Гиса.

Добавить комментарий