Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы: процедура, прогноз

Лист ожидания должен расшириться

— По каким критериям вы отбираете пациентов для оперативного лечения диабета?

— В регионе свыше 6000 человек страдают сахарным диабетом первого типа, около 400 из них страдают хронической почечной недостаточностью, находятся на гемодиализе. Этим людям необходима сначала пересадка почки, а затем и поджелудочной железы. Те, кто уже перенёс одну пересадку, легче справятся и со второй. Эти пациенты понимают, что результат зависит не только от врачей, но и от собственных усилий, от приверженности лечению. Кстати, той пациентке, которой мы успешно пересадили поджелудочную железу, за семь месяцев до этого была выполнена трансплантация почки. Ранее молодая женщина семь лет находилась на гемодиализе. Если говорить в целом, то пациентов на операцию мы отбираем совместно с эндокринологами, работаем в тесном сотрудничестве с кафедрой эндокринологии и внутренних болезней НижГМА.

— Сколько человек находилось в листе ожидания на момент операции?

— Немного, всего семеро. Сейчас наша задача — расширить лист ожидания, ведь чем больше в нём пациентов, тем больше вероятность найти для них идеального донора. Можно сказать, что нам повезло, что донор оказался подходящим по генетическим критериям.

— Какого эффекта удалось достичь в результате трансплантации поджелудочной железы?

— У больной буквально на операционном столе нормализовался уровень сахара в крови. Она больше не нуждается в инъекциях инсулина и защищена от дальнейшего развития осложнений диабета. Вообще результаты успешной трансплантации быстро проявляются даже внешне, пациенты словно становятся моложе.

— Нужна заинтересованность руководителей системы регионального здравоохранения в том, чтобы выполнялся закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека». К сожалению, многие главные врачи рассмат­ривают работу по выполнению этого закона как лишние хлопоты, не приносящие дохода, и попросту не делают того, что могло бы спасти сотни жизней. Со своей стороны мы можем убеждать (и в ряде случаев это удаётся), но не можем приказывать. В этом плане нам не обойтись без поддержки первых лиц региона. Полагаю, что если бы руководство области чётко заявило свою позицию по данному вопросу, то и отношение главных врачей тоже переменилось бы.

Трансплантация поджелудочной железы

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) стал одним из наиболее распространенных заболевании в мире. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 80 млн. человек, страдающих ИЗСД, причем заболеваемость имеет тенденцию к неуклонному росту. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении сахарного диабета традиционными методами (диетотерапия, инсулинотерапия и др.), остаются серьезные проблемы, связанные с развитием вторичных осложнении у большинства больных. Согласно опубликованным данным Национальной комиссии по сахарному диабету США, больные ИЗСД в 25 раз чаще слепнут, в 17 раз чаще страдают болезнями почек, в 5 раз чаще поражаются гангреной и вдвое чаще – болезнями сердца. Считается что ожидаемая продолжительность жизни у таких больных на треть короче, чем у недиабетиков. Заместительная терапия эффективна не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора препарата, его дозы. Тяжесть течения и исходов ИЗСД, трудности коррекции осложнений углеводного обмена обусловили поиски новых путей лечения этого заболевания, среди которых выделяют аппаратные метода коррекции углеводного обмена, органную трансплантацию целой поджелудочной железы (ПЖ) или ее сегмента и трансплантацию островковых клеток.

Поскольку метаболические сдвиги, отмечаемые при диабете, являются следствием нарушения функции бета-клеток, лечение данного заболевания трансплантацией нормально функционирующих островков Лангерганса представляется вполне оправданным.

Эта операция позволяет корректировать метаболические отклонения и предотвращать или задерживать развитие тяжелых вторичных осложнении. Однако островковые клетки не могут продолжительное время корректировать углеводный обмен у больных. В этой связи предпочтительной представляется аллотрансплантация функционально полноценной донорской ПЖ предполагающая создание нормогликемии с последующим купированием метаболических нарушений. В ряде случаев удается достигнуть обратного развития осложнений сахарного диабета или по крайней мере приостановить их прогрессирование.

Первая клиническая пересадка ПЖ была выполнена William D. Kelly и Richard С. Lillehei 17 декабря 1966 г. в Миннесотском университете (США). В настоящее время операции трансплантации поджелудочной железы занимают 5 место в мире среди всех видов трансплантации

Отбор пациентов и определение противопоказаний для трансплантации поджелудочной железы. Ощутимый прогресс в области ТПЖ стал результатом улучшения техники операции, качества иммуносупрессии, а также терапии отторжения трансплантата. К настоящему времени уже достаточно хорошо определены показания к ТПЖ (сахарный диабет I типа) и выделяют следующие патологические состояния, которые рассматриваются в качестве показаний к ТПЖ:

  1. Декомпенсация сахарного диабета I типа с некорригируемой гипергликемией и частыми кетоацидотическими состояниями;
  2. Сахарный диабет I типа с периферической нейропатией в сочетании с ишемическими нарушениями (диабетическая стопа без инфекционных осложнений, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);
  3. Сахарный диабет I типа, осложнённый диабетическим гломерулосклерозом;
  4. Сахарный диабет I типа, осложнённый предпролиферативной ретинопатией;
  5. Сахарный диабет I типа с сочетанием осложнений.

Общеизвестно, что качество жизни больных, получающих иммуносупрессивную терапию, но свободных от диализа, значительно лучше, чем пациентов зависящих от него. Поэтому терминальная стадия хронической почечной недостаточности у больных диабетом составляет основное показание для трансплантации почки. У таких пациентов лечение диабета может быть достигнуто сочетанной ТПЖ и почки. При наличии живого донора почки, ее пересадка может быть выполнена в качестве первого этапа хирургического лечения, а трупная ПЖ пересажена впоследствии, максимально сохраняя вероятность долгосрочного сохранения почки и освобождения от диализа (что более важно, чем инсулиннезависимость).

Таким образом существуют следующие варианты трансплантации:

    одномоментная ТПЖ и почки (показана при диабетической нефропатии (клиренс креатинина Телефон единой справочной: 42-88-188

  1. Декомпенсация сахарного диабета I типа с некорригируемой гипергликемией и частыми кетоацидотическими состояниями;
  2. Сахарный диабет I типа с периферической нейропатией в сочетании с ишемическими нарушениями (диабетическая стопа без инфекционных осложнений, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);
  3. Сахарный диабет I типа, осложнённый диабетическим гломерулосклерозом;
  4. Сахарный диабет I типа, осложнённый предпролиферативной ретинопатией;
  5. Сахарный диабет I типа с сочетанием осложнений.

Технология трансплантации островковых клеток

Пересадка островковых бета-клеток используется намного реже и остается, по-прежнему, в экспериментальной фазе. Проблема заключается в несовершенстве методов изоляции островов бета-клеток, что приводит получению недостаточного их количества, а также снижению их качества. В результате требуется многократная трансплантация клеток, полученных из нескольких поджелудочных желез.

Исследователи сосредоточились на двух основных проблемах, связанных с пересадкой островковых клеток. Первая из них – это привлечение достаточного количества материала для трансплантации. В среднем, для выполнения одной операции необходимо около миллиона островковых бета-клеток, полученных от двух доноров.

Поскольку число доноров весьма мало, ученые сконцентрировались на получении островков из эмбриональной ткани и животных. Кроме того, пробуют выращивать такие ткани в лабораториях. Вторым важным вопросом является предотвращение отторжения. Исследователи до сих пор ищут новые и лучшие лекарства против этого явления. Современные препараты не имеют столь многочисленных побочных эффектов, как их аналоги из предыдущих поколений.

Несмотря на все неудобства, связанные с пересадкой островков поджелудочной железы этот способ терапии, кажется, будущим в борьбе с диабетом, а замена ежедневных инъекций инсулина, связанных с точным планированием пищи, на прием иммуносупрессивных препаратов в постоянной дозе, кажется «выгодной сделкой».

Читайте также:  Правильная диета после операции геморроя: примерное меню

Особенности реабилитационного периода

Последствия операции на поджелудочной железе напрямую зависят от вида и объема вмешательства. При частичной резекции патологически измененного участка в пищеварительном тракте возникает дефицит ферментов. Это, в свою очередь, вызывает нарушение усвоения пищи, и большая часть съеденных продуктов выводится непереваренными.

Результатом такого процесса может стать похудение, слабость, частый стул и нарушение обмена веществ. Поэтому назначается заместительная ферментная терапия и диета. При удалении хвоста поджелудочной железы, в котором вырабатывается гормон инсулин, развивается гипергликемия. В этом случае, помимо диеты, обязательно нужен контроль уровня сахара в крови и инсулинотерапия.

После полного удаления поджелудочной железы организм лишается и ферментов, и инсулина, что угрожает жизни пациента. Однако практика показывает, что прием комбинированных ферментных лекарств в сочетании с грамотной коррекцией сахара крови помогают восстановить пищеварительную и эндокринную функции. В результате качество жизни пациентов оценивается как удовлетворительное.

После хирургического вмешательства на органах ЖКТ брюшную полость дренируют, чтобы вывести излишнюю жидкость. Дренаж после операции нуждается в тщательном уходе – его нужно ежедневно смещать и обрабатывать кожу вокруг него йодом, чтобы избежать нагноения. Обычно дренаж удаляется примерно через неделю.

Диетическое питание после операции на поджелудочной железе является важнейшим условием для предотвращения тяжелых последствий. После полного удаления органа рекомендуется голодание в течение трех дней, при этом больного кормят парентеральным способом, через капельницу. Разрешается пить воду небольшими порциями, до литра в сутки.

Начиная с 4-го дня, можно пить некрепкий чай и есть сухари из белого хлеба. На следующий день в меню вводятся полужидкие блюда – протертые каши и супы. Через неделю добавляются вторые блюда в виде овощных пюре и паровых котлет из перекрученного мясного фарша.

Спустя 10 дней переходят к обычному питанию, но с некоторыми ограничениями: в рационе не должно быть жирной и жареной пищи, полуфабрикатов, алкогольных напитков. Полный перечень разрешенных и запрещенных продуктов соответствует диете №5 по Певзнеру.

Важно знать, что после любой операции на поджелудочной железе диету нужно соблюдать пожизненно. За основу питания берется стол №5, рекомендуемый всем пациентам с патологиями ЖКТ.


Спустя 10 дней переходят к обычному питанию, но с некоторыми ограничениями: в рационе не должно быть жирной и жареной пищи, полуфабрикатов, алкогольных напитков. Полный перечень разрешенных и запрещенных продуктов соответствует диете №5 по Певзнеру.

Каковы преимущества и недостатки аллотрансплантации панкреатических островков?

Преимущества аллотрансплантации островков Лангерганса включают улучшение контроля глюкозы крови, снижение или устранение потребности в инъекциях инсулина для лечения диабета, предотвращение гипогликемии. Альтернативой трансплантации панкреатических островков является пересадка всей поджелудочной железы, которая чаще всего проводится вместе с пересадкой почки.

Преимущества трансплантации всей поджелудочной железы – меньшая зависимость от инсулина и более длительное функционирование органа. Основной недостаток пересадки поджелудочной железы состоит в том, что это очень сложная операция с высоким риском развития осложнений и даже смерти.

Аллотрансплантация панкреатических островков может также помочь избежать неосознанной гипогликемии. Научные исследования показали, что даже частично функционирующие после пересадки островки могут предотвратить это опасное состояние.

Улучшение контроля над уровнем глюкозы в крови с помощью аллотрансполантации островков также может замедлить или предотвратить прогрессирование вызванных диабетом проблем, таких как заболевания сердца и почек, поражения нервов и глаз. Длятся исследования по изучению этой возможности.

Недостатки аллотрансплантации панкреатических островков включают риски, связанные с самой процедурой – в частности, кровотечения или тромбозы. Пересаженные островки могут частично или полностью прекратить свое функционирование. Другие риски связаны с побочными эффектами иммуносупрессивных препаратов, которые вынуждены принимать пациенты для того, чтобы остановить отторжение иммунной системой пересаженных островков.

Если у пациента уже есть пересаженная почка и он уже принимает иммуносупрессивные препараты, дополнительными рисками являются только инфузия островков и побочные эффекты иммуносупрессивных препаратов, которые вводятся во время аллотрансплантации. Эти лекарственные средства не нужны при аутотрансплантации, так как вводимые клетки берутся из собственного организма пациента.

Реципиентам до начала полноценной работы пересаженных островков приходиться продолжать инъекции инсулина. Они также могут принимать до и после трансплантации специальные препараты, способствующие успешному приживлению и длительному функционированию островков Лангерганса.

Кто является кандидатом на пересадку островков?

Диагностика перед назначением трансплантации

Если все-таки без операции обойтись нельзя, пациент должен пройти тщательное обследование для исключения неожиданных тяжелых осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

Ряд обязательных функциональных обследований установлен протоколами проведения операции:

  • ЭКГ,
  • R0 ОГК (рентгенография органов грудной клетки),
  • УЗИ ОБП и ЗП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства),
  • КТ (компьютерная томография).

К необходимым лабораторным исследованиям относятся:

  • общеклинические и биохимические анализы, включая амилазу крови и мочи,
  • анализы мочи для изучения функций почек,
  • анализы на гепатиты, ВИЧ, RW,
  • определение группы и резус-фактора крови.

Назначаются консультации узких специалистов:

  • эндокринолога,
  • гастроэнтеролога,
  • кардиолога,
  • нефролога и тех, к которым сочтут нужным направить хирурги.

В некоторых случаях требуется дообследование: оно назначается при тяжелом течении диабета, осложнившегося нейропатией. В такой ситуации диабетик может не ощущать приступов стенокардии, поэтому не предъявляет жалоб, и, несмотря на выраженный атеросклероз коронарных сосудов и сердечную недостаточность, диагноз ИБС (ишемическая болезнь сердца) не выставлен. Для его уточнения проводятся:

  • ЭХОКГ,
  • ангиография сосудов,
  • радиоизотопное исследование сердца.

Объем оперативного вмешательства зависит от масштаба поражения тканей органа, общего состояния больного и данных обследований. Решение принимает хирург.

Прогноз

Согласно медицинской статистике, 2-летняя выживаемость после операции составляет почти 90%. Благоприятность прогноза зависит от физического состояния пациента, возрастных и физиологических особенностей донора, тканевой совместимости, функциональности пересаживаемого органа и многих других факторов. Выживаемость за 5-летний период составляет не больше 50%.

Когда пересажена часть органа от живого донора, то прогноз положительный. Годичная выживаемость достигает почти 90%. У 40% пациентов организм полностью восстанавливается, и появляется возможность вернуться к полноценному образу жизни.

Прогноз крайне неблагоприятный, если началось отторжение органа. Остановить омертвение тканей очень сложно. Почти все пациенты погибают спустя несколько суток после начала процесса отторжения.

Согласно медицинской статистике, 2-летняя выживаемость после операции составляет почти 90%. Благоприятность прогноза зависит от физического состояния пациента, возрастных и физиологических особенностей донора, тканевой совместимости, функциональности пересаживаемого органа и многих других факторов. Выживаемость за 5-летний период составляет не больше 50%.

Показания к проведению трансплантации поджелудочной железы

Подобные оперативные вмешательства являются опасными, поэтому назначают их в самых крайних случаях. Часто показана пересадка поджелудочной железы при сахарном диабете, который невозможно контролировать медикаментозными и физиотерапевтическими методами. Обычно подобные оперативные вмешательства рекомендуются в случаях, когда уже имеются явные осложнения. Показаниями для проведения трансплантации могут выступать следующие состояния, вызванные сахарным диабетом:

  • ретинопатия, грозящая полной слепотой;
  • патологии функционирования микрососудов и крупных артерий;
  • прогрессирующая нефропатия;
  • терминальная нефропатия;
  • гиперлабильность.
Читайте также:  Ударно-волновая терапия – показания и противопоказания, эффекты применения способа

Выделяется еще ряд состояний, которые вызывают нарушение работы этого органа, и при этом могут служить показанием для трансплантации. Такой радикальный метод лечения может дать положительный эффект при наличии вторичного сахарного диабета, вызванного раком поджелудочной железы или же гемохромотозом. Кроме того, оперативное вмешательство такого плана может быть единственным возможным выходом при тяжелом течении панкреатита, сопровождающемся панкреонекрозом. Поджелудочную железу нередко пересаживают в случаях, когда имеется выраженная невосприимчивость к инсулинозаместительной терапии, вызванная гестационным сахарным диабетом, синдром Кушинга или акромегалией.

В редких случаях пересадка поджелудочной железы проводится при наличии патологий, сопровождающихся значительными структурными повреждениями органа. Трансплантация показана при формировании доброкачественных и злокачественных опухолей. Поводом для пересадки может стать некроз тканей железы, а также гнойное воспаление в брюшной полости, ставшее причиной поражения этого органа. Стоит отметить, что в этих случаях трансплантация выполняется крайне редко, причем не только из-за финансовых и организационных сложностей, но и из-за рисков, сопряженных с самим хирургическим вмешательством.


В редких случаях пересадка поджелудочной железы проводится при наличии патологий, сопровождающихся значительными структурными повреждениями органа. Трансплантация показана при формировании доброкачественных и злокачественных опухолей. Поводом для пересадки может стать некроз тканей железы, а также гнойное воспаление в брюшной полости, ставшее причиной поражения этого органа. Стоит отметить, что в этих случаях трансплантация выполняется крайне редко, причем не только из-за финансовых и организационных сложностей, но и из-за рисков, сопряженных с самим хирургическим вмешательством.

Трансплантация поджелудочной железы

Пересадка поджелудочной железы проводится нечасто в сравнении с трансплантацией других органов. Подобные оперативные вмешательства сопряжены с огромным риском. К операции обычно прибегают, когда других методов воздействия недостаточно. Такие вмешательства имеют определенные технические и организационные сложности в плане выполнения.

Большинство пациентов, переживших операцию по трансплантации, тяжело проходят период реабилитации. В настоящее время такие оперативные вмешательства выполняются довольно редко, так как риск развития осложнений очень высок. Имеется большая вероятность отторжения пересаженного органа даже при применении современных средств, предназначенных для необходимого ослабления иммунитета.


Большинство пациентов, переживших операцию по трансплантации, тяжело проходят период реабилитации. В настоящее время такие оперативные вмешательства выполняются довольно редко, так как риск развития осложнений очень высок. Имеется большая вероятность отторжения пересаженного органа даже при применении современных средств, предназначенных для необходимого ослабления иммунитета.

Основные ограничения

В отношении противопоказаний к данному хирургическому вмешательству, то, к сожалению, их намного больше, чем показаний, среди них можно назвать:

  1. Сложности с поиском подходящей донорской железы.
  2. Высокая чувствительность ПЖ к дефициту кислорода.
  3. Общее состояние здоровья пациента, насколько его организм способен перенести такую операцию.
  4. Туберкулез.
  5. СПИД.
  6. Наличие раковой опухоли.
  7. Серьезные сердечные патологии.
  8. Психиатрические отклонения.
  9. Проблемы с легкими и печенью.
  10. Употребление наркотиков.
  11. Злоупотребление алкоголем и курением.

Донорский материал для дальнейшей пересадки «забирают» у клинически здоровых людей в возрасте от 3-5 до 50-55 лет, не страдающих сахарным диабетом, атеросклерозом чревного ствола, не имеющих травм и воспалительных процессов как в самой ПЖ, так и брюшной полости.

История [ править ]

Концепция трансплантации островковых клеток не нова. [4] Уже такие исследователи, как английский хирург Чарльз Пайбус (Frederick Charles Pybus) (1882—1975), пытались приживить ткани поджелудочной железы, чтобы вылечить диабет. Большинство специалистов, однако, считает, что современная эра трансплантации островковых клеток наступила вместе с исследованиями американского врача Пола Лейси (Paul Lacy) и насчитывает более трех десятилетий. В 1967 году группой Лейси описан основанный на коллагеназе новаторский метод (позднее модифицированный доктором Камилло Рикорди, работавшим тогда с доктором Лейси) выделения островков Лангерганса, что проложило дорогу для будущих экспериментов с ними in vitro (в пробирке) и in vivo (на живых организмах). [5]

Последующие исследования показали, что пересаженные островки могут повернуть вспять течение диабета как у грызунов, так и у приматов, не принадлежащих к роду людей. [6] [7] Подводя итоги состоявшегося в 1977 году семинара по трансплантации островковых клеток поджелудочной железы при диабете, Лейси прокомментировал целесообразность «трансплантации островковых клеток в качестве терапевтического подхода [для] возможного предотвращения осложнений диабета у человека». [8] Улучшения методов выделения и схем иммуносупрессии дали возможность проведения первых клинических испытаний трансплантации островок Лангерганса у человека в середине 1980-х годов. Первые успешные испытания аллотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы человека, приведшие к долговременному купированию диабета были проведены в Питтсбургском университете в 1990 году. [9] Тем не менее, несмотря на продолжающиеся улучшения техники проведения трансплантации, только около 10 % реципиентов островковых клеток в конце 1990-х годов достигло эугликемии (нормального уровня глюкозы в крови).

В 2000 году Джеймс Шапиро (James Shapiro) и его коллеги опубликовали отчет о семи пациентах подряд, которые достигнуты эугликемии после трансплантации островков с использованием протокола, предусматривавшего отказ от стероидов и большое количество донорских островков, называемого с тех пор Эдмонтонским протоколом (Edmonton protocol). [10] Этот протокол был адаптирован центрами трансплантации островковых клеток по всему миру и значительно увеличил успех трансплантации.

Исследователи используют смесь высокоочищенных ферментов (коллагеназы), чтобы изолировать островки из поджелудочной железы погибшего донора. Раствор коллагеназы вводят в проток поджелудочной железы, который проходит через голову, тело и хвост поджелудочной железы. Доставленный таким путем, раствор фермента вызывает вздутие поджелудочной железы, которую затем разрезают на мелкие куски и переносят в так называемую камеру Рикорди, где происходит расщепление до тех пор, пока островки не будут освобождены и удалены из раствора. Изолированные островки затем отделяются от экзокринной ткани и мусора в процессе, называемом очисткой (пурификацией).

Где проводятся операции по трансплантации поджелудочной железы?

Специализированные центры и их филиалы по трансплантации поджелудочной железы можно найти в различных странах мира:

  • Россия;
  • Республика Беларусь;
  • Казахстан;
  • Германия;
  • Израиль;
  • США и др.

После выполнения таких операций больной проходит длительный курс реабилитации, заключающийся в назначении иммуносупрессоров, которые подавляют иммунитет, и симптоматической терапии. Эта мера необходима для лучшей приживаемости трансплантированного органа. После этого пациент получает детальные рекомендации от врача о дальнейшем диспансерном наблюдении, продолжении лечения в домашних условиях и изменению образа жизни.

  • Россия;
  • Республика Беларусь;
  • Казахстан;
  • Германия;
  • Израиль;
  • США и др.

История [ править ]

Концепция трансплантации островковых клеток не нова. [4] Уже такие исследователи, как английский хирург Чарльз Пайбус (Frederick Charles Pybus) (1882—1975), пытались приживить ткани поджелудочной железы, чтобы вылечить диабет. Большинство специалистов, однако, считает, что современная эра трансплантации островковых клеток наступила вместе с исследованиями американского врача Пола Лейси (Paul Lacy) и насчитывает более трех десятилетий. В 1967 году группой Лейси описан основанный на коллагеназе новаторский метод (позднее модифицированный доктором Камилло Рикорди, работавшим тогда с доктором Лейси) выделения островков Лангерганса, что проложило дорогу для будущих экспериментов с ними in vitro (в пробирке) и in vivo (на живых организмах). [5]

Последующие исследования показали, что пересаженные островки могут повернуть вспять течение диабета как у грызунов, так и у приматов, не принадлежащих к роду людей. [6] [7] Подводя итоги состоявшегося в 1977 году семинара по трансплантации островковых клеток поджелудочной железы при диабете, Лейси прокомментировал целесообразность «трансплантации островковых клеток в качестве терапевтического подхода [для] возможного предотвращения осложнений диабета у человека». [8] Улучшения методов выделения и схем иммуносупрессии дали возможность проведения первых клинических испытаний трансплантации островок Лангерганса у человека в середине 1980-х годов. Первые успешные испытания аллотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы человека, приведшие к долговременному купированию диабета были проведены в Питтсбургском университете в 1990 году. [9] Тем не менее, несмотря на продолжающиеся улучшения техники проведения трансплантации, только около 10 % реципиентов островковых клеток в конце 1990-х годов достигло эугликемии (нормального уровня глюкозы в крови).

Читайте также:  Сок подорожника – полезные свойства и применение[Питание]

В 2000 году Джеймс Шапиро (James Shapiro) и его коллеги опубликовали отчет о семи пациентах подряд, которые достигнуты эугликемии после трансплантации островков с использованием протокола, предусматривавшего отказ от стероидов и большое количество донорских островков, называемого с тех пор Эдмонтонским протоколом (Edmonton protocol). [10] Этот протокол был адаптирован центрами трансплантации островковых клеток по всему миру и значительно увеличил успех трансплантации.

Цель трансплантации островковых клеток состоит в том, чтобы вселить достаточное количество островков для контроля уровня глюкозы в крови (гликемии), устранив необходимость в инъекциях инсулина. Для человека среднего размера (70 кг) типичный трансплантат требует около одного миллиона островков, выделенных из двух донорских поджелудочных желёз. Поскольку хороший контроль уровня глюкозы в крови может замедлить или предотвратить развитие осложнений, связанных с диабетом, таких как повреждения нервов (диабетическая нейропатия) или глаз (диабетическая ретинопатия — заболевание сетчатки), успешная трансплантация может уменьшить риск этих осложнений. Но реципиенту трансплантата будет необходимо принимать иммунодепрессанты, которые остановят иммунную систему от отторжения пересаженных островков.

Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы: процедура, прогноз

Сахарный диабет (СД) по праву считается одной из самых драматичных страниц современной медицины, поскольку характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высоким уровнем смертности.
Заболеваемость диабетом растет так стремительно, что Всемирная организация здравоохранения рассматривает СД как эпидемическое заболевание неинфекционной природы.

В России сегодня живет порядка 8 млн. больных диабетом (около 5% населения), в США — свыше 15 млн. (почти 6%), в Великобритании — 4,5%. На всей планете сейчас насчитывается около 130 млн. больных сахарным диабетом, и каждые 12—15 лет их число удваивается. По мнению большинства экспертов, к 2025 г. общее число больных диабетом достигнет 300 млн. человек.
В структуре диализных пациентов диабетическая нефропатия составляет 20— 45% в разных странах, а ее лечение требует колоссальных капиталовложений.

Современная заместительная терапия сахарного диабета по-прежнему не способна надежно препятствовать диабетическим осложнениям, поскольку эффективна далеко не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора и дозирования препарата.

Увеличение заболеваемости, удельного веса сосудистых осложнений, тяжесть течения и исходов сахарного диабета, трудности коррекции нарушений углеводного метаболизма обусловили разработку новых подходов к лечению сахарного диабета, которые могли бы существенно повлиять на течение диабетических ангиопатий.

Учитывая, что метаболические нарушения при сахарном диабете — это следствие нарушения функции островковых клеток поджелудочной железы, вполне оправданным можно считать лечение данного заболевания свободной трансплантацией нормально функционирующих b-клеток — введением в организм реципиента инсулинопродуцирующей ткани. Недостаток метода — ограниченный срок функциональной активности культур островковых клеток поджелудочной железы, что требует неоднократных повторных трансплантаций.

Аллотрансплантация функционально полноценной поджелудочной железы больным сахарным диабетом — сложнейшая хирургическая задача. Тем не менее это единственный эффективный метод долговременной нормализации уровня гликемии, стабилизации, а нередко и регресса диабетических осложнений.

Несмотря на значительные трудности получения и консервации трансплантата поджелудочной железы, техническую сложность оперативного вмешательства, нередкие хирургические и иммунологические осложнения, число проводимых трансплантаций поджелудочной железы продолжает удваиваться с каждым годом. Сегодня в мире выполнено свыше 24 тысяч пересадок поджелудочной железы, и результаты операции уже не уступают результатам при трансплантации других солидных органов.

Из экспериментальной процедуры, сопряженной с большим количеством осложнений и высоким уровнем смертности, трансплантация поджелудочной железы превратилась в современную хирургическую технологию с впечатляющим уровнем выживаемости реципиентов и пересаженного панкреатодуоденального комплекса. Соответственно, постоянную эволюцию претерпевают и показания к клиническому использованию трансплантации поджелудочной железы.

Число пациентов, состояние которых может быть улучшено путем успешной аллотрансплантации панкреатодуоденального комплекса (АТПДК), постоянно увеличивается, и одновременно сужается спектр абсолютных противопоказаний к пересадке поджелудочной железы.

Несмотря на высокий процент смертности среди больных СД, непосредственной угрозы жизни это заболевание не несет. В связи с этим трансплантацию поджелудочной железы, в отличие от пересадки сердца или печени, нельзя отнести к разряду операций по жизненным показаниям. Поэтому при решении вопроса о трансплантации необходимо сопоставить возможность качественного улучшения жизни пациента, уменьшения тяжести диабетических осложнений с риском хирургического вмешательства и возможными послеоперационными осложнениями, а также адекватно оценить иммунологический статус больного ввиду необходимости иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде.
Таким образом, больным ИЗСД, которым показана пересадка поджелудочной железы, как правило, предстоит и трансплантация почки.

При решении вопроса о пересадке поджелудочной железы больным с уже трансплантированной почкой показанием к операции служит отсутствие либо слабое отторжение почечного аллотрансплантата. Во внимание принимается также лабильность уровня гликемии и предрасположенность к прогрессированию диабетических осложнений.

Пересадка почки и ПЖ может быть проведена как одновременно (simultaneous kidney and pancreas transplantation — SPK), так и поэтапно (pancreas after kidney transplantation — PAKT).

На относительно ранних стадиях болезни для предотвращения вторичных патологических изменений, связанных с сахарным диабетом, целесообразно проводить изолированную пересадку поджелудочной железы (pancreas transplant alone — РТА). На поздних стадиях сахарного диабета изолированная трансплантация поджелудочной железы нежелательна.

При существенно сниженной почечной функции устранить имеющиеся деструктивные изменения почечной паренхимы, как правило, невозможно, и потому такие больные могут не перенести нефротического состояния, вызванного нефротоксическим действием циклоспорина в ходе посттрансплантационной иммуносупрессии.

Поскольку пересадка поджелудочной железы показана только при угрозе серьезных вторичных осложнений диабета, необходимо отметить некоторые прогностические факторы развития вторичных осложнений, важнейшее из которых — протеинурия.

При появлении устойчивой протеинурии почечная функция неуклонно ухудшается, хотя интенсивность прогрессирования процесса неодинакова у разных пациентов. Примерно в половине случаев начавшейся устойчивой протеинурии развивающаяся почечная недостаточность достигает терминальной стадии в течение 7 лет.
Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным противопоказаниям относится выраженная сердечно-сосудистая патология (недавно перенесенный инфаркт миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка ниже 30%, инфекционный эндокардит, ангиографические признаки инкурабельной коронарной патологии).

Относительные противопоказания: недавно перенесенная или неустраненная онкологическая патология, СПИД, гепатит В, выраженное ожирение, психиатрические заболевания, тяжелая печеночная или легочная недостаточность.

Аллотрансплантация функционально полноценной поджелудочной железы больным сахарным диабетом — сложнейшая хирургическая задача. Тем не менее это единственный эффективный метод долговременной нормализации уровня гликемии, стабилизации, а нередко и регресса диабетических осложнений.

Добавить комментарий